Castlemanova choroba: příznaky, formy, diagnostika a léčba

Castlemanova choroba je vzácná skupina lymfoproliferativních onemocnění, při kterých se lymfatické uzliny zvětšují a pod mikroskopem vyvíjejí charakteristické změny. Dnes se nepovažuje za samostatné onemocnění, ale spíše za spektrum stavů s různou biologií, různým klinickým průběhem a různou léčbou. Hlavní moderní dichotomie spočívá mezi lokalizovanou formou, u které je postižena jedna lymfatická uzlina nebo anatomická oblast, a multicentrickou formou, u které léze postihuje více oblastí a je doprovázena systémovým zánětem. [1]

Lokalizovaná Castlemanova choroba, známá také jako unicentrická, se často chová jako lokalizovaná léze a často se léčí chirurgicky. Multicentrická Castlemanova choroba je naopak potenciálně život ohrožující, protože je spojena s hyperprodukcí prozánětlivých cytokinů, poškozením více orgánů a rizikem závažných exacerbací. V rámci multicentrické formy se rozlišuje virová varianta spojená s lidským herpesvirem typu 8, varianta spojená se syndromem POEMS a idiopatická multicentrická Castlemanova choroba, kde přesná příčina není známa. [2]

Toto onemocnění je pro klinickou praxi důležité ze tří důvodů. Zaprvé může napodobovat lymfom, autoimunitní onemocnění, infekce a zánětlivé syndromy. Zadruhé, diagnózu nelze stanovit bez biopsie lymfatických uzlin. Zatřetí, moderní léčebné přístupy se již výrazně liší od starších přístupů: u idiopatické multicentrické formy je blokáda interleukinu 6 považována za terapii první volby, spíše než „nespecifická chemoterapie se vším všudy“. [3]

Tabulka 1. Co potřebujete vědět o Castlemanově chorobě na úplném začátku

Otázka	Krátká odpověď
Co je tohle?	Vzácné lymfoproliferativní onemocnění
Je to rakovina, nebo ne?	Nejedná se o klasickou rakovinu, ale o závažné imunitně-zánětlivé a lymfoidní onemocnění
Hlavní formy	Unicentrické a multicentrické
Jak se liší?	Lokalizace procesu a přítomnost systémového zánětu
Proč je diagnóza obtížná?	Toto onemocnění je podobné lymfomu, infekcím a autoimunitním onemocněním.
Co je pro diagnózu zásadní?	Biopsie lymfatických uzlin a vyloučení podobných onemocnění

Kód podle MKN 10 a MKN 11

Kódování Castlemanovy choroby má jeden důležitý nuance. V mezinárodní klinické praxi se široce používá kód D47.Z2 z Mezinárodní klasifikace nemocí, klinická modifikace 10, kde přímo označuje Castlemanovu chorobu. Zavedení tohoto kódu v roce 2016 významně zlepšilo epidemiologický výzkum a analýzu klinické praxe v reálném světě. [4]

Základní mezinárodní verze Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize Světové zdravotnické organizace však nemá specifickou kategorii pro Castlemanovu chorobu. Proto je při mezinárodním popisu této nemoci důležité jasně uvést, že specifický kód D47.Z2 se vztahuje konkrétně ke klinické modifikaci. V Mezinárodní klasifikaci nemocí 11. revize je Castlemanova choroba zařazena do kategorie 4B2Y – Jiné specifikované poruchy postihující imunitní systém, kde je lokalizovaná a multicentrická Castlemanova choroba výslovně uvedena mezi synonymy. [5]

Tabulka 2. Kódování Castlemanovy choroby

Klasifikace	Kód	Komentář
Mezinárodní klasifikace nemocí, klinická modifikace 10	D47.Z2	Castlemanova choroba
Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize Světové zdravotnické organizace	není tam žádná samostatná úzká část	Obvykle je nutné klinické objasnění.
Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize	4B2Y	Jiné určené poruchy postihující imunitní systém
Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize	4B2Y	Zahrnuje lokalizovanou a multicentrickou Castlemanovu chorobu

