Caissonova choroba

Dekompresní nemoc nastává při rychlém poklesu tlaku (například při vynoření z hloubky, opuštění kesonu nebo tlakové komory nebo při výstupu do nadmořské výšky).

V tomto případě plyn dříve rozpuštěný v krvi nebo tkáních vytváří v cévách plynové bubliny. Mezi charakteristické příznaky patří bolest a/nebo neurologické poškození. Závažné případy mohou být fatální. Diagnóza je založena na klinických nálezech. Hlavní léčbou dekompresní nemoci je rekomprese. Dodržování bezpečnostních pravidel potápěčem je nezbytné pro prevenci dekompresní nemoci.

Henryho zákon říká, že rozpustnost plynu v kapalině je přímo úměrná tlaku vyvíjenému na plyn a kapalinu. Množství inertních plynů (např. dusíku, helia) v krvi a tkáních se tedy při vyšším tlaku zvyšuje. Během výstupu, jak se okolní tlak snižuje, se mohou tvořit bubliny plynu. Volné bubliny plynu se mohou tvořit v jakékoli tkáni a způsobovat lokální příznaky, nebo se mohou krevním řečištěm šířit do vzdálených orgánů. Bubliny způsobují příznaky blokováním cévy, prasknutím nebo stlačením tkáně nebo aktivací koagulačních a zánětlivých kaskád. Protože je N snadno rozpustný v tucích, jsou tkáně s vysokým obsahem lipidů (např. centrální nervový systém) obzvláště citlivé na rychlé snížení tlaku.

Výskyt dekompresní nemoci je přibližně 2 až 4 případy na 10 000 ponorů. Mezi rizikové faktory patří potápění ve studené vodě, stres, únava, astma, dehydratace, obezita, věk, fyzická námaha, létání po ponoru, rychlé výstupy a dlouhé a/nebo hluboké ponory. Vzhledem k tomu, že přebytečný dusík zůstává rozpuštěn v tělesných tkáních po dobu nejméně 12 hodin po ponoru, opakované ponory ve stejný den vyžadují speciální techniky k určení dostatečné dekomprese a je pravděpodobnější, že se rozvine dekompresní nemoc.

[ 1 ]

Příznaky dekompresní nemoci

Závažné příznaky se mohou objevit během několika minut po vynoření, ale většina pacientů se příznaky rozvíjí postupně, někdy s prodromálním obdobím malátnosti, únavy, anorexie a bolesti hlavy. Příznaky se objeví do hodiny po vynoření u přibližně 50 % pacientů a po 6 hodinách u 90 %. Vzácně se příznaky mohou objevit 24–48 hodin po vynoření, zejména pokud pacient po ponoru vystoupí do nadmořské výšky.

Dekompresní nemoc typu I obvykle způsobuje zhoršující se bolest v kloubech (zejména loktech a ramenou), zádech a svalech. Bolest se zhoršuje při pohybu a je popisována jako „hluboká“ a „nudná“. Mezi další příznaky patří lymfadenopatie, skvrnitost kůže, svědění a vyrážka.

Dekompresní nemoc typu II se často projevuje parézou, necitlivostí a brněním, neurapraxií, potížemi s močením a dysfunkcí močového měchýře nebo střev. Mohou se objevit bolesti hlavy a únava, ale nejsou specifické. Pokud je postiženo vnitřní ucho, mohou se objevit závratě, tinnitus a ztráta sluchu. Mezi závažné příznaky patří záchvaty, nezřetelná řeč, ztráta zraku, zmatenost a kóma. Může dojít ke smrti. Zadušení (respirační dekompresní nemoc) je vzácný, ale závažný projev; zahrnuje dušnost, bolest na hrudi a kašel. Masivní plicní embolie může způsobit rychlý cévní kolaps a smrt.

Dysbarická osteonekróza je pozdní projev dekompresní nemoci. Jedná se o zákeřnou formu aseptické kostní nekrózy způsobenou dlouhodobým nebo opakovaným vystavením prostředí s vysokým tlakem (obvykle u osob pracujících se stlačeným vzduchem a u profesionálních hlubinných potápěčů mnohem častěji než u amatérů). Degenerace kloubních ploch ramenních a kyčelních kloubů může způsobit chronickou bolest a těžkou invaliditu.

Klasifikace dekompresní nemoci

Obecně existují dva typy dekompresní nemoci. Typ I, postihující svaly, kůži a lymfatický systém, je mírný a obvykle neohrožuje život. Typ II je mnohem závažnější, někdy ohrožující život a postihuje více orgánových systémů. Mícha je obzvláště zranitelná; mezi další postižené oblasti patří mozek, dýchací systém (např. plicní embolie) a oběhový systém (např. srdeční selhání, kardiogenní šok). Pojem „bolest“ označuje lokalizovanou bolest kloubů a svalů v důsledku dekompresní nemoci a často se používá jako synonymum pro jakoukoli složku onemocnění.

