Pooperační bolest

Středně traumatické operace mohou po operaci způsobit značnou bolest. Tradiční opioidy (morfin, promedol atd.) nejsou pro pacienty po takových operacích příliš vhodné, protože jejich užívání, zejména v časném období po celkové anestezii, je nebezpečné kvůli rozvoji centrální respirační deprese a vyžaduje sledování pacienta na jednotce intenzivní péče. Pacienti po takových operacích vzhledem ke svému stavu nemusí být hospitalizováni na jednotce intenzivní péče, ale potřebují kvalitní a bezpečnou úlevu od bolesti.

Téměř každý po operaci pociťuje nějakou bolest. Ve světě medicíny je to považováno spíše za normu než za patologii. Koneckonců, jakákoli operace je zásahem do celého systému lidského těla, takže je zapotřebí určitý čas na zotavení a hojení ran pro další plné fungování. Pocity bolesti jsou přísně individuální a závisí jak na pooperačním stavu osoby, tak na obecných kritériích jejího zdraví. Bolest po operaci může být konstantní nebo periodická, zesilující se s tělesným napětím - chůzí, smíchem, kýcháním nebo kašláním, nebo dokonce hlubokým dýcháním.

[ 1 ]

Příčiny bolesti po operaci

Bolest po operaci může mít různý původ. Může to naznačovat proces hojení ran a srůstání tkání, protože během chirurgického řezu měkkých tkání dochází k poškození některých malých nervových vláken. To zvyšuje citlivost poraněné oblasti. Dalšími příčinami bolesti po operaci jsou otoky tkání. Kromě toho hodně záleží na tom, jak pečlivě lékař provede samotnou operaci a manipulaci s tkáněmi, protože to může také způsobit další poranění.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky bolesti po operaci

Člověk si nemusí spojovat bolest, která se objevuje, s předchozí operací. Existuje však řada příznaků, které pomohou bolest po operaci identifikovat. V první řadě byste měli věnovat pozornost celkovému stavu: bolest po operaci je často doprovázena poruchami spánku a chuti k jídlu, celkovou slabostí, letargií, ospalostí, sníženou aktivitou. Tyto bolesti mohou také způsobit sníženou koncentraci, potíže s dýcháním nebo kašel. Toto jsou nejzřetelnější a snadno rozpoznatelné příznaky bolesti po operaci, pokud se objeví, měli byste se určitě poradit s lékařem.

Bolest po operaci varikokély

Varikokéla je v dnešní době poměrně častým onemocněním. Samotné onemocnění neohrožuje život, ale mužům způsobuje mnoho problémů, a to jak fyziologických, tak psychologických. Bolest po operaci varikokély může být způsobena různými faktory. Nejnebezpečnějším z nich je poškození genitofemorálního nervu, který se nachází v tříselném kanálu, během operace. Bolest je cítit v oblasti operační rány a může být doprovázena sníženou citlivostí vnitřní strany stehna. Dalším důvodem bolesti po operaci varikokély může být infekční proces v pooperační ráně. Aby se předešlo této komplikaci, měl by obvazy provádět pouze odborník a pokud možno se vyhnout kontaktu operované oblasti se všemi druhy zdrojů infekce. Bolest po operaci varikokély může také naznačovat hypertrofii nebo atrofii varlete. Díky moderním lékařským technologiím ve většině případů, a to je asi 96 % operovaných, po chirurgických zákrocích nevznikají žádné komplikace, takže bolest by měla být signálem, že musíte určitě navštívit lékaře, protože vždy existuje šance, že budete mezi 4 % ostatních pacientů.

Bolest po operaci zánětu slepého střeva

Odstranění slepého střeva je v naší době poměrně běžnou a jednoduchou operací. Většina operací je relativně snadná a bez komplikací. Většina pacientů se zotaví do tří až čtyř dnů. Bolest po apendektomii může naznačovat, že se objevily komplikace. Pokud je bolest řezná, může to být známkou toho, že došlo k mírnému rozchodu vnitřních stehů v důsledku přetížení. Trhavá bolest po apendektomii může naznačovat, že dochází ke srůstům, které mohou následně ovlivnit funkci dalších pánevních orgánů. Pokud jsou tyto bolesti příliš ostré, existuje možnost, že dochází k stlačení střev, což může mít bez lékařského zásahu nepříznivý výsledek. Zátěž střev může také způsobit bolest po apendektomii, proto je vhodné v prvním období po operaci pečlivě sledovat svůj jídelníček. Kromě toho je vhodné zacházet s pooperačním stehem co nejopatrněji, aby se zabránilo infekci a hnisání v pooperační oblasti.

