Cévní demence: léčba

Z pohledu veřejného zdraví ve vaskulární demence jsou nejúčinnější opatření pro primární prevenci vaskulární demence.

Vzdělávací programy, které vysvětlují důležitost kontroly rizikových faktorů, mohou snížit výskyt mrtvice a frekvenci jejích komplikací, včetně vaskulární demence. Když se již vyvinula vaskulární demence, vystavení vaskulárním rizikovým faktorům a souběžným somatickým chorobám může snížit rychlost progrese demence. V některých případech mohou mít antiagregátory (aspirin, ticlopidin, klopidogrel) nebo nepřímé antikoagulancia (warfarin) určitý význam.

Vystavení rizikovým faktorům. Snížení rizikových faktorů pro mrtvici může snížit pravděpodobnost recidivy mozkového infarktu. Použití antihypertenziv pro snížení krevního tlaku, musí být pečlivě kontrolovány, protože nadměrný pokles krevního tlaku může vést k relativní hypoperfuze, což může být příčinou zhoršení cerebrální výskyt ischémie celkovou slabost, zmatenost a kognitivní poruchy. Cerebrální embolie je dalším léčebným faktorem při vývoji mrtvice. V této souvislosti, je hledání důkladný, aby se zjistily epizodické srdeční arytmie pomocí Holterově monitorování, a ke stanovení povahy mozkové embolie pomocí MP-CT a angiografie a dopplerovské echokardiografie. V nepřítomnosti fibrilace síní ošetření může snížit srdeční výdej, mozkové hypoperfuze, a dokonce ischemii a vývoj mozkového infarktu.

V současné době se ukázalo, že schopnost aspirinu (325 mg / den) a warfarin (v dávce podporující mezinárodní normalizovaný poměr v 2-4.5), aby se snížilo riziko recidivy cévní mozkové příhody. Aby se snížilo riziko mrtvice (a proto, vaskulární demence) pacientů s nerevmatického mertsalnoy fibrilace v nepřítomnosti kontraindikací by měl být předepsán warfarin nebo aspirin (zdvih prevence v fibrilace síní vyšetřovatelé, 1991). Antikoagulační terapie snižuje riziko mrtvice po infarktu myokardu. Nejzávažnější potenciální komplikaci antikoagulační terapie je intrakraniální krvácení, což je pravděpodobnost může být snížena, pokud udržuje mezinárodní normalizovaný poměr ne více než 4.

U mužů, u nichž se objevuje infarkt myokardu nebo ischemická mrtvice, byla zvýšena hladina systémového markeru zánětu, C-reaktivní protein. Snížení hladiny C-reaktivního proteinu v průběhu léčby aspirinem bylo doprovázeno snížením rizika mrtvice a infarktu myokardu, což ukazuje na potenciální účinnost protizánětlivých léků v prevenci těchto onemocnění. Karotické endarterektomie se doporučuje u pacientů s hemodynamicky významné stenózy krkavice (North American Symptomatické carotis endarterektomie Trial Spolupracovníci, 1991) a ulcerací krčních plátů. Špatně kompenzovaný diabetes a zvýšené hladiny lipidů v krvi může snížit cerebrální perfuzi, což způsobuje mikroangiopatie, což může vést k Lakunární infarkty, a nakonec - na vaskulární demence. V tomto ohledu mohou nižší hladiny triglyceridů a kontrola hladiny cukru v krvi zvýšit průtok krve mozkem a snížit riziko následného mozkového infarktu.

Ukončení kouření zlepšuje tok mozku a stav kognitivních funkcí. Všichni kuřáci by měli být upozorněni, aby nekouřili bez ohledu na to, zda se u nich projevuje vaskulární demence nebo ne. V některých případech může pomoci postupná detoxikace kůží s nikotinem.

Substituce kapacitě zpracování dat estrogeny snižují riziko vaskulární demence je sporná. Estrogen terapie je v současné době provádí na osteoporózu, menopauzálních vazomotorických příznaků atrofické vaginitidy, gipoestrogenizma. Účinnost estrogenů na kardiovaskulární onemocnění, ischemického iktu a vaskulární demence, může být vzhledem k jejich schopnosti snižovat adhezi krevních destiček, snižovat hladinu krevních lipidů, zeslabení vazokonstriktor a trombolytické účinky thromboxanu A2. Existují však důkazy o negativním účinku estrogenů.