Diferenciální diagnostika plynové embolie a dekompresní nemoci

Zvláštnosti	Plynová embolie	Kesonová choroba
Příznaky	Charakteristické: bezvědomí, často s křečemi (u každého potápěče v bezvědomí by měla být předpokládána plynová embolie a rekomprese by měla být provedena co nejrychleji). Méně charakteristické: mírnější mozkové projevy, mediastinální nebo subkutánní emfyzém, pneumotorax	Extrémně variabilní: bolesti (nejčastěji uvnitř nebo v okolí kloubu), neurologické projevy téměř jakéhokoli typu a stupně, dušení (syndrom respirační tísně s rozvojem cévního kolapsu - extrémně nebezpečná situace); vyskytují se samostatně i s dalšími příznaky
Nástup onemocnění	Náhlý nástup během vynoření nebo krátce po něm	Postupný nebo náhlý nástup po vynoření se na hladinu nebo 24 hodin po ponoru* do hloubky >10 m (>33 stop) nebo vystavení tlaku >2 atm
Možné důvody	Časté: Zadržení dechu nebo obstrukce dýchacích cest během výstupu, a to i z hloubky několika stop, nebo dekomprese při zvýšeném tlaku	Typické: Potápění s přístrojem nebo přetlakové prostředí za hranicí povoleného počtu zastávek nebo nedodržení plánu dekompresních zastávek. Vzácné: Potápění s přístrojem nebo přetlakové prostředí v rámci limitu bezzastávkových zastávek nebo s plánem dekompresních zastávek; prostředí s nízkým tlakem (např. odtlakování kabiny ve výšce)
Mechanismus	Časté: Nadměrné nafouknutí plic způsobující vstup volného plynu do plicních cév s následnou embolií mozkových cév. Vzácné: Plicní, srdeční nebo systémová obstrukce oběhu volným plynem z jakéhokoli zdroje.	Tvorba bublin z přebytečného plynu rozpuštěného v krvi nebo tkáních při poklesu vnějšího tlaku
Pohotovostní péče	Nezbytná jsou neodkladná opatření (např. udržení průchodnosti dýchacích cest, hemostáza, kardiovaskulární resuscitace). Rychlý transport postiženého do nejbližší rekompresní komory. Inhalace 100% O2 v horizontální poloze přes těsně přiléhající masku. Dostatek tekutin, pokud je pacient při vědomí, pokud ne - intravenózní infuze	Totéž

*- Často s opakovaným potápěním.

[ 2 ]

Diagnóza dekompresní nemoci

Diagnóza je založena na klinických nálezech. CT a MRI mohou ukázat změny v mozku nebo míše, ale mají nízkou citlivost a léčba by měla být obvykle zahájena na základě klinického obrazu. Někdy dochází k arteriální plynové embolii stejným způsobem.

U dysbarické osteonekrózy může přímá rentgenová snímek ukázat degenerativní změny v kloubu, které nelze odlišit od změn způsobených jinými onemocněními kloubů; magnetická rezonance (MRI) obvykle dokáže tyto diagnostické obtíže vyřešit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba dekompresní nemoci

Přibližně 80 % pacientů se plně uzdraví.

Zpočátku se podává 100% O2 při vysokém průtoku, čímž se vyplavuje N2, zvyšuje se tlakový gradient mezi plícemi a cévami a tím se urychluje reabsorpce embolických bublin.

Rekompresní terapie je indikována u všech pacientů, s výjimkou snad těch, jejichž příznaky jsou omezeny na svědění, skvrny a únavu; tito pacienti by měli být sledováni z hlediska zhoršení stavu. Ostatní pacienti jsou transportováni do nejbližšího zařízení s rekompresním vybavením. Protože doba do zahájení léčby je hlavním určujícím faktorem výsledku, transport by neměl být odkládán, i když se situace jeví jako neohrožující nebo pro zákroky, které nezachraňují život. Pokud je nutná evakuace vzduchem, je preferována nízká nadmořská výška: méně než 609 m v letadle bez přetlaku nebo kabina přetlaková na úrovni hladiny moře. Komerční lety mají obvykle tlak v kabině ekvivalentní 2 438 m, což může stav pacienta zhoršit. Létání komerčním letem krátce po potápění s přístrojem může vyvolat příznaky.

Prevence dekompresní nemoci

Významné tvorbě bublin lze ve většině případů zabránit omezením hloubky a doby trvání ponoru na rozsah, který nevyžaduje dekompresní zastávky během výstupu (tzv. „non-stop“ ponor), nebo výstupem s dekompresními zastávkami podle doporučení v publikovaných pokynech (např. dekompresní tabulka v Potápěčské příručce amerického námořnictva). Mnoho potápěčů nyní používá přenosný potápěčský počítač, který nepřetržitě monitoruje hloubku, čas v hloubce a vypočítává dekompresní plán. Kromě toho mnoho potápěčů provádí několikaminutovou dekompresní zastávku přibližně 4,6 m pod hladinou.

Přibližně v 50 % případů se dekompresní nemoc rozvíjí i přes správně vypočítaný povolený režim „nonstop“ a široké zavedení počítačů její výskyt nesnižuje. Důvodem může být to, že publikované tabulky a počítačové programy nezohledňují veškerou variabilitu rizikových faktorů mezi potápěči, nebo ne všichni potápěči dodržují doporučení dostatečně přesně.