Bolest břicha po operaci

Po operaci břicha (stejně jako po jakémkoli jiném chirurgickém zákroku) potřebují tkáně těla čas na zotavení a hojení. Tento proces je doprovázen mírnými bolestivými pocity, které časem ustupují. Pokud se však bolest břicha po operaci stane velmi intenzivní, může to znamenat určitý zánět v místě operace. Bolest břicha po operaci může také způsobit tvorbu srůstů. Lidé se zvýšenou citlivostí na povětrnostní podmínky mohou v místě operace pociťovat bolestivou bolest v závislosti na změnách povětrnostních podmínek. Bolest břicha po operaci může být doprovázena nevolností, závratěmi, pálením v pooperační oblasti, zarudnutím. Pokud se tyto příznaky objeví, měli byste se poradit s odborníkem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bolest po operaci tříselné kýly

Po operaci tříselné kýly se po určitou dobu objevuje mírný bolestivý syndrom, který s hojením stehů a tkání mizí. Po krátké době po operaci se pacient již může samostatně pohybovat, ale při chůzi stále pociťuje bolest v oblasti břicha. Bolest po operaci tříselné kýly nemusí vždy znamenat problémy s jizvou. Může se jednat o bolest neurologického i svalového charakteru. Při těžké zátěži v pooperačním období se však mohou objevit recidivy, které jsou doprovázeny ostrou bolestí a vyžadují opakovaný chirurgický zákrok. Bolestivé pocity v místě stehu mohou být známkou jak vnější, tak vnitřní divergence stehů.

Bolest po operaci páteře

Nějakou dobu po operaci páteře se může v oblasti operované oblasti objevit charakteristická bolest. Nejčastěji bolest po operaci páteře naznačuje nekvalitně provedenou operaci, která následně vede ke vzniku pooperační jizvy - fibrózy. Tato komplikace se vyznačuje specifickou bolestí, která se objevuje po několika týdnech dobrého zdravotního stavu. Bolest po operaci páteře má ve většině případů neurologické příčiny. Může se také jednat o relaps onemocnění způsobený nesprávným dodržováním pooperačního režimu. Většina pacientů po operaci páteře pociťuje bolest, ale s rekonvalescencí by se její intenzita měla snižovat. Rekonvalescence obvykle trvá tři až šest měsíců. V případě příliš intenzivní bolesti existuje řada metod, jak tento problém řešit, od medikamentózní léčby až po konzultaci s neurochirurgy a opakované operace. Operace páteře patří mezi nejsložitější a nejnebezpečnější operace a často s sebou nesou komplikace, takže žádnou bolest po operaci páteře nelze ignorovat.

Bolest zad po operaci

Bolesti zad často přetrvávají i po operaci. To může být způsobeno celou řadou důvodů, jako je tvorba jizev, neurologické příznaky, různé skřípnutí nebo posunutí oblastí páteře. Abyste se vyhnuli komplikacím po operaci, musíte pečlivě dodržovat doporučení svého lékaře týkající se rehabilitačního programu. Bolest zad se může objevit i po císařském řezu. Jedná se o poměrně častý problém, který by se neměl ignorovat, protože během těhotenství a operace je páteř ženy silně zatěžována, což může vést k různým zraněním. Často se po operaci objevují bolesti v dolní části zad, v bederní oblasti. To je způsobeno tvorbou srůstů a negativním dopadem jizevnatých změn. Po operaci prsu se často objevuje bolest mezi lopatkami s napětím v kosodélníkovém svalu. Během operace se často používá spinální anestezie, která může následně způsobit bolesti zad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bolest hlavy po operaci

Bolest hlavy po operaci je spojena se specifikami chirurgických manipulací nebo signalizuje zvýšení nitroočního tlaku v důsledku operace. Bolest hlavy po operaci může být také důsledkem anestezie, zejména pokud je bolest doprovázena nevolností a závratěmi. Jedná se o poměrně nebezpečný příznak, který v každém případě vyžaduje naléhavou konzultaci s neurologem nebo lékařem, který operaci provedl. Po spinální anestezii jsou stížnosti na bolesti hlavy častější než po běžné celkové anestezii. K takové komplikaci dochází, pokud byl v míšní membráně vytvořen příliš velký otvor, což má za následek výrazné zvýšení nitrolebního tlaku. Pokud je v tomto případě bolest velmi silná, pak je otvor utěsněn krví. Bolest hlavy po operaci může být také vedlejším účinkem léků, které jsou předepsány v pooperačním období.

