Bipolární porucha: příznaky

Bipolární porucha začíná akutní fází příznaků, následuje cykly exacerbací a remise. Exacerbace - epizody s více závažnými příznaky trvají od 3 do 6 měsíců. Epizody jsou manické, depresivní, hypomanické nebo smíšené (symptomy deprese a mánie). Cykly - časové období od začátku jedné epizody k další, různé trvání. Cyklismus je obzvláště zlepšován při bipolární poruše s rychlým cyklem (obvykle definovaný jako> 4 epizody ročně). Často se vyskytují problémy s vývojem a společenským fungováním, zvláště pokud se choroba začíná ve věku 13-18 let.

Mohou existovat psychotické příznaky. Při rozvinuté manické psychóze se nálada obvykle zvyšuje, ale často je to podrážděnost, otevřené nepřátelství s chybou.

Symptomy charakteristické pro bipolární poruchu lze pozorovat u mnoha dalších onemocnění. Bez výjimky z těchto podmínek není správná diagnóza a odpovídající léčba možná. Bipolární porucha je třeba odlišit od afektivní poruchy způsobené lékařským nebo neurologické poruchy, zneužívání návykových látek, velká deprese, dystymií a cyklothymii, psychotické poruchy. Navíc obsesivně-kompulzivní porucha s četnými nárazy může napodobit patologicky účelné akce v bipolární afektivní poruše. Efektivní labilita u pacientů s poruchou osobnosti osob může také připomínat některé znaky bipolární afektivní poruchy. U mladých pacientů může být deprese první afektivní epizodou, která se později rozvíjí v bipolární afektivní poruchu. Podle DSM-IV, diagnóza mánie bere v úvahu doba trvání a povahu příznaků, stupeň jejich vlivu na každodenní život pacienta, přítomnost jiných důvodů, které mohou vysvětlit tento stav (běžných onemocnění, zneužívání návykových látek, vystavení na drogách).

Seznam široce používaných léčiv, které jsou substráty izoenzymů 1A2, 2C, 2D6 nebo ZA cytochromu P450

1A2

• Antidepresiva: terciární tricyklická antidepresiva, fluvoxamin
• Neuroleptika: klotapin, haloperidol, olanzapin, thioxanthenes, fenothiazidy. Jiné: kofein, teofylin, takrin , verapamil, acetaminofen

2C

• Antidepresiva: amitriptylin, imipramin, klomipramin, moclobemid, citalopram. Jiné: hexobarbital, diazepam, feniton, tolbutamid

2D6

• Antidepressantы: amitriptylin, desipramin, imipramin klomipramin, nortriptylin, trazodon, sertralin, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin
• Neleleptika: chlorpromazin, klozapin, perfenazin, galloperidol, risperidon, gioridazin, olanzapin
• Antiaritmiki: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Beta-blokátory: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidy: kodein, hydrokodon oxykodon
• Inhibitory proteázy: ritonavir
• Jiné: dextrometorfan, amfetamin, difenhydramin, loratidin
• Benzodiazepiny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminika: astemizol. Terfenadin, loratidin
• Antagonisté vápníku: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepresiva: terciární tricyklická antidepresiva, nefazodon, sertralin, venlafaxin
• Antiarytmika, amiodaron, disopyramid, lidokain, chinidin
• Inhibitorová proteáza: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Ostatní: klozapin, karbamazepkn, cisaprid, deksametzzon, cyklosporin, kokain, tamoxifen, эstradiol antibiotikům makrolidы

Některé léky, jako terciární tricyklická antidepresiva nebo klozapin, jsou metabolizovány na několika cestách.

Bipolární porucha je charakterizována přítomností unipolární afektivní poruchy různé fáze mánie, hypománie a deprese. Klinický obraz mánie epizoda obsahuje následující: zvýšená nálada, verbální neklid, rychlé myšlení, zvýšenou fyzickou a psychickou aktivitu, výbuch energie (s poklesem potřebou spánku), podrážděnost, speciální jasu vjemy, paranoidní myšlenky, hypersexualita, impulzivity.