Epidemiologie

Castlemanova choroba je vzácné onemocnění. Podle sítě Castleman Disease Collaborative Network je ve Spojených státech ročně diagnostikováno přibližně 4 300–5 200 nových případů. Starší odhady uváděly přibližně 4 000–6 000 nových případů ročně a celkovou incidenci 21–25 případů na milion osoboroků, ale tyto odhady byly provedeny před příchodem přesnějších kritérií a samostatného kódu. [6]

U idiopatické multicentrické formy jsou odhady ještě nižší. V analýzách z reálného světa v Americe byla její roční incidence odhadována na přibližně 3,1–3,4 případů na milion a její prevalence na přibližně 6,9–9,7 případů na milion. Pro Japonsko publikace uvádějí míru výskytu idiopatické multicentrické formy přibližně 2,4 případů na milion. [7]

Na základě složení případů je unicentrická forma častější než multicentrická. Vzdělávací a recenzní zdroje obvykle uvádějí, že lokalizovaná forma představuje většinu případů. Multicentrická forma je však klinicky mnohem závažnější a častěji se vyskytuje ve velkých, specializovaných centrech, a proto se její prevalence může v některých souborech jevit vyšší. [8]

Tabulka 3. Epidemiologické orientační body

Indikátor	Stupeň
Nové případy Castlemanovy choroby ve Spojených státech za rok	4300–5200
Dřívější odhad nových případů v USA	4000–6000
Celkový výskyt Castlemanovy choroby	21–25 na 1 milion osoboroků
Výskyt idiopatické multicentrické formy	3,1–3,4 na 1 milion za rok
Prevalence idiopatické multicentrické formy	6,9–9,7 na 1 milion
Co je častější?	Unicentrický tvar

Důvody

Přesná příčina unicentrické Castlemanovy choroby zůstává neznámá. Obecně se považuje za lokalizovanou abnormální proliferaci lymfoidní tkáně s charakteristickou histologií. Většina případů je považována za sporadickou, bez familiárního přenosu a bez známého univerzálního spouštěče. [9]

U multicentrického onemocnění závisí příčiny na podtypu. U formy spojené s lidským herpesvirem typu 8 hraje klíčovou roli samotný virus, který spouští hypercytokinemii, a to i prostřednictvím virového analogu interleukinu 6. Proto je tato forma obzvláště důležitá u pacientů s imunodeficiencí a infekcí virem lidské imunodeficience. [10]

U idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby není přesná příčina známa, ale v současnosti se považuje za poruchu zprostředkovanou cytokiny. Nedávné studie z roku 2025 zdůrazňují, že hlavní roli hraje dysregulace interleukinu 6 a dalších prozánětlivých signálních drah. Někteří pacienti vykazují i další molekulární abnormality, včetně patologické aktivace signálních kaskád PI3K, AKT a mTOR. [11]

Tabulka 4. Příčiny podle podtypu

Podtyp	Co je známo o příčině?
Unicentrický tvar	Přesná příčina není známa.
Multicentrická forma asociovaná s virem	Souvisí s lidským herpesvirem typu 8
Idiopatická multicentrická forma	Přesná příčina není známa, ale hypercytokinemie hraje hlavní roli.
Forma spojená se syndromem POEMS	Považáno za samostatnou přidruženou kategorii

Rizikové faktory

Pro unicentrickou formu nebyly identifikovány žádné obecně uznávané rizikové faktory v domácnostech ani dědičné. Onemocnění se obvykle vyskytuje sporadicky u jedinců bez rodinné anamnézy. Proto je v praktické medicíně lokalizovaná forma častěji diagnostikována nikoli na základě rizikových faktorů, ale na základě náhodného objevení zvětšené lymfatické uzliny nebo masy v mediastinu, krku, břiše nebo retroperitoneu. [12]

U multicentrické formy asociované s virem je nejdůležitějším rizikovým faktorem imunodeficience, zejména v přítomnosti viru lidské imunodeficience. Tato forma má často agresivní průběh a je doprovázena výraznějšími systémovými příznaky. [13]

