Chirurgická léčba chronické tonzilitidy

Polochirurgické metody jsou účinné pouze tehdy, jsou-li prováděny dle příslušných indikací a bez významných patologických změn v parenchymu mandlí a metatonzilárních komplikací. V podstatě by měly být považovány za pomocnou metodu, která optimalizuje následnou nechirurgickou léčbu. V první řadě jsou zaměřeny na otevření lakun a usnadnění jejich vyprázdnění od detritu, zapouzdřených abscesů a odstranění uzavřených prostor v tkáních mandlí. V předchozích letech se k tomuto účelu používala galvankauterizace, diatermokoagulace a disekce lakun. V současné době zůstává u lakunární formy chronické tonzilitidy relevantní pouze disekce lakun.

K tomu se používá jedna ze dvou metod - disekce lakuny pomocí speciálního úzkého, zakřiveného skalpelu ve tvaru kosy (lakunotomu) nebo metoda galvankauterizace. V obou případech je vhodné lakuny den před zákrokem omýt a zbavit je patologického obsahu. Bezprostředně před zákrokem se lakuny znovu omyjí malým množstvím antiseptického roztoku (furacilinu nebo antibiotika) a po aplikaci anestezie se použije jedna z výše uvedených metod. Při použití lakunotomu se jeho čepel zavede hluboko do lakuny, snaží se dosáhnout jejího dna, a pohybem směrem ven se preparuje, čímž se rozštěpí mandle podél krypty. Stejná manipulace se provádí s ostatními lakunami přístupnými touto metodou. Aby se zabránilo hojení povrchů rány, po dobu několika dnů se mažou 5% roztokem dusičnanu stříbrného. Pokud není lakuna proříznuta až na samé dno, hrozí nebezpečí izolace neproříznuté části jizvou a vytvoření uzavřeného prostoru - uzavřeného zdroje infekce a alergizace organismu. V těchto případech kompenzovaná tonzilitida postupně nabývá charakteru rozloženého a stav pacienta se zhoršuje.

Lakunotomie s galvanokauterizací se provádí následovně. Po výše popsané přípravě se do lakuny zavede knoflíková sonda ohnutá v pravém úhlu a od vstupu do lakuny se postupně preparuje horkým kauterem až na samotný konec sondy. V případě potřeby se galvanokauterizace posune dále o 2–3 mm (ne více!), aby se dosáhlo dna krypty.

Chirurgické metody léčby chronické tonzilitidy a fyziologické hypertrofie patrových mandlí.

Chirurgická léčba chronických onemocnění mandlí se praktikuje již od dob Hippokrata a Celsa. Tak Aulus Cornelius Celsus, který žil na konci 1. století př. n. l. a v první polovině 1. století n. l., odstraňoval mandle nehtem ukazováčku nebo je vyřezával skalpelem, když v 10. letech minulého století př. n. l. kladl jizvavý pouzdro „odpor“. Oetius se obával krvácení a odstraňoval pouze volnou část mandlí. Po odstranění mandlí doporučoval kloktání vychladlou octovou vodou. Pavel z Enginy, který praktikoval kolem roku 750 n. l., omezil indikace k odstranění mandlí na minimum. Abulkar (Abulkar) na začátku 2. tisíciletí popisuje operaci odstranění patrových mandlí takto: hlava pacienta je sevřena mezi koleny chirurga, asistent stiskne jazyk dolů, mandle se uchopí hákem a vyříznou se nůžkami nebo nožem s obloukovitou čepelí. Sushruta - velký starověký indický lékař a vědec - encyklopedista, jeden z kompilátorů ájurvédy, ještě předtím, než Abulkar navrhl operaci odstranění patrových mandlí uchopením hákem a odříznutím srpkovitým nožem.

V raném středověku, až do 14. století, existovala tendence odstraňovat mandle jako všelék na mnoho nemocí (mimochodem, někteří terapeuti ji v druhé polovině 20. století oživili). Kolem roku 1550 francouzský lékař J. Guillemeau jako první navrhl použití drátěné smyčky k odstraňování hypertrofovaných mandlí, jejíž princip se dochoval dodnes. Kolem roku 1900 tuto metodu vylepšili Ital Ficano a Francouz Vacher.

