Chronická hepatitida - Klasifikace

V roce 1968 De Groot a kol. publikovali v časopise Lancet klasifikaci chronické hepatitidy, která byla schválena Evropskou asociací pro studium jater. Klasifikace je založena na identifikaci morfologických variant chronické hepatitidy. Autoři navrhli identifikovat následující morfologické varianty chronické hepatitidy.

1. Chronická perzistující hepatitida je charakterizována výraznou infiltrací portálních polí lymfoidními buňkami (portální hepatitida). Tyto infiltráty nepronikají do jaterního lalůčku a nezpůsobují poškození integrity hraniční ploténky (vrstva hepatocytů oddělující portální pole od jaterního lalůčku). V hepatocytech lze pozorovat dystrofické změny. Je možná proliferace Kupfferových buněk a rozvoj portální fibrózy.
2. Chronická agresivní hepatitida (později byl termín agresivní z deontologických důvodů nahrazen termínem aktivní hepatitida).

V této variantě chronické hepatitidy zánětlivý infiltrát zachycuje portální trakty a poté, ničí hraniční ploténku, proniká do jaterního lalůčku, přičemž je zaznamenána zánětlivá reakce od středně těžké až těžké. V závislosti na tom byla následně rozlišena chronická hepatitida se středně těžkou a těžkou aktivitou.

Chronická hepatitida se střední aktivitou je charakterizována postupnou drobnohniskovou nekrózou hepatocytů v parenchymu přiléhajícím k portálním polím. Zánětlivé infiltráty a postupná nekróza zpravidla nepronikají dále než do středu lalůčků.

Při chronické hepatitidě s výraznou aktivitou se vyvíjí multilobulární, přemosťující portocentrální (spojující portální pole s centrální zónou hepatocytu) a portoportální (spojující sousední portální pole) nekróza. Vytvářejí se všechny předpoklady pro narušení architektoniky jaterních lalůčků a následný rozvoj jaterní cirhózy.

Následně mnoho autorů identifikovalo tzv. nekrotizující formu chronické hepatitidy.

V roce 1971 Popper a Schaarner prokázali existenci lobulární formy chronické hepatitidy. Je charakterizována malými nekrózami ve druhé nebo třetí zóně acini a intralobulární lymfocytární infiltrací, která je výraznější než infiltrace portálních traktu (výrazná převaha intralobulárních lézí nad portálními a periportálními).

V roce 1974 byla v Acapulcu (Mexiko) přijata mezinárodní klasifikace chronických onemocnění jater. Tato klasifikace si zachovala stejný morfologický princip rozdělení chronické hepatitidy na perzistující a aktivní. Tvrdilo se však, že etiologií chronické hepatitidy je anamnéza akutní virové hepatitidy B nebo A, jiné etiologické faktory byly považovány za neprokázané.

V roce 1994 přijal Světový kongres gastroenterologů v Los Angeles doporučení Mezinárodní pracovní skupiny pro novou nomenklaturu a terminologii chronické hepatitidy a jaterní cirhózy. Doporučuje se zahrnout etiologickou složku do diagnózy chronické hepatitidy a jaterní cirhózy ve všech možných případech.

Nomenklatura a definice chronické hepatitidy
(Světový gastroenterologický kongres, Los Angeles, 1994)

1. Chronická hepatitida B je zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy B (HBV), které trvá 6 měsíců nebo déle a může vést k cirhóze nebo být s cirhózou spojeno.

Výraz, který je spojován s cirhózou, s největší pravděpodobností znamená následující možnosti:

• chronická hepatitida B se připojuje k existující cirhóze jiné etiologie;
• Chronická hepatitida B se vyskytuje paralelně s cirhózou stejné povahy a určuje stupeň aktivity procesu.

