Autoimunitní hepatitida - diagnostika

Laboratorní diagnostika autoimunitní hepatitidy

1. Kompletní krevní obraz: normocytární, normochromní anémie, mírná leukopenie, trombocytopenie, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). V důsledku těžké autoimunitní hemolýzy je možný vysoký stupeň anémie.
2. Obecná analýza moči: může se objevit proteinurie a mikrohematurie (s rozvojem glomerulonefritidy); s rozvojem žloutenky se v moči objevuje bilirubin.
3. Biochemie krve: odhaluje známky velmi aktivního onemocnění; hyperbilirubinémie se zvýšenými konjugovanými a nekonjugovanými frakcemi bilirubinu; zvýšené hladiny specifických jaterních enzymů v krvi (fruktóza-1-fosfát aldoláza, argináza); snížený obsah albuminu a významné zvýšení γ-globulinů; zvýšené thymolové a snížené sublimátové testy. Kromě hyperbilirubinémie řádově 2-10 mg% (35-170 mmol/l) je zaznamenána velmi vysoká hladina γ-globulinu v séru, která je více než 2krát vyšší než horní hranice normálu. Elektroforéza odhaluje polyklonální, občas monoklonální gamapatii. Aktivita sérových transamináz je velmi vysoká a obvykle překračuje normu více než 10krát. Hladina sérového albuminu zůstává v normálních mezích až do pozdních stádií selhání jater. Aktivita transamináz a hladina γ-globulinu v průběhu onemocnění spontánně klesají.
4. Imunologický krevní test: snížené množství a funkční kapacita T-lymfocytárních supresorů; výskyt cirkulujících imunitních komplexů a poměrně často lupusových buněk, antinukleárního faktoru; zvýšený obsah imunoglobulinů. Může být pozitivní Coombsova reakce, která odhalí protilátky proti erytrocytům. Nejtypičtějšími typy HLA jsou B8, DR3, DR4.
5. Sérologické markery autoimunitní hepatitidy.

Nyní je prokázáno, že autoimunitní hepatitida je co do sérologických projevů heterogenní onemocnění.

Morfologické vyšetření jater u autoimunitní hepatitidy

Autoimunitní hepatitida je charakterizována výraznou infiltrací portální a periportální zóny lymfocyty, plazmatickými buňkami, makrofágy, stejně jako stupňovitou a můstkovou nekrózou v jaterních lalůčcích.

Diagnostická kritéria pro autoimunitní hepatitidu

1. Chronická aktivní hepatitida s výraznou lymfocytární a plazmatickou infiltrací portální a periportální zóny, stupňovitá a přemosťující nekróza jaterních lalůčků (morfologické vyšetření biopsií).
2. Neustále progresivní průběh onemocnění s vysokou aktivitou hepatitidy.
3. Absence markerů virů hepatitidy B, C, D.
4. Detekce autoprotilátek proti hladkému svalstvu a antinukleárních protilátek v krvi u autoimunitní hepatitidy typu 1; protilátek proti jaterně-renálním mikrozomům u autoimunitní hepatitidy typu 2; protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu u autoimunitní hepatitidy typu 3 a také buněk lupusu.
5. Závažné systémové extrahepatální projevy onemocnění.
6. Účinnost terapie glukokortikosteroidy.
7. Postiženy jsou převážně dívky, mladé ženy a ženy do 30 let, méně často starší ženy po menopauze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikace autoimunitní chronické hepatitidy na základě spektra cirkulujících autoprotilátek

Některé typy autoimunitní hepatitidy nemají jasně identifikovanou příčinu, zatímco jiné jsou spojeny se známými agens, jako je kyselina thienová (diuretikum), nebo s onemocněními, jako je hepatitida C a D. Obecně má autoimunitní hepatitida neznámé etiologie dramatičtější klinický obraz s vyšší aktivitou sérových transamináz a hladinami γ-globulinů, histologie jater naznačuje vyšší aktivitu než v případech známé etiologie a lepší odpověď na kortikosteroidní terapii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimunitní chronická hepatitida typu I