Bolest po operaci hemoroidů

Pokud bolest po operaci hemoroidů přetrvává delší dobu, která přesahuje dobu rehabilitace předpovězenou lékařem, pak je pooperační léčba v konkrétním případě nedostatečná nebo neúčinná a vyžaduje okamžitou korekci. Silná bolest po operaci hemoroidů může být důsledkem zjizvení. V případech, kdy jsou jizvy příliš husté, může dojít k rupturám střev, které se budou opakovat pokaždé při defekaci. Bolest po operaci hemoroidů může také naznačovat vniknutí patogenní mikroflóry do pooperační rány a v důsledku toho hnisání. Jednou z nepříjemných příčin bolesti může být píštěl, která vyžaduje seriózní léčbu. Bolest po operaci hemoroidů by se měla s hojením rány a obnovou tkání snižovat.

Bolest po operaci břicha

Během každé operace je celý lidský orgánový systém vystaven obrovské zátěži. Tento proces je doprovázen značným stresovým stavem, který je zhoršen přítomností bolesti po operaci břicha. Reakce těla na otevřenou operaci může trvat až tři dny a projevovat se silnou bolestí, zvýšenou teplotou nebo tlakem, tachykardií. Z tohoto důvodu mají pacienti během rehabilitace poměrně často depresivní náladu a sníženou aktivitu, což výrazně zpomaluje proces zotavení. Bolest po operaci břicha se zmírňuje opioidními léky, sedativy a protizánětlivými léky. Během užívání léků bolest po operaci břicha ustupuje, tělesná teplota se vrací k normálu, motorická aktivita se zvyšuje. Postupem času se tělo téměř kompletně zotaví, mohou se vyskytnout stížnosti pouze na mírnou bolest v břiše, která také časem zcela mizí. Po třech až čtyřech týdnech, pokud se dodržuje rehabilitační režim a dieta, se aktivita těla stabilizuje, otoky ustupují, bolest mizí a vytvoří se jizva.

Bolest po operaci plic

Pokud se po operaci plic objeví silná bolest na hrudi, je to alarmující signál, že je třeba navštívit lékaře. Taková bolest může být příznakem plicního krvácení, které se objevilo jako komplikace po operaci. Bolest po operaci plic může také naznačovat tvorbu srůstů. Samotné srůsty nejsou nemocí a ne vždy vyžadují lékařský zásah, ale pokud je proces srůstů doprovázen kašlem, horečkou a špatným celkovým zdravotním stavem, může to vyžadovat léčbu. Bolest po operaci plic se může objevit při náhlé motorické aktivitě, což může být známkou zánětu nebo hnisání v operované oblasti. Operace plic je velmi závažná operace, která často vede ke komplikacím. V prvním období po operaci je tělo mnohem hůře zásobováno kyslíkem, což může způsobit bolesti hlavy, potíže s dýcháním a tachykardii. Zvyšuje se také odolnost vůči onemocněním, jako je bronchitida nebo zápal plic. Je také třeba si uvědomit, že po operaci se plíce zvětšují na objemu a vyplňují volný prostor, což může vést k posunutí jiných orgánů v hrudníku. To vše může být příčinou bolesti po operaci plic.

Bolest svalů po operaci

Nejčastěji se bolest svalů po operaci vyskytuje u mladých mužů. Syndrom bolesti je obvykle spojen s užíváním léků podobných kurare během anestezie, které uvolňují svaly. Takové léky se používají v naléhavých situacích nebo v případech, kdy bylo jídlo konzumováno krátce před operací a žaludek zůstal během operace plný. Bolest svalů po operaci je důsledkem anestezie. Obvykle jsou tyto bolesti „putující“, symetrické a postihují ramenní pletenec, krk nebo horní část břicha. Při příznivém průběhu rehabilitačního období bolest svalů po operaci po několika dnech mizí. Také se po laparoskopii objevuje nudná bolest svalů, která trvá nějakou dobu až do úplného uzdravení. Kromě toho může po operaci dlouho přetrvávat bolestivá bolest ve svalech v blízkosti pooperační jizvy jako reakce na změny počasí.

Jak zmírnit bolest po operaci?

Většina lidí po operaci pociťuje určitý stupeň bolesti. Taková bolest se může lišit v povaze a délce trvání a zvyšuje se s určitými polohami těla nebo pohyby. Pokud se bolest stane příliš silnou, obvykle se používají narkotická analgetika. Tyto léky jsou nejúčinnější, když pacient potřebuje vstát z postele nebo je bolest nesnesitelná a slabší léky proti bolesti nepomáhají. V některých případech lze dávkování těchto léků zvýšit nebo doplnit jinými léky. Je třeba poznamenat, že takové léky mohou způsobit závislost a negativní reakce těla, proto by měly být užívány podle potřeby a pod dohledem lékaře nebo zdravotnického personálu. V žádném případě byste neměli sami užívat silné léky proti bolesti, které mají narkotický účinek. To může vést k nežádoucím účinkům, jako je nevolnost, nadměrná sedace a narušení příznivého průběhu rehabilitace. Měli byste se obrátit na svého lékaře, který vám předepíše, jak zmírnit bolest po operaci, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám chirurgických zákroků a těla. Při středně silné bolesti lékaři doporučují použití nenarkotických analgetik. Jedná se o paracetamol, který při správném dávkování prakticky nezpůsobuje žádné nežádoucí účinky na tělo a má vysokou toleranci. Existuje mnoho lidových metod k úlevě od bolesti po operaci, ale tradiční lékaři stále důrazně nedoporučují samoléčbu, protože v pooperačním období je tělo nejvíce náchylné ke všem druhům dráždivých látek a může na samoléčbu reagovat nedostatečně.

