Bílá horečka nebo alkoholové delirium.

Delirium tremens neboli akutní alkoholem vyvolaná psychóza se pozoruje u pacientů se závislostí na alkoholu ve stádiích II-III onemocnění a je charakterizována kombinací deliriózního syndromu a výrazných somatovegetativních a neurologických poruch.

Co způsobuje delirium tremens?

Hlavní příčiny delirium tremens:

• těžké a dlouhodobé přejídání;
• užívání alkoholových náhražek;
• výrazná somatická patologie;
• organické poškození mozku.

Patogeneze alkoholického deliria není zcela známa; pravděpodobně má hlavní vliv narušení metabolismu neurotransmiterů v centrálním nervovém systému a těžká, primárně endogenní, intoxikace.

Příznaky delirium tremens

Podle epidemiologických studií se první delirium tremens nejčastěji rozvíjí nejdříve po 7–10 letech pokročilého stádia alkoholismu. Alkoholické delirium se obvykle rozvíjí na vrcholu abstinenčního syndromu od alkoholu (nejčastěji 2.–4. den) a zpravidla se projevuje večer nebo v noci. Časnými příznaky nástupu delirium tremens jsou neklid a vrtění pacienta, silná úzkost a přetrvávající nespavost. Zvyšují se známky excitace sympatoadrenálního systému – bledost kůže, často s modravým odstínem, tachykardie a arteriální hypertenze, hyperhidróza, mírná hypertermie. Vždy přítomné vegetativní poruchy (ataxie, svalová hypotonie, hyperreflexie, tremor) jsou vyjádřeny v té či oné míře. Pozorovány jsou charakteristické poruchy vodní a elektrolytické rovnováhy (dehydratace, hyperazotémie, metabolická acidóza atd.), změny v krevním obraze (leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva, zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšené hladiny bilirubinu atd.) a subfebrilní teplota.

Vegetativní a neurologické poruchy se vyskytují před vznikem poruch vědomí a přetrvávají dlouho po jejich zmírnění. K výše popsaným poruchám se poté přidávají pareidolické iluze (ploché obrazy proměnlivého, často fantastického obsahu, obvykle založené na skutečně existující kresbě, ornamentu atd.). Iluzorní vnímání okolního prostředí rychle ustupuje vzniku vizuálních halucinací. Psychotické poruchy mohou být nestabilní: při aktivaci pacienta se halucinační poruchy mohou na čas zmírnit a dokonce i úplně zmizet.

Redukované formy delirium tremens

Hypnagogické delirium se vyznačuje četnými živými, scénickými sny nebo vizuálními halucinacemi při usínání nebo zavírání očí. Večer a v noci je zaznamenáno zesílení psychotických symptomů, charakterizovaných mírným strachem, afektem překvapení a somatovegetativními příznaky typickými pro deliriózní poruchu. Obsah halucinací je rozmanitý: mohou se objevit děsivé obrazy (například nebezpečná honička) a dobrodružná dobrodružství. V některých případech je pacient přenesen do halucinačního prostředí, což naznačuje částečnou dezorientaci. Po otevření očí nebo probuzení se kritický postoj k viděnému neobnoví okamžitě, což může ovlivnit chování a výpovědi pacienta. Hypnagogické delirium tremens obvykle trvá 1–2 noci a může být nahrazeno alkoholickými psychózami různé struktury a formy.

Hypnagogické delirium tremens fantastického obsahu (hypnagogický oneirismus) se od výše popsané varianty liší fantastickým obsahem hojných, smyslně živých vizuálních halucinací, scénických halucinačních poruch s postupnou změnou situací. Za zmínku stojí, že při otevření očí se sny přeruší a při jejich zavření se znovu obnoví, a proto se vývoj halucinační epizody nepřeruší. U této formy deliria často převládá spíše afekt strachu než zájmu a překvapení. Dalším charakteristickým rysem je dezorientace v okolí (jako stálý příznak). Délka a výsledky jsou podobné variantě hypnagogického deliria.

Hypnagogické delirium tremens a hypnagogický onirismus nejsou v MKN-10 identifikovány jako samostatné nozologické formy.

Delirium bez deliria, delirium tremens bez deliria tremens (delirium lucidum, třesový syndrom) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - atypická forma charakterizovaná absencí halucinací a deliria v klinickém obraze. Probíhá akutně. Hlavní poruchy zahrnují neurologické příznaky vyjádřené ve významné míře: zřetelný, hrubý tremor, ataxii, pocení. Dezorientace v čase a prostoru je přechodná. Vliv úzkosti a strachu je trvalý. V chování převládá zmatenost, rozrušenost, neklid, agitovanost. Průběh této formy deliria je krátkodobý - 1-3 dny, zotavení je často kritické. Přechod do jiných forem deliria je možný.

