Bipolární porucha: léčba

Léčba bipolární afektivní poruchy se provádí hlavně normotimickými prostředky ("ovlivňují stabilizátory"), jako jsou lithiové přípravky, karbamazepin nebo kyselina valproová.

Ale někdy se uchýlí k relativně novým lékům: olanzapin, risperidon, lamotrigin, gabapentin, antagonisté vápníku. Léčba je rozdělena do několika období: období "akutní" stabilizace, která zajišťuje zatčení manické epizody, někdy s pomocí několika léků; období stabilizace a období prodloužené preventivní terapie, aby se předešlo novým epizodám.

[1], [2], [3]

Lithiové přípravky

Lithium se používá v medicíně po dlouhou dobu, s různými úspěchy, které byly použity pro různé nemoci. Na počátku 20. Století bylo lithium často zahrnuto do populárních patentovaných výrobků, které pomáhají "od všech nemocí". Přípravky obsahující lithium byly doporučeny pro léčbu různých stavů: od malátnosti po různé "dysfunkce nervového systému". Litium bylo také používáno k léčbě dny, a ve 40. Letech 20. Století bylo dokonce použito jako náhrada soli. V roce 1949 Cade úspěšně použil lithium k léčbě stavu, který nazýval "psychotickým vzrušením". Tento objev mohl způsobit revoluci v léčbě bipolární poruchy, která byla v té době prakticky neléčená. To se však stalo až v roce 1970, kdy FDA povolila užívání lithiových léčiv pro léčbu akutní mánie. Početné dvojitě slepé placebem kontrolované studie prokázaly, že při akutní mánii jsou přípravky na bázi lithia v průměru účinné u 70-80% pacientů. Nicméně v nedávných studiích byla účinnost lithia nižší, což lze vysvětlit vyšším podílem pacientů, kteří jsou rezistentní na léčbu nebo kteří mají smíšenou mánii, u nichž monoterapie lithiem není tak úspěšná. Nicméně lithium zůstává nejvíce studovaným léčivem ze skupiny normotimických látek.

Lithium se používá pro bipolární afektivní poruchy a jako preventivní látku. Jak ukazují placebem kontrolované studie, na pozadí prodloužené léčby přípravky obsahujícími lithium se u přibližně 70% pacientů snížil počet a intenzita afektivních epizod. Přibližně 50% pacientů, kteří náhle zastavili preventivní příjem lithia, během 5 měsíců vyvolalo relaps. Při postupnějším vylučování lithia klesá míra relapsů z 94% (za období pěti let) na 53%.

Některé individuální rysy pacientů umožňují předpovědět účinky lithia. Například u klasické ("čisté") mánie je účinnost lithia významně vyšší než u smíšené nebo dysforické mánie. Na druhé straně je lithium méně účinné v případě krátkých (rychlých) cyklů. Lithium přípravky způsobují zlepšení u 60% pacientů s bipolární afektivní poruchou, bez krátkých cyklů a pouze u 18-25% pacientů s podobnými cyklami. Současné zneužívání psychotropních látek předurčuje nízkou účinnost lithia, ale pokud léky neuspěly v minulosti, neznamená to, že nový pokus o jejich použití bude neúčinný.

Přestože lithium má jeden z nejnižších terapeutických indexů mezi ostatními psychotropními léky, úspěšně ho využívá mnoho pacientů s bipolární afektivní poruchou. Terapeutická koncentrace lithia v plazmě je obvykle 0,6-1,2 meq / l, i když mladší pacienti někdy vyžadují vyšší koncentraci a u starších pacientů nižší koncentraci. Mezi nejčastější vedlejší účinky lithia patří žízeň, polyurie, ztráta paměti, třes, zvýšení hmotnosti, ospalost, únava, průjem. Důvodem pro častější zastavení léčby jsou následující vedlejší účinky (v sestupném pořadí frekvence): ztráta paměti, nárůst hmotnosti, třes a porucha koordinace, polyurie, ospalost a únava. Tremor způsobený lithiem může být zvýšen kofeinem, který by měl být věnován pozornost pacientovi. Beta-blokátory obvykle odstraňují třes. Lithium je schopné vyvolat vedlejší účinky z gastrointestinálního traktu (například nauzea nebo neformální stolici) a rovněž vyvolat exacerbaci psoriázy nebo akné. Kromě toho lithium často způsobuje benigní granulocytózu. Na pozadí léčby lithiem může být poškozena funkce štítné žlázy, zatímco v 5% případů se objevuje klinicky zřejmá hypotyreóza a ve 30% případů se zjistí zvýšená hladina TSH. U 15-30% pacientů je zvýšený titr antityroidních autoprotilátek. Na pozadí podávání lithia se může také vyvinout hyperparatyreóza, ale mnohem méně často než hypotyreóza.