U idiopatické multicentrické formy se častěji diskutují predisponující imunitní a zánětlivé mechanismy než klasické rizikové faktory. Spolehlivé faktory vhodné pro rutinní prevenci, jako je strava nebo životní styl, však dosud nebyly identifikovány. To je jeden z rozdílů mezi Castlemanovou chorobou a běžnějšími onkologickými a kardiovaskulárními onemocněními. [14]

Tabulka 5. Co lze považovat za rizikové faktory

Faktor	Pro kterou možnost je to důležité?
Imunodeficience	Pro multicentrickou formu asociovanou s virem
Virus lidské imunodeficience	Pro multicentrickou formu asociovanou s virem
Lidský herpesvirus typu 8	Pro multicentrickou formu asociovanou s virem
Jasné rizikové faktory domácnosti	Pro většinu forem, které nejsou stanoveny
Dědičný přenos	Obvykle netypické

Patogeneze

Castlemanova choroba je způsobena abnormální aktivací lymfatických uzlin a imunitního systému. Všechny formy jsou charakterizovány specifickými histopatologickými změnami, ale klinický obraz závisí na tom, zda je proces omezen na jednu uzlinu, nebo se stal systémovým. Unicentrická forma nejčastěji odpovídá lokalizované lymfoidní hyperplazii, zatímco multicentrická forma je spojena s cirkulací prozánětlivých cytokinů a poškozením systémových orgánů. [15]

V idiopatické multicentrické formě byl interleukin 6 dlouho považován za klíčový mediátor a jeho blokáda se stala základem moderní terapie. Nová data však ukazují, že patogeneze není omezena na jediný cytokin. Studie z roku 2025 popsaly postižení stromálních buněk, narušené signální sítě a komplexní imunitní mikroprostředí lymfatické uzliny. [16]

Histologicky byly tradičně popisovány hypervaskulární, plazmatocelulární a smíšené vzory. Současný postoj je však takový, že histologický podtyp pomáhá při charakterizaci tkáně, ale sám o sobě by neměl automaticky určovat léčbu, zejména u idiopatické multicentrické formy. Toto je důležitá aktualizace oproti předchozí praxi. [17]

Tabulka 6. Patogeneze

Odkaz	Co se děje
Aktivace lymfoidů	Lymfatické uzliny se zvětšují a obnovují
Hypercytokinemie	Objevuje se horečka, slabost, zánět a poškození orgánů.
Interleukin 6	Jeden z klíčových mediátorů, zejména u idiopatické multicentrické formy
Stromální a imunitní dysregulace	Podporuje chronický průběh
Dysfunkce orgánů	Vyskytuje se v systémové formě onemocnění

Příznaky

Unicentrická Castlemanova choroba se často projevuje asymptomaticky. Často je zjištěna náhodně během CT vyšetření, rentgenu nebo vyšetření na prostorově zabírající lézi. Pokud se příznaky objeví, obvykle souvisejí s tlakem zvětšené uzliny na sousední struktury, jako je kašel, dušnost, bolest na hrudi nebo pocit plnosti v břiše, v závislosti na lokalizaci. [18]

Multicentrická Castlemanova choroba se projevuje odlišně. Je charakterizována mnohočetnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, horečkou, pocením, úbytkem hmotnosti, silnou slabostí, otoky, tekutinou v dutinách, zvětšením jater a sleziny, anémií a laboratorními důkazy zánětu. Systematický přehled z roku 2024 zjistil, že u idiopatické multicentrické formy se anémie vyskytla u přibližně 89,4 % pacientů, hypoalbuminémie u přibližně 60,8 % a zvýšený C-reaktivní protein u přibližně 92,4 %. [19]

U multicentrické formy asociované s virem jsou systémové příznaky často ještě výraznější. Ve stejné analýze byla horečka pozorována u přibližně 96,2 % pacientů, splenomegalie u 89,2 % a hepatomegalie u 74,1 %. U idiopatické multicentrické formy byla častěji než u formy asociované s virem popsána renální dysfunkce a varianta TAFRO s trombocytopenií, anasarkou, horečkou, retikulinovou fibrózou, selháním ledvin a organomegalií. [20]