U abortivního delirium tremens (F0.46*) prodromální jevy obvykle chybí. Klinický obraz zahrnuje izolované vizuální iluze a mikroskopické halucinace; z dalších halucinačních poruch se nejčastěji pozorují akoasma a fonémy. Afekt úzkosti a strachu je charakteristický podobně jako u jiných forem deliriózního zamlžení vědomí. Poruchy s bludmi jsou rudimentární, poruchy chování jsou nestálé, přechodné. Neurologické poruchy nejsou ostře vyjádřeny.

V případě abortivního deliria a relativně mělkého zakalení vědomí mohou mít pacienti kritické pochybnosti o realitě toho, co se děje, a to i během halucinačních zážitků. Stupeň kritičnosti pacienta k prožitým zážitkům se zvyšuje s jeho zotavením a s tím spojeným vymizením deliriózních příznaků. Délka abortivního deliria je až 1 den. Kritický je konec.

Typické nebo klasické delirium tremens

U typického delirium tremens příznaky mihotají od několika hodin do jednoho dne, po kterém se halucinace stávají trvalými. Alkoholické delirium prochází ve svém vývoji několika po sobě jdoucími fázemi.

Prodromální období

Během tohoto období, které obvykle trvá několik dní, převládají poruchy spánku (noční můry, děsivé sny, strachy), charakteristický je proměnlivý afekt s prevalencí, astenické potíže jsou konstantní. Ve 20 % případů předcházejí rozvoji delirium tremens velké a méně často abortivní epileptické záchvaty, které se často vyskytují první nebo druhý den existence abstinenčního syndromu po alkoholu. 3. až 4. den od nástupu abstinenčního syndromu po alkoholu jsou epileptické záchvaty vzácné. V jiných případech se delirium může vyvinout po epizodě verbálních halucinací nebo po propuknutí akutního senzorického deliria. Při diagnostice alkoholického deliria by se nemělo zapomínat na možnou absenci prodromálního období.

První fáze

Změny nálad přítomné v prodromu onemocnění se stávají znatelnějšími, pozoruje se rychlá změna opačných afektů: deprese, úzkost nebo plachost snadno střídá euforie, bezdůvodná radost. Pacienti jsou nadměrně upovídaní, neklidní, vrtošiví (akathasie). Řeč je rychlá, nekonzistentní, mírně nesouvislá, pozornost se snadno rozptyluje. Výrazy obličeje a pohyby jsou živé, rychlé, prudce proměnlivé. Často se pozoruje dezorientace nebo neúplná orientace v místě a čase. Orientace ve vlastní osobnosti je zpravidla zachována i v pokročilých stádiích delirium tremens. Pacienti se vyznačují mentální hyperestézií - prudkým zvýšením náchylnosti k vlivu různých podnětů, někdy i indiferentních. Objevují se přívaly živých vzpomínek, obrazných představ, vizuálních iluzí; někdy se vyskytují epizody sluchových halucinací ve formě akoasmat a fonémů, zaznamenávají se různé prvky obrazného deliria, večer se všechny příznaky prudce zhoršují. Noční spánek je narušen, pozorují se častá probouzení ve stavu úzkosti.

Emoční a psychomotorická agitace, rychlá změna afektu jsou významnými diagnostickými znaky pro rozlišení delirium tremens od abstinenčního syndromu po alkoholu s převahou mentální složky. V diferenciální diagnostice je nutné rozlišovat počáteční fázi vývoje delirium tremens a kocovinový stav, charakterizovaný typickým monotónním depresivně-úzkostným afektem.

Druhá fáze

Klinický obraz 1. stádia se připojuje pareidolie - vizuální iluze fantastického obsahu. Mohou být černobílé nebo barevné, statické nebo dynamické. Charakteristické jsou hypnagogické halucinace různé intenzity. Spánek je stále přerušovaný, s děsivými sny. Během probuzení pacient nedokáže okamžitě rozlišit sen od reality. Zvyšuje se hyperestézie, zvyšuje se fotofobie. Světelné intervaly jsou možné, ale jsou krátkodobé. Snové zážitky se střídají se stavem relativní bdělosti, s otupělostí.

Třetí fáze

Ve III. stádiu se pozoruje úplná nespavost a objevují se skutečné zrakové halucinace. Charakteristické jsou zrakové zoologické halucinace (hmyz, drobní hlodavci atd.), taktilní halucinace (nejčastěji ve formě velmi realistického pocitu přítomnosti cizího předmětu - nitě nebo vlasu v ústech), možné jsou verbální halucinace, převážně výhružného charakteru. Orientace v místě a čase se ztrácí, ale člověk si zachovává svou vlastní osobnost. Mnohem méně často se halucinace vyskytují ve formě velkých zvířat nebo fantastických monster. Afektivní poruchy jsou labilní, převládá strach, úzkost, zmatenost.