Lithium snižuje reabsorpci vody v distálních tubulech a sběrných trubkách, což vede k narušení koncentrační funkce ledvin a vzniku polyurie. To zase způsobuje polydipsii a (pokud pacienti pít sladené nápoje nebo šťávy obsahující sladidlo) zvyšuje tělesnou hmotnost. Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy o tom, že lithium v terapeutických dávkách způsobuje nevratnou dysfunkci ledvin.

Vliv lithia na srdce vede k zploštění a inverzi T-vlny, bradykardie, prodloužení repolarizačního období sinusového uzlu. Vzhledem k tomu, v současné době existují i další stabilizátor nálady, což způsobuje menší vedlejší účinky na kardiovaskulární systém, u pacientů s sinusová bradykardie a dutin, by měly upustit od použití lithia nebo přípravků, jejich použití s extrémní opatrností.

Kromě standardních léčiv lithia (například eskalita, litonata, litotabsa), v současné době dostupných lékových forem s řízeným uvolňováním (např., Escalet CR) nebo pomalým uvolňováním (litobid). Tyto přípravky obsahují uhličitan lithný. Je však dostupný i citrát lithný - ve formě sirupu (cibalit S). Současně obsahuje 8 mg lithia ve 300 mg uhličitanu lithného nebo 5 ml citrátu lithného. Lithium se po perorálním podání úplně vstřebává, maximální plazmatické koncentrace se dosáhne po 1-1,5 hodin (se standardním léčivem) nebo 4-4,5 hodin (s řízeným a pomalým uvolňováním). Lithium se vylučuje hlavně ledvinami. Poločas eliminace je 18-24 hodin.

Nesteroidní protizánětlivé léky mohou zvýšit koncentraci lithia v plazmě, s výjimkou aspirinu a sulindacu. Diuretika a inhibitory enzýmu konvertující na angiotensin jsou také schopny zvýšit koncentraci lithia v séru, což zvyšuje vylučování sodíku ledvinami a tím snižuje vylučování lithiem.

Použití léčiv lithia při akutní mánii

Lithium se stále používá k léčbě mánie, ale protože se jeho účinek objevuje až po pěti až deseti dnech, je často třeba dalších prostředků. Před jmenováním lithia je zapotřebí EKG vyšetření funkce ledvin a štítné žlázy. Ženy s reprodukční funkcí by měly také provést těhotenský test, protože lithium má teratogenní účinek. Léčba lithiem obvykle začíná dávkou 600-1200 mg / den, která se rozkládá na několik dávek. Terapeutická koncentrace lithia v plazmě (0,8-1,2 meq / l) se u většiny pacientů dosahuje v dávce 1200-1800 mg / den. Během titračního období se koncentrace lithia stanoví každých 4 až 5 dní. Pro stanovení dávky lithia potřebné k dosažení terapeutické koncentrace v séru byly vyvinuty různé techniky. Podle jednoho z nich, koncentrace lithia v séru měřená 24 hodin po zahájení léčby, podle jiného - .. 12, 24 a 36 hodin v souladu s třetí, je nutné, aby se dva vzorky krve, vzorek moči přes 4 hodiny po zahájení léčby a odhadnout clearance kreatininu. Navzdory různým technikám mnozí klinici stále berou empirickou dávku vzhledem k terapeutickým a vedlejším účinkům. Koncentrace léčiva v séru se obvykle vyhodnocuje 12 hodin po poslední dávce. Pokud je stav pacienta stabilní na pozadí prodloužené léčby lithiem, pak se koncentrace lithia, stejně jako funkce ledvin a štítné žlázy obvykle kontrolují každých 6-12 měsíců. V jedné tabletě eskalitu obsahuje lytonát, lithotab a lithobid 300 mg léku v jedné tabletě escalitu CR - 450 mg; 5 ml kapalného přípravku cibalite-S odpovídá 300 mg uhličitanu lithného.

Toxický účinek lithia se může objevit v koncentraci, která se obvykle považuje za terapeutickou, zejména u starších pacientů. První známky intoxikace - ataxie, zamlžující třes, dysartrie. Zvýšená koncentrace lithia může mít vážnější důsledky: změnu nebo depresi vědomí až do vývoje kómatu, fasciculace, myoklonu; možný a smrtelný výsledek. Faktorů pak toxicity, které přispívají ke zvýšení sérové koncentrace lithia dostávají vysoké dávky, snížení clearance (s nemocí ledvin, interakce s jinými léky, strava giposolevoy), čímž se snižuje objem distribuce (dehydratace). Faktory, které zvyšují citlivost těla na toxické účinky lithia, zahrnují stáří, somatické nebo neurologické onemocnění. Při mírném toxickém účinku léčba spočívá v odstranění léku a zajištění dostatečné hydratace. V závažnějších případech je vyloučená diuréza použita k vyloučení lithia a hemodialýze, pokud život ohrožuje. Je-li podezření na předávkování lithiem, mělo by se stanovit nejméně dvakrát v plazmě s intervalem nejméně 4 hodiny, druhé měření by mělo být nižší než první. Nicméně při užívání cholinolytického léku kvůli inhibici motility gastrointestinálního traktu může absorpce lithia zpomalovat, takže koncentrace dosahuje s určitým zpožděním vrcholu.

