Bipolární afektivní porucha - Příznaky

Bipolární porucha začíná akutní fází symptomů, po níž následují cykly exacerbací a remisí. Exacerbace jsou epizody se závažnějšími příznaky, trvající 3 až 6 měsíců. Epizody mohou být manické, depresivní, hypomanické nebo smíšené (příznaky deprese a mánie). Cykly jsou časová období od začátku jedné epizody k druhé a liší se délkou. Cykly jsou obzvláště zhoršené u bipolární poruchy s rychlým cyklem (obvykle definované jako >4 epizody ročně). Vývojové a sociální problémy jsou běžné, zejména pokud onemocnění začíná mezi 13. a 18. rokem věku.

Mohou být přítomny psychotické příznaky. U plně rozvinuté manické psychózy je nálada obvykle povznesená, ale často se vyskytuje podrážděnost, otevřené nepřátelství a vybíravost.

Příznaky charakteristické pro bipolární poruchu lze pozorovat u mnoha dalších onemocnění. Bez vyloučení těchto stavů není možná správná diagnóza a adekvátní terapie. Bipolární poruchu je třeba odlišit od afektivních poruch způsobených somatickými nebo neurologickými onemocněními, zneužíváním návykových látek, závažnou depresí, dystymií a cyklotymií a psychotickými poruchami. Kromě toho může obsedantně-kompulzivní porucha s mnohočetnými kompulzemi napodobovat patologicky účelné jednání u bipolární afektivní poruchy. Afektivní labilita u pacientů s hraniční poruchou osobnosti se může také podobat některým rysům bipolární afektivní poruchy. U mladých pacientů může být deprese první afektivní epizodou, která se následně rozvine v bipolární afektivní poruchu. Podle DSM-IV diagnóza mánie zohledňuje trvání a povahu symptomů, míru jejich dopadu na každodenní život pacienta a přítomnost dalších příčin, které mohou tento stav vysvětlit (celková onemocnění, zneužívání návykových látek, expozice drogám).

Seznam běžně používaných léků, které jsou substráty izoenzymů cytochromu P450 1A2, 2C, 2D6 nebo 3A

1A2

• Antidepresiva: terciární tricyklická antidepresiva, fluvoxamin
• Neuroleptika: klotapin, haloperidol, olanzapin, thioxanteny, fenothiazidy. Jiná: kofein, teofylin, takrin, verapamil, acetaminofen.

2C

• Antidepresiva: amitriptylin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Jiná: hexobarbital, diazepam, fenytoin, tolbutamid

2D6

• Antidepresiva: amitriptylin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptylin, trazodon, sertralin, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin
• Neuroleptika: chlorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperndon, gioridazin, olanzapin
• Antiarytmika: enkainid, flekainid, propafenon, mexiletin
• Beta-blokátory: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidy: kodein, hydrokodon, oxykodon
• Inhibitory proteáz: ritonavir
• Ostatní: dextromethorfan, amfetamin, difenhydramin, loratadin
• Benzodiazepiny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminika: astemizol, terfenadin, loratadin
• Antagonisté vápníku: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepresiva: terciární tricyklická antidepresiva, nefazodon, sertralin, venlafaxin
• Antiarytmika, amiodaron, disopyramid, lidokain, chinidin
• Inhibitory proteáz: ritonavir, indinavir, sachinavir
• Ostatní: klozapin, karbamazepin, cisaprid, dexamethason, cyklosporin, kokain, tamoxifen, estradiol, makrolidová antibiotika

Některé léky, jako jsou terciární tricyklická antidepresiva nebo klozapin, jsou metabolizovány několika cestami.

Bipolární afektivní porucha se od unipolární afektivní poruchy liší přítomností různých fází: mánie, hypománie a deprese. Klinický obraz epizody mánie zahrnuje následující: zvýšenou náladu, verbální agitovanost, zrychlené myšlení, zvýšenou fyzickou a duševní aktivitu, nával energie (se sníženou potřebou spánku), podrážděnost, zvláštní živost pocitů, paranoidní myšlenky, hypersexualitu, impulzivitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mánie (manická epizoda)

Manická epizoda je definována jako 1 týden nebo déle trvající přetrvávající zvýšená, nekontrolovatelná nebo podrážděná nálada, doprovázená 3 nebo více dalšími příznaky, včetně: přehnaného sebevědomí nebo grandióznosti, snížené potřeby spánku, upovídanosti, přetrvávající zvýšené nálady, úprku nápadů nebo běhání myšlenek, zvýšené roztržitosti, zvýšené cílené aktivity, nadměrného zapojení se do příjemných aktivit s vysokým rizikem nežádoucích následků (např. zranění, utrácení peněz). Příznaky zhoršují fungování.