Na vrcholu deliriózních poruch je pacient zainteresovaným divákem. Halucinace mají scénický charakter nebo odrážejí určité situace. Mohou být jednotlivé nebo vícečetné a často jsou bezbarvé. S prohlubováním delirium tremens se přidávají sluchové, čichové, tepelné, hmatové a smyslové halucinace. Podle různých literatury nejsou halucinační jevy jednoduše rozmanité, ale komplexně kombinované. Často se vyskytují zrakové halucinace ve formě pavučiny, nití, drátu atd. Poruchy tělesného schématu se redukují na pocity změny polohy těla v prostoru: okolní předměty se začínají houpat, padat a otáčet. Mění se vnímání času; u pacienta se může zkracovat nebo prodlužovat. Chování, afekt a deliriózní výroky odpovídají obsahu halucinací. Pacienti jsou rozmrzelí a mají potíže s udržením se na místě. V důsledku převládajícího afektu strachu se pacienti snaží utéct, odjet, schovat se, setřást věci, srazit na zem nebo okrást, oslovovat imaginární partnery. Řeč je v tomto případě útržkovitá, skládá se z krátkých frází nebo jednotlivých slov. Pozornost se stává extrémně rozptýlenou, nálada je extrémně proměnlivá, výrazy obličeje jsou expresivní. Během krátké doby se střídá zmatek, uspokojení se s realitou, překvapení, zoufalství, ale strach je přítomen nejčastěji a nejstáleji. U deliria je delirium fragmentární a odráží halucinační poruchy, obsahově zde převládá delirium pronásledování, fyzického ničení, méně často žárlivosti, manželské nevěry. Bludné poruchy u deliria nejsou generalizované, jsou afektivně nasycené, specifické, nestabilní, zcela závislé na halucinačních zážitcích.

Pacienti jsou vysoce sugestibilní. Například pokud je pacientovi podán list čistého bílého papíru a je požádán, aby si přečetl, co je napsáno, vidí text na listu a snaží se ho reprodukovat (Reichardtův příznak); pacient zahájí s partnerem dlouhý rozhovor, pokud mu je podán vypnutý telefonní sluchátko nebo jiný předmět nazývaný telefonní sluchátko (Aschaffenburgův příznak). Při stisknutí zavřených očí a kladení určitých specifických otázek pacient zažívá odpovídající zrakové halucinace (Lillmannův příznak). Je třeba mít na paměti, že známky zvýšené sugestibility se objevují nejen na vrcholu psychózy, ale také na samém začátku jejího vývoje a na jejím konci, kdy jsou akutní příznaky zmírněny. Například přetrvávající zrakové halucinace mohou být u pacienta vyvolány i po skončení deliria, pokud je nucen zírat na lesklé předměty (Bechtěrevův příznak).

Další zajímavý bod: příznaky psychózy mohou slábnout pod vlivem vnějších faktorů - rozptýlení (rozhovory s lékařem, zdravotnickým personálem). Typický je příznak probuzení.

Ve III. stádiu typického delirium tremens lze pozorovat lucidní intervaly a pacienti pociťují výrazné astenické příznaky. Večer a v noci se výrazněji projevují halucinační a bludné poruchy a zvyšuje se psychomotorická agitace. Úzkost může dosáhnout úrovně raptusu. Do rána se popsaný stav mění v soporózní spánek.

Zde ve většině případů končí rozvoj delirium tremens. Ukončení psychózy je obvykle kritické - po hlubokém, prodlouženém spánku, ale může být lytické - postupné; příznaky se mohou vlnově zmírňovat, se střídavým slábnutím a obnovováním psychopatologických příznaků, ale na méně intenzivní úrovni.

Pacientovy vzpomínky na prožitou duševní poruchu jsou útržkovité. Dokáže si (často velmi podrobně) vybavit obsah bolestivých prožitků, halucinací, ale nepamatuje si a nedokáže reprodukovat, co se kolem něj dělo ve skutečnosti, své chování. To vše podléhá částečné nebo úplné amnézii.

Konec delirium tremens je doprovázen intenzivně vyjádřenou emocionálně-hyperestetickou slabostí. Nálada je proměnlivá: střídá se plačtivost, deprese, prvky slabosti s bezdůvodnou sentimentální spokojeností a extází; astenické reakce jsou povinné. 

Po zmírnění klinického obrazu deliria jsou v některých případech pozorovány přechodné syndromy. Patří mezi ně reziduální delirium (nekritický postoj k prožitému nebo jednotlivým bludným představám), mírná hypomanie (častější u mužů), jakož i depresivní, subdepresivní nebo astenodepresivní stavy (častější u žen).

Strukturální a dynamické charakteristiky myšlenkového procesu jsou částečně a imenї, ale není pozorována výrazná nesoudržnost a rozpad myšlení. Po ukončení psychotického stavu dochází ke zpomalení, drobnému vzniku poznámek. Myšlení je sice zaznamenáno, ale vždy je poměrně konzistentní a koherentní. Možné jsou projevy zvláštního alkoholického uvažování a alkoholického humoru.