Bylo zjištěno, že příjem lithia během těhotenství dramaticky zvyšuje riziko vzniku abnormalit plodu Ebstein. Ale jak ukázaly nedávné studie, toto riziko bylo nižší, než se dříve myslelo. Před předepsáním psychotropních léků během těhotenství byste měli pečlivě zvážit možné přínosy a rizika. Je třeba poznamenat, že lithium během těhotenství je zřejmě bezpečnější pro plod než karbamazepin nebo kyselina valproová. V těhotenství se dávka lithia obvykle zvyšuje v důsledku zvýšení distribučního objemu. Vzhledem k tomu, že práce je doprovázena výraznými výkyvy objemu kapalných médií, je nutná odpovídající úprava dávky. Mnoho lékařů předepisuje profylaktickou léčbu lithiem těhotným pacientům s bipolární poruchou krátce před plánovaným doručením, protože riziko recidivy je vysoké v poporodním období.

Kyselina valproová

Při léčbě bipolární poruchy byl efektivní, číslo antiepileptika, včetně kyseliny valproové (Depakote), karbamazepin (Tegretol), lamotrigin (lamiktal), gabapentinu (Neurontin), clonazepam. Kyselina valproová byla nyní schválena FDA pro použití jako lék na léčbu akutní mánie u bipolární poruchy. Než Meunier objevil své antiepileptické vlastnosti, kyselina valproová byla použita jako rozpouštědlo pro léky. O tři roky později, v roce 1966, Lambert nejprve informoval o své účinnosti u bipolární poruchy. Pro léčbu bipolární poruchy v US divalproeks sodíku se nejčastěji používá (Depakote), který obsahuje valproát sodný kyseliny ivalproevuyu v poměru 1: 1. Lék je uzavřen v plášti, který se rozpouští ve střevě. Kyselina valproová vptuskaetsya v čisté formě (Depakinum), ale tato léčba často způsobuje vedlejší účinky na gastrointestinální trakt, než divalproeks sodíku.

Kyselina valproová je při orálním podání téměř úplně absorbována. Maximální koncentrace je dosaženo po 1-4 hodinách po podání kyseliny valproové a asi 3-4 hodin po podání divalproeksa sodíku. Při použití kapsle divalproeksa sodné jemné částice uzavřené v plášti ( „kapky» - postřikovačů), koncentrace dosahuje maxima po přibližně 1,5 hodiny později. Příjem potravy rovněž zpomaluje vstřebávání kyseliny valproové. Je-li koncentrace v séru 40 ug / ml 90% kyseliny valproové se váže na plazmatické proteiny, zatímco WTO v koncentraci 130 ug / ml bílkoviny plazmy v důsledku pouze 82% materiálu. Kyseliny valproové protein vazba se redukuje u lidí s chronickým onemocněním jater, ledvin a u starších osob. Některé léky (např. Aspirin) mohou vylučovat kyselinu valproovou z vazby na proteiny. Vzhledem k tomu, je léčivo s výhodou metabolizován v játrech, a jeho léze eliminace valproátu je omezen, vyžadující snížení dávky. Poločas eliminace kyseliny valproové se pohybuje od 6 do 16 hodin. Terapeutický účinek kyseliny valproové spojen s různými mechanismy, včetně zvýšené GABAergního přenosu, změny iontového proudu v sodné nebo draselné kanály neuronální membrány dopamin snížení obvodu, tedy o iontového proudu skrz kanály spojené s receptorem NMDA-glutamátu.

V kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že v případě akutní mánie má kyselina valproová vyšší účinnost než placebo a není nižší než lithiové přípravky. Bylo prokázáno, že 3-týdenní kyselina dvojitě zaslepené účinnost valproová, placebem kontrolovaná studie u pacientů s akutní mánie, kteří buď neodpovídají na léčbu s lithiem, nebo špatně převedena. Podobné výsledky byly získány v jiné dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii porovnávající účinnost kyseliny valproové a lithia. V této studii, pacienti hospitalizováno s manické poruchy (podle výzkumu diagnostických kritérií) byly zařazeny do skupiny s placebem, valproová kyselina (250 mg úvodní dávka, pak byla zvýšena na 2500 mg / den), nebo uhličitan lithný. Na 7., 14. A 21. Dnech studie je průměrná dávka kyseliny valproové byly příslušně 1116, 1683 a 2006 mg / den, adoza lithium - 1312 1869 1984 mg / den. Výsledky ukázaly, že kyselina valproová byla lepší než placebo a byla konzistentní s lithiem.