Pacienti v manickém stavu se obvykle oblékají jasně, okázale a barevně; chovají se autoritářsky a jejich řeč je zrychlená. Pacient si vytváří asociace pomocí konsonance: nové myšlenky vyvolává zvuk slov, nikoli jejich význam. Snadno rozptýlení pacienti mohou neustále přecházet z jednoho tématu nebo činnosti na druhé. Mají však tendenci věřit, že jsou ve vynikajícím duševním stavu. Snížená kritika a zvýšená aktivita často vedou k vtíravému chování a mohou být nebezpečnou kombinací. Rozvíjejí se mezilidské neshody, které mohou vést k paranoidním představám o nespravedlivém zacházení a pronásledování. Zrychlená duševní aktivita je pacientem vnímána jako zrychlení myšlenek; lékař může pozorovat závod myšlenek, který je v extrémních projevech obtížné odlišit od narušení asociativních vazeb u schizofrenie. U některých pacientů s bipolární poruchou I. typu se vyvíjejí psychotické příznaky. Potřeba spánku je snížena. Maničtí pacienti se nevyčerpatelně, nadměrně a impulzivně zapojují do různých aktivit, aniž by si uvědomovali sociální nebezpečí, které je s nimi spojeno.

Diagnostická kritéria pro manickou epizodu

• Jasně definované období nadměrné nebo trvale zvýšené nálady, expanzivity nebo podrážděnosti, které přetrvává alespoň 1 týden (nebo vyžaduje hospitalizaci bez ohledu na délku trvání)
• Během období poruchy nálady jsou trvale přítomny alespoň tři (pokud jsou změny nálad omezeny na podrážděnost, ale alespoň čtyři) z následujících příznaků a jejich závažnost dosahuje významného stupně:
• Nafouklé sebevědomí, přehnaný pocit vlastní důležitosti
• Snížená potřeba spánku (3 hodiny spánku stačí k pocitu plného odpočinku)
• Neobvyklá upovídanost nebo neustálá potřeba mluvit
• Nával nápadů nebo subjektivní pocit zahlcení myšlenkami
• Rozptýlení (pozornost se snadno přesměruje na irelevantní nebo náhodné vnější podněty)
• Zvýšená cílená aktivita (sociální, v práci nebo ve škole, sexuální) nebo psychomotorická agitovanost
• Nadměrné zapojení se do příjemných aktivit navzdory vysoké pravděpodobnosti nepříjemných následků (např. nadměrné pití alkoholu, promiskuitní sexuální aktivity nebo špatné finanční investice)
• Příznaky nesplňují kritéria pro smíšenou epizodu
• Afektivní porucha je tak závažná, že významně narušuje profesní činnost pacienta, nebo jeho obvyklou společenskou aktivitu, nebo jeho vztahy s jinými lidmi, nebo vyžaduje hospitalizaci z důvodu nebezpečnosti jeho jednání pro sebe nebo ostatní, nebo se projevují psychotické příznaky.
• Projevující se příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým působením exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) ani celkovými onemocněními (např. tyreotoxikóza).

Podle DSM-IV je bipolární porucha dále klasifikována podle klinických charakteristik. Podle DSM-IV tedy existuje bipolární porucha typu I s jednou (nedávnou nebo současnou) manickou (hypomanickou, smíšenou, depresivní nebo blíže neurčenou) epizodou; bipolární porucha typu II se současnou nebo nedávnou hypomanickou nebo depresivní epizodou; cyklotymie. Kromě toho je třeba podle DSM-IV objasnit dva aspekty související s průběhem poruchy, a to: zda mezi epizodami dochází k úplnému zotavení či nikoliv a zda existují sezónní vzorce ve vývoji depresivních epizod nebo rychlé fázové změny.