Tabulka 7. Jak se Castlemanova choroba obvykle projevuje

Příznak	Unicentrický tvar	Multicentrická forma
Zvětšená lymfatická uzlina	Často	Téměř vždy
Horečka	Zřídka	Často
Úbytek hmotnosti	Zřídka	Často
Anémie	Méně často	Velmi často
Zvětšení jater a sleziny	Zřídka	Často
Edém a výpotky	Zřídka	Možné
Příznaky bolesti nebo tlaku	Možné	Možné

Klasifikace, formy a fáze

Primární rozdělení Castlemanovy choroby je unicentrické a multicentrické. Unicentrické onemocnění postihuje jednu lymfatickou uzlinu. Multicentrické onemocnění postihuje více uzlin se systémovým zánětem. Toto rozdělení zůstává zásadní a prakticky určuje prognózu a léčbu. [21]

Multicentrická forma se dále dělí do tří širokých kategorií: forma spojená s virem, forma spojená se syndromem POEMS a idiopatická. V rámci idiopatické formy se rozlišují klinické podtypy, včetně TAFRO. Nedávný přehled z roku 2025 zdůrazňuje, že TAFRO není jen soubor symptomů, ale validovaný klinický podtyp idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby. [22]

Histologicky jsou popsány hypervaskulární, plazmatocelulární a smíšené vzory. Nejedná se však o „stadia“, ale o morfologické varianty. Pro Castlemanovu chorobu neexistuje klasické onkologické stagingové stanovení, jako je tomu u lymfomů nebo solidních nádorů. V klinické praxi je důležitější posoudit lokalizaci, závažnost systémového zánětu a stupeň orgánové dysfunkce. [23]

Tabulka 8. Moderní klasifikace

Úroveň klasifikace	Možnosti
Podle prevalence	Unicentrický, multicentrický
Multicentrická forma	Virově asociované, spojené se syndromem POEMS, idiopatické
Idiopatická multicentrická forma	Včetně podtypu TAFRO
Histologicky	Hypervaskulární, plazmatické buňky, smíšené

Komplikace a následky

U unicentrické formy jsou hlavní problémy obvykle spojeny s lokalizovaným tlakem na sousední orgány a tkáně. Nicméně při úplném odstranění postižené uzliny jsou výsledky obvykle dobré a onemocnění je často považováno za vyléčené. V systematickém přehledu citovaném v nedávných publikacích dosáhlo celkové přežití po chirurgické léčbě unicentrické formy přibližně 95,3 %. [24]

Multicentrická forma je nebezpečnější. Bez adekvátní terapie může vést k těžké zánětlivé reakci, selhání více orgánů, dysfunkci ledvin, výpotkům, těžké anémii a úmrtí. Systematický přehled z roku 2024 ukazuje, že pětiletá úmrtnost u idiopatické multicentrické formy v publikovaných sériích byla přibližně 23 %–49 %. [25]

Multicentrická Castlemanova choroba může být navíc spojena s progresí do non-Hodgkinova lymfomu a dalších závažných imunitních komplikací. Proto onemocnění vyžaduje nejen počáteční terapii, ale i dlouhodobé sledování. [26]

Tabulka 9. Hlavní komplikace

Komplikace	Pro kterou formu je to obzvláště charakteristické?
Stlačení sousedních struktur	Pro unicentrické
Anémie	Hlavně pro multicentra
Hypoalbuminémie a edémy	Pro multicentrické
Porucha funkce ledvin	Pro idiopatickou multicentrickou
Výpotky a anasarka	Pro multicentra, zejména TAFRO
Víceorgánové selhání	Pro těžké vícehrotové
Transformace do lymfomu	Možné s multicentrem