Aspirin. Aspirin v nízkých dávkách může snížit tvorbu krevních destiček agregátů a tím inhibuje tvorbu trombu. Aspirin také blokuje vazokontrakční účinek tromboxanu A2. Aspirin snižuje pravděpodobnost recidivující cévní mozkové příhody a kardiovaskulárních komplikací. V jedné studii, aspirin 325 mg / den v kombinaci s účinkem na rizikových faktorů mrtvice zlepšené nebo stabilizované cerebrální perfuzi a kognitivní funkce u pacientů s mírnou až středně těžkou demence po mnohočetných infarktech. I když jsou tyto údaje jsou nezbytné podverdit ve větších studií u pacientů s vaskulární demencí se doporučuje jmenovat malá dávka aspirinu (50 až 325 mg / den) v nepřítomnosti kontraindikace (např náznaky anamnézou žaludeční vřed nebo duodenální vřed nebo žaludeční krvácení).

Ticlopidin. Ticlopidin inhibuje agregaci destiček inhibicí adenosin-difosfátem indukované vazby k destičce na fibrinogen. Studie Ticlopidin aspirinu studie Stroke (TASS) uvádí, že tiklopidin (250 mg, 2 krát denně) je účinnější než aspirin (650 mg, 2 krát denně), zatímco prevence mrtvice jako fatální, a bez něj. Při užívání ticlopidinu se vyskytují nežádoucí účinky, jako je průjem, vyrážka, krvácení, těžká neutropenie. Kožní a gastrointestinální vedlejší účinky ticlopidinu se zpravidla rozpadají spontánně. Možnost neutropenie vyžaduje pravidelné sledování hladiny leukocytů v krvi.

Kloppdogrel snižuje agregaci destiček přímou inhibicí adenosin difosfát (ADP) - vazbu na receptor, a inhibici ADP-zprostředkovanou aktivaci komplexu glykoproteinu IIb / IIIa. Několik studií prokázalo schopnost klopidogrelu (75 mg jednou denně) snížit u pacientů dříve mrtvice, infarktu myokardu, nebo trpí aterosklerózou periferní artérie, mrtvice frekvence, infarktu myokardu a úmrtí související s kardiovaskulárním onemocněním. Podle jedné studie u pacientů léčených klopidogrelem nebezpečí opakujících se vaskulárních příhod se snížily o 8,7% vyšší než u pacientů užívajících aspirin. Snášenlivost klopidogrelu byla dobrá. Na rozdíl od tiklopidin, že nezpůsobil neutropenie a incidenci gastrointestinálního krvácení, dyspepsie, byla nižší než u aspirinu. Ve stejné době, průjem rychlost, vyrážka a svědění u pacientů užívajících klopidogrel byl vyšší než aspirin.

Pentoxphylline. V 9-měsíční dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie ukázaly, že pentoxifylin způsobuje pacientům multiinfarktovou demenci diagnostikovanou podle kritérií DSM-III, k mírnému zlepšení kognitivních funkcí, vyhodnocených pomocí standardizovaných stupnic, ve srovnání s placebem. Dávka pentoxifylinu byla 400 mg třikrát denně (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inhibitory cholinesterázy. V placebem kontrolovaná, dvojitě slepá studie ukázaly, že u pacientů s vaskulární demence a smíšené galantamin a donepezil může zlepšit kognitivní funkce, denní aktivity a snížit závažnost poruchy chování.

Memantine. Podle kontrolovaných studií, memantin v dávce 20 mg / den, snížila závažnost kognitivních funkcí u pacientů s mírnou až středně těžkou vaskulární demence, zejména spojené s lézemi malých mozkových cév.

Negativní poruchy. Většina studií tohoto problému byla provedena u pacientů s účinky mrtvice. Avšak obecné principy farmakologických a nefarmakologických účinků, které jsou zde uvedeny, jsou použitelné pro jiné formy vaskulární demence.