Autoimunitní chronická hepatitida typu I (dříve nazývaná lupoidní) je spojena s vysokými titry cirkulujících protilátek proti DNA a hladkému svalstvu (aktinu).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimunitní chronická hepatitida typu II

Autoimunitní chronická hepatitida typu II je spojena s autoprotilátkami proti LKM I. Dělí se na podtypy IIa a IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimunitní chronická hepatitida typu IIa

Protilátky proti LKM I se nacházejí ve vysokých titrech. Tento typ je spojen s těžkou chronickou hepatitidou. Jiné autoprotilátky obvykle chybí. Onemocnění postihuje převážně dívky a může být spojeno s diabetem 1. typu, vitiligem a tyreoiditidou. U dětí může mít onemocnění fulminantní průběh. Dobré odpovědi bylo dosaženo léčbou kortikosteroidy.

Hlavním antigenem je cytochrom patřící do podskupiny P450-2D6.

U autoimunitní chronické hepatitidy typu IIa lze nalézt protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu, ale to neposkytuje důvod k identifikaci zvláštní skupiny pacientů s autoimunitní hepatitidou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimunitní chronická hepatitida typu IIb

Protilátky proti LKM I se vyskytují také u některých pacientů s chronickou HCV infekcí. To může být způsobeno společnými antigeny (molekulární mimikry). Podrobnější analýza mikrozomálních proteinů však ukázala, že autoprotilátky proti LKM I u pacientů s hepatitidou C byly namířeny proti antigenním oblastem proteinů P450-11D6, které se liší od antigenních oblastí u autoimunitní hepatitidy u pacientů s LKM pozitivním testem.

Kyselina thienylová. Další varianta LKM (II), detekovaná imunofluorescencí, se nachází u pacientů s hepatitidou způsobenou diuretikem kyselinou thienylovou, jehož klinické použití je v současnosti zakázáno a která spontánně odezní.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Chronická hepatitida D

Někteří pacienti s chronickou HDV infekcí mají cirkulující autoprotilátky proti LKM HI. Mikrozomálním cílem je uridin-difosfát-glutamyltransferáza, která hraje důležitou roli v eliminaci toxických látek. Úloha těchto autoprotilátek v progresi onemocnění není jasná.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primární biliární cirhóza a imunitní cholangiopatie

Tyto cholestatické syndromy mají své vlastní markery, které jsou v případě primární biliární cirhózy reprezentovány sérovými mitochondriálními protilátkami a v případě imunitní cholangiopatie protilátkami proti DNA a aktinu.

Chronická autoimunitní hepatitida (typ I)

V roce 1950 popsal Waldenström chronickou hepatitidu vyskytující se převážně u mladých lidí, zejména u žen. Od té doby byl syndrom pojmenován různými způsoby, které se však ukázaly jako neúspěšné. Aby se nespoléhalo na žádný z faktorů (etiologie, pohlaví, věk, morfologické změny), které se také nevyznačují stálostí, byla dána přednost termínu „chronická autoimunitní hepatitida“. Četnost používání tohoto termínu klesá, což může být způsobeno efektivnější detekcí jiných příčin chronické hepatitidy, jako jsou léky, hepatitida B nebo C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciální diagnostika autoimunitní hepatitidy

K určení, zda je přítomna cirhóza, může být nutná biopsie jater.

Diferenciace od chronické hepatitidy B se provádí stanovením markerů hepatitidy B.

Neléčení pacienti s chronickou hepatitidou a protilátkami proti HCV mohou mít cirkulující tkáňové autoprotilátky. Některé testy první generace dávají falešně pozitivní výsledky kvůli vysokým hladinám sérových globulinů, ale někdy i testy druhé generace ukazují pozitivní výsledek. Pacienti s chronickou HCV infekcí mohou mít cirkulující protilátky proti LKM II.

Rozlišení od Wilsonovy choroby je zásadní. Rodinná anamnéza onemocnění jater