Cholera - příznaky

Cholera má inkubační dobu, která trvá několik hodin až 5 dní, obvykle 2–3 dny, po které se objevují typické příznaky cholery.

Příznaky cholery poskytují důvod pro rozdělení cholery do následujících forem: latentní, mírná, středně těžká, těžká a velmi těžká, určené stupněm dehydratace.

VI Pokrovsky identifikuje následující stupně dehydratace:

• Fáze I, kdy pacienti ztrácejí objem tekutin rovný 1–3 % tělesné hmotnosti (abrazivní a mírná forma);
• II. stupeň - ztráty dosahují 4-6 % (střední závažnost);
• III. stupeň - 7-9 % (těžký);
• Dehydratace IV. stupně se ztrátou přes 9 % odpovídá velmi těžkému průběhu cholery.

V současné době se dehydratace I. stupně vyskytuje u 50–60 % pacientů, II. stupně u 20–25 %, III. stupně u 8–10 % a IV. stupně u 8–10 %.

Posouzení závažnosti dehydratace u dospělých a dětí

	Vymazané a světlé	Střední závažnost	Těžký	Velmi těžký
	1–3	4–6	7–9	10 a více
Židle	Předtím (0krát)	Až 20krát	Více než 20krát	Bez počítání
Zvracení	Až 5krát	Až 10krát	Až 20krát	Vícenásobný (nezkrocený)
Žízeň	Slabý	Mírně vyjádřené	Ostře vyjádřeno	Nenasytný (nebo neschopný pít)
Diuréza	Norma	Snížené	Oligurie	Anurie

Předpokládá se, že příznaky cholery zásadně nezávisí na typu patogenu (jeho sérotypu a biovaru); pozorování však ukazují, že biovar cholery El-Tor V často způsobuje mírnější formy onemocnění.

Charakteristiky klinického průběhu cholery v závislosti na biovaru patogenu

Klinické formy	V. cholerae
	Klasická (asijská)	El Tor
Těžký	11 %	2 %
Středně těžká	15 %	5 %
Plíce	15 %	18 %
Nezřejmé	59 %	75 %

U cholery se pozorují různé klinické formy vývoje onemocnění - od asymptomatického nosičství vibrií a subklinických forem až po extrémně těžké a dokonce fulminantní formy s rychle se rozvíjející dehydratací a možnou smrtí pacientů do 4-6 hodin od začátku onemocnění.

V některých případech (10-15 %) předcházejí akutnímu nástupu onemocnění prodromální příznaky cholery, které trvají několik hodin až jeden den. Během tohoto období si pacienti všímají slabosti, malátnosti, závratí, bolesti hlavy, vegetativních poruch ve formě pocení, palpitací a studených končetin.

V typických případech začíná cholera akutně, bez horečky nebo prodromálních příznaků. Prvními příznaky cholery jsou náhlé nutkání na stolici a odchod kašovité nebo zpočátku vodnaté stolice. Následně se tyto naléhavé nutkání opakují. Stolice ztrácí svůj fekální charakter a často vypadá jako rýžový vývar: průsvitná, zakalené bílé barvy, někdy s plovoucími šedými vločkami, bez zápachu nebo s vůní čerstvé vody. Pacient zaznamenává kručení a nepříjemné pocity v oblasti pupečníku.

U pacientů s mírnou formou cholery se defekace opakuje maximálně 3-5krát denně, celkový zdravotní stav zůstává uspokojivý, pocity slabosti, žízně a sucha v ústech jsou nevýznamné. Délka trvání onemocnění je omezena na 1-2 dny.

V středně těžkých případech (dehydratace druhého stupně) onemocnění postupuje, k průjmu se přidává zvracení, jehož frekvence se zvyšuje. Zvracení má stejný vzhled jako rýžový vývar jako stolice. Charakteristické je, že zvracení není doprovázeno žádným napětím ani nevolností. S přidáním zvracení exsikóza rychle postupuje. Žízeň se stává nesnesitelnou, jazyk je suchý, s „křídovým povlakem“, kůže, sliznice očí a orofaryngu blednou, turgor kůže se snižuje. Stolice až 10krát denně, hojná, objem se nesnižuje, ale zvyšuje. Objevují se ojedinělé křeče lýtkových svalů, rukou, nohou, žvýkacích svalů, nestabilní cyanóza rtů a prstů, chrapot hlasu. Vyvíjí se středně těžká tachykardie, hypotenze, oligurie, hypokalemie.

Cholera v této formě trvá 4-5 dní. Těžká forma cholery (dehydratace III. stupně) se vyznačuje výraznými známkami exsikózy v důsledku hojné (až 1-1,5 litru na stolici) stolice, která se tak stává již v prvních hodinách onemocnění, a stejně tak hojným a opakovaným zvracením. Pacienty trápí bolestivé křeče svalů končetin a břicha, které s postupem onemocnění přecházejí z řídkých klonických na časté a dokonce ustupují tonickým křečím. Hlas je slabý, tenký, často sotva slyšitelný. Turgor kůže se snižuje, kůže shromážděná v záhybu se dlouho nenarovná. Kůže rukou a nohou se zvrásní („ruka pradleny“). Obličej nabývá vzhledu charakteristického pro choleru: zostřené rysy, zapadlé oči, cyanóza rtů, boltců, ušních lalůčků, nosu.