Kdy navštívit lékaře

Pokud se u vás objeví přetrvávající zvětšení lymfatických uzlin, zejména pokud neustoupí během několika týdnů a je doprovázeno slabostí, horečkou, nočním pocením nebo úbytkem hmotnosti, měli byste se poradit s lékařem. Tyto příznaky automaticky neznamenají Castlemanovu chorobu, ale vyžadují vyloučení lymfomu, infekce, autoimunitních onemocnění a dalších závažných onemocnění. [27]

Urgentní vyšetření je obzvláště důležité, pokud jsou zvětšené lymfatické uzliny kombinovány s otokem, dušností, sníženým výdejem moči, silnou slabostí, rychlým úbytkem hmotnosti, nadýmáním nebo známkami výpotku. U multicentrické formy je prodlení nebezpečné, protože těžká exacerbace se může rozvinout v cytokinovou bouři s poškozením orgánů. [28]

Tabulka 10. Příznaky vyžadující okamžité posouzení

Příznak	Jak naléhavé to je?
Zvětšená lymfatická uzlina, která nezmizí	Již brzy
Horečka a noční pocení	Již brzy
Úbytek hmotnosti	Již brzy
Otok, tekutina v břiše, dušnost	Naléhavě
Slabost s anémií a zánětlivými testy	Naléhavě
Rychlé zhoršení celkového stavu	Naléhavě

Diagnostika

Hlavním principem diagnostiky Castlemanovy choroby je, že biopsie lymfatické uzliny je pro diagnózu nezbytná. Klinika Mayo výslovně uvádí, že biopsie je nezbytná k potvrzení Castlemanovy choroby a vyloučení lymfomu a souvisejících onemocnění. Samotná cytologie tenkojehlou aspirační biopsie nestačí; je nutný kompletní vzorek tkáně, aby patolog mohl vyhodnotit architekturu uzliny. [29]

Po morfologickém potvrzení začíná diferenciace podtypů. Je nutné určit, zda je proces lokalizovaný nebo multicentrický a zda existují důkazy o lidském herpesviru typu 8, viru lidské imunodeficience, syndromu POEMS, autoimunitním onemocnění, infekci, onemocnění souvisejícím s IgG4 nebo lymfomu. Mezinárodní kritéria z roku 2017 pro idiopatickou multicentrickou formu vyžadují kombinaci charakteristické histologie, zvětšení multizonálních lymfatických uzlin, dalších klinických a laboratorních kritérií a povinné vyloučení řady podobných stavů. [30]

Laboratorní diagnostika obvykle zahrnuje kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein, rychlost sedimentace erytrocytů, albumin, imunoglobuliny, testy renálních funkcí, jaterní testy a moč. Klinika Mayo zdůrazňuje, že krevní a močové testy mohou pomoci identifikovat anémii a typické proteinové abnormality. Pro stanovení stadia a posouzení prevalence onemocnění se používá počítačová tomografie (CT) krku, hrudníku, břicha a pánve, stejně jako pozitronová emisní tomografie (PET). [31]

Tabulka 11. Podrobná diagnostika

Krok	Co dělají?	Za co
1	Biopsie lymfatických uzlin	Potvrďte charakteristickou histologii
2	Počítačová tomografie	Pochopte, zda je proces lokální nebo multicentrický
3	Krevní a močové testy	Posouzení zánětu, anémie, albuminu, orgánů
4	Testy na virus lidské imunodeficience a lidský herpesvirus typu 8	Uveďte podtyp
5	Vyloučení syndromu POEMS a podobných onemocnění	Nedělejte chybu s diagnózou
6	Posouzení závažnosti	Vyberte si léčebnou strategii

Diferenciální diagnostika

Castlemanova choroba je jednou z diagnóz, které se často stanovují až po vyloučení jiných příčin. Je obzvláště obtížné ji odlišit od lymfomů, autoimunitních onemocnění, závažných infekcí, onemocnění souvisejících s IgG4, syndromu aktivace makrofágů a dalších cytokinových syndromů. Moderní kritéria pro idiopatickou multicentrickou formu jsou proto postavena na povinném vyloučení konkurenčních diagnóz. [32]