Kryochirurgie patrových mandlí. Kryochirurgie je metoda lokálního působení nízkých teplot za účelem destrukce a odstranění patologicky změněných tkání. Jak poznamenal E. I. Kandel (1973), jeden ze zakladatelů ruské kryochirurgie, pokusy o použití chladu k ničení tkání byly provedeny ve 40. letech 20. století, kdy americký chirurg T. Frey dlouhodobě chladil rakovinné nádory u neoperovatelných pacientů a dosáhl, i když dočasného, ale znatelného zpomalení růstu a dokonce i destrukce nádorů.

Metoda umožňuje kompletní zničení daného objemu tkáně jak na povrchu těla, tak i v hloubce jakéhokoli orgánu; nezpůsobuje poškození okolních zdravých buněk. Místa kryodestrukce se obvykle hojí bez tvorby hrubých jizev nebo velkých kosmetických defektů. V otorinolaryngologii se kryochirurgie používá k odstraňování mandlí a nádorů hrtanu. K odumírání buněk při vystavení teplotám výrazně pod 0 °C dochází z následujících důvodů:

1. dehydratace buněk během tvorby ledových krystalů, která je doprovázena prudkým zvýšením koncentrace elektrolytů a vede k „osmotickému šoku“;
2. denaturace fosfolipidů buněčných membrán;
3. mechanické poškození buněčné membrány v důsledku expanze během mrznutí intracelulární tekutiny, jakož i ostré vnější a intracelulární krystaly ledu;
4. tepelný šok;
5. stáze krve v mrazicí zóně a narušení mikrocirkulace v kapilárách a arteriolách, což vede k ischemické nekróze. V současné době se používají tři metody lokálního zmrazování: aplikační (kryosonda se umístí na oblast, která má být kryodestrukována); intratkáňové (ostrý hrot kryosondy se zavede do hlubokých úseků tkáně); irigace mrazicí zóny chladivem.

Pro kryochirurgické působení byly vytvořeny přístroje a aparatury, univerzální i úzce funkční pro autonomní i stacionární použití. Používají různá chladiva - kapalný dusík, oxid dusný, pevný oxid uhličitý, freon. Testování freonu a dalších chladiv ukázalo, že pro kryochirurgii je nejvhodnější kapalný dusík (- 195,8 °C).

Kryochirurgická metoda je široce používána v operacích mozku. V roce 1961 byla poprvé použita v USA při stereotaktických operacích k vytvoření striktně lokalizovaného ložiska destrukce o velikosti 7-9 mm v hlubokých subkortikálních strukturách mozku.

Patomorfologické změny. Jak poznamenali V. S. Pogosov a kol. (1983), v důsledku lokálního zmrazení se vytvoří ledová zóna, která je jasně ohraničena od okolní tkáně. V zóně tvorby ledových konglomerátů dochází k nekróze tkáně, ale ohnisko kryodestrukce je vždy menší než zóna zmrazení. Kryonekróza se vyvíjí postupně během několika hodin a dosahuje svého maximálního rozvoje za 1-3 dny. Při histologickém vyšetření nekrózní zóny se kontury buněčných elementů sledují po dlouhou dobu. Proces končí tvorbou jemné jizvy. Pokud se v důsledku jednoho kryoterapeutického sezení nedosáhne zamýšleného objemu destrukce tkáně, provádějí se opakovaná kryoterapeutická sezení. V roce 1962 sovětští vědci A. I. Šalnikov, E. I. Kandel a další vytvořili zařízení pro kryogenní destrukci hlubokých mozkových útvarů. Jeho hlavní částí je tenká kovová trubice (kanyla) s nezávislým zásobníkem, do kterého se nalévá tekutý dusík, uložený v Dewarově nádobě.

Různé tkáně mají různou citlivost na kryoterapii. Nejcitlivější jsou tkáně obsahující velké množství vody (parenchymatózní orgány, svalová a mozková tkáň); pojivová tkáň (kosti, chrupavky, jizvová tkáň) má nízkou citlivost. Orgány a tkáně, které jsou dobře prokrvené, včetně cév, mají na kryoterapii nižší citlivost než tkáně s nižším průtokem krve. Jak poznamenali V. S. Pogosov a kol. (1983), lokální zmrazení je bezpečné, bezkrevné a není doprovázeno významnými reflexními reakcemi kardiovaskulárního systému; proto by lokální kryoterapie měla být klasifikována jako šetrná a fyziologická metoda. Podle autorů této metody je metodou volby pro některá ORL onemocnění a v některých případech ji lze úspěšně použít při kontraindikacích chirurgické léčby; navíc lze tuto metodu použít v kombinaci s chirurgickou léčbou.