Pro ochranu před bolestí po operaci s důrazem na preventivní (před poraněním a bolestí) ochranu se doporučuje využít princip multimodality a integrovaného přístupu. Při sestavování pooperačního analgetického plánu je třeba dodržovat řadu obecných zásad:

• terapie by měla být etiopatogenetická (pokud je bolest po operaci spastické povahy, stačí předepsat spíše antispasmodikum než analgetikum);
• předepsané léky musí být adekvátní intenzitě bolesti po operaci a bezpečné pro danou osobu, nesmí způsobovat významné vedlejší účinky (respirační deprese, snížený krevní tlak, poruchy rytmu);
• délka užívání omamných látek a jejich dávky by měly být stanoveny individuálně v závislosti na typu, příčinách a povaze syndromu bolesti;
• monoterapie narkotiky by se neměla používat; narkotická analgetika k úlevě od bolesti po operaci by měla být kombinována s nenarkotickými léky a adjuvantními symptomatickými léky různých typů, aby se zvýšila jejich účinnost;
• Anestezie by měla být předepsána pouze tehdy, když byla zjištěna povaha a příčina pocitů bolesti a stanovena diagnóza. Odstranění symptomů bolesti po operaci s nespecifikovanou příčinou je nepřijatelné. Při dodržování těchto obecných zásad by měl každý lékař, jak zdůrazňuje profesor NE Burov, znát farmakodynamiku hlavní řady léků proti bolesti a farmakodynamiku hlavních adjuvantních látek (antispasmodika, anticholinergika, antiemetika, kortikosteroidy, antidepresiva pro stavy podezřelé z úzkosti, antikonvulziva, neuroleptika, trankvilizéry, antihistaminika, sedativa), posoudit intenzitu bolesti po operaci a v závislosti na tom aplikovat jednotnou taktiku.

Pro zajištění jednotnosti taktiky se navrhuje použití stupnice pro hodnocení intenzity bolesti po operaci. Roli takové stupnice hraje „analgetický žebříček“ vyvinutý Světovou federací anesteziologických společností (WFOA). Použití této stupnice umožňuje dosáhnout uspokojivé úlevy od bolesti v 90 % případů. Stupnice umožňuje odstupňování závažnosti bolesti po operaci.

Ve 3. fázi - minimálně vyjádřená bolest po operaci - se provádí monoterapie nenarkotickými léky k úlevě od bolesti.

Ve 2. fázi se používá kombinace nenarkotických analgetik a slabých opioidů, zejména při jejich perorálním podání. Nejspecifičtější a nejspolehlivější možností úlevy od bolesti po operaci je účinek na centrální článek, proto se k úlevě od bolesti po operaci používají hlavně léky centrálního účinku. Příklady takových analgetik mohou být butorfanol a nalbufin.

Butorfanol-tartarát je kappa- a slabý antagonista μ-opiátových receptorů. V důsledku interakce s kappa receptory má butorfanol silné analgetické vlastnosti a sedativní účinek a v důsledku antagonismu s μ receptory butorfanol-tartarát oslabuje hlavní vedlejší účinky léků podobných morfinu a má příznivější vliv na dýchání a krevní oběh. Při silnější bolesti se předepisuje buprenorfin. Analgetický účinek butorfanol-tartarátu při intravenózním podání se dostaví po 15-20 minutách.

Nalbufin je syntetická opioidní analgetika nové generace. V čisté formě, v dávce 40-60 mg, se používá k pooperační úlevě od bolesti při extrakavitárních operacích. U velkých intrakavitárních operací je monoanalgezie nalbufinem nedostatečná. V takových případech by měl být kombinován s nenarkotickými analgetiky. Nalbufin by se neměl používat v kombinaci s narkotickými analgetiky kvůli jejich vzájemnému antagonismu.

Slibným se jeví i směr vytváření kombinovaných léků s různými mechanismy a časovými charakteristikami účinku. To umožňuje dosáhnout silnějšího analgetického účinku ve srovnání s každým z léků při nižších dávkách a také snížit frekvenci a závažnost nežádoucích účinků.