Morfologicky lze „Castelmanovy“ změny v lymfatických uzlinách pozorovat i u jiných onemocnění. Mezinárodní kritéria z roku 2017 výslovně uvádějí, že takovou histologii lze pozorovat ve čtyřech širokých kontextech: onemocnění jiná než multicentrická Castlemanova choroba, forma spojená se syndromem POEMS, idiopatická forma a forma spojená s lidským herpesvirem typu 8. Mikroskopický snímek sám o sobě bez klinického kontextu tedy nestačí. [33]

Tabulka 12. Co je nejčastěji nutné vyloučit

Choroba	Proč to tak vypadá?
Lymfom	Zvětšené lymfatické uzliny, systémové příznaky
Infekce	Horečka, zánět, lymfadenopatie
Autoimunitní onemocnění	Systémový zánět, cytopenie, organomegalie
Onemocnění související s IgG4	Podobný obraz lymfoidních a plazmatických buněk
syndrom POEMS	Může být doprovázeno multicentrickou Castlemanovou chorobou
Formulář asociovaný s virem	Vyžaduje samostatné potvrzení pro HHV-8
Syndrom aktivace makrofágů a další hyperzánětlivé stavy	Podobný závažný systémový obraz

Zacházení

U unicentrické Castlemanovy choroby je primární léčbou kompletní chirurgické odstranění postižené lymfatické uzliny nebo nodulárního shluku. Toto je primární a nejlepší možnost, protože chirurgický zákrok ve většině případů vede k trvalému vyléčení. Klinika Mayo a mezinárodní směrnice pro unicentrickou formu považují chirurgickou resekci za standard první volby. [34]

Pokud je unicentrická forma technicky neoperovatelná, léčba závisí na symptomech. Pokud je onemocnění asymptomatické, je někdy možné pozorování. U symptomatických, neoperovatelných forem se používají medikamentózní přístupy, které jsou částečně podobné léčbě multicentrické formy, a pokud není účinek, zvažuje se radioterapie. Toto je důležitý bod: ne všechny lokalizované formy automaticky vyžadují okamžitou operaci za každou cenu, pokud je intervence nebezpečná. [35]

Léčba multicentrické Castlemanovy choroby začíná přesným stanovením podtypu. U formy asociované s virem se obvykle za standard považuje rituximab, v případě potřeby se přidávají antivirotika a chemoterapie. Klinika Mayo tento přístup doporučuje pro multicentrickou formu pozitivní na HHV8. [36]

U idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby je blokáda interleukinu-6 považována za terapii první volby. Mezinárodní konsenzuální směrnice z roku 2018 doporučují siltuximab jako preferovanou léčbu první volby u mírných případů. Pokud siltuximab není k dispozici nebo není schválen, je tocilizumab považován za přijatelnou alternativu. U pacientů s odpovědí na léčbu se obvykle pokračuje donekonečna, protože po jejím ukončení může dojít k relapsu. [37]

Glukokortikosteroidy se používají jako doplňková terapie, ale neměly by nahrazovat plnohodnotnou cílenou terapii, pokud je k dispozici. Pomáhají rychleji zmírnit zánět, zejména v případech závažných příznaků, ale trvalá kontrola onemocnění pouze steroidy je obvykle horší. Proto je současné směrnice považují spíše za doplněk než za hlavičku dlouhodobé terapie. [38]

U těžkých idiopatických multicentrických forem, kde je ohrožen život, je přístup agresivnější. Konsenzuální směrnice doporučují siltuximab v kombinaci s vysokými dávkami steroidů a pokud nedojde k rychlé odpovědi do 1 týdne, zvažte kombinovanou chemoterapii. Publikace z roku 2018 uvádí jako příklady R-CHOP, R-VDT-PACE nebo kombinace s etoposidem, cyklofosfamidem a rituximabem. [39]