Aby se dosáhlo rychlejšího účinku při akutní mánii, léčba může začínat šokovou (saturační) dávkou 20 mg / kg. V malé otevřené studii bylo zjištěno, že tato technika vedla k významnému zlepšení u 53% pacientů s dobrou snášenlivostí. Při použití této techniky se tento účinek vyskytuje tak rychle, jako při jmenování haloperidolu. Rychlá odezva umožňuje používat stejné léky jak pro akutní léčbu, tak pro prevenci.

Potenciální placebem kontrolované studie účinnosti kyseliny valproové v profylaktické léčbě bipolární afektivní poruchy ještě nebyly provedeny. Výsledky otevřených studií naznačují, že valproát je účinný při dlouhodobé léčbě a snižuje počet a intenzitu afektivních epizod. Ve studii, kde prospektivnomotkrytom bylvklyuchen 101 pacientů s bipolární poruchou typu I nebo II, které mají krátké cykly, effektivnoyv kyselina valproová byla 87%, jak pro úpravu ostryhmaniakalnyh a smíšené stavy, a v profylaktické léčbě. Stejně jako mnoho jiných normotimických látek, kyselina valproová účinněji zabraňuje manickým a smíšeným epizodám než depresivní epizody. Na základě výsledků čtyř otevřených studií mělo pouze 58 z 195 (30%) pacientů s depresivní epizodou významné zlepšení léčby kyselinou valproovou.

Kyselina valproová má při léčbě pacientů s krátkými cykly, smíšené nebo dysforické mánie, sekundární mánii výhody oproti lithiu. Zůstává nejasné, zda existují rozdíly v účinnosti mezi kyselinou valproovou a lithiem při léčbě pacientů s "čistou" mánií a také s dlouhými cykly.

Kyselina valproová je zpravidla dobře snášena. Z vedlejších účinků se nejčastěji vyskytují poruchy gastrointestinálního traktu, mírné zvýšení hladiny jaterních transamináz, neurologické poruchy, jako je třes nebo sedace. Porucha gastrointestinálního traktu se může projevit nauzeou, zvracením, dyspepsií, anorexií, průjem. Obvykle jsou tyto nežádoucí účinky výraznější na začátku léčby a časem klesají. Nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu, se mohou snížit použitím speciální kapsle divalproeksa-sodík, stejně jako přiřazením krátkodobé histaminu H2 receptorů nebo cisaprid (Propulsid). Většina lékařů nepřijímá žádné další opatření 2-3krát vyšší než je norma se zvýšením hladiny transamináz s výjimkou snížení dávky a dokonce i tehdy, pokud je to klinicky opodstatněné. Na pozadí léčby kyselinou valproovou se někdy objevuje přechodná trombocytopenie, což může vést ke zvýšení času krvácení a výskytu petechií a podlitin. U pacientů je také možné zvýšit chuť k jídlu a zvýšit tělesnou hmotnost. Bylo také hlášeno vývoj selhání jater s kyselinou valproovou, ale riziko této komplikace je postiženo především dětmi mladšími dva roky, kteří trpí epilepsií. Použití kyseliny valproové v prvním trimestru těhotenství způsobuje vady neurální trubice v 1 až 1,5% případů. Děti, jejichž matky užívaly kyselinu valproovou během těhotenství, navíc mají vrozené srdeční vady. Většina těchto informací však byla získána hlavně ve studiích žen s epilepsií a tato skupina je charakterizována vyšší incidencí vrozených malformací než průměr pro populaci.

Možná interakce kyseliny valproové s léky, které se intenzivně váží na plazmatické proteiny. Kromě toho je kyselina valproová schopna interagovat s léky, které ovlivňují srážení krve. Na rozdíl od mnoha jiných antikonvulziv, valproát není induktor mikrosomálních jaterních enzymů, i když může inhibovat metabolismus jiných léčiv.

Kyselina valproová je k dispozici v různých formách a dávkách. Jedna kapsle divalproeksa-sodného se skládá z menších částic v plášti (Depakote-sypání) obsahuje 125 mg účinné látky, kapsle divalproeksa-uvolňováním sodný (Depakote) - 125, 250 a 500 mg. Kyselina valproová (depakin) je k dispozici v 250 mg tobolkách nebo v roztoku (250 mg / 5 ml).