2. Chronická hepatitida D je zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy D (HDV) v kombinaci s infekcí HBV, trvající 6 měsíců nebo déle a které může vést k cirhóze nebo být s cirhózou spojeno.
3. Chronická hepatitida C je zánětlivé onemocnění jater způsobené virem hepatitidy C, které trvá 6 měsíců nebo déle a může vést k cirhóze nebo být s cirhózou spojeno.
4. Chronická virová hepatitida, jinak blíže neurčená, je zánětlivé onemocnění jater, které trvá 6 měsíců nebo déle a je způsobeno neidentifikovaným nebo neznámým virem.
5. Autoimunitní hepatitida je neléčivá, převážně periportální hepatitida (obvykle s hypergamaglobulinémií a tkáňovými autoprotilátkami), která ve většině případů reaguje na imunosupresivní léčbu.
6. Chronická hepatitida neklasifikovaná jako virová nebo autoimunitní je zánětlivé onemocnění jater trvající 6 měsíců nebo déle, které má znaky virové a/nebo autoimunitní hepatitidy, ale virový nebo autoimunitní etiologický faktor nelze jasně stanovit.
7. Chronická léková hepatitida je zánětlivé onemocnění jater, které trvá 6 měsíců nebo déle a je způsobeno vedlejším účinkem léku. Nežádoucí účinek léku může být způsoben:

• přímý toxický účinek léku nebo jeho metabolitů;
• idiosynkratická reakce na lék nebo jeho metabolit.

8. Onemocnění jater z deficitu alfa2-antitrypsinu je chronické onemocnění jater spojené s autozomálně recesivní poruchou metabolismu bílkovin nebo jí způsobené, typicky charakterizované abnormálně nízkými hladinami alfa-antitrypsinu (inhibitoru sérové alfa-proteázy) v séru. Toto onemocnění jater může vést k chronické hepatitidě nebo cirhóze nebo s nimi být spojeno.
9. Primární biliární cirhóza.
10. Primární sklerotizující cholangitida.
11. Wilsonova-Konovalovova choroba jater.

Zastaralé termíny, které se nedoporučuje používat, jsou:

• chronická perzistující hepatitida;
• chronická aktivní hepatitida;
• chronická nehnisavá destruktivní cholangitida;
• pericholangitida;
• portální cirhóza jater;
• postnekrotická jaterní cirhóza;
• posthepatitická cirhóza jater;
• Laennekova cirhóza jater;
• nugritivní cirhóza.

Doporučení nepoužívat termíny chronická perzistující hepatitida, chronická aktivní hepatitida a chronická lobulární hepatitida je vysvětleno skutečností, že tyto kategorie v podstatě představují systém pro hodnocení stupně aktivity zánětlivého procesu v játrech. Morfologické varianty chronické hepatitidy korelují s jeho stupněm aktivity.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus a Schneuer v roce 1995 navrhli klasifikaci chronické hepatitidy, která podle jejich názoru umožňuje implementaci všech dostupných klinických, etiologických a histologických informací. Klasifikace je rozdělena do tří hlavních částí: etiologie, stupeň aktivity a stadium onemocnění.

Autoři identifikují následující etiologické formy chronické hepatitidy: chronická hepatitida B, chronická hepatitida C, chronická hepatitida D, autoimunitní hepatitida (typy 1, 2, 3), léky vyvolaná chronická hepatitida, chronická hepatitida neznámé etiologie (kryptogenní hepatitida).

Stupeň aktivity chronické hepatitidy je určen závažností, projevem a hloubkou nekrotických a zánětlivých procesů.

Pro stanovení stupně aktivity chronické hepatitidy autoři navrhují použití Knodellova histologického indexu (HAI index).

Etiologie chronické hepatitidy

• Chronická hepatitida B
• Chronická hepatitida D
• Chronická hepatitida E
• Chronická hepatitida G
• Autoimunitní hepatitida
  • typ 1
  • typ 2
  • typ Z
• Hepatitida vyvolaná léky
• Kryptogenní hepatitida

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Složky indexu histologické aktivity (Knodell, 1981)

Součásti	Rozsah digitálního hodnocení
1. Periportální nekróza s přemosťující nekrózou nebo bez ní	0–10
2. Intralobulární degenerace a fokální nekróza	0-4
3. Portální nekróza	0-4
4. Fibróza	0-4

Poznámka:

1. Stupeň aktivity se odráží v prvních třech složkách, čtvrtá - ve fázi procesu.
2. Index histologické aktivity se získá součtem čísel prvních tří složek.