Po depresi po mrtvici. Hlavní deprese je zjištěna u 10% pacientů, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu. Podle jiné studie u 25% pacientů hospitalizovaných na cévní mozkovou příhodu tento stav splňuje kritéria závažné deprese. Pokud vezmeme v úvahu depresivní příznaky, bez ohledu na to, zda splňují kritéria pro závažnou depresi nebo ne, jejich prevalence u pacientů, kteří utrpěli mozkovou příhodu před více než dvěma lety, se zvyšuje na 40%.

Major deprese u pacientů s mrtvicí je častější u lézí frontálním kortexu levé hemisféry a bazálních ganglií, a užší léze na čelní pólu, tím výraznější příznaky deprese.

Nerozpoznaná a neléčená deprese má negativní dopad na aktivitu pacienta v procesu rehabilitace, efektivitu rehabilitačních opatření a nakonec stupeň obnovy ztracených funkcí. Tato situace zůstává pravdivá i po útlumu deprese. S lézí levé hemisféry je deprese častěji doprovázena kognitivní poruchou než poškozením pravé hemisféry.

Při vyšetření je důležité vyloučit další nemoci, které kromě mrtvice mohou způsobit afektivní poruchy. Ukázalo se, že deprese po mrtvici může být léčena antidepresivy. Nortriptylin byl proto účinnější než placebo v 6-týdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii. Tento lék by však měl být používán s opatrností kvůli vysoké incidenci nežádoucích účinků, včetně deliria, synkopy, závratě, zvýšené ospalosti. V 6-týdenní, dvojitě slepé, kontrolované studii byla rovněž prokázána účinnost selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu citalopramem. Rozdíly mezi citalopramem a placebem byly zvláště výrazné u pacientů s pozdním nástupem deprese (7 týdnů po mrtvici). Mnoho pacientů s časným nástupem deprese zaznamenalo spontánní zotavení. Kromě toho se v kontrolovaných klinických studiích s depresí po mrtvici projevil účinnost fluoxetinu.

Úzkost po úderu. Úzkost u pacientů s mozkovou mrtvicí úzce souvisí s depresí. V jedné studii bylo 27% pacientů s mozkovou mrtvicí diagnostikováno generalizovanou úzkostnou poruchou, přičemž 75% z nich mělo souběžné symptomy deprese. To naznačuje potřebu hledat a odpovídající léčbu deprese u pacientů s úzkostou po úhynu. Je také důležité si uvědomit, že úzkost může být projevem souběžného onemocnění nebo vedlejšího účinku užívaných léků.

Nebyly provedeny žádné systematické kontrolované studie účinnosti farmakologických látek pro léčbu úzkosti u pacientů, kteří podstoupili cévní mozkovou příhodu. K léčbě úzkosti u pacientů bez organického poškození mozku se často používají benzodiazepiny. Tyto léky mohou být užívány s opatrností u pacientů, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu. Doporučuje se přiřadit krátkodobě působící léky, které netvoří aktivní metabolity (např., Lorazepam nebo oxazepam) -, aby se snížila pravděpodobnost nežádoucích účinků, jako jsou somnolence, ataxie, zmatenost nebo disinhibition. Buspiron může být účinný i při úzkosti po úhynu, ale její účinek je viditelný až za několik týdnů. Současně se při užívání buspironu nevyskytuje závislost, ospalost a riziko pádů se výrazně nezvyšuje. Při generalizované úzkosti může být účinek také dosažen pomocí tricyklických antidepresiv. To vyžaduje pečlivou titraci dávky, pečlivé sledování výskytu možných cholinolytických účinků. V současné době nemají údaje z kontrolovaných studií, které by pomohly vybrat léčivou látku a vybrat její dávku. Při použití SSRI neexistuje riziko tolerance, nízká pravděpodobnost výskytu zneužití. Léčiva jsou zvláště užitečná při léčbě komorbidní deprese, která často doprovází úzkost po úrazech.