Pokud blokáda interleukinu 6 selže, zvažuje se terapie druhé nebo třetí linie. Patří sem režimy obsahující rituximab, imunomodulátory a imunosupresiva, včetně thalidomidu, cyklosporinu A, anakinry, bortezomibu a sirolimu. Nedávné přehledy z roku 2025 dále zdůrazňují zájem o léčbu cílenou na mTOR u refrakterních pacientů. Jedná se však o oblast individualizovaných rozhodnutí, kde je obzvláště důležitý názor odborného centra. [40]

Reálná klinická praxe potvrzuje hodnotu současných doporučení. Přehled z roku 2025 a studie z posledních let ukázaly, že léčba idiopatické multicentrické formy podle konsenzuálních algoritmů je spojena s lepšími výsledky. To je důležitý posun oproti době, kdy pacienti často dostávali heterogenní, nespecifickou terapii bez jednotného standardu. [41]

Nové léčebné trendy jsou nyní spojeny nikoliv ani tak s kompletní revizí standardů, jako s hlubším molekulárním porozuměním onemocnění. V roce 2025 se zpřístupnila data o prostorovém a jednobuněčném mapování lymfatických uzlin, která lépe odhalila roli stromálních buněk a cytokinových drah. V praxi to znamená, že v nadcházejících letech lze očekávat personalizovanější přístup, zejména u refrakterních forem idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby. [42]

Tabulka 13. Léčba podle forem

Forma onemocnění	Základní přístup
Unicentrický, ovladatelný	Kompletní chirurgická resekce
Unicentrický, neoperovatelný, asymptomatický	Pozorování
Unicentrický, neoperovatelný, symptomatický	Léčba léky, někdy radioterapie
Multicentrický, asociovaný s HHV-8	Rituximab, antivirotika a chemoterapie, pokud je to nutné
Idiopatická multicentrická, mírná	Siltuximab 1 řádek
Idiopatická multicentrická, těžká	Siltuximab plus vysoké dávky steroidů s rychlou eskalací na chemoterapii, pokud léčba nereaguje.
Refrakterní idiopatická multicentrická	Léčba rituximabem, sirolimus a další léky 2. a 3. linie

Prevence

V současné době neexistuje specifická prevence pro unicentrickou a idiopatickou multicentrickou Castlemanovu chorobu. Neexistují žádná osvědčená dietní, očkovací ani životní opatření, která by těmto formám onemocnění spolehlivě zabránila. Je to proto, že jejich přesné základní příčiny dosud nebyly plně objasněny. [43]

U formy asociované s virem je důležitější prevence a kontrola stavů souvisejících s imunodeficiencí, zejména kvalitní léčba viru lidské imunodeficience. I zde se však klade větší důraz na snížení rizika závažného onemocnění a virově zprostředkované lymfoproliferace než na zaručenou prevenci samotné Castlemanovy choroby. [44]

V praxi je hlavním preventivním principem včasné rozpoznání. To znamená vyhnout se měsícům a rokům bloudění mezi diagnózami „nejasného zánětlivého onemocnění“, „autoimunitního onemocnění“ nebo „podezření na lymfom“ bez kompletní biopsie a odborného vyšetření. U vzácných onemocnění je zkrácení diagnostického zpoždění často nejrealističtějším způsobem, jak předejít závažným následkům. [45]

Tabulka 14. Co se dá ve skutečnosti udělat

Přístup	Praktické výhody
Časná biopsie zvětšené uzliny	Pomáhá nepřehlédnout diagnózu
Léčba viru lidské imunodeficience a kontrola imunodeficience	Obzvláště důležité pro formu související s HHV-8
Pooperační pozorování unicentrické formy	Pomáhá včas odhalit vzácné relapsy
Léčba podle moderních konsenzuálních algoritmů	Zlepšuje výsledky v multicentrickém prostředí

Předpověď

Prognóza závisí především na formě onemocnění. U unicentrické formy je obvykle dobrá, zejména pokud je postižená uzlina kompletně odstraněna. V publikovaných sériích zůstává chirurgický zákrok vysoce účinnou metodou a celkové přežití po léčbě je velmi vysoké. [46]