Existují různé modifikace kryo-zařízení, vytvořené jak pro všeobecné použití, tak i specificky pro kryo-opůsobení na konkrétní oblast nebo orgán. Pro kryochirurgii patrových mandlí lze použít jak autonomní kryo-aplikátory, tak aplikátory pracující ve stacionárním režimu. Rozdíl mezi nimi spočívá v tom, že autonomní kryo-aplikátor kombinuje tepelně izolovanou nádržku se 120ml chladicí kapalinou s připojeným vodičem chladicí kapaliny a pracovní špičkou připojenou ke kanyle pomocí pantu. Chlazení špičky v kryo-zařízeních pro kontaktní kryo-opůsobení se dosahuje cirkulací chladicí kapaliny v špičkě.

Kryoterapie chronické tonzilitidy. Kryoterapie patrových mandlí se používá u pacientů s chronickou tonzilitidou, pokud existují kontraindikace k chirurgickému odstranění patrových mandlí. Vzhledem k prakticky neinvazivní metodě zmrazení patrových mandlí a absenci bolesti a patologických reflexů, které se vyskytují při chirurgickém odstranění mandlí, lze lokální zmrazení použít u pacientů se závažnými kardiovaskulárními onemocněními, jako je hypertenze II.-III. stupně, srdeční vady různých etiologií, závažná ateroskleróza mozkových a srdečních cév s klinicky projevenými známkami jejich insuficience. Autoři uvádějí, že použití kryochirurgické léčby patrových mandlí je přípustné u onemocnění spojených s poruchami srážlivosti krve (Werlhofova choroba, Schönleinova-Henochova choroba, hemofilie atd.), onemocnění ledvin, onemocnění endokrinního systému, celkové neurózy s kardiovaskulárními reakcemi, menopauza. Kryochirurgie patrových mandlí může být navíc metodou volby u starších lidí s atrofickými jevy v horních cestách dýchacích, patologicky změněnými zbytky patrových mandlí po jejich odstranění v minulosti atd.

Kryochirurgický zákrok na patrových mandlích se provádí v nemocničním prostředí. Dva dny před operací jsou pacientovi předepsány sedativa a trankvilizéry, v případě potřeby se upraví funkce kardiovaskulárního systému, systému srážení krve atd. Předoperační příprava je stejná jako u tonzilektomie. Operace se provádí v místním znecitlivění (aplikace 2 ml 1% roztoku dikainu, infiltrace 10 ml 1% roztoku novokainu nebo lidokainu přes přední oblouk do retrotonzilárního prostoru).

Kryoterapie se provádí pomocí chirurgického kryoaplikátoru s hadičkou, kterou je k distálnímu konci hadičky zavedena kanyla, vybraná podle velikosti patrové mandle, na jejíž konec je pomocí kloubového držáku připevněna špička dodávaná s kryoaplikátorem. Lumen hadičky by měl volně procházet špičkou upevněnou ke kanyle. V tomto stavu je zařízení připraveno ke kryoterapii. Špička by měla odpovídat zmrazenému povrchu mandlí a zajišťovat těsný kontakt s mandlí. Bezprostředně před kryoterapií se zásobník kryoaplikátoru naplní tekutým dusíkem. Operace začíná, když špička vychladne na teplotu -196 °C; tento okamžik odpovídá tvorbě průhledných kapek tekutého vzduchu na povrchu špičky. Lokální zmrazení mandlí se provádí dvoucyklovou metodou, tj. během operace se každá mandle dvakrát zmrazí a rozmrazí. Celý postup se skládá ze 6 fází:

1. Poté, co je teplota hrotu dosažena na požadovanou úroveň, se trubice přivede k povrchu mandlí a upevní se na ní;
2. Zasuňte kanylu hrotem podél trubice směrem k mandlím a pevně ji k nim přitlačte;
3. zmrazte mandle na 2-3 minuty;
4. vyjmutí aplikátoru s hrotem z orofaryngu;
5. rozmrazování mandlí;
6. odstranění trubice.