V tomto ohledu jsou velmi slibné kombinace léků v jedné tabletě, které umožňují výrazně zjednodušit režim podávání. Nevýhodou těchto léků je nemožnost měnit dávku každé složky samostatně.

V 1. fázi - při silné bolesti - se používají silná analgetika v kombinaci s regionálními blokádami a nenarkotickými analgetiky (NSAID, paracetamol), zejména parenterálně. Například silné opioidy lze podávat subkutánně nebo intramuskulárně. Pokud taková terapie nemá dostatečný účinek, léky se podávají intravenózně. Nevýhodou této cesty podání je riziko těžké respirační deprese a rozvoje arteriální hypotenze. Zaznamenávají se také nežádoucí účinky, jako je ospalost, adynamie, nevolnost, zvracení, zhoršená peristaltika trávicího traktu a motilita močových cest.

Léky proti bolesti po operaci

Nejčastěji v pooperačním období je po operaci na úrovni 2. fáze nutná úleva od bolesti. Podívejme se podrobněji na léky používané v tomto případě.

Paracetamol je neselektivní inhibitor COX-1 a COX-2 působící primárně v CNS. Inhibuje prostaglandin syntetázu v hypotalamu, brání produkci spinálního prostaglandinu E2 a inhibuje syntézu oxidu dusnatého v makrofágech.

V terapeutických dávkách je inhibiční účinek v periferních tkáních nevýznamný, má minimální protizánětlivé a antirevmatické účinky.

Účinek nastupuje rychle (po 0,5 hodině) a dosahuje svého maxima po 30–36 minutách, ale trvá relativně krátce (asi 2 hodiny). To omezuje možnosti jeho použití v pooperačním období.

V léčbě pooperační bolesti systematický přehled vysoce kvalitních důkazů z roku 2001, který zahrnoval 41 vysoce kvalitních studií, ukázal, že účinnost dávky 1000 mg po ortopedických a břišních operacích byla podobná jako u jiných NSAID. Kromě toho se rektální forma ukázala jako účinná při jednorázové dávce 40–60 mg/kg (1 studie) nebo při opakovaných dávkách 14–20 mg/kg (3 studie), ale nikoli při jednorázové dávce 10–20 mg/kg (5 studií).

Výhodou je nízká četnost nežádoucích účinků při jeho užívání, je považován za jedno z nejbezpečnějších analgetik a antipyretik.

Tramadol zůstává čtvrtým nejčastěji předepisovaným analgetikem na světě, používá se v 70 zemích, přičemž 4 % receptů tvoří léky na pooperační bolest.

Tramadol je syntetické opioidní analgetikum, směs dvou enantiomerů. Jeden z jeho enantiomerů interaguje s opioidními receptory mí, delta a kappa (s větší afinitou k receptorům mí). Hlavní metabolit (M1) má také analgetický účinek, jehož afinita k opiátovým receptorům je téměř 200krát vyšší než afinita původní látky. Afinita tramadolu a jeho metabolitu M1 k receptorům mí je výrazně slabší než afinita morfinu a jiných pravých opiátů, takže ačkoli vykazuje opioidní účinek, je klasifikován jako středně silné analgetikum. Druhý enantiomer inhibuje neuronální vychytávání norepinefrinu a serotoninu, čímž aktivuje centrální sestupný inhibiční noradrenergní systém a narušuje přenos bolestivých impulsů do želatinové substance mozku. Jeho vysokou účinnost určuje synergie jeho dvou mechanismů účinku.

Je třeba poznamenat, že má nízkou afinitu k opiátovým receptorům, díky čemuž zřídka způsobuje psychickou a fyzickou závislost. Výsledky získané během 3 let výzkumu léku po jeho uvedení na trh v USA naznačují, že stupeň rozvoje drogové závislosti byl nízký. Drtivá většina případů rozvoje drogové závislosti (97 %) byla zjištěna u jedinců, kteří měli v anamnéze drogovou závislost na jiných látkách.

Léčivo nemá významný vliv na hemodynamické parametry, respirační funkce a střevní peristaltiku. U pooperačních pacientů pod vlivem tramadolu v rozmezí terapeutických dávek od 0,5 do 2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti, a to ani při intravenózním bolusovém podání, nebyl zjištěn žádný významný útlum dýchání, zatímco morfin v terapeutické dávce 0,14 mg/kg statisticky významně a signifikantně snížil dechovou frekvenci a zvýšil tlak CO2 ve vydechovaném vzduchu.

Tramadol také nemá tlumící účinek na krevní oběh. Naopak, při intravenózním podání v dávce 0,75-1,5 mg/kg může zvýšit systolický a diastolický krevní tlak o 10-15 mm Hg a mírně zvýšit srdeční frekvenci s rychlým návratem k výchozím hodnotám, což se vysvětluje sympatomimetickou složkou jeho účinku. Nebyl zaznamenán žádný vliv léku na hladinu histaminu v krvi ani na duševní funkce.