Průběh delirium tremens je obvykle kontinuální (v 90 % případů), ale může být i přerušovaný: pozorují se 2–3 ataky, oddělené světelnými intervaly trvajícími až jeden den.

Délka alkoholického deliria je v průměru od 2 do 8 dnů, v malém procentu případů (až 5) může delirium trvat až dní.

Smíšené formy delirium tremens

Alkoholové delirium se může strukturálně zkomplikovat: mohou se přidat bludné zážitky, objevit se představy sebeobviňování, poškození, postoje, pronásledování. Halucinace se mohou stát složitějšími, scénickými (každodenními, profesními, méně často náboženskými, bitevními nebo fantastickými). V takových případech je přípustné hovořit o smíšených formách delirium tremens, mezi které patří systematizované delirium a delirium s výraznými verbálními halucinacemi. Tyto formy nejsou v MKN-10 rozlišovány.

Systematizovaný delirium tremens

Vývoj stádií I a II se neliší od průběhu typického delirium tremens. Ve stádiu III začínají v klinickém obraze převládat mnohočetné scénovité zrakové halucinace. Obsahu dominují scény pronásledování, přičemž pacient je neustále objektem pokusu a pronásledování. Chování pacienta je diktováno prožívanými zážitky: snaží se utéct, schovat se, najít bezpečné místo, kde by se mohl schovat před pronásledovateli. Afekt strachu je výrazný, konstantní a přetrvávající. Méně časté jsou zrakové halucinace s převahou veřejných podívaných nebo erotických scén, jejichž je pacient svědkem. Někteří autoři zdůrazňují stálost scén s pitím. V takových případech převládá afekt překvapení a zvědavosti. Zrakové halucinace koexistují s různými iluzemi, pareidolií, falešným rozpoznáváním, falešnou, neustále se měnící orientací v okolním prostředí. V tomto případě hovoříme o rozvoji zrakové halucinozy ve struktuře alkoholického deliria.

Bludné výroky jsou propojeny s obsahem halucinací, mají konstatující charakter a mění se v závislosti na změně halucinací. Harm se díky konzistenci příběhu a „bludným detailům“ podobá systematizovanému.

Zamlžení vědomí nedosahuje hluboké úrovně, protože pacient je po probuzení z bolestivého stavu schopen reprodukovat obsah bolestivých prožitků. Vegetativní a neurologické poruchy nejsou hluboké. Trvání psychózy je několik dní až týden nebo i déle. Pokud průběh psychózy nabyl princeznovského charakteru, pak je ukončení vždy logické, se zbytkovým deliriem.

Delirium tremens s výraznými verbálními halucinacemi

V tomto případě hovoříme o vývoji verbální halucinozy ve struktuře deliria. Spolu s charakteristickými intenzivními vizuálními, tepelnými, taktilními halucinacemi, poruchami tělesného schématu, vizuálními iluzemi se neustále vyskytují verbální halucinace. Obsah halucinací je podobný jiným typům delirium tremens, obvykle děsivé povahy. Proto je afekt určen především úzkostí, napětím, strachem. Bludná tvrzení se podobají těm v systematizovaném deliriu. V tomto případě je však třeba poznamenat: bludná tvrzení nejsou podložena argumenty, takže není třeba hovořit o systematizovaném deliriu. Kromě toho se objevují známky figurativního deliria - zmatenost, myšlenky bludného stagingování, symptom pozitivního dvojníka, šířící se u mnoha lidí. Orientace v místě a čase je mírně narušena: hloubka zakalení vědomí je navzdory hojnosti produktivních poruch nevýznamná. Neurologické a vegetativní poruchy se také nevyjadřují. Délka psychózy je od několika dnů do několika týdnů. V druhém případě bolestivé poruchy postupně mizí, přičemž se vyskytuje zbytkové delirium.

Těžké delirium tremens

Vymezení skupiny těžkých delirium tremens je spojeno s výraznými somatovegetativními a neurologickými poruchami, rysy psychopatologických poruch a také s možností fatálního výsledku. Těžké delirium se obvykle vyskytuje u alkoholismu II.-III. nebo III. stupně se zachováním vysoké tolerance a konstantní formou konzumace alkoholu. Vývoji těžkého deliria často předcházejí křeče. Existují dvě formy těžkého deliria - profesionální a mumlání.