[1], [2], [3], [4]

Mania (manická epizoda)

Manické epizody je definována jako 1 nebo více týdnů trvale vysoká, nespoutaná nebo podrážděnou náladou doprovázen 3 nebo více dalších příznaků, které zahrnují i zvýšené sebevědomí nebo velkolepost, snížená potřeba spánku, mnohomluvnost, trvale zvýšená nálada, let myšlenek či závodní myšlenky, zvýšené rozptýlení, zvýšenou cílenou aktivitu, nadměrné zapojení do aktivit zaměřených na rozkoš s vysokým rizikem nežádoucích následků (např. Trauma, plýtvání penězi). Symptomy narušují fungování.

Obvykle jsou pacienti v manickém stavu jasně, jasně a barevně oblečeni; správa autoritativně, řeč je zrychlena. Pacient vytváří asociace podle souznění: nové myšlenky jsou způsobeny zvukem slov, nikoli jejich významem. Snadno rozptýlení pacienti se mohou neustále pohybovat z jednoho tématu nebo aktivity do druhého. Nicméně mají tendenci věřit, že jsou v krásném duševním stavu. Snižování kritiky a zvyšování aktivity často vedou k rušivému chování a mohou být nebezpečnou kombinací. Rozvíjejí se mezilidské neshody, které mohou vést k paranoidním představám o nespravedlivém zacházení a pronásledování. Zrychlená duševní aktivita je vnímána jako akceleraci myšlenek, doktor může pozorovat skok v myšlenkách, které je v extrémních projevech obtížné odlišit od narušení asociativních spojení ve schizofrenii. U některých pacientů s bipolární poruchou typu I se objevují psychotické příznaky. Potřeba spánku je snížena. Manické pacienty jsou nevyčerpatelné, příliš a impulzivně se podílejí na různých činnostech, aniž by si uvědomovali vlastní sociální nebezpečí.

Diagnostická kritéria pro manickou epizodu

• Jasně vymezená doba charakterizovaná nadměrně nebo neustále pozitivní náladou, expanzivitou nebo podrážděním, která přetrvává alespoň 1 týden (nebo vyžaduje hospitalizaci bez ohledu na délku trvání)
• Mezi poruchy nálady trvale přítomny alespoň tři (v případě změny nálady omezený podráždění - ale alespoň čtyři) z následujících příznaků, jejich závažnost dosáhne do značné míry:
• Nadhodnocené sebevědomí, přehnané pocity sebehodnocení
• Nižší potřeba spánku (3 hodiny spánku jsou dost pro správný odpočinek)
• Neobvyklá tlumočnost nebo trvalá potřeba mluvit
• Nápadový skok nebo subjektivní pocit přetečení s myšlenkami
• Egginess (pozornost snadno přepíná na nepodstatné nebo příležitostné vnější podněty)
• Zvýšení cílené aktivity (sociální, pracovní nebo školní, sexuální) nebo psychomotorická agitace
• Nadměrné nadšení pro činnosti, které přinášejí potěšení, navzdory vysoké pravděpodobnosti nepříjemných důsledků (například účasti na binges, bezohledných sexuálních vztazích nebo iracionálních finančních investicích)
• Příznaky nesplňují kritéria pro smíšené epizody
• Afektivní porucha je tak výrazný, že závažné porušení této odborné činnosti pacienta, nebo společenských aktivit nebo jejích vztazích s ostatními lidmi, které dobře zná, nebo vyžadují hospitalizaci kvůli nebezpečí jeho akcí sobě nebo ostatním, nebo psychotických symptomů rozměrů jsou detekovány.
• Existující příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem exogenních látek (včetně návykových látek nebo léků) nebo běžných onemocnění (např. Tyreotoxikózy)

Podle DSM-IV je bipolární porucha dále klasifikována podle klinických charakteristik. Tak, podle DSM-IV, se rozlišují bipolární porucha typu I s jednotkou (nedávné nebo současné) manické (hypomanickou, smíšené, depresi nebo blíže neurčené) epizoda; bipolární porucha II se současnou nebo nedávnou hypomanickou nebo depresivní epizodou; cyklotymie. Kromě toho, podle DSM-IV, by měl vyjasnit dva aspekty spojené s průchodem poruchy, jako jsou: zda úplné uzdravení mezi epizodami je označen či nikoliv a zda jsou sezónní vzory ve vývoji depresivních epizod nebo rychlou změnou fáze.

