Chronická cholecystitida - patogeneze

Mikroflóra ve žlučníku je u chronické cholecystitidy detekována pouze v 33–35 % případů. Ve většině případů (50–70 %) je žlučníková žluč u chronické cholecystitidy sterilní. To se vysvětluje skutečností, že žluč má bakteriostatické vlastnosti (v žluči se normálně může vyvíjet pouze tyfoidní bacil), stejně jako baktericidní schopností jater (při normálně fungující jaterní tkáni mikroby, které se do jater dostanou hematogenní nebo lymfogenní cestou, hynou). Přítomnost bakterií ve žlučníku zatím není absolutním důkazem jejich role v etiologii chronické cholecystitidy (možná je jednoduchá bakteriocholie). Důležitější je pronikání mikroflóry do stěny žlučníku, což naznačuje nepochybnou roli infekce ve vývoji chronické cholecystitidy.

Proto samotné pronikání infekce do žlučníku nestačí k rozvoji chronické cholecystitidy. Mikrobiální zánět žlučníku se vyvíjí pouze tehdy, když k infekci žluči dochází na pozadí stagnace žluči, změn jejích vlastností (dyscholie), poškození stěny žlučníku a snížení ochranných vlastností imunitního systému.

Na základě výše uvedeného lze za hlavní patogenetické faktory chronické cholecystitidy považovat:

• Neurodystrofické změny stěny žlučníku

Vývoj neurodystrofických změn ve stěně žlučníku je usnadněn biliární dyskinezí, která doprovází téměř každý případ chronické cholecystitidy. Podle některých výzkumníků se morfologické změny ve stěně žlučníku objevují již při dyskinezi žlučníku: nejprve v receptorovém aparátu nervových buněk a samotných neuronech, poté ve sliznici a svalové vrstvě žlučníku, tj. pozoruje se obraz neurogenní dystrofie. Neurogenní dystrofické změny zase tvoří základ pro rozvoj „aseptického zánětu“, na druhé straně vytvářejí příznivé podmínky pro pronikání infekce do stěny močového měchýře a rozvoj infekčního zánětu.

• Neuroendokrinní poruchy

Neuroendokrinní poruchy zahrnují dysfunkce autonomního nervového systému a endokrinního systému, včetně gastrointestinálního systému. Tyto poruchy na jedné straně způsobují rozvoj biliární dyskineze, na druhé straně přispívají ke stázi žluči a dystrofickým změnám stěny žlučníku.

Za fyziologických podmínek má sympatická a parasympatická inervace synergický účinek na motorickou funkci žlučníku, což podporuje tok žluči ze žlučníku do střeva.

Zvýšený tonus nervu vagus vede ke spastické kontrakci žlučníku, uvolnění Oddiho svěrače, tj. k vyprázdnění žlučníku. Sympatický nervový systém způsobuje uvolnění žlučníku a zvyšuje tonus Oddiho svěrače, což vede k hromadění žluči v močovém měchýři.

Při dysfunkci autonomního nervového systému je narušen princip synergismu, rozvíjí se dyskineze žlučníku a je ztížen odtok žluči. Hyperaktivita sympatického nervového systému přispívá k rozvoji hypotonické a hypertonické dyskineze žlučníku - hypertonické dyskineze žlučníku.

Kontrakce a vyprazdňování žlučníku se také provádí za pomoci bráničního nervu.

• Stagnace a dyscholie žluči

Dyskineze žlučových cest, zejména hypomotorického typu, chronická porucha průchodnosti dvanáctníku a duodenální hypertenze, jakož i další faktory, vedou ke stagnaci žluči, která má velký patogenetický význam. Při stagnaci žluči se snižují její bakteriostatické vlastnosti a odolnost sliznice žlučníku vůči patogenní flóře, zhoršují se neurodystrofické změny ve stěně žlučníku, což snižuje její odolnost. Při chronické cholecystitidě se mění i fyzikálně-chemické vlastnosti žluči a její složení (dyskolie): narušuje se koloidní rovnováha žluči v močovém měchýři, snižuje se obsah fosfolipidů, lipidového komplexu, bílkovin a žlučových kyselin, zvyšuje se obsah bilirubinu a mění se pH.

