Chirurgická léčba chronické tonzilitidy

Semi-chirurgické metody jsou účinné pouze v případech, kdy jsou prováděny podle příslušných indikací a při absenci významných patologických změn v parenchymu mandlí a metatonsilárních komplikací. V podstatě by měly být uvedeny v pomocné metodě, která optimalizuje následnou neoperační léčbu. Za prvé, je zaměřena na odkrytí mezery a usnadnění jejich vyprazdňování z detritusu, encifixovaných abscesů a odstranění uzavřených prostor v tkáních amygdaly. Za tímto účelem byly v předchozích letech používány galvanokustické, diatermokoagulační a disekční laktace. V současné době zůstává relevantní pouze rozříznutí mezer v lakunární formě chronické tonzilitidy.

K tomu je použita jedna ze dvou metod - řezání mezery pomocí speciálního úzkého zakřiveného skalpelu (lacunotoma) nebo galvanokustickou metodou. V obou případech v předvečer zákroku je vhodné vyprázdnit mezery a uvolnit je z patologického obsahu. Okamžitě před zákrokem je mezera znovu promyta malým množstvím antiseptického roztoku (furacilin nebo antibiotikum) a po aplikaci anestezie se použije jedna z výše uvedených metod. Při použití lakunotomu je jeho čepel vložen hluboko do mezery, snaží se dosáhnout svého dna a oddělovat ji ven zvenku, čímž rozděluje mandle podél kryptografie. Stejná manipulace se provádí s dalšími dostupnými mezerami pro tuto metodu. Aby se zabránilo tavení povrchů rány, jsou po dobu několika dní namazány 5% roztokem dusičnanu stříbrného. Je-li mezera není popraskané až na dno toho, že by vytvořilo nebezpečný izolace nerassechennoy část zjizvené tkáně a tvorbu uzavřeném prostoru - uzavřené nístěje infekci a senzibilizaci organismu. V těchto případech se kompenzovaná tonzilitida postupně získává povahou dekompilované a stav pacienta se zhoršuje.

Lacunotomie s galvanokusticí se provádí následovně. Po výše popsané přípravě se zahloubená sonda ohne do mezery a od vstupu do mezery se postupně rozkládá svým žhavým kalem na samotný konec sondy. Je-li to nutné, galvanická kaučuk je posunuta do hloubky 2-3 mm (ne více!), Aby se dostala do dna krypty.

Chirurgické metody pro léčbu chronické tonzilitidy a fyziologické hypertrofie mandlí.

Chirurgická léčba chronických onemocnění mandlí byla praktikována od doby Hippocrates a Celsus. Aulus Cornelius Celsus, který žil na konci 1. Století. BC. E. A v první polovině prvního století. N. E., produkoval odstranění mandlí nehtu ukazováčku nebo nakrájejte skalpelem, zatímco „odolné“ jizva modifikované kapsle do 10-tých letech minulého století před naším letopočtem. E. Etius (Oetius), kvůli strachu z krvácení, odstranil pouze volnou část palatinových mandlí. Doporučil po odstranění mandlí vypláchnout hrdlo studenou ocotou. Paul Engin (Paul dc Engina), který praktikoval kolem roku 750 nl. E., snížil na minimum indikaci pro odstranění palatinových mandlí. Abulkar (Abulkar) na začátku tisíciletí II popisuje provoz odstranění mandle následovně: hlava pacienta je sevřen mezi operaci kolena, asistent stiskne jazyk dolů, mandle jsou zachyceny hákem a nůžkami nebo nožem s čepelí klenutý. Sushruta - velký starověký indický lékař a vědec - lexicographer, jeden z překladačů ájurvédy, před Abulkara navrhoval odstranění mandlí tím, že zachytí jeho háček a řezání srpek nůž.

V raném středověku, až XIV c., Tam byla tendence se velkoobchodního mandlí jako všelék na mnohé choroby (mimochodem, někteří terapeuti oživí v druhé polovině XX století.). Kolem roku 1550 byl první lékař dr. Guillemeau, který používal drátěnou smyčku k odstranění hypertrofovaných mandlí, jehož princip přežil až do současnosti. Kolem roku 1900 byla tato metoda zdokonalena italským Ficanem a Francouzem Vachererem.