Před stanovením kyseliny valproové by měla být provedena kontrola, včetně jaterních testů a klinického vyšetření krve (s určením počtu krevních destiček). Ženy s bezpečnou reprodukční funkcí by měly podstoupit těhotenský test, protože má valproát teratogenní účinek. Léčba obvykle začíná dávkou 500-1000 mg / den, která se dělí na několik dávek, ale někdy je předepsána šoková dávka 20 mg / kg. Během titračního období by měla být koncentrace léčiva v séru měřena pravidelně (například v intervalech 12 hodin). Minimální terapeutická koncentrace v plazmě je obvykle přibližně 50 μg / ml, terapeutický rozsah je od 50 do 120 μg / ml. Při léčbě kyselinou valproovou se doporučuje užívat multivitaminy se zinkem a selenem, aby se zabránilo ztrátě vlasů, což může být způsobeno působením léku. Na začátku léčby je nutné provést pravidelný krevní test (1x za 1-2 týdny) včetně testů krevních destiček a také vyšetření jater. Při prodloužené léčbě po stabilizaci pacienta mohou být tyto indikátory hodnoceny v intervalu přibližně 6 měsíců. Na pozadí léčby je možné dočasné zvýšení hladiny transamináz, ale obvykle není klinicky významné. Když je droga zrušena, ukazatele se vrátí k normálu. Nicméně hladina transamináz by měla být pravidelně kontrolována, dokud se ukazatele stabilizovat. Totéž platí pro hematologické ukazatele. Pacient by měl být varován, aby okamžitě informoval lékaře o výskytu krvácení.

Karbamazepin

Karbamazepin (tegretol, finlepsin) byl používán v Evropě již od 60. Let k léčbě epilepsie a paroxysmálních bolestivých syndromů, zejména neuralgie trigeminu. Jeho účinnost v BIPAR se poprvé stala známou v roce 1971. V roce 1974 byl v USA povolen karbamazepin pro léčbu epilepsie a později pro léčbu neuralgie trigeminu. Dosavadní použití karbamazepinu k léčbě bipolární poruchy nebylo schváleno FDA, ačkoli toto lék je často používán k tomuto účelu.

Chemické složení patří do rodiny karbamazepinu iminostilbenov a připomíná strukturu tricyklických antidepresiv. Četné studie prokázaly svou účinnost ve všeobecných křečové záchvaty a psychomotorický. Antikonvulzivní vlastnosti karbamazepinu, zdá se, že v souvislosti s jeho schopnosti snižovat a blokovat odezvu polisinagggichesky po tetanic potenciace. Mechanismus účinku karbamazepinu na BPAR zůstává nejasné, ačkoli antimanická Účinek léku se snažili vysvětlit jeho účinek na sodíkových kanálů, jejichž provoz systémů, které jsou spojeny s acetylcholinem, adenosin aspartát, dopamin, GABA, glutamát, noradrenalin, serotonin, substance P, karbamazepin také působí na systém „druhá operace“, snížení aktivity adenylátcyklázy a guanylátcyklázy a fosfoinozitolovoy systému.

Absorpce karbamazepinu po požití je velmi variabilní, průměrná jeho biologická dostupnost činí 75-85%. Při užívání léčiva ve formě suspenze dosáhne jeho koncentrace v plazmě piku po 1,5 hodině, standardních tablet ve 4-5 hodinách a při užívání pomalu uvolňující formy po dobu 3 až 12 hodin.

Přibližně 75% absorbovaného léčiva se váže na plazmatické proteiny. Koncentrace karbamazepinu v mozkomíšním moku je přibližně stejná jako koncentrace volného přípravku v plazmě. Metabolismus karbamazepinu se provádí hlavně v játrech systémem cytochromu P450. Primární metabolit - 10,11-epoxid je tvořen za účasti izoenzymu CYP3A4. Má přibližně stejnou aktivitu jako primární léčivo a její koncentrace je přibližně 50% koncentrace karbamazepinu. Při současném podávání kyseliny valproové a karbamazepinu dochází k akumulaci 10,11-epoxidu. Stejně jako u mnoha antikonvulziv je karbamazepin induktor mikrosomálních jaterních enzymů. Indukce izoenzymu CYP3A4 může vést k řadě klinicky významných lékových interakcí. Vzhledem k tomu, že karbamazepin zrychluje svůj vlastní metabolismus, po 3-5 týdnech léčby během jeho poločasu eliminace se sníží z 25 na 65 hodin do 12-17 hodin. Proto je nutné postupně zvyšovat dávku k udržení terapeutické hladiny léku v krvi, dosáhl na začátku léčby. Intenzita metabolismu karbamazepinu se rychle vrátí k normálu, pokud přestanete užívat lék. Po 7 dnech lékařské "dovolené" je autoindukce snížena o více než 65%. Pokud tedy pacient samostatně přestal užívat lék, pak s obnovením léčby by mu měla být přidána nižší dávka než dávka, kterou užíval před přerušením léčby. V následujícím je nutné postupně zvyšovat dávku jako vývoj autoindukce.