Tyto změny přispívají k udržení zánětlivého procesu ve žlučníku a predisponují k tvorbě kamenů.

• Porušení stavu stěny žlučníku

V patogenezi chronické cholecystitidy hrají hlavní roli faktory, které mění stav stěny žlučníku:

• poruchy krevního oběhu při hypertenzi, ateroskleróze břišních cév, periarteritis nodosa a dalších systémových vaskulitidách;
• prodloužené podráždění stěn žlučníku silně zahuštěnou a fyzikálně i chemicky pozměněnou žlučí;
• serózní edém stěny v důsledku vlivu toxinů, látek podobných histaminu, které se tvoří v zánětlivých a infekčních ložiskách.

Uvedené faktory snižují odolnost stěny žlučníku, podporují zavedení infekce a rozvoj zánětlivého procesu.

Alergické a imunozánětlivé reakce

Alergické faktory a imunitně-zánětlivé reakce hrají obrovskou roli v udržování a progresi zánětlivého procesu ve žlučníku. Bakteriální a potravinové alergeny působí jako alergenní faktory v počátečních stádiích onemocnění. Zahrnutí alergické složky, uvolnění histaminu a dalších mediátorů alergické reakce způsobuje serózní edém a neinfekční zánět stěny žlučníku. Následně je nemikrobiální („aseptický“) zánět udržován autoimunitními procesy, které se vyvíjejí v důsledku opakovaného poškození stěny žlučníku. Následně se rozvíjí specifická a nespecifická senzibilizace, vzniká patogenetický začarovaný kruh: zánět ve žlučníku podporuje vstup mikrobiálních antigenů a antigenních látek stěny žlučníku do krve, v reakci na to se ve stěně močového měchýře rozvíjejí imunitní a autoimunitní reakce, které zánět zhoršují a udržují.

Patologické vyšetření žlučníku odhaluje následující změny u chronické cholecystitidy:

• otok a různý stupeň infiltrace leukocyty sliznice a dalších vrstev stěny;
• ztluštění, skleróza, zhutnění stěny;
• Při dlouhodobé chronické cholecystitidě se prudce projevuje ztluštění a skleróza stěny žlučníku, močový měchýř se zmenšuje, rozvíjí se pericholecystitida a jeho kontraktilní funkce je výrazně narušena.

Chronická cholecystitida je nejčastěji charakterizována katarálním zánětem, avšak při těžkém zánětu může být pozorován flegmonózní a velmi vzácně gangrenózní proces. Dlouhodobý zánět může vést k narušení odtoku žluči (zejména při cervikální cholecystitidě) a tvorbě „zánětlivých zátek“, které mohou dokonce způsobit vodnatelnost žlučníku.

Chronická cholecystitida může vést k rozvoji sekundární (reaktivní) chronické hepatitidy (starý název - chronická cholecystohepatitida), cholangitidy, pankreatitidy, gastritidy, duodenitidy. Chronická akalkulózní cholecystitida vytváří předpoklady pro vznik žlučových kamenů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze chronické cholecystitidy

Chronická cholecystitida a biliární dyskineze jsou založeny na chronické duodenální obstrukci. Hypermotorická dyskineze se rozvíjí u kompenzované formy chronické duodenální obstrukce; tento typ dyskineze umožňuje překonat překážku odtoku žluči v podobě vysokého tlaku v dvanáctníku při chronické duodenální obstrukci. Hypomotorická dyskineze se rozvíjí u dekompenzované formy chronické duodenální obstrukce.

U pacientů s chronickou duodenální obstrukcí dochází k insuficienci pylorické chlopně a velké duodenální papily, což vede k refluxu duodenálního obsahu do žlučovodů, infekci žluči a rozvoji bakteriální cholecystitidy. Během refluxu duodenálního obsahu do žlučovodů aktivuje enterokináza střevní šťávy trypsinogen, pankreatická šťáva s aktivním trypsinem je vhozena do žlučovodu a rozvíjí se enzymatická cholecystitida.