Psychóza po mrtvici. Psychóza u pacienta s cévní mozkovou příhodou může být vyvolána lékem nebo souběžným onemocněním. Halucinace jsou zaznamenány u méně než 1% pacientů s mozkovou mrtvicí. Psychóza po mrtvici se častěji pozoruje u pravé hemisferické léze zahrnující parietálně-temporální kortex, stejně jako u pacientů s cerebrální atrofií a epileptickými záchvaty.

Pacient s deliriem by se měl nejprve pokusit zjistit jeho příčinu a zvolit správnou léčbu. Za prvé, klinický lékař musí vyloučit somatické onemocnění nebo spojení psychózy s podáním látky. V souladu s touto léčbou může být k odstranění primárního onemocnění, odstranění toxického léčiva a symptomatická léčba s antipsychotiky (pokud hrozí psychotické symptomy pacienta nezbytné, nebo brání vyšetření chování a zpracování).

Neuroleptika. Pouze malý počet kontrolovaných studií hodnotí účinnost antipsychotik u psychóz u pacientů s mrtvicí. Obecné zásady neuroleptického volby určit účinnou dávku a titrace ní - stejně jako při léčení psychotických poruch u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Neuroleptika by měla být předepsána po důkladném hledání příčiny psychózy. Pokud psychóza představuje ohrožení života pacienta nebo léčebného režimu, pozitivní účinek neuroleptik převáží riziko spojené s jeho užíváním. Výběr antipsychotik je založen spíše na profilu vedlejších účinků než na jejich účinnosti. V případě, že pacient odhalila příznaky parkinsonismu, měl by přiřadit lék s mírným aktivity (např., Perfenazin nebo loksitan) nebo nové generace léčiva (risperidon, olanzapin, Seroquel), které jsou méně pravděpodobné, že způsobí extrapyramidální vedlejší účinky. Pozornost by měla být při podávání antipsychotika s vyznačenými anticholinergní účinky, a to zejména u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, ortostatická hypotenze, nebo které mají sklon k retenci moči. Holinolitický účinek těchto léků může zvýšit kognitivní defekt u těchto pacientů. Při vzrušení a narušení polykání může být potřeba parenterální podávání antipsychotik. Mnoho tradičních neuroleptik je k dispozici ve formě pro intramuskulární injekci a některé léky s vysokým potenciálem mohou být podávány intravenózně. Při intravenózním užívání haloperidolu by měl být používán kvůli riziku vzniku pirouetové ventrikulární tachykardie. Současně mnoho nových neuroleptik v nové generaci není k dispozici ve formě pro parenterální podávání. Přiřazení antipsychotika pacientů po mozkové příhodě by mělo být považováno za riziko vzniku tardivní dyskinese nebo více vzácný pozdní akatizie. V tomto ohledu by se měly pokusy o snížení dávky nebo zrušení antipsychotiky čas od času.

Mánie po mrtvici. Mania je velmi vzácná u pacientů, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu. V jedné studii byla její prevalence u této kategorie pacientů nižší než 1%. Stejně jako u jiných nežádoucích onemocnění spojených s demencí je nezbytné vyloučit somatické onemocnění nebo souvislost s užíváním daného léku, neboť tyto faktory mohou vyvolat nebo zvýšit mánii. Farmakoterapie mánie zahrnuje použití kyseliny valproové, karbamazepinu, gabapentinu a lithia.

Lithium. Účinnost lithia v mánii po mrtvici po kontrolních studiích nebyla studována. Několik hlášení naznačuje nízkou účinnost lithia v sekundární mánii. Při léčbě mánie po mozkové příhodě s přípravky z lithia je nutná opatrnost vzhledem k nízkému terapeutickému indexu. Pacienti s organickým poškozením mozku jsou obzvláště citliví na vedlejší účinky lithia. Intoxikace lithiem může způsobit neurologické příznaky, jako jsou třesy, ataxie, dysartrie, extrapyramidové a mozkové příznaky, nystagmus, delirium a dokonce i mánii. Před stanovením lithia je nutné provést elektrokardiogram, stanovení TSH, úroveň elektrolytu, klinický krevní test, vyšetřit funkci ledvin. Je také nutné vzít v úvahu možnost lékové interakce - hladina lithia v krvi zvyšuje některé diuretiky a nesteroidní protizánětlivé léky. Během příjmu lithia je nutné pravidelně sledovat hladinu léku v krvi, EKG, souběžnou léčbu. Přestože neexistují žádné vědecky ověřené údaje o terapeutické koncentraci léčiva v post-stroke mánii, klinické zkušenosti ukazují, že terapeutická koncentrace může být v rozmezí od 0,5 do 0,7 meq / l.