Závažnost mánie se může značně lišit.

Carlson a Goodwin (1973) identifikovali následující stádia (stupně závažnosti) mánie.

• Fáze I. Zvýšená psychomotorická aktivita, afektivní labilita, nedostatek zdrženlivosti, přehnaný pocit vlastní důležitosti, nadměrné sebevědomí, sexuální zaujetí; kritika přetrvává.
• Stupeň II. Řečová a psychomotorická agitace, výrazné depresivní nebo dysforické projevy, otevřená nepřátelství, únik myšlenek, paranoidní bludy nebo velkolepé bludy.
• Fáze III. Zoufalství, záchvaty paniky, pocity beznaděje, násilné a nevhodné jednání, fragmentované a nesouvislé myšlení, halucinace.

Podle jiné terminologie existují varianty, kdy stadium I odpovídá hypománii, stadium II mánii a stadium III deliriózní mánii. Diferenciální diagnostika stadia III bipolární poruchy a schizofrenie je často obtížná, pokud neexistuje žádný další zdroj informací o pacientovi.

Smíšená nebo dysforická forma mánie

Smíšená neboli dysforická mánie je relativně častá, ale méně dobře pochopená než jiné formy bipolární poruchy. Smíšená mánie se vyskytuje u 40–50 % hospitalizovaných pacientů s bipolární poruchou. Podle DSM-IV je smíšená mánie charakterizována afektivní labilitou a kombinací manických a depresivních symptomů, které se vyskytují téměř denně po dobu nejméně 1 týdne. Smíšená epizoda může časově úzce souviset s depresivní epizodou. Vzhledem k tomu, že prognóza smíšené mánie je méně příznivá než u „čisté“ mánie, je její rozpoznání důležité pro stanovení terapie – antikonvulziva jsou při léčbě této varianty bipolární poruchy účinnější než lithium.

Smíšená epizoda kombinuje rysy deprese a mánie nebo hypománie. Nejtypičtějšími příklady jsou chvilkový přechod k plačtivosti na vrcholu mánie nebo únik myšlenek během depresivního období. U nejméně 1/3 pacientů s bipolární poruchou je celá epizoda smíšená. Nejčastějšími projevy jsou dysforická euforie, plačtivost, zkrácený spánek, únik myšlenek, velkolepé představy, psychomotorický neklid, sebevražedné myšlenky, perzekuční bludy, sluchové halucinace, nerozhodnost a zmatenost. Tento stav se nazývá dysforická mánie (tj. výrazné depresivní příznaky se překrývají s manickou psychózou).

Krátkodobá bipolární porucha

Každá epizoda mánie, deprese nebo hypománie je považována za samostatnou epizodu. Krátké (rychlé) cykly jsou pozorovány u 1–20 % pacientů s bipolární poruchou a ve 20 % případů k tomuto průběhu dochází od samého začátku onemocnění a v 80 % případů se vyvíjí později. Krátké cykly jsou častěji pozorovány u žen a ve většině případů začínají depresivní epizodou. U některých pacientů se krátké cykly střídají s dlouhými. Stejně jako v případě smíšené mánie je rozpoznání této formy důležité pro volbu léčby.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolární porucha II. typu

Bipolární porucha II. typu je charakterizována epizodami hypomanie a deprese. Diagnózu často komplikují překrývající se osobnostní rysy a také skutečnost, že pacient se během hypomanické epizody cítí veselý, energický a optimistický a vyhledá lékařskou pomoc pouze tehdy, když tento stav přejde do deprese. Kromě toho, když tito pacienti vyhledají lékařskou pomoc během depresivní fáze, často nedokážou přesně popsat svůj stav během předchozí hypomanické epizody.

Rozdíl mezi mánií a hypománií spočívá pouze v míře duševních poruch. Hypomanické poruchy jsou tak minimální, že je pacient často nepovažuje za patologii. V tomto ohledu je důležité získat informace o pacientovi z dalšího zdroje. Nicméně mnoho pacientů zaznamenává změny v kritikě během hypomanických epizod, což by mohlo mít vážné následky. Průměrný věk nástupu bipolární afektivní poruchy typu II je přibližně 32 let. Zaujímá tedy střední pozici mezi bipolární afektivní poruchou typu I a unipolární depresí. Počet epizod afektivních poruch u bipolární afektivní poruchy typu II je větší než u unipolární deprese a délka cyklu (tj. doba od začátku jedné epizody do začátku další) u bipolární afektivní poruchy typu II je delší než u bipolární afektivní poruchy typu I.