Pooperační analgezie na bázi tramadolu se pozitivně osvědčila u starších a senilních pacientů díky absenci negativního vlivu na funkce stárnoucího organismu. Bylo prokázáno, že při epidurální blokádě, použití v pooperačním období po velkých břišních zákrocích a po císařském řezu, poskytuje dostatečnou úlevu od bolesti po operaci.

Maximální aktivita tramadolu se vyvíjí po 2–3 hodinách, poločas rozpadu a trvání analgezie je přibližně 6 hodin. Proto se jeho použití v kombinaci s jinými, rychleji působícími léky proti bolesti jeví jako příznivější.

Kombinace léků pro úlevu od bolesti po operaci

Kombinace paracetamolu s opioidy jsou doporučovány WHO a v zahraničí jsou nejprodávanějšími kombinovanými analgetiky pro úlevu od pooperační bolesti. Ve Spojeném království v roce 1995 tvořily recepty na paracetamol s kodeinem (paracetamol 300 mg a kodein 30 mg) 20 % všech receptů na analgetika.

Z této skupiny se doporučují následující léky: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, kofein 30 mg); Sedalgin-Neo (kyselina acetylsalicylová 200 mg, fenacetin 200 mg, kofein 50 mg, kodein 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxen 100 mg, kofein 50 mg, kodein 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Účinnost těchto léků však není dostatečná pro jejich široké použití k úlevě od pooperační bolesti.

Zaldiar je kombinovaný lék paracetamolu a tramadolu. Zaldiar byl v Rusku registrován v roce 2004 a je doporučován k použití při zubní a pooperační bolesti, bolesti zad, osteoartritice a fibromyalgii, k úlevě od bolesti po menších a středně traumatických operacích (artroskopie, herniotomie, sektorová resekce mléčné žlázy, resekce štítné žlázy, safenektomie).

Jedna tableta přípravku Zaldiar obsahuje 37,5 mg tramadol-hydrochloridu a 325 mg paracetamolu. Dávkový poměr (1:8,67) byl zvolen na základě analýzy farmakologických vlastností a byl prokázán v řadě studií in vitro. Analgetická účinnost této kombinace byla navíc studována ve farmakokinetickém/farmakodynamickém modelu u 1652 subjektů. Bylo prokázáno, že analgetický účinek přípravku Zaldiar se dostaví za méně než 20 minut a trvá až 6 hodin; účinek přípravku Zaldiar se tedy rozvíjí dvakrát rychleji než u tramadolu, trvá o 66 % déle než u tramadolu a o 15 % déle než u paracetamolu. Farmakokinetické parametry přípravku Zaldiar se zároveň neliší od farmakokinetických parametrů jeho účinných látek a nedochází mezi nimi k žádným nežádoucím lékovým interakcím.

Klinická účinnost kombinace tramadolu a paracetamolu byla vysoká a překročila účinnost monoterapie tramadolem v dávce 75 mg.

Pro porovnání analgetického účinku dvou vícesložkových analgetik - tramadolu 37,5 mg / paracetamolu 325 mg a kodeinu 30 mg / paracetamolu 300 mg - byla provedena dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie u 153 osob po dobu 6 dnů po artroskopii kolenního a ramenního kloubu. V průměru byla denní dávka tramadolu / paracetamolu v jednotlivých skupinách srovnatelná s dávkou kodeinu / paracetamolu, která činila 4,3, respektive 4,6 tablet denně. Účinnost kombinace tramadolu a paracetamolu byla vyšší než ve skupině s placebem. Podle konečného hodnocení výsledku úlevy od bolesti byla intenzita bolesti během dne vyšší ve skupině pacientů, kteří byli tlumeni bolestí kombinací kodeinu a paracetamolu. Ve skupině užívající kombinaci tramadolu a paracetamolu bylo dosaženo výraznějšího poklesu intenzity bolestivého syndromu. Kromě toho se nežádoucí účinky (nevolnost, zácpa) vyskytovaly u tramadolu a paracetamolu méně často než u kodeinu a paracetamolu. Kombinace tramadolu 37,5 mg a paracetamolu 325 mg proto umožňuje snížení průměrné denní dávky tramadolu, která v této studii činila 161 mg.