Závažnost mánie se může značně lišit.

Carlson a Goodwin (1973) identifikovali následující stadia (závažnost) mánie.

• Stupeň I. Zvýšená psychomotorická aktivita, afektivní labilita, inkontinence, přehnaný pocit sebevlády, nadměrná sebevědomí, sexuální znepokojení; kritika je zachována.
• Stupeň II. Řeč a psychomotorická agitace, vyjádřily depresivní nebo dysforické projevy, otevřené nepřátelství, skok v myšlenkách, paranoidní bludy nebo velkolepost deliria.
• Stupeň III. Zoufalství, záchvaty paniky, pocit beznaděje, násilné nepřiměřené jednání, rozpad a nesouvislost myšlení, halucinace.

Podle jiné terminologie se tyto varianty vyznačují, že stupeň I odpovídá hypomanii, fáze II - mánie, stupeň III - deliriózní mánie. Diferenciální diagnostika bipolární poruchy fáze III a schizofrenie je často obtížná, pokud neexistuje žádný další zdroj informací o pacientech.

Smíšená nebo dysforická forma mánie

Smíšená nebo dysforická forma mánie je poměrně častá, ale méně dobře pochopená než jiné formy bipolární poruchy. Smíšená mánie je zjištěna u 40-50% hospitalizovaných pacientů s bipolární poruchou. Podle DSM-IV je smíšená mánie charakterizována afektivní labilitou a kombinací manických a depresivních symptomů, které se vyskytují téměř denně po dobu alespoň 1 týdne. Smíšená epizoda je úzce spojena s depresivní epizodou. Vzhledem k tomu, prognóza smíšenou mánii je méně výhodné, než na „čisté“ mánie, jeho detekce je důležité stanovit terapie - v tomto provedení na léčbu bipolární poruchy antikonvulziva účinnější než lithium.

Ve smíšené epizodě jsou známky deprese a mánie nebo hypomanie. Nejtypičtějšími příklady jsou okamžitý přechod k slzám ve výšce mánie nebo skok v myšlenkách v depresivním období. Nejméně 1/3 pacientů s bipolární poruchou má smíšenou epizodu. Nejčastějšími projevy - dysforické zvýšená nálada, plačtivost, krátký spánek, závodní myšlenky, grandiozita, psychomotorický neklid, sebevražedné myšlenky, perzekučního bludy, sluchové halucinace, nerozhodnost a zmatek. Tento stav se nazývá dysforická mánie (tzn. Závažné depresivní příznaky jsou postiženy manickou psychózou).

Bipolární porucha s krátkými cykly

Každý útok mánie, deprese nebo hypomanie se považuje za samostatnou epizodu. Krátké (rychlé) cykly se vyskytují u 1-20% pacientů s bipolární poruchou a v 20% případů dochází k takovému průběhu od samého počátku onemocnění a v 80% případů se vyvíjí později. Krátké cykly jsou častěji pozorovány u žen a ve většině případů začínají depresivní epizodou. U některých pacientů se krátké cykly střídají s dlouhými. Stejně jako v případě smíšené mánie, uznání této formy je důležité pro volbu léčby.

[5], [6]

Bipolární porucha II

Bipolární porucha II se projevuje epizodami hypomanie a depresí. Diagnostika je často komplikována kvůli. Impozantní osobnostní rysy, stejně jako skutečnost, že pacient v průběhu hypomanic epizody cítí veselost, sílu a optimismus, a vyhledat lékařskou pomoc pouze tehdy, je nahrazen stavu deprese. Kromě toho, když tito pacienti chodí k lékaři v depresivní fázi, často nemohou přesně popsat svůj stav během předchozí hypomanické epizody.