Profesionální delirium tremens (delirium s profesionálními bludy) F10.43*

Psychóza může začínat typickými poruchami, následně se pozoruje transformace klinického obrazu, zpravidla jeho zhoršení. V tomto případě se snižuje intenzita halucinačních jevů, slábnou nebo mizí perzekuční bludy. Afektivní poruchy se stávají monotónními. Mění se také pohybové poruchy a chování pacienta. Místo akcí odlišných obsahem, dobře koordinovaných, vyžadujících obratnost, sílu, značný prostor, začínají převládat monotónní pohyby omezeného rozsahu a stereotypní povahy. Pacienti vykonávají činnosti, které jsou jim známé, včetně profesionálních: oblékání a svlékání, počítání peněz, podepisování papírů, mytí nádobí, žehlení atd. Rozptýlení vnějšími podněty v tomto stavu postupně klesá a později může zcela zmizet. V počátečním období deliria s profesionálním deliriem se pozoruje proměnlivé falešné rozpoznávání okolních osob a neustále se měnící falešná orientace v prostředí. Vědomí vlastní osobnosti je vždy zachováno. S zhoršujícím se stavem falešné rozpoznávání mizí, pohyby se stále více automatizují. Během dne se objevují příznaky omráčení, což také naznačuje zhoršující se stav.

Profesionální delirium tremens je obvykle doprovázeno úplnou amnézií. Méně často se v paměti uchovávají individuální vzpomínky související s nástupem psychózy. Při zhoršení stavu se profesionální delirium může změnit v mumlání; mohou se vyskytnout i přechodné stavy ve formě přechodné dysmnestické, Korsakovova syndromu nebo pseudoparalýzy.

Mumlání delirium tremens (delirium s mumláním) F10.42*

Obvykle se vyskytuje po profesionálním deliriu, méně často - po jiných formách delirium tremens s jejich autochtonním nepříznivým průběhem nebo přidáním interkurentních onemocnění. Musifikující delirium tremens se může vyvinout velmi rychle, během několika hodin nebo dnů, prakticky bez halucinační-bludných zážitků. Tento stav je charakterizován kombinací hlubokého zakalení vědomí, specifických poruch motorické sféry a výrazných somatoneurologických poruch. Motorická excitace je pozorována u většiny obyvatel, je omezena na rudimentární pohyby uchopení, tahání, hlazení, vybírání (karfologie). Často se zaznamenávají myoklonické záškuby různých svalových skupin, choreiformní hyperkinéza. Řečová excitace - soubor jednoduchých, krátkých slov, slabik, citoslovcí; hlas je tichý, bez modulací. Příznaky omráčení se zvyšují se závažností stavu, vyskytují se v noci i během dne. Zotavení je možné, po kterém je celé období psychózy amnestické.

Je třeba poznamenat, že u mumlajícího delirium tremens mohou neurologické a autonomní poruchy zaujímat v klinickém obraze vedoucí místo. Je doprovázeno tachykardií, prudkými změnami krevního tlaku, častěji jeho poklesem až po rozvoj kolapsových stavů, tlumenými srdečními ozvy, hyperhidrózou, rozvojem oligurie až anurie (nepříznivý klinický příznak); často se vyskytují subkutánní hematomy (křehkost kapilár, porucha srážlivosti krve); pozoruje se hypertermie (až 40-41 °C), tachypnoe, mělké, přerušované dýchání. Neurologické příznaky jsou reprezentovány ataxií, tremorem, hyperkinezí, příznaky orálního automatismu, poruchami svalového tonusu, rigiditou týlních svalů; možná je močová a fekální inkontinence (nepříznivý klinický příznak).

Se zhoršujícím se klinickým obrazem se objevují poruchy podobné amenci, řečová a motorická inkoherence.

Atypické delirium tremens

Atypické formy delirium tremens zahrnují psychotické stavy s přítomností poruch v klinickém obraze charakteristických pro endogenní proces (schizofrenie). V těchto případech příznaky charakteristické pro delirium tremens koexistují s příznaky mentálního automatizmu nebo jsou doprovázeny oneiroidním zastřením vědomí. Atypické delirium tremens se často vyskytuje po opakovaných psychózách. Podobné klinické formy nejsou v MKN-10 identifikovány jako vymezené syndromy; v tomto případě je oprávněné klasifikovat takové stavy jako abstinenční syndrom s jiným deliriem (F10.48*).

Delirium tremens s fantastickým obsahem (fantastické delirium, alkoholický oneiroid, oneiroidní delirium)

Prodromální období je charakterizováno mnohočetnými fotopsiemi, akoasmaty, elementárními zrakovými halucinacemi a epizodami figurativního deliria. Vývoj alkoholického oneiroidu nastává jako komplikace klinického obrazu. Psychóza může začít jako fantastické hypnagogické nebo klasické delirium. Během dne se mohou vyskytovat zrakové a verbální halucinace, figurativní delirium a bludná dezorientace. Charakteristické jsou lucidní intervaly. 2. nebo 3. den, obvykle v noci, se klinický obraz komplikuje: objevují se scénické zrakové a verbální halucinace, pozorují se bludné poruchy fantastického obsahu, dochází k mnohočetnému falešnému rozpoznávání, motorické excitace ze složitých koordinovaných akcí se stává neuspořádanou a chaotickou.