V zubní chirurgii byla provedena řada klinických studií přípravku Zaldiar. Dvojitě zaslepená, randomizovaná, srovnávací studie provedená u 200 dospělých pacientů po extrakci molárů ukázala, že kombinace tramadolu (75 mg) s paracetamolem nebyla horší v účinnosti než kombinace paracetamolu s hydrokodonem (10 mg), ale způsobovala méně nežádoucích účinků. Byla také provedena dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná multicentrická studie zahrnující 1200 pacientů, kteří podstoupili extrakci molárů, která porovnávala analgetickou účinnost a snášenlivost tramadolu 75 mg, paracetamolu 650 mg, ibuprofenu 400 mg a kombinace tramadolu 75 mg s paracetamolem 650 mg po jednorázové dávce léku. Celkový analgetický účinek kombinace tramadolu a paracetamolu byl 12,1 bodu a byl vyšší než u placeba, tramadolu a paracetamolu použitých v monoterapii. U pacientů v těchto skupinách byl celkový analgetický účinek 3,3, 6,7 a 8,6 bodu. Nástup analgetického účinku kombinace tramadolu a paracetamolu byl ve skupině pozorován v průměru v 17. minutě (s 95% intervalem spolehlivosti 15 až 20 minut), zatímco po užití tramadolu a ibuprofenu byl rozvoj analgezie zaznamenán v 51. (s 95% intervalem spolehlivosti 40 až 70 minut) a 34. minutě.

Použití kombinace tramadolu a paracetamolu bylo tedy doprovázeno zvýšením a prodloužením analgetického účinku, což představuje rychlejší rozvoj účinku ve srovnání s užíváním tramadolu a ibuprofenu. Trvání analgetického účinku bylo také delší u kombinovaného léku tramadol a paracetamol (5 hodin) ve srovnání s těmito látkami samostatně (2 a 3 hodiny).

Cochrane Collaboration provedla metaanalýzu (přehled) 7 randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií, ve kterých 1763 pacientů se středně těžkou nebo těžkou pooperační bolestí dostávalo tramadol v kombinaci s paracetamolem nebo monoterapii paracetamolem či ibuprofenem. Byl stanoven ukazatel počtu pacientů, kteří potřebují terapii bolesti ke snížení intenzity bolesti alespoň o 50 % u jednoho pacienta. Bylo zjištěno, že u pacientů se středně těžkou nebo těžkou bolestí po zubních operacích byl tento ukazatel během 6 hodin pozorování pro kombinovaný lék tramadol s paracetamolem 2,6 bodu, pro tramadol (75 mg) - 9,9 bodu, pro paracetamol (650 mg) - 3,6 bodu.

Metaanalýza tedy prokázala vyšší účinnost přípravku Zaldiar ve srovnání s použitím jednotlivých složek (tramadol a paracetamol).

V jednoduché, otevřené, nerandomizované studii provedené v Ruském vědeckém centru chirurgie Ruské akademie lékařských věd u 27 pacientů (19 žen a 8 mužů, průměrný věk 47 ± 13 let, tělesná hmotnost 81 ± 13 kg) se středně silnou nebo silnou bolestí v pooperačním období bylo podávání přípravku Zaldiar zahájeno po úplném zotavení vědomí a gastrointestinálních funkcí. Studie zahrnovala pacienty s akutní bolestí po operaci v důsledku břišních (laparoskopická cholecystektomie, herniotomie), hrudních (lobektomie, pleurální punkce) a extrakavitárních (mikrodiscektomie, safenektomie) chirurgických zákroků.

Kontraindikace pro podání léku byly: nemožnost perorálního užívání, přecitlivělost na tramadol a paracetamol, užívání centrálně působících léků (hypnotika, hypnotika, psychotropní léky atd.), renální (clearance kreatininu nižší než 10 ml/min) a jaterní insuficience, chronická obstrukční plicní nemoc se známkami respiračního selhání, epilepsie, užívání antikonvulziv, užívání inhibitorů MAO, těhotenství, kojení.

Zaldiar byl předepisován ve standardních dávkách: 2 tablety proti bolesti, přičemž maximální denní dávka nepřesahovala 8 tablet. Délka terapie proti bolesti se pohybovala od 1 do 4 dnů. V případě nedostatečné úlevy od bolesti nebo absence účinku byla navíc předepsána další analgetika (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Intenzita bolesti byla stanovena pomocí verbální škály (VS). Byla zaznamenána počáteční intenzita bolesti a její dynamika během 6 hodin po první dávce přípravku Zaldiar; analgetický účinek byl posouzen pomocí 4bodové škály: 0 bodů - žádný účinek, 1 - nevýznamný (neuspokojivý), 2 - uspokojivý, 3 - dobrý, 4 - úplná úleva od bolesti; trvání analgetického účinku; délka léčby; potřeba dalších analgetik; registrace nežádoucích účinků.