Rozdíl mezi mánie a hypomanie je pouze ve stupni duševních poruch. Hypomanické abnormality jsou tak minimální, že se pacientovi často nepovažují za patologii. V tomto ohledu je důležité získat informace o pacientech z dalšího zdroje informací. Nicméně mnoho pacientů zaznamenalo během hypomaniackých epizod změn v kritice, které by mohly mít vážné důsledky. Střední věk nástupu bipolární afektivní poruchy typu II je přibližně 32 let. Tudíž zaujímá mezilehlou pozici mezi bipolární afektivní poruchou typu I a unipolární depresí. Počet epizod afektivních poruch u bipolární poruchy typu II, je vyšší než v unipolární deprese a cyklu času (tj. Doba od začátku jednoho před další epizodě) v bipolární porucha typu II, je vyšší než u bipolární porucha typu I.

V případě, že pacient je v depresivní fázi, ve prospěch bipolární porucha typu II, ukazují: Nízký věk na začátku, přítomnost bipolární poruchou v nejbližší příbuzný, účinnost lithia v předcházejících přípravky epizod, vysoká frekvence epizod indukce hypománie drog.

[7], [8]

Gympomania

Epizoda hypomania je samostatná epizoda trvající 4 dny nebo déle, což se jasně liší od obvyklé nálady pacienta mimo depresi. Tato epizoda je charakterizována 4 nebo více příznaky, které jsou pozorovány během manické epizody, ale tyto příznaky jsou méně intenzivní, takže funkce není výrazně narušena.

Diagnostické kritéria hypomaniační epizody

• Jasně vymezené období, charakterizované neustále pozitivní náladou, expanzivitou nebo podrážděním, které se jasně liší od obvyklé normální (ne depresivní) nálady pacienta a přetrvávají po dobu nejméně 4 dnů
• V období narušení nálady jsou trvale přítomny nejméně tři (pokud jsou změna nálady omezena na podráždění - nejméně čtyři) následujících příznaků a jejich závažnost dosáhne značného stupně:
• Nadhodnocené sebevědomí, přehnané pocity sebehodnocení
• Nižší potřeba spánku (3 hodiny spánku jsou dost pro správný odpočinek)
• Neobvyklá tlumočnost nebo trvalá potřeba mluvit
• Skok nápadů nebo subjektivní pocit přetečení s myšlenkami
• Distractibility (pozornost snadno přejde na nepodstatné nebo občasné vnější podněty)
• Zvýšení cílené aktivity (sociální, pracovní nebo školní, sexuální) nebo psychomotorická agitace
• Nadměrné nadšení pro činnosti, které přinášejí potěšení, navzdory vysoké pravděpodobnosti nepříjemných důsledků (například účasti na binges, bezohledných sexuálních vztazích nebo iracionálních finančních investicích)
• Epizoda je doprovázena jasnou změnou v životě pacienta, která není pro něj typická v případě absence příznaků. Poruchy nálady a změny v životě pacienta jsou patrné u ostatních
• Porucha není tak závažná, že je nezbytné narušit profesionální aktivitu pacienta, jeho společenská aktivita nevyžaduje hospitalizaci a je doprovázena psychotickými příznaky.
• Stávající příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) nebo běžných onemocnění (např. Tyreotoxikózy)

Cyklothymie

Cyklotypie je bipolární porucha, při níž jsou změny nálady a duševní poruchy mnohem méně výrazné než u typu I BPAR. Nicméně, cyklotymie, stejně jako dystymická porucha, může být příčinou závažných duševních poruch a postižení.

Diagnostické kritéria pro cyklotymii

• Přítomnost období symptomů psychomaniaku a období depresivních příznaků (nesplňují kritéria závažné depresivní epizody), které se opakují mnohokrát po dobu alespoň 2 let. Poznámka: U dětí a dospívajících by doba trvání příznaků měla být alespoň 1 rok.
• Po dobu 2 let (u dětí a dospívajících po dobu jednoho roku) nebyly výše uvedené příznaky přítomny po dobu delší než 2 měsíce po sobě.
• Během prvních 2 let od nástupu onemocnění nedošlo k žádným závažným depresivním, manickým nebo smíšeným epizodám.

Poznámka: Po prvních 2 let (u dětí a dospívajících - po 1 roce) nemoc může být výskyt manických nebo smíšených epizod nepohodlí (v tomto případě současně diagnostikován s bipolární poruchou typu I a cyklothymii) nebo depresivních epizod (v tomto případě, a to jak s diagnózou bipolární poruchou typu II a cyklotymie).