Účinnost karbamazepinu u bipolární poruchy se ukázalo v řadě studií prováděných na malých skupin pacientů, kde to bylo ve srovnání s placebem, drogové lithia a antipsychotika. Podle těchto studií byla 50% léčby karbamazepinem účinná v případě akutní mánie, zatímco v 56% případů byla léčba lithiem účinná a antipsychotika v 61% případů. Rozdíly v účinnosti léků však nebyly statisticky významné. Účinok karbamazepinu se objevuje tak rychle jako u neuroleptika, ale poněkud rychleji než lithium. Stejně jako ostatní normotinické léky je karbamazepin méně účinný při depresi, pouze u 30-35% pacientů má zlepšení. Karbamazepin je zvláště účinný při léčbě BPAR s krátkými cykly. Přítomnost krátkých cyklů, smíšené nebo dysforické mánie umožňuje předpovědět dobrou reakci na karbamazepin. Nedostatek zlepšení při užívání jiného antikonvulzivního přípravku neznamená, že karbamazepin bude neúčinný.

Nejčastějšími nežádoucími účinky karbamazepinu v důsledku jeho působení na centrální nervový systém jsou závratě, ospalost, porucha koordinace, zmatenost, bolest hlavy, únava. Při postupném zvyšování dávky je jejich pravděpodobnost minimalizována. Toxický účinek karbamazepinu se může projevit ataxií, závratě, závratě, ospalostí. Při vysoké koncentraci karbamazepinu v séru se může objevit nystagmus, oftalmoplegie, cerebrální příznaky, poruchy vědomí, křeče a respirační selhání. Nevolnost, zvracení a gastrointestinální poruchy se objevují, ale častěji - na počátku léčby. U některých pacientů klesá počet bílých krvinek, ale obvykle neklesá pod 4000. A někdy dochází k trombocytopenii. Vyjádřený útlak krvetvorby má charakter idiosynkrázy a vyskytuje se u 1 z 10 000 až 125 000 pacientů. Karbamazepin může způsobit vyrážku - v této situaci mnoho lékařů zruší léčbu. Při léčbě karbamazepinem někdy vzniká hyponatrémie, která je spojena s jeho antidiuretickým účinkem. Frekvence hyponatrémie je od 6 do 31%, u starších pacientů je riziko vývoje vyšší.

Karbamazepin teratogenní a pokud je použit v prvním trimestru těhotenství zvyšuje riziko defektů neurální trubice, hypoplastické spon, obličeje lebky vad a vývojové zpoždění.

Karbamazepin interaguje s řadou dalších léků, což je způsobeno jeho schopností indukovat cytochrom P450 (CYP3F4). Zvláštní pozornost by měla být věnována skutečnosti, že karbamazepin může snížit účinnost perorálních kontraceptiv.

Před podáním karbamazepinu by měl být pacient vyšetřen včetně klinického krevního testu (s určením počtu krevních destiček) a posoudit funkci jater. Ženy s reprodukční funkcí potřebují těhotenský test. Léčba obvykle začíná dávkou 200-400 mg / sug, podávanou ve 2-3 dávkách. Někdy však léčba začíná dávkou 20 mg / kg. Během titračního období by měla být séra koncentrace léčiva měřena každých 12 hodin. Terapeutická koncentrace v plazmě je obvykle od 4 do 12 μg / ml (nicméně tyto hodnoty jsou výsledkem extrapolace údajů získaných od pacientů s epilepsií). Terapeutická dávka karbamazepinu se obvykle pohybuje v rozmezí od 1000 do 2000 mg / den. Vzhledem k tomu, že mezi odezvou na léčbu a koncentrací léčiva v séru neexistuje jednoznačná shoda, měla by být zvolena dávka, která by byla řízena získaným účinkem, a nikoli na plánované sérové koncentraci léčiva. Kvůli autoindukci metabolismu po 3-5 týdnech může být vyžadováno zvýšení dávky (někdy dvakrát). Karbamazepin je dostupný ve formě 100 mg tablet, 200 mg standardních tablet a 100, 200 a 400 mg tablet s prodlouženým uvolňováním a ve formě 100 mg / 5 ml suspenze.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Jiné léky pro léčbu bipolární afektivní poruchy

Klozapin (klozaril, leponeks, azaleptin) a olanzapin (Zyprexa) - atypická neuroleptika, které jsou uváděny jako účinné v akutní mánie. Nicméně, je třeba pro týdenní stanovení leukocytů v krvi (z důvodu ohrožení agranulocytózy), a možné vedlejší účinky omezují používání klozapinu, a je předepsáno pouze v léčbě rezistentních případů BPAR. Na rozdíl od klozapinu nevyžaduje olanzapin týdenní krevní test a má příznivější profil nežádoucích účinků. V současné době placebem kontrolované studie hodnotí účinnost monoterapie olanzapinem při akutní mánii. Terapeutická dávka olanzapinu při akutní mánii je obvykle 10-20 mg - celá dávka může být podána jednou před spaním.