Kryochirurgie paladinových mandlí. Kryochirurgie je metoda lokálního vystavení nízkým teplotám za účelem ničení a odstranění patologicky změněných tkání. Jako E.I.Kandel poznamenává (1973), jeden ze zakladatelů národní kryochirurgii, pokusí použít studený ke zničení tkáně byly odebrány v 40. Letech XX století. Když americký chirurg T.Frey dlouho chlazených rakoviny u inoperabilních pacientů přijatých ačkoli dočasné, ale znatelné zpomalení růstu a dokonce destrukce nádorů.

Metoda umožňuje úplné zničení daného objemu tkáně jak na povrchu těla, tak v hloubce jakéhokoli orgánu; nezpůsobuje poškození okolních zdravých buněk. Foli kryokonstrukce obvykle léčí bez vzniku hrubých jizev, velkých kosmetických defektů. V otorinolaryngologii se kryochirurgie používá k odstranění mandlí a nádorů hrtanu. Smrt buněk pod vlivem teploty je mnohem nižší než 0 ° C, a to z následujících důvodů:

1. dehydratace buněk během tvorby ledových krystalů, což je doprovázeno prudkým zvýšením koncentrace elektrolytů a vede k "osmotickému šoku";
2. denaturace fosfolipidů buněčných membrán;
3. mechanické poškození buněčné membrány v důsledku expanze při zmrazení intracelulární tekutiny a také akutních vnějších a intracelulárních ledových krystalů;
4. tepelný šok;
5. stasu krve v mrazící oblasti a narušení mikrocirkulace v kapilárách a arteriolách, což vede k ischemické nekróze. V současné době se používají tři metody lokálního zmrazování: aplikace (kryoproba je instalována v oblasti, která má být krystalizována); intersticiální (ostrý hrot cryoprobe je vstřikován do hlubokých sekcí tkáně); Chladicí kapalina pro mrazící zónu chladiva.

Pro kryochirurgické působení byly vytvořeny přístroje a přístroje, univerzální i úzké funkční účely pro autonomní a stacionární použití. Používají různé chladiva - kapalný dusík, oxid dusný, pevný oxid uhličitý, freon. Studie freonu a jiných chladiv ukázala, že nejvhodnější pro kryochirurgii (-195,8 ° C) je kapalný dusík.

Kryochirurgická metoda je široce používána pro operace na mozku. V roce 1961 byla nejprve použita ve Spojených státech v stereotaktických operacích, aby vytvořila striktně lokalizované místo destrukce 7-9 mm v hlubokých subkortikálních strukturách mozku.

Pathomorfologické změny. Jak uvádí V.Pogosov a kol. (1983), v důsledku místního zmrazení se vytvoří ledová zóna, která je jasně vymezena z okolní tkáně. V oblasti tvorby ledového konglomerátu nastává tkáňová nekróza, ale centrum kryokonstrukce je vždy menší než mrazící zóna. Kryonekróza se postupně rozvíjí po několik hodin a dosahuje maximálního vývoje za 1-3 dny. Při histologickém vyšetření zóny nekrózy jsou dlouhé stopy celulárních prvků vysledovány. Proces končí vytvořením jemné jizvy. Pokud se v důsledku jedné kryo-expoziční relace nedosáhne zamýšleného množství destrukce tkáně, jsou prováděny opakované kryo-efekty. V roce 1962 vytvořili sovětští vědci AI Shalnikov, EI Kandel a další zařízení pro kryogenní zničení hlubokých mozkových útvarů. Jeho hlavní součástí je tenká kovová trubka (kanyla) s autonomním zásobníkem, do kterého je uložen kapalný dusík, který je uložen v dewarské nádobě.

Různé tkáně mají odlišnou citlivost vůči kryoprotekci. Nejcitlivější tkáně, které obsahují velké množství vody (parenchymatózních orgánů, svalů a mozková tkáň ;. Nízká citlivost má pojivové tkáně (kost, chrupavku, jizvy), orgánů a tkání jsou dobře prokrvené, včetně krevních cév, jsou méně citlivé na kriovozdejstvie než tkanina s nižší rychlostí v krvi, který jimi prochází. Jak již bylo uvedeno V.S.Pogosov et al., (1983), místní zmrazení bezpečné, bez krve, není doprovázeno významným reflexní reakce serdech ale oběhový systém, tedy lokální kryoterapie by měla být uvedená jemné a fyziologických metod. Podle autorů tohoto způsobu, to je lékem volby v některých onemocnění horních cest dýchacích a v některých případech to může být úspěšně použit s kontraindikací operaci navíc , tato metoda může být použita v kombinaci s druhým.