U multicentrické formy je prognóza závažnější a je určena podtypem, závažností systémového zánětu, orgánovou dysfunkcí a odpovědí na léčbu. Historicky bylo přežití výrazně horší, ale moderní cílené přístupy zlepšily výsledky, zejména u pacientů s idiopatickou multicentrickou formou, kteří dostávají siltuximab a léčbu dle doporučení. [47]

Klíčový praktický závěr je tento: u Castlemanovy choroby není prognóza určena ani tak honosným názvem histologického podtypu, ale spíše včasností rozpoznání, správností podtypu a přístupem ke správné léčbě. U vzácných onemocnění je to obzvláště důležité. [48]

Tabulka 15. Co ovlivňuje prognózu

Faktor	Obvykle spojené s
Unicentrický tvar	Nejlepší předpověď
Kompletní chirurgická resekce	Velmi příznivý výsledek
Multicentrická forma	Vážnější prognóza
Těžká orgánová dysfunkce	Vyšší riziko úmrtí
Reakce na blokádu interleukinu 6	Nejlepší dlouhodobá kontrola onemocnění
Diagnostické zpoždění	Nejhorší výsledky

Často kladené otázky

Je Castlemanova choroba rakovina?
Ne, není to klasická rakovina, ale není to jen „neškodná oteklá lymfatická uzlina“. Je to vzácné lymfoproliferativní onemocnění, které může být v případě multicentrického postižení velmi závažné. [49]

Lze k diagnostice onemocnění použít krevní test?
Ne. Krevní testy mohou ukázat zánět, anémii a poškození orgánů, ale k diagnostice je nutná biopsie lymfatických uzlin. [50]

Je vždy zvětšená pouze jedna lymfatická uzlina?
Ne. To je typické pouze pro unicentrickou formu. U multicentrické formy je zvětšeno několik oblastí lymfatických uzlin. [51]

Co se v současnosti považuje za primární léčbu idiopatické multicentrické formy?
U mírných forem je siltuximab terapií první volby. U těžkých forem je to siltuximab plus vysoké dávky steroidů s rychlou eskalací léčby, pokud je odpověď nedostatečná. [52]

Může se onemocnění po operaci vrátit?
U unicentrické formy je to vzácné, ale možné, takže je po operaci nutné sledování. [53]

Co je TAFRO?
Jedná se o klinický podtyp idiopatické multicentrické Castlemanovy choroby charakterizované trombocytopenií, anasarkou, horečkou, retikulinovou fibrózou, selháním ledvin a organomegalií.[54]

Klíčové body od odborníků

David C. Fajgenbaum, MD, MBA a MS, je docent medicíny na Pensylvánské univerzitě, zakladatel Centra pro léčbu cytokinových bouří a laboratoře a spoluzakladatel a prezident Sítě pro spolupráci v oblasti Castlemanovy choroby. Mezi jeho hlavní příspěvky patří vývoj mezinárodních diagnostických kritérií pro idiopatickou multicentrickou Castlemanovu chorobu a rozvoj konceptu onemocnění jako syndromu zprostředkovaného cytokiny, který vyžaduje přesné subtypování a cílenou terapii. [55]

Frits van Rhee, doktor medicíny, doktor filozofie, člen Královské lékařské fakulty, profesor medicíny a ředitel vývojové a translační medicíny v Myeloma Institute UAMS. Jeho práce tvořila základ pro mezinárodní léčebné směrnice pro unicentrické i idiopatické multicentrické formy. Praktický závěr jeho přístupu: lokalizované formy vyžadují chirurgický zákrok, zatímco idiopatické multicentrické formy by měly být léčeny blokádou interleukinu 6 s přihlédnutím k závažnosti onemocnění. [56]

Amy Chadburn, MD, hematopatoložka z Weill Cornell Medicine, je důležitá, protože Castlemanovu chorobu nelze správně léčit bez přesné morfologie. Praktické důsledky této práce jsou jednoduché: klinická a laboratorní vyšetření jsou důležitá, ale definitivní diferenciace podtypů a vyloučení mimik vyžaduje zkušeného patologa. [57]