Lamotrigin (lamicatální) a gabapentin (neurontin) jsou dvě nové antikonvulziva nové generace, které mohou být účinné u mánie, i když dosud nebyly provedeny příslušné kontrolované studie. Léčba těmito léky nevyžaduje sledování sérové koncentrace. Gabapentin byl používán k léčbě epilepsie od roku 1993. Navzdory skutečnosti, že ve struktuře je podobná kyselině y-aminomáselné, mechanismus jejího působení není zcela jasný. Biologická dostupnost gabapentinu je přibližně 60%, i když s vyššími dávkami klesá. Pouze malá část léku se váže na plazmatické proteiny (<3%). Doba poločasu eliminace je 5 až 7 hodin. Gabapentin se vylučuje nezměněn v moči. Nejčastějšími vedlejšími účinky gabapentinu jsou ospalost, závratě, nestabilita, nystagmus, třes, dvojité vidění. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg / den, pak se zvyšuje o 300 mg každých 3-5 dní. Terapeutická dávka při léčbě BPAR je obvykle 900-3200 mg / den. Gabapentin zjevně nereaguje s kyselinou valproovou nebo karbamazepinem.

Ulamotrigin, používaný k léčbě epilepsie od roku 1994, také zjistil normotimickou aktivitu. Stejně jako gabapentin má lamotrigin příznivé spektrum vedlejších účinků, ale v současné době údaje o jeho účinnosti u bipolární afektivní poruchy nestačí. Lamotrigin působí inhibicí potenciálně závislých sodíkových kanálů. Navíc je slabým antagonistou 5-HT3-receptorů. Biologická dostupnost lamotriginu je 98% a nezávisí na příjmu potravy. Sérová koncentrace dosahuje maximálně 1,4-4,8 hodin po požití. Mezi nejčastější nežádoucí účinky lamotriginu patří závratě, bolesti hlavy, dvojité vidění, nestabilita, nevolnost. Zvracení, přerušení ubytování, ospalost a vyrážka jsou také možné. Výskyt vyrážky vyžaduje zvláštní pozornost, neboť může být předzvěstí vývoje Stevens-Johnsonova syndromu a zřídka toxické epidermální nekrolýzy s možným smrtelným následkem.

Lamotrigin může interagovat s kyselinou valproovou a karbamazepinem. V motorické terapii je počáteční dávka lamotriginu 25-50 mg / den, poté se zvyšuje o 25-50 mg jednou za 1-2 týdny. Terapeutická dávka, která je určena klinickým účinkem, se pohybuje od 100 do 400 mg / den. Dávky přesahující 50 mg / den jsou předepsány v několika dávkách. Při kombinaci s kyselinou valproovou by měla být počáteční dávka lamotriginu nižší - 12,5 mg / den a poté postupně zvyšovat. Vzhledem k tomu, že kyselina valproová zpomaluje metabolismus lamotriginu, rychlý nárůst dávky lamotriginu v tomto případě často způsobuje vyrážku. Při současném podávání karbamazepinu, který urychluje metabolismus lamotriginu, by měla být jeho dávka naopak rychlejší.

Při léčbě bipolární afektivní poruchy se používají také antagonisté vápníku, ačkoli jejich úloha není plně pochopena. Největší zkušenost se shromažďuje s použitím verapamilu. Nimodipin může být užitečný u pacientů s ultra krátkým cyklem.

Clonazepam (antepsin) je benzodiazepin s vysokým potenciálem, který se používá při akutní mánii a jako monoterapie a jako adjuvans (na začátku léčby). V kontrolovaných studiích byla účinnost klonazepamu vyšší než účinnost placeba a lithia, srovnatelná s účinností haloperidolu, ale nižší než u lorazepamu. Celkový počet pacientů zahrnutých do těchto studií byl však extrémně malý. S rozsáhlým arzenálem normotimických léků dnes klinickí lékaři častěji užívají benzodiazepiny ke zvýšení účinku jiných antimanic, než jako monoterapie.

Deprese u bipolární poruchy

Léčba deprese u bipolární afektivní poruchy není tak dobře chápána jako léčba mánie, a to i přesto, že depresivní a smíšené epizody často vedou k závažné maladaptaci pacienta. Kromě toho, účinnost při léčení deprese u bipolární poruchy je obtížné posoudit, díky častým spontánní remise, často změní v mánie, a současné podávání několika léků, které jsou v současné době spíše pravidlem než výjimkou. Přístup k léčbě deprese u pacienta s BPAR závisí na jeho závažnosti a na terapii, kterou dostáváme v době, kdy se depresivní fáze rozvíjí. Především byste měli pokračovat v užívání normotinického léku nebo zvýšit dávku až na horní hranici terapeutického rozmezí (s dobrou snášenlivostí).