Obsah prožívaných halucinací má často fantastický charakter, s děsivými vizemi války, katastrofy, cestování do exotických zemí. V myslích pacientů se každodenní a dobrodružně-fantastické události bizarně prolínají, bez určité posloupnosti. Halucinační obrazy jsou obvykle útržkovité, nedokončené. Další zajímavé pozorování: s otevřenýma očima je pacient divákem, se zavřenýma očima - účastníkem probíhajících událostí. Zároveň mají pacienti vždy pocit rychlého pohybu v prostoru.

S převahou scénických vizuálních halucinací v klinickém obraze se zvyšuje celková ospalost a nehybnost; stav připomíná substupor nebo stupor. Pacient však ve stavu inhibice odpovídá na otázky, ale až po vícenásobném opakování, jednoslabičně. Stejně jako u jiných typů deliria je zachována autopsychická orientace, orientace v místě a čase je falešná. Často je pozorována dvojí orientace - koexistence správných a falešných představ. Výrazy obličeje pacienta připomínají oneiroidní - ztuhlý výraz obličeje se mění ve vyděšený, znepokojený, překvapený. V počátečních stádiích psychózy převládá afekt strachu. S další komplikací klinického obrazu strach mizí, nahrazuje ho zvědavost, překvapení, blízké uspokojení. Pacient se periodicky snaží někam jít, ale přesvědčováním nebo drobným nátlakem se uklidní. Negativismus chybí.

Délka trvání psychózy je od několika dnů do týdne, ukončení je kritické, po hlubokém, dlouhém spánku. Bolestivé vzpomínky přetrvávají dlouho, pacient o nich podrobně hovoří i po delší době. Po psychóze v některých případech přetrvává zbytkové delirium.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens s oneirickými poruchami (alkoholický oneirismus)

Delirium tremens s oneirickými poruchami se vyznačuje malou hloubkou zakalení vědomí, výrazně menším projevem iluzorně-bludné složky ve srovnání s oneiroidním deliriem. Halucinace jsou od samého začátku živé. Podle různých autorů se u onirismu nevyskytují pseudohalucinace běžného obsahu, mentální automatizmy nejsou projeveny. Psychóza končí kriticky, po hlubokém spánku, 6.–7. den od svého vzniku.

Delirium tremens s mentálními automatismy

Mentální automatizmy se vyskytují, když se typické delirium komplikuje nebo když je systematizované delirium na vrcholu, kdy je delirium kombinováno s výraznými verbálními halucinacemi nebo v oneiroidních stavech. Mentální automatizmy jsou přechodné, neúplné a pozorují se téměř všechny jejich varianty - ideační, senzorické a motorické. Automatismy se nejčastěji vyskytují izolovaně, někdy v kombinaci (ideační se senzorickým nebo motorický se senzorickým); podle mnoha autorů se však nikdy nevyskytují tři typy automatizmů současně. Při redukci deliria automatizmy nejprve mizí. Délka psychózy se pohybuje až 1,5-2 týdny. Kritický je výstup, u lytické varianty se může tvořit reziduální delirium.

Diferenciální diagnostika deliria tremens

Je nutné provádět diferenciální diagnostiku alkoholického deliria a deliriózních poruch, které vznikají v důsledku akutní intoxikace léky s anticholinergním účinkem (atropin, difenhydramin atd.), stimulanty (kokain, zefedrin atd.), těkavými organickými látkami, u infekčních onemocnění, chirurgické patologie (akutní pankreatitida, peritonitida) a horečky různého původu.

Diferenciální diagnostika delirium tremens u alkoholu a intoxikace

	Delirium tremens při závislosti na alkoholu	Delirium tremens v případě intoxikace
Anamnéza	Dlouhodobé systematické zneužívání alkoholu, příznaky závislosti na alkoholu	Epidemiologická anamnéza, údaje o prodromu infekčního onemocnění, chirurgická patologie, zneužívání psychoaktivních látek (stimulancia, těkavé organické sloučeniny, anticholinergika).
Klinické údaje	Absence známek: akutní intoxikace psychoaktivními látkami; infekční onemocnění; chirurgická patologie; horečky	Příznaky intoxikace psychoaktivními látkami Infekční onemocnění Akutní chirurgická patologie Vysoká teplota
Laboratorní údaje	Příznaky alkoholického poškození jater (zvýšené hladiny jaterních enzymů), chronická intoxikace (zvýšená sedimentace erytrocytů, relativní leukocytóza)	Stanovení psychoaktivních látek v biologickém prostředí Identifikace infekčního agens Známky chirurgické patologie (např. vysoké hladiny amylázy u akutní pankreatitidy)

Pokud se vyskytnou problémy s diagnózou deliriózního stavu, může být nutná pomoc specialisty na infekční choroby nebo chirurga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba delirium tremens a alkoholické encefalopatie (F10.40*)