Palpace břicha odhaluje tekutinu proudící střevy a zvuk šplouchání tekutiny. Palpace je nebolestivá. Objevuje se tachypnoe, tachykardie se zvyšuje na 110-120 za minutu. Pulz je slabý („nitovitý“), srdeční tóny jsou tlumené. Arteriální tlak postupně klesá pod 90 mm Hg, nejprve maximální, poté minimální a pulzní. Tělesná teplota je normální, močení se snižuje a brzy ustává. Zahušťování krve je mírné. Indexy relativní hustoty plazmy, hematokritu a viskozity krve jsou na horní hranici normálu nebo mírně zvýšené. Je vyjádřena hypokalemie plazmy a erytrocytů, hypochloremie, mírná kompenzační hypernatrémie plazmy a erytrocytů.

Velmi těžká forma cholery (dříve nazývaná algid) se vyznačuje prudkým náhlým rozvojem onemocnění, počínaje masivní nepřetržitou stolicí a nadměrným zvracením. Po 3–12 hodinách se u pacienta rozvine těžký algidní stav, který se vyznačuje poklesem tělesné teploty na 34–35,5 °C, extrémní dehydratací (pacienti ztrácejí až 12 % tělesné hmotnosti – dehydratace IV. stupně), dušností, anurií a hemodynamickými poruchami, jako je hypovolemický šok. V době přijetí pacientů do nemocnice se u nich rozvine paréza žaludečních a střevních svalů, v důsledku čehož pacienti přestávají zvracet (nahrazuje je křečovité škytavce) a objevuje se průjem (otevřený anus, volný odtok „střevní vody“ z řitního otvoru při lehkém tlaku na přední břišní stěnu). Průjem a zvracení se opakují během rehydratace nebo po jejím ukončení. Pacienti jsou ve stavu prostrace. Dýchání je časté, mělké, v některých případech je pozorováno Kussmaulovo dýchání. Barva pleti těchto pacientů nabývá popelavého odstínu (celková cyanóza). Objevují se „tmavé brýle kolem očí“, oči jsou zapadlé, bělima je matná. Pohled je bez mrknutí, hlas chybí. Kůže je na dotek studená a lepkavá, snadno se shlukuje do záhybu a dlouho se (někdy i hodinu) nenarovnává („cholerový záhyb“).

Těžké formy cholery se častěji vyskytují na začátku a na vrcholu epidemie. Na konci ohniska a v interepidemickém období převládají mírné a latentní formy, které jsou nerozeznatelné od forem průjmu jiných etiologií. U dětí mladších 3 let jsou příznaky cholery nejzávažnější: hůře snášejí dehydrataci. Kromě toho se u dětí rozvíjí sekundární poškození centrálního nervového systému: pozoruje se adynamie, klonické záchvaty, poruchy vědomí a dokonce i kóma. U dětí je obtížné určit počáteční stupeň dehydratace. V takových případech se nelze spoléhat na relativní hustotu plazmy kvůli velkému extracelulárnímu objemu tekutiny. Proto je vhodné pacienty při přijetí zvážit, aby se co nejspolehlivěji stanovil stupeň dehydratace. Klinický obraz cholery u dětí má některé charakteristiky: často se zvyšuje tělesná teplota, výraznější je apatie, adynamie a sklon k epileptiformním záchvatům v důsledku rychlého rozvoje hypokalemie.

Délka trvání onemocnění se pohybuje od 3 do 10 dnů, jeho následné projevy závisí na adekvátnosti elektrolytové substituční terapie.

Vzhledem k tomu, že nejdůležitějšími primárními klinickými příznaky cholery jsou řídká vodnatá stolice a zvracení, které vedou k dehydrataci, je závažnost onemocnění a jeho prognóza určena jeho závažností. Jedním z hlavních příznaků cholery je rychlý rozvoj dehydratace, který není typický pro jiná akutní průjmová infekční onemocnění. Dehydratace IV. stupně se může u pacientů rozvinout již během prvního dne onemocnění.

V současné době se v praxi používá klinická klasifikace cholery navržená V. I. Pokrovským a kol. (1978), podle které se rozlišují čtyři (I-IV) stupně dehydratace v závislosti na množství ztráty vody v poměru k tělesné hmotnosti a podle toho odrážející závažnost onemocnění.

Dehydratace 1. stupně. Úroveň ztráty tekutin nepřesahuje 3 % tělesné hmotnosti. Pacienti zaznamenávají náhlé nutkání na stolici, doprovázené kašovitou nebo vodnatou stolicí. Následně se takové nutkání opakuje, ale ve střevech není žádná bolest. Nejčastěji frekvence stolice u 1. stupně dehydratace nepřesahuje 5–10krát denně. Zvracení je zaznamenáno u maximálně poloviny pacientů a nepřesahuje 1–2krát denně. Pacienti zaznamenávají pouze sucho v ústech, žízeň a mírnou slabost, jejich celkový stav a pohoda zůstávají uspokojivé.