• Příznaky uvedené v prvních kritérií nelze lépe vysvětlit schizoafektivní poruchy, které se neobjevují ea zázemí schizofrenie, schizofrenie, schizofrenní poruchy, bludné poruchy nebo nespecifikované psychotické poruchy -
• Stávající příznaky nejsou způsobeny přímým fyziologickým účinkem exogenních látek (včetně návykových látek nebo drog) nebo běžných onemocnění (např. Tyreotoxikózy).

[9]

Komorbidní poruchy a další faktory ovlivňující léčbu

V průběhu onemocnění je pacientova kompliance a volba léků významně ovlivněna komorbidními onemocněními a řadou dalších faktorů.

Zneužívání látek

Podle epidemiologických studií je u pacientů s bipolární poruchou častější komorbidní závislost nebo zneužívání psychoaktivních látek než u jiných základních duševních chorob. Bipolární porucha je zjištěna u 2-4% pacientů s alkoholismem podstupujících léčbu v rámci zvláštního programu, stejně jako u 4-30% pacientů léčených závislostí na kokainu. Obvykle jsou bipolární poruchy a cyklotymie častější u osob, které zneužívají psychostimulanty než ti, kteří jsou závislí na opioidech a sedativách nebo hypnotikách. Na druhou stranu, 21-58% hospitalizovaných pacientů s bipolární poruchou vykazuje zneužívání návykových látek. Při kombinaci bipolární poruchy a nesprávného užívání látek je indikován nižší dodržování předpisů, delší hospitalizace; Diagnostické potíže jsou také běžné, protože zneužívání psychostimulantů může napodobit hypománii nebo mánii a jejich zvrácení - mnoho projevů deprese.

[10], [11], [12],

Další poruchy

Epidemiologické studie ukázaly, že 8-13% pacientů s bipolární poruchou ukázalo obsesivně-kompulzivní porucha, od 7-16% - panické poruchy, na 2-15% - bulimie.

Léčba všech těchto tří stavů antidepresivy u pacientů s bipolární poruchou je obtížná. Pokud má pacient s bipolární poruchou komorbidní panickou poruchu, je používání benzodiazepinů omezeno vysokým rizikem vzniku závislosti na psychotropních lécích. U pacientů s bipolární poruchou je migréna častější než průměr pro populaci. Na druhé straně v jedné studii bylo zjištěno, že mezi pacienty s migrénou se bipolární porucha vyskytuje 2,9krát častěji než u populace. Zvláštní význam má v této souvislosti skutečnost, že kyselina valproová byla v obou stavech účinná.

Sekundární mánie

Sekundární mania - stav způsobený somatické nebo neurologickým onemocněním, vlivem drog, užívání návykových látek. Sekundární mánie obvykle začíná v pozdějším věku s historií rodinné historie. Jednou z příčin sekundárního mánie může být traumatické poškození mozku, a často se vyskytuje v poškozených pravém subkortikálních struktur (thalamus, „caudatus“ jádro) nebo kortikálních oblastí, které jsou úzce spojeny s limbického systému (bazální částech temporální kůry, orbitofrontal kortex).

Případy sekundární mánie je popsáno v roztroušené sklerózy, dialýza, korekce hypokalcemie, hypoxie, lymská borelióza (lymskou nemoc), polycythemia, cerebrovaskulárních onemocnění, neurosarcoidosis, nádorů, AIDS, neurosyfilis, a také ve spojení s kortikosteroidy, amfetaminy, baklofen, bromidy, bromokryptin kaptopril, cimetidin, kokain, cyklosporin, disulfiram, halucinogeny, hydralazin, isoniazid, levodopa, methylfenidát, metrizamid, opioidy, prokarbazin, protsiklidina, yohimbin. Ve prospěch sekundárního charakteru mánie může znamenat: pozdní start, absence duševní choroby v rodinné anamnéze, fyziologické změny spojené se somatickými nebo neurologických poruch, nedávné jmenování nového léku.

Bipolární porucha, nikde jinde nezařazená

Bipolární porucha, nikde jinde nezařazená, se týká poruch s jasnými bipolárními vlastnostmi, které nesplňují kritéria pro další bipolární poruchy.

[13], [14],