Moderní taktika léčby delirium tremens, bez ohledu na jeho závažnost, je zaměřena na snížení intoxikace organismu, udržení životně důležitých funkcí nebo prevenci jejich poruch. Již s rozvojem časných příznaků deliria se předepisuje plazmaferéza s odstraněním 20-30 % objemu cirkulující plazmy. Poté se provádí infuzní terapie. Taková taktika může významně zmírnit průběh psychózy a v některých případech zabránit jejímu dalšímu rozvoji. Metodou volby detoxikační terapie u typického delirium tremens je forsovaná diuréza: masivní infuze roztoků v objemu 40-50 mg/kg pod kontrolou centrálního žilního tlaku, elektrolytové rovnováhy, acidobazické rovnováhy krve, plazmatické glukózy a diurézy; v případě potřeby se předepisují diuretika a inzulin. Enterosorbenty se také používají jako součást detoxikační terapie.

Je nutné doplnit ztráty elektrolytů a upravit acidobazickou rovnováhu. Ztráta draslíku je obzvláště nebezpečná, protože může způsobit tachyarytmii a srdeční zástavu. V případě nedostatku draslíku a metabolické alkalózy se 1% roztok chloridu draselného podává intravenózně pomalu, ne více než 150 ml/den. V případě renální dysfunkce jsou přípravky draslíku v každé klinické situaci kontraindikovány; dávky se stanoví v závislosti na indikacích vodoelektrolytické rovnováhy a acidobazické rovnováhy. K odstranění metabolické acidózy se používají pufrovací roztoky obsahující tzv. metabolizovatelné anionty organických kyselin (acetát, citrát, malát, glukonát), například sterofundin, acesol a další roztoky intravenózně pomalu pod kontrolou acidobazické rovnováhy.

Do roztoků pro intravenózní infuzi se přidávají velké dávky vitamínů (thiamin - až 1 g/den, pyridoxin, kyselina askorbová a nikotinová).

Předepisují se léky, které zvyšují metabolismus (1,5% roztok meglumin-sukcinátu sodného 400-800 ml intravenózně kapačkou 4-4,5 ml/min po dobu 2-3 dnů nebo cytoflavin 20 40 ml ve 200-400 ml 5% roztoku glukózy intravenózně kapačkou 4-4,5 ml/min po dobu 2-3 dnů).

Cytoflavin je první komplexní neurometabolický lék vyvinutý na základě moderních poznatků a objevů v oblasti molekulární biologie buněčného dýchání a klinické medicíny.

Cytoflavin je harmonické neuroprotektivní složení, které podporuje bezpečné a rychlé zotavení z abstinenčních příznaků.

Po prvním dni léčby mizí bolesti hlavy, pocení, slabost a podrážděnost. Po skončení terapie se normalizuje spánek a zmírňují se afektivní poruchy. Cytoflavin je dobře snášen a bezpečný.

• Složení: 1 ml přípravku obsahuje: kyselinu jantarovou - 100 mg, nikotinamid - 10 mg, riboxin - 20 mg, riboflavin - 2 mg.
• Indikace: toxická (včetně alkoholické) encefalopatie, abstinenční syndrom po alkoholu.
• Kontraindikace: individuální intolerance na složky léku.
• Způsob podání a dávkování: 10 ml roztoku intravenózně kapačkou zředěného ve 200 ml glukózy 2krát denně po dobu 5 dnů.
• Balení: ampule s injekčním roztokem č. 10, č. 5.

Dále jsou nutné látky zlepšující reologické vlastnosti krve (dextran (reopolyglucin) 200-400 ml/den), mozkový oběh (roztok instenonu 2 ml 1-2krát denně nebo 2% roztok pentoxifylinu 5 ml v 5% roztoku glukózy 1-2krát denně). Používají se nootropika, která nestimulují centrální nervový systém [semax - 0,1% roztok 2-4 kapky a nos 2krát denně nebo kyselina hopantenová (pantogam) 0,5 g 3krát denně] a hepatoprotektory |ademetionin (heptral) 400 mg 1-2krát denně, kyselina thioktová (espa-lipon) 600 mg 1krát denně|. Dále jsou indikovány léky a opatření zaměřená na prevenci hypoxie a mozkového edému: 10% roztok meldonia (mildronátu) 10 ml 1krát denně nebo 5% roztok mexidolu 2 ml 2-3krát denně. 25% roztok síranu hořečnatého, 10 ml 2krát denně, kyslíková terapie, hyperbarická oxygenace, kraniální hypotermie atd. Nezbytné je pečlivé sledování vitálních funkcí pacienta (dýchání, srdeční činnost, diuréza) a včasná symptomatická terapie zaměřená na jejich udržení (například předepisování srdečních glykosidů při srdečním selhání, analeptik při respiračním selhání atd.). Specifický výběr léků a infuzních roztoků, lékové a nelékové terapie by měl být založen na poruchách přítomných v každém konkrétním případě.