U 7 (26 %) pacientů byla nutná další analgetika. Během sledovaného období se intenzita bolesti podél VS pohybovala od 1 ± 0,9 do 0,7 ± 0,7 cm, což odpovídá bolesti nízké intenzity. Pouze u dvou pacientů byl Zaldiar neúčinný, což bylo důvodem k ukončení léčby. Zbývající pacienti hodnotili úlevu od bolesti jako dobrou nebo uspokojivou.

Střední intenzita bolesti po operaci dle VS byla pozorována u 17 (63 %) pacientů, silná bolest u 10 (37 %) pacientů. V průměru byla intenzita bolesti dle VS ve skupině 2,4 ± 0,5 bodu. Po první dávce přípravku Zaldiar bylo dosaženo adekvátní úlevy od bolesti u 25 (93 %) pacientů, včetně uspokojivé a dobré/úplné úlevy od bolesti u 4 (15 %), respektive 21 (78 %) pacientů. Pokles intenzity bolesti po počáteční dávce přípravku Zaldiar z 2,4 ± 0,5 na 1,4 ± 0,7 bodu byl zaznamenán do 30. minuty (první hodnocení intenzity bolesti) studie a maximální účinek byl pozorován po 2–4 hodinách, 24 (89 %) pacientů uvádělo zřetelný pokles intenzity bolesti alespoň o polovinu a trvání analgetického účinku ve skupině bylo v průměru 5 ± 2 hodiny. Průměrná denní dávka ve skupině Zaldiar byla 4,4 ± 1,6 tablety.

Proto je v případě silné bolesti po operaci nebo mírné intenzity vhodné předepsat přípravek Zaldiar od 2. do 3. dne pooperačního období, 2 tablety. V tomto případě by maximální denní dávka neměla překročit 8 tablet.

Profil snášenlivosti přípravku Zaldiar je podle různých studií relativně příznivý. Nežádoucí účinky se vyskytují v 25–56 % případů. Ve studii [20] byla tak během léčby osteoartrózy zaznamenána nevolnost (17,3 %), závratě (11,7 %) a zvracení (9,1 %). Zároveň 12,7 % pacientů muselo užívání léku kvůli nežádoucím účinkům ukončit. Nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky.

Ve studii s pacienty po operaci byla snášenlivost léku a četnost nežádoucích účinků během analgezie kombinací tramadolu 75 mg/paracetamolu 650 mg srovnatelná s pacienty užívajícími tramadol 75 mg jako jediné analgetikum. Nejčastějšími nežádoucími účinky v těchto skupinách byly nevolnost (23 %), zvracení (21 %) a ospalost (5 % případů). U 2 (7 %) pacientů bylo nutné z důvodu nežádoucích účinků ukončit léčbu přípravkem Zaldiar. U žádného z pacientů se nevyskytla klinicky významná respirační deprese ani alergická reakce.

V čtyřtýdenní multicentrické srovnávací studii kombinací tramadol/paracetamol (Zaldiar) a kodein/paracetamol u pacientů s chronickou pooperační bolestí zad a bolestí při osteoartróze prokázal Zaldiar příznivější profil snášenlivosti (méně časté nežádoucí účinky, jako je zácpa a ospalost) ve srovnání s kombinací kodein/paracetamol.

V metaanalýze Cochrane Collaboration byl výskyt nežádoucích účinků při užívání kombinovaného léku tramadolu (75 mg) s paracetamolem (650 mg) vyšší než u paracetamolu (650 mg) a ibuprofenu (400 mg): index potenciálního poškození (ukazatel počtu pacientů, u kterých se během léčby rozvinul jeden případ nežádoucího účinku) byl 5,4 (s 95% intervalem spolehlivosti od 4,0 do 8,2). Současně monoterapie paracetamolem a ibuprofenem nezvýšila riziko ve srovnání s placebem: ukazatel relativního rizika pro ně byl 0,9 (s 95% intervalem spolehlivosti od 0,7 do 1,3) a 0,7 (s 95% intervalem spolehlivosti od 0,5 do 1,01).

Při hodnocení nežádoucích účinků bylo zjištěno, že kombinace tramadolu/paracetamolu nevede ke zvýšené toxicitě opioidního analgetika.

Při úlevě od bolesti po operaci se tedy jeví jako nejvhodnější plánované užívání jednoho z NSAID v doporučené denní dávce v kombinaci s tramadolem, což umožňuje dosáhnout dobré analgezie v aktivním stavu operovaných pacientů bez závažných vedlejších účinků charakteristických pro morfin a promedol (ospalost, letargie, hypoventilace plic). Metoda pooperační úlevy od bolesti založená na tramadolu v kombinaci s jedním z periferních analgetik je účinná, bezpečná a umožňuje úlevu od bolesti pacientovi na běžném oddělení bez zvláštního intenzivního sledování.

[ 16 ], [ 17 ]