Provedení kryoaplikační procedury u chronické tonzilitidy vyžaduje speciální znalosti a dovednosti, neméně složité a přesné než u tonzilektomie. Před kryoaplikační procedurou se povrch mandlí důkladně osuší gázovým tamponem, jinak se mezi hrotem a mandlí vytvoří vrstva ledu, která zabrání přenosu tepla z patrových mandlí na hrot. Poloha kryoaplikátoru a trubice během zmrazování vzhledem k povrchu patrových mandlí zůstává nezměněna. Při absenci těsného kontaktu mezi mandlí a hrotem dochází pouze k povrchovému zmrazení; nadměrný tlak na aplikátor vede k hlubokému ponoření ochlazeného hrotu do mandlí a jeho „zachycení“ zmrazenou tkání. V tomto případě se operace stává nekontrolovatelnou, protože po zmrazení (2-3 minuty) není možné hrot vyjmout (4. fáze operace) a kryoexpozici včas zastavit. To vede k významným reaktivním změnám v oblasti mandlí, laterálního povrchu hltanu a orofaryngu a k výrazné celkové reakci těla (silná bolest v krku, paréza měkkého patra a jazyka, výrazné zvýšení tělesné teploty atd.). Nedostatečně těsná fixace trubice k povrchu mandlí vede k vniknutí slin do kryoterapeutické zóny a zamrznutí hrotu k mandlím, jakož i k šíření zamrzlé zóny za hranice mandlí.

Po uplynutí doby mrazení se z orofaryngu vyjme pouze aplikátor (kanyla s připojenou špičkou) a hadička se ponechá fixovaná na mandli (jako při mrazení) a její lumen se uzavře houbičkou nebo vatou. Mandle, izolované hadičkou od okolního teplého vzduchu a tkáně, rozmrznou během 4-5 minut. Po prvním cyklu kryoterapie na pravé mandli se provede stejný cyklus na levé mandli. Poté se ve stejném pořadí opakuje druhý cyklus mrazení nejprve na pravé, poté na levé mandli.

Po kryoterapii dochází na mandlích k následujícím vizuálním a strukturálním změnám. Ihned po zmrazení mandle zbělá, zmenší se a zhustne. Po rozmrazení otéká a dochází k paretické dilataci cév, což vytváří dojem, že je mandle naplněna krví. Z lakun se objevuje serózní výtok. V následujících hodinách se zvyšuje hyperémie a mandle získávají modrofialové zbarvení. O den později se na jejich povrchu objeví tenký bílý nekrotický povlak s jasnou delicí linií. Po 2–3 dnech otok mandle mizí, nekrotický povlak zhustne a zešedne. Po 12–21 dnech se povrch mandle vyčistí. Při úplné destrukci patrových mandlí se ve výklenku vytvoří tenká, jemná, sotva znatelná jizva, která nedeformuje klenbu a měkké patro. Při částečné destrukci patrových mandlí se jizvová tkáň nestanovuje. Pro dosažení pozitivního terapeutického účinku V. S. Pogosov a kol. (1983) doporučují opakovat kryoterapii po 4–5 týdnech, aby se dosáhlo zničení většiny tkáně mandlí.

Účinnost kryochirurgie u chronické tonzilitidy závisí na několika faktorech. V první řadě je určena hloubkou destrukce tonzilární tkáně. Při dostatečně úplné eliminaci patologicky změněných částí klinické příznaky chronické tonzilitidy, včetně relapsů, exacerbací a známek tonzilokardiálního syndromu, mizí nebo se stávají slabými. Metatonzilární komplikace revmatoidní, srdeční, renální atd. povahy přestávají progredovat a jsou účinněji podrobeny vhodné speciální léčbě.

Odborníci studující problematiku kryoterapie patrových mandlí nedoporučují používat tuto metodu u velkých mandlí a v případě výrazného trojúhelníkového záhybu srostlého s mandlí. Pokud neexistují žádné kontraindikace k tonzilektomii, měla by být této metodě dána přednost při léčbě chronické tonzilitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]