V závislosti na histologickém indexu lze rozlišit 4 stupně aktivity: minimální, mírná, střední, těžká a lze ji spojit s formami chronické hepatitidy podle staré terminologie.

K posouzení stupně aktivity chronické hepatitidy se také používá hladina ALT v krvi a klinické údaje.

• Mírný průběh procesu - aktivita ALT menší než 3 normy.
• Středně těžký průběh - aktivita ALT od 3 do 10 norem.
• Těžký průběh - více než 10 norem.

Klinický průběh se hodnotí na základě tří hlavních metod:

• pomocí dotazníku se seznamem symptomů (únava, nevolnost, bolesti břicha, nechutenství) pacient uvede stupeň vlivu těchto symptomů na něj: žádný vliv (0) nebo mírný vliv (1), střední (2), poměrně významný (3), extrémní (4);
• použití 10 cm dlouhé analogové stupnice odstupňované od „nepřítomný“ po „neprožíval(a) jsem závažnější stav“, na které pacient udělá značku v bodě odpovídajícím závažnosti každého příznaku;
• použití Karnofského škály, která žádá pacienty, aby ohodnotili své symptomy na základě toho, jak se vyrovnávají s výzvami každodenního života, tj. hodnotí se dopad symptomů onemocnění na kvalitu života.

Fáze chronické hepatitidy

Stádia chronické hepatitidy se rozlišují na základě stupně projevu a prevalence fibrózy a rozvoje cirhózy. Při chronické hepatitidě se uvnitř a kolem portálních traktu tvoří fibrózní tkáň v kombinaci s periportálním nekrózním procesem. Postupná nekróza se může šířit do sousedních portálních traktu (porto-portální septa) nebo pronikat do jaterních lalůčků a dosahovat centrálních jaterních žil (porto-centrální septa).

Jaterní cirhóza je charakterizována parenchymálními regeneračními uzlíky obklopenými vláknitými septy, což vede k architektonickým poruchám, zhoršenému průtoku krve a portální hypertenzi.

S ohledem na výše uvedená doporučení Světového kongresu gastroenterologů v Los Angeles (1994) a návrhy Desmeta a kol. (1995) lze moderní klasifikaci chronické hepatitidy prezentovat následovně:

Sérologické markery a varianty chronické hepatitidy

Chronická hepatitida B

• Replikační fáze (HBeAg-pozitivní chronická hepatitida) - sérologické markery: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigeny, DNA polymeráza, DNA-HBV
• Integrační fáze (HBeAg-negativní chronická hepatitida) - sérologické markery: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negativní chronická hepatitida se zachovanou virovou replikací (mutantní varianta HBVe) - sérologické markery: DNA
  polymeráza, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S antigeny, HBeAb

Chronická hepatitida D

• Sérologické markery replikační fáze. HDV-RNA, protilátky proti D-antigenu IgM a IgG

Chronická hepatitida C

• Sérologické markery replikační fáze: HCV-RNA, HCVcoreAblgM a IgG

Chronická hepatitida G

• HGV-PHK

Autoimunitní hepatitida (typ 1)

• Protilátky proti jaderným antigenům nebo hladkému svalstvu

Autoimunitní hepatitida (typ 2)

• Protilátky proti jaterně-renálnímu mikrozomu typu I, namířené proti cytochromu P-450 11 D6

Autoimunitní hepatitida (typ 3)

• Protilátky proti solubilizovanému jaternímu antigenu

Hepatitida vyvolaná léky

• V některých případech antinukleární protilátky a protilátky proti jaterně-renálním mikrozomům

Stupeň aktivity chronické hepatitidy

• Chronická hepatitida s minimální aktivitou
• Mírná chronická hepatitida
• Středně těžká chronická hepatitida
• Těžká chronická hepatitida

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stupeň (fáze) fibrózy

• Žádná fibróza
• Slabě vyjádřeno
• Mírná fibróza
• Těžká fibróza
• Cirhóza

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]