Pokud se depresivní epizoda vyvine na pozadí příjmu lithia, je třeba měřit hladinu léku v plazmě a také vyšetřit funkci štítné žlázy, aby se vyloučila hypotyreóza, která může způsobit lithium. Vymezení lithia jako antidepresiva v bipolárních afektivních poruchách je úspěšné v asi 30% případů - přibližně stejné procento pacientů je způsobeno zlepšením kyseliny valproové a karbamazepinu. Efektivní v depresivní fázi BPAR a antidepresiva. Ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích vyvolalo antidepresiva zlepšení u 48-86% pacientů. Účinně snížily projevy deprese u pacientů s imipraminem BPAR, desipraminem, moklobemidem, bupropionem, tranylcyprominem, fluoxetinem.

Použití antidepresiv v BPAR však brání možnosti vyvolat mánii. Retrospektivní přehled klinických studií ukázaly, že přechod z manické depresivní fáze, dochází u 3,7% pacientů, kteří užívali sertralin nebo paroxetin, u 4,2% pacientů, kterým bylo podáváno placebo, a 11,2% pacientů léčených tricyklickými antidepresivy. V registračních studiích SSRI v léčbě závažné deprese, obsesivně-kompulzivní poruchy a panické poruchy byla pozorována indukce mánie v 1% případů.

U některých pacientů antidepresiva pomáhají zkrátit cykly bipolární afektivní poruchy. Wihr (1988) vyhodnotil účinek antidepresiv u 51 pacientů s krátkými cykly a 19 pacientů s dlouhými cykly, převážnou většinou byli ženy. 73% pacientů s krátkými cykly první epizody hypománie nebo mánie vyskytly během léčby s antidepresivy, zatímco u pacientů s dlouhými cykly takového spojení bylo pozorováno pouze u 26% případů. Přibližně polovina (51%) pacientů s krátkými cykly na pozadí léčby antidepresivy mění cykly a po jejich vysazení zpomaluje. TCA často vyvolávají přechod k mánii a jsou méně účinné než inhibitory SSRI nebo inhibitory MAO. Nedávná kontrolovaná dvojitě zaslepená studie prokázala účinnost paroxetinu podávaného na suboptimální úrovni lithia při depresi u pacientů s BPAR. Současně u pacientů s optimální hladinou lithia v plazmě nepřineslo přidání parkosinu ke zvýšení antidepresivního účinku.

To znamená, že použití antidepresiv k léčbě deprese u bipolární poruchy je spojena s rizikem mánie nebo hypománie, jakož i možného zrychlení cyklů změnit. V tomto ohledu, a to zejména v rozvoji deprese u bipolární poruchy by měly být optimalizovány terapii stabilizátor nálady, stejně jako vyhodnocení funkce štítné žlázy. Pokud tato opatření nejsou úspěšná, můžete použít antidepresiva nebo ECT. SSRI a bupropion vzácně způsobují mánii nebo hypománii než inhibitory MAO a TCA. Uchovávání speciálních map, které ukazují dynamiku cyklů a účinnost léčebných opatření, umožňuje účinnější léčbu tohoto onemocnění, které doprovází většinu pacientů během jejich zbývajícího života.

[10], [11], [12]

Algoritmy pro léčbu akutní mánie

Účinnost léčby akutní mánie závisí na správném, bipolární afektivní poruchy (což je obzvláště obtížné, pokud mánie krok III), zejména dynamika cyklů (dlouhé nebo krátké cykly), jako jsou mánie (klasické nebo smíšené). Správná volba léčby vyžaduje posouzení všech těchto faktorů.

Úspěšná léčba významně zlepšuje kvalitu života pacienta s významnou depresí nebo bipolární afektivní poruchou. V této kapitole se soustředila na léčebné metody léčby těchto stavů, ale u většiny pacientů je optimální kombinace farmakoterapie a psychoterapie. Například psychoterapie může být zaměřena na normalizaci vztahu pacientů s ostatními a vytvoření nálady pro něj jasně splnit lékařské schůzky.

Přestože v současné době lékaři disponují velkým množstvím účinných nástrojů pro léčbu afektivních poruch, psychofarmakologická metoda léčby se v jejich arzenálu objevila poměrně nedávno. Po tisíciletí, sympatie k pacientovi, komunikace s ním, péče byla hlavním nástrojem v rukou lékaře. A dnes, i přes fakt, že farmakoterapie může zachránit život pacientovi s afektivní poruchou, je to jen jedna ze složek celkového léčebného systému.

[13], [14], [15]