Léčba delirium tremens a akutní encefalopatie

Státy	Doporučená léčba
Predelirium, prodromální období akutní alkoholické encefalopatie	Léčba zaměřená na snížení intoxikace, úpravu elektrolytových poruch a zlepšení reologie krve: plazmaferéza (20-30 % objemu cirkulující plazmy); povidon 5 g 3krát denně perorálně zředěný vodou; izotonický sterofundin 500 ml nebo disol 400 ml; 1% roztok chloridu draselného 100-150 ml intravenózně kapačkou (při hypokalemii, adekvátní diuréze); dextran (reopolyglucin) 200-400 ml intravenózně kapačkou
	Léčba zaměřená na zmírnění psychomotorického neklidu a poruch spánku: 0,5% roztok diazepamu, 2–4 ml intramuskulárně nebo intravenózně kapačkou až do 0,08 g/den; 0,1% roztok fenazepamu, 1–4 ml intramuskulárně a intravenózně kapačkou až do 0,01 g/den
	Vitaminoterapie: 5% roztok thiaminu (vitamin B1), 4 ml intramuskulárně; 5% roztok pyridoxinu (vitamin B6), 4 ml intramuskulárně; 1% roztok kyseliny nikotinové (vitamin PP), 2 ml intramuskulárně; 5% roztok kyseliny askorbové (vitamin C), 5 ml intravenózně; 0,01% roztok kyanokobalaminu (vitamin B12), 2 ml intramuskulárně.
	Neurometabolická terapie: Semax - 0,1% roztok 2-4 kapky do nosu 2krát denně nebo kyselina hopantenová 0,5 g 3krát denně
	Hepatoprotektory: ademetionin 400 mg 2krát denně; kyselina thioktová (espa-lipon) 600 mg 1krát denně
Plně rozvinuté delirium tremens, akutní alkoholická encefalopatie	Fixace pacienta
	Infuzní terapie v objemu 40-50 ml/kg pod kontrolou centrálního žilního tlaku, elektrolytové rovnováhy, acidobazické rovnováhy krve, glukózy v krevní plazmě a diurézy, v případě potřeby předepsat diuretika, inzulin. Použít 1,5% roztok meglumin-sukcinátu sodného (reamberin) 400-500 ml intravenózně kapačkou rychlostí 4-4,5 ml/min po dobu 2-3 dnů nebo cytoflavin 20-40 ml ve 200-400 ml 5% roztoku glukózy intravenózně kapačkou rychlostí 4-4,5 ml/min po dobu 2-3 dnů, dextran (reopolyglucin) 200-400 ml/den, sterofundin, acesol disol.
	Prevence hypoxie a mozkového edému; 10% roztok medonia, 10 ml jednou denně nebo 5% roztok mexidolu, 2 ml 2-3krát denně, 25% roztok síranu hořečnatého, 10 ml 2krát denně
	V případě nekontrolovatelného vzrušení, křečových stavů - krátkodobě působící barbituráty (thiopental sodný, texobarbital (hexenal) až 1 g/den intravenózně kapačkou za stálého sledování dýchání a krevního oběhu)
	Kyslíková terapie nebo hypertenzní kyslíková terapie
	Symptomatická léčba somatických komplikací
Těžké formy delirium tremens, Wernickeho encefalopatie.	Monitorování vitálních funkcí (dýchání, srdeční frekvence, diuréza), pravidelná kontrola acidobazické rovnováhy, stanovení koncentrací draslíku, sodíku, glukózy v krevní plazmě
	Vyvážená infuzní terapie
	Kraniální hypotermie
	Nootropika: piracetam 5-20 ml 20% roztoku intravenózně, cortexin 10 mg intramuskulárně v 1 ml 0,9% roztoku chloridu sodného
	Vitamínová terapie
	Kurz hyperbarické oxygenace
	Symptomatická léčba somatických komplikací

Je třeba poznamenat, že antipsychotická aktivita stávajících psychotropních léků u delirium tremens nebyla prokázána. Předepisují se při psychomotorické agitaci, silné úzkosti a nespavosti, stejně jako při přítomnosti a anamnéze křečí. Léky volby jsou benzodiazepinové léky: 0,5% roztok diazepamu (Relanium), 2-4 ml intramuskulárně nebo intravenózně kapačkou až do 0,06 g/den; 0,1% roztok fenazepamu, 1-4 ml intramuskulárně nebo intravenózně kapačkou až do 0,01 g/den a krátkodobě působící barbituráty thiopental sodný, hexobarbital (hexenal) až 1 g/den intravenózně kapačkou za stálého sledování dýchání a krevního oběhu. U těžkého delirium tremens (profesionálního, musifikujícího) a akutní alkoholické encefalopatie je podávání psychotropních léků kontraindikováno.