Pokud se pacient nachází v depresivní fázi, pak následující faktory podporují diagnózu bipolární afektivní poruchy typu II: časný věk nástupu onemocnění, přítomnost bipolární poruchy u blízkých příbuzných, účinnost lithiových přípravků v předchozích epizodách, vysoká frekvence epizod, léková indukce hypománie.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypománie

Hypomanická epizoda je samostatná epizoda trvající 4 dny nebo déle, která se výrazně liší od obvyklé nálady pacienta, když není depresivní. Epizoda je charakterizována 4 nebo více příznaky, které se vyskytují během manické epizody, ale příznaky jsou méně intenzivní, takže fungování není významně narušeno.

Diagnostická kritéria pro hypomanickou epizodu

• Jasně definované období přetrvávající zvýšené nálady, expanzivity nebo podrážděnosti, které se zřetelně liší od obvyklé normální (nedepresivní) nálady pacienta a které přetrvává nejméně 4 dny.
• Během období poruch nálady jsou trvale přítomny alespoň tři (pokud jsou změny nálad omezeny na podrážděnost, pak alespoň čtyři) z níže uvedených symptomů a jejich závažnost dosahuje významného stupně:
• Nafouklé sebevědomí, přehnaný pocit vlastní důležitosti
• Snížená potřeba spánku (3 hodiny spánku stačí k pocitu plného odpočinku)
• Neobvyklá upovídanost nebo neustálá potřeba mluvit
• Nával nápadů nebo subjektivní pocit zahlcení myšlenkami
• Rozptýlenost (pozornost se snadno přesměruje na irelevantní nebo náhodné vnější podněty)
• Zvýšená cílená aktivita (sociální, v práci nebo ve škole, sexuální) nebo psychomotorická agitovanost
• Nadměrné zapojení se do příjemných aktivit navzdory vysoké pravděpodobnosti nepříjemných následků (např. nadměrné pití alkoholu, promiskuitní sexuální aktivity nebo špatné finanční investice)
• Epizoda je doprovázena zřetelnou změnou v životní aktivitě pacienta, která pro něj není typická při absenci příznaků. Porucha nálady a změna v životní aktivitě pacienta jsou pro okolí patrné.
• Porucha není tak závažná, aby významně narušila profesní aktivity nebo společenskou aktivitu pacienta, nevyžaduje hospitalizaci a je doprovázena psychotickými příznaky.
• Projevující se příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým působením exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) ani celkovými onemocněními (např. tyreotoxikóza).

Cyklotymie

Cyklotymie je bipolární porucha, u které jsou výkyvy nálad a duševní poruchy mnohem méně výrazné než u bipolární poruchy typu I. Cyklotymie však, stejně jako dystymická porucha, může způsobit závažné duševní poruchy a postižení.

Diagnostická kritéria pro cyklotymii

• Přítomnost období psychomanických symptomů a období depresivních symptomů (nesplňujících kritéria pro epizodu velké depresivní epizody), které se mnohokrát opakují po dobu nejméně 2 let. Poznámka: u dětí a dospívajících musí být trvání symptomů alespoň 1 rok.
• Po dobu 2 let (u dětí a dospívajících po dobu 1 roku) výše uvedené příznaky chyběly maximálně 2 měsíce po sobě.
• Během prvních 2 let od nástupu onemocnění se nevyskytly žádné velké depresivní, manické ani smíšené epizody.

Poznámka: po prvních 2 letech (u dětí a dospívajících - po 1 roce) onemocnění je povolen výskyt manických nebo smíšených epizod diskomfortu (v tomto případě je bipolární porucha typu I a cyklotymie diagnostikována současně) nebo epizod závažné deprese (v tomto případě je bipolární porucha typu II a cyklotymie diagnostikována současně).