Dehydratace 2. stupně. Ztráty tekutin se pohybují v rozmezí 4 až 6 % tělesné hmotnosti. Přítomnost intenzivnějších ztrát vody a elektrolytů se projevuje častou vodnatou stolicí (více než 10krát denně) a opakovaným zvracením (5 až 10krát denně). Charakteristická stolice typu rýžové vody je zaznamenána u maximálně 1/3 pacientů. V některých případech může zvracení dominovat klinickému obrazu, zatímco stolice u těchto pacientů zůstane fekálního charakteru.

Pacienti si stěžují na následující příznaky cholery: suché sliznice orofaryngu, silná žízeň, slabost. Objektivní vyšetření odhalí bledou kůži a ve čtvrtině případů cyanózu nasolabiálního trojúhelníku a akrocyanózu. Jazyk je suchý a pokrytý povlakem. Zaznamenává se tachykardie, snížený krevní tlak a oligurie. Asi ve třetině případů se u pacientů objevují krátkodobé křečovité záškuby svalů končetin.

Dehydratace III. stupně. Ztráta tekutin odpovídá 7-9 % tělesné hmotnosti. Vzhledem k tomu, že ke ztrátám vody a elektrolytů dochází v důsledku cévního řečiště, jsou klinické příznaky dehydratace u těchto pacientů ostře vyjádřeny. Vzhledem k udržení životně důležitých funkcí kardiovaskulárního systému na minimální úrovni se toto stadium někdy označuje jako subkompenzované.

Již od prvních hodin onemocnění se u pacientů objevuje silná, opakovaná stolice a nekontrolovatelné zvracení, které rychle vede k dehydrataci. Brzy se objevují dlouhé, opakující se, bolestivé křeče v končetinách, které se mohou šířit do dalších svalových skupin (například svalů břišní stěny). V důsledku poklesu BCC se pozoruje progresivní pokles arteriálního tlaku, tachykardie a rozvoj oligurie.

Dehydratace čtvrtého stupně. Závažnost poruch vody a elektrolytů je maximální, ztráta tekutin odpovídá 10 % nebo více tělesné hmotnosti. Varianta průběhu cholery s dehydratací čtvrtého stupně se vyznačuje velmi rychlým rozvojem klinického obrazu onemocnění, v důsledku čehož se u většiny pacientů objevují narůstající známky dehydratace již po 6–12 hodinách od začátku onemocnění. Dříve byl tento stupeň dehydratace klasifikován jako algidní kvůli detekci hypotermie u pacientů. Stav pacientů je extrémně závažný. V důsledku poruch elektrolytů se někdy rozvíjí paréza hladkého svalstva gastrointestinálního traktu, doprovázená ukončením zvracení a výskytem škytavky. Snížení tonu konečníku se projevuje volným odtokem střevní tekutiny, který se zesiluje i při lehkém prohmatání břicha. Typické jsou generalizované křeče. V prvních hodinách dehydratace čtvrtého stupně jsou pacienti při vědomí, ale jsou ospalí, apatičtí, verbální kontakt s nimi je obtížný kvůli silné slabosti a afonii. S postupující poruchou rovnováhy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy se může rozvinout stupor, který přechází v kóma. Přestože pacienti trpí kritickými ztrátami vody a elektrolytů, které se projevují prudkým poklesem krevního tlaku, absencí pulsu v periferních tepnách a anurií, všechny změny jsou reverzibilní a úspěch léčby závisí na načasování zahájení rehydratační terapie a její adekvátnosti.

Kromě klinicky manifestních forem, kdy jsou příznaky cholery jasně vyjádřeny, může onemocnění probíhat v subklinické formě a ve formě vibrionosičství. Vibrionosičství může být rekonvalescentní (po klinicky manifestních nebo subklinických formách) a „asymptomatické“, kdy je vývoj infekčního procesu omezen pouze na vznik nosičství. Klinické a laboratorní vyšetření „asymptomatických“ nosičů ukazuje, že v drtivé většině případů (95 %) mají pacienti subklinickou formu onemocnění.

Klinické a epidemiologické znaky cholery způsobené biotypem El-Tor:

• zvýšení počtu latentních, subklinických forem a nosičství vibrií;
• prodloužení doby zotavujícího se nosiče vibrií;
• snížení účinnosti terapie etiotrolem v důsledku růstu antibiotické rezistence kmenů vibrio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikace cholery

V důsledku poruch hemostázy a mikrocirkulace je u starších pacientů pozorován infarkt myokardu, mezenterická trombóza a akutní selhání mozkového oběhu. Možný je zánět flebitidy (během žilní katetrizace) a u těžkých pacientů se často vyskytuje pneumonie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]