Existují různé modifikace kryoprezentací, vytvořené pro všeobecné použití a specificky pro kryoexpozici k určité oblasti nebo orgánu. Pro kryochirurgii palatinových mandlí lze použít jako samostatné kryoaplikátory a aplikátory pracující v stacionárním režimu. Rozdíl mezi nimi spočívá v tom, že autonomní krioapplikator integruje izolovanou nádrž obsahující chladicí kapalinu, s kapacitou 120 ml, s připojitelným k němu kasholi vodiče chladiva pracovní hrot spojený s kanylou pomocí závěsu. Chlazení hrotu v kryo-nástrojích pro kontaktní kryo-expozici je dosaženo díky cirkulaci chladiva ve špičce.

Cryogenic léčba chronické angíny. Kryogenní léčby na patrové mandle se používá u pacientů s chronickou tonzilitidy s kontraindikací k odstranění mandlí chirurgicky. Vzhledem k prakticky neinvazivní způsob zmrazit mandle a nepřítomnost bolesti a patologických reflexy vznikající při chirurgické metody mandlí, místní zmrazení, je možné použít u pacientů se závažným onemocněním kardiovaskulárního systému, jako je hypertenze úrovni II-III, různé etiologie onemocnění srdce vyjádřeno cerebrální aterosklerózy a srdce se klinicky projevuje příznaky jejich nemoci. Autoři uvádějí, že použití kryochirurgický nárazu mandlí přípustných na onemocnění spojených s poruchami srážlivosti krve (trombocytopenická purpura onemocnění, Henoch -. Schonleinovy purpury, hemofilie a další), onemocnění ledvin, endokrinního systému, obecně neuróza kardiovaskulární reakce menopauzy. Kromě toho, kryoterapie na mandlí může být metodou volby u starších pacientů, pokud mají atrofické jevy v horních cestách dýchacích, přítomnost abnormálních zbytků mandlí po vyjmutí v minulosti a další.

Postup při kryochirurgické intervenci na mandlí palatin je prováděn za stacionárních podmínek. 2 dny před chirurgickým zákrokem se pacientovi předepsáno sedativa a trankvilizéry, pokud je to nutné, korekce kardiovaskulárního systému, systému krevní koagulace a další. Předoperační stejný jako v mandlí. Operace se provádí v místním znecitlivění (2 ml aplikátoru 1% roztok tetrakain infiltrací skrz přední navěšovací zamindalikovoe prostoru 10 ml 1% roztoku lidokainu nebo novocaine).

Kryoterapie vyrábět chirurgické krioapplikatorom s trubkou, kterou je distální konec trubky, je dimenzován tak, mandle, s přívodem kanylu, přes kterou je konec závěsu západky připojené špičky připojenou k krioapplikatoru. Lumen trubice musí volně procházet špičkou upevněnou na kanyle. Zařízení sestavené v tomto stavu je připraveno pro kryoexpozici. Hrot by měl odpovídat mrazícímu povrchu amygády a zajistit těsný kontakt s amygdálou. Bezprostředně před kryo-působením je zásobník kryoappliátoru naplněn kapalným dusíkem. Operace začíná, když je špička ochlazena na teplotu 196 ° C; Tento okamžik odpovídá tvorbě průhledných kapiček kapalného vzduchu na povrchu hrotu. Místní zmrazení mandle prováděné dvou-cyklu, tj. E. V průběhu každé operace amygdaly zmraženy a rozmraženy dvakrát. Celý postup se skládá ze 6 etap:

1. po dosažení požadované teploty hrotu je trubka přivedena na povrch amygdaly a upevněna na ní;
2. posuňte kanylu s hrotem podél trubice do amygdaly a pevně ji přitlačte proti této straně;
3. zmrazení amygády po dobu 2-3 minut;
4. odstranění aplikátoru špičkou z orofaryngu;
5. provádění rozmražování mandlí;
6. odstranění trubice.