• Symptomy uvedené v prvním kritériu nelze lépe vysvětlit schizoafektivní poruchou a nevyskytují se v kontextu schizofrenie, schizofrenie, schizofreniformní poruchy, poruchy s bludmi ani nespecifikované psychotické poruchy.
• Projevující se příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým působením exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) ani celkovými onemocněními (např. tyreotoxikóza).

[ 8 ]

Komorbidní poruchy a další faktory ovlivňující léčbu

Průběh onemocnění, spoluprace pacienta a výběr léků jsou významně ovlivněny komorbiditami a řadou dalších faktorů.

Zneužívání návykových látek

Podle epidemiologických studií je u pacientů s bipolární poruchou vyšší pravděpodobnost komorbidit se zneužíváním návykových látek nebo závislostí než u jiných závažných duševních onemocnění. Bipolární porucha se vyskytuje u 2–4 % pacientů s alkoholismem, kteří podstupují léčbu v rámci speciálního programu, a také u 4–30 % pacientů léčených pro závislost na kokainu. Bipolární porucha a cyklotymie jsou zpravidla častější u jedinců, kteří zneužívají psychostimulancia, než u jedinců závislých na opioidech a sedativech nebo hypnotikách. Na druhou stranu, u 21–58 % hospitalizovaných pacientů s bipolární poruchou je zjištěna závislost na návykových látkách. Při kombinaci bipolární poruchy a zneužívání návykových látek je pozorována nižší spolupráce a delší hospitalizace; Diagnostické potíže také nejsou neobvyklé, protože zneužívání psychostimulancií může napodobovat hypománii nebo mánii a jejich abstinenční příznaky mohou napodobovat mnoho projevů deprese.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jiné poruchy

Epidemiologická studie ukázala, že 8–13 % pacientů s bipolární poruchou má obsedantně-kompulzivní poruchu, 7–16 % panickou poruchu a 2–15 % bulimii.

Léčba všech tří těchto stavů antidepresivy u pacientů s bipolární poruchou je obtížná. Pokud má pacient s bipolární poruchou komorbidní panickou poruchu, je užívání benzodiazepinů omezeno vysokým rizikem vzniku závislosti na psychotropních lécích. Migréna je u pacientů s bipolární poruchou častější než v běžné populaci. Na druhou stranu jedna studie zjistila, že bipolární porucha je u pacientů s migrénou 2,9krát častější než v běžné populaci. V tomto ohledu je obzvláště zajímavá skutečnost, že kyselina valproová se ukázala jako účinná u obou stavů.

Sekundární mánie

Sekundární mánie je stav způsobený somatickým nebo neurologickým onemocněním, účinky drog nebo zneužíváním návykových látek. Sekundární mánie obvykle začíná v pozdějším věku bez rodinné anamnézy. Jednou z příčin sekundární mánie může být traumatické poranění mozku a nejčastěji se vyskytuje při poškození pravých subkortikálních struktur (thalamus, „caudatus“ nucleus) nebo těch oblastí kůry, které jsou úzce spojeny s limbickým systémem (bazální temporální kůra, orbitofrontální kůra).

Případy sekundární mánie byly popsány u roztroušené sklerózy, hemodialýzy, korekce hypokalcemie, hypoxie, klíšťové boreliózy (Lymské boreliózy), polycytémie, cerebrovaskulárních onemocnění, neurosarkoidózy, nádorů, AIDS, neurosyfilidy a v souvislosti s užíváním kortikosteroidů, amfetaminů, baklofenu, bromidů, bromokriptinu, kaptoprilu, cimetidinu, kokainu, cyklosporinu, disulfiramu, halucinogenů, hydralazinu, isoniazidu, levodopy, methylfenidátu, metrizamidu, opioidů, prokarbazinu, procyklidinu, yohimbinu. Sekundární povahu mánie může naznačovat: pozdní nástup, absence duševního onemocnění v rodinné anamnéze, fyziologické změny spojené se somatickou nebo neurologickou patologií, nedávné předepsání nového léku.

Bipolární porucha, nezařazená jinde

Bipolární porucha, jinde neklasifikovaná, označuje poruchy s výraznými bipolárními rysy, které nesplňují kritéria pro jinou bipolární poruchu.

[ 12 ], [ 13 ]