Karbamazepin. Kontrolované studie účinnosti karbamazepinu v mémii po mozkové příhodě nebyly provedeny. Podle některých zpráv, u pacientů s bipolární poruchou, vyskytující se na pozadí organické poškození mozku, je lépe reagovat na karbamazepin než lithium. Před užívajících karbamazepin nezbytné provádět klinická analýza krve pro stanovení počtu krevních destiček, EKG, vyšetřit funkci jater krevního sodíku, hladin TSH. Měli byste rovněž měřit hladiny jiných léčiv metabolizovaných enzymem CYP3A4 v krvi. Karbamazepin je schopen indukovat svůj vlastní metabolismus, a proto je nutné stanovit obsah karbamazepinu v krvi tak často, jak každých 6 měsíců, a pokaždé, když změnit dávku nebo přidání léků, které mohou komunikovat s karbamazepinem. Neexistují žádné vědecky vypracované doporučení ohledně terapeutické hladiny karbamazepinu v mémie po mrtvici. Podle toho by měla být dávka léku vybrána empiricky, zaměřená na klinický účinek. Mezi vedlejší účinky karbamazepinu patří hyponatremii, bradykardie, atrioventrikulární blok, leukopenie, trombocytopenie, ataxie, nystagmus, zmatenost, ospalost. Na základě teoretických úvah, carbamazepin může pokračovat, pokud počet leukocytů v krvi se snížila na ne více než 3000 / l. U jedinců citlivých na vedlejší účinky karbamazepinu, jeho počáteční dávka musí být menší než 100 mg, přičemž je vhodné použít tekuté dávkové formy léčiva. Titrace dávky se provádí pomalu, protože pacienti s anamnézou cévní mozkové příhody, - to obvykle starší lidé, kteří mají sníženou jaterní clearance plazmatické proteiny a schopnost vázat léčivo, a tedy i koncentraci aktivní látky je vyšší.

Kyselina valproová je další antikonvulzivní látka používaná k léčbě mánie po mrtvici. Neexistují však důkazy o kontrolovaných studiích, které by potvrdily účinnost léku v tomto stavu. Před zahájením léčby a během ní je nutné vyhodnotit stav krve a funkce jater. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, ataxie, kognitivní poruchy, trombocytopenie, zvýšené hladiny jaterních transamináz, třes, gastrointestinální poruchy, ztráta vlasů. Možná interakce s jinými léky, které se váží na plazmatické proteiny. Alopce může být korigována multivitaminy obsahujícími zinek a selén. Příjem léku může pokračovat, pokud počet bílých krvinek v krvi neklesne pod 3000 / μl a hladina jaterních enzymů nezvyšuje více než třikrát od horní hranice normy. Kyselina valproová může inhibovat vlastní metabolismus a při užívání stabilní dávky léku se může zvýšit její hladina v krvi. Terapeutická hladina léčiva v séru s mánii po mrtvici nebyla dosud stanovena. Léčba, zejména u osob, které jsou citlivé na vedlejší účinky, může začít s dávkou nižší než 100 mg, a to za použití kapalných lékových forem. Při postupném zvyšování dávky se pravděpodobnost nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt snižuje.

Gabapeptin. Gabapentin, který zvyšuje GABA-ergický přenos, se používá k zesílení účinku jiných antikonvulziv. Kontrolované studie gabapentinu v mánii po mrtvici nebyly provedeny. Jedná se o relativně bezpečnou drogu, její hlavní vedlejší účinek je ospalost. Gabapentin nereaguje na lékové interakce a netvoří aktivní metabolity.

Jiné drogy. Při léčbě mánie po mrtvici mohou být také použity benzodiazepiny a antipsychotika. Tyto léky jsou podrobně popsány v oddílech o úzkosti po úhynu a po psychózách po mrtvici.