Provádění procedury kryoterapie při chronické tonzilitidě vyžaduje zvláštní znalosti a dovednosti, ne méně složité a přesné než u tonzilektomie. Předtím, než se vytvoří postup krioapplikatsii povrchu mandlí opatrně vysuší gázovým míčem, jinak mezi hrotem a amygdala vrstva ledu, což zabraňuje Palatine mandlí přenosu tepla tip. Umístění kryoaplikátoru a trubice během zamrznutí vzhledem k povrchu mandlí palatinu zůstává nezměněno. Při absenci těsného kontaktu mezi amygdálou a špičkou dochází pouze k povrchnímu zmrazení; nadměrný tlak na aplikátor vede k hlubokému ponoření chlazeného špičky do amygády a "zachytit" ji zmrazenou tkání. V tomto případě se operace stává neovladatelné, protože po působení mrazu (2-3 min), že je možné odstranit špičku (4. Etapa provozu) a okamžitě zastaví kriovozdejstvie. To vede k výrazným změnám v reaktivních mandlí, hltanu boční plochy a ústní části hltanu a reakce vyjádřené obecným tělesa (silné bolesti v krku, parézou měkkého patra a jazyka, výrazné zvýšení tělesné teploty, atd). Volná fixace trubek na povrchu mandlí vede k vnikání slinami v cryoexposure primorazhivaniyu zóny a hrotu k amygdala, jakož i k šíření mimo vymrazovací zónu mandlí.

Po expozici v orofaryngeální zmrazení pouze odstraní aplikátoru (s ní kanyly připojeny) a upevněn na trubce se nechá amygdala (jak v průběhu zmrazování) a zavření lumen houbu nebo bavlny. Amygdala, izolovaná trubicí z okolního teplého vzduchu a tkání, roztavuje po dobu 4-5 minut. Po ukončení prvního cyklu kryoakce na pravé mandle se stejný cyklus provádí na levém mandlí. Potom ve stejném pořadí zopakujte druhý cyklus zmrazení nejprve vpravo a poté vlevo na mandle.

Po kryo-expozici v mandlích se objevují následující vizuální a strukturální změny. Ihned po zmrazení se amygdala stává bílou a snižuje a stává se hustá. Po rozmrazení - nabobtnání se objevuje paretická expanze nádob, což vytváří dojem, že amygdala je naplněna krví. Z nedostatků se objevuje vyčerpávající výtok. V příštích několika hodinách se zvyšuje hyperémie a amygdala získává kyano-fialovou barvu. O den později se na jeho povrchu objevuje tenký bílý nekrotický plak s jasným ohraničením. Po 2-3 dnech zmizí otok amygdaly, nekrotický plak se stává hustší a stane se šedý. Po 12-21 dnech se odstraní povrch amygdaly. Při úplném zničení paladinové mandlí ve výklenku se vytvoří tenká, jemná, nepostřehnutelná jizva, která nedeformuje oblouk a měkké patra. Při částečné destrukci paladinových mandlí není jizva určena. K dosažení pozitivního terapeutického účinku, V.Pogosov a kol. (1983) doporučují opakování kryoexpozice během 4-5 týdnů k dosažení destrukce většiny tkáně amygdaly.

Účinnost kryochirurgie při chronické tonzilitidě závisí na několika faktorech. Nejprve je určena hloubkou ničení amygdaly. Při dostatečně úplném vylučování patologicky pozměněných částí zmizí nebo se slabě vyjádří klinické příznaky chronické tonzilitidy, včetně relapsů, exacerbací, příznaků tonsilokardiálního syndromu. Metatonzilární komplikace typu revmatoidní, srdeční, ledvinové atd. Přestanou pokročit a jsou účinněji léčeny vhodnou speciální léčbou.

Specialisté, kteří se zabývají problematikou kryoexpozice paladinových mandlí, nedoporučují používat tuto metodu v mandlích velkých rozměrů a za přítomnosti výrazného, trojúhelníkového složení s amygdálou. Pokud neexistují žádné kontraindikace pro tonzilektomii, měla by se tato metoda přednostně věnovat při léčbě chronické tonzilitidy.

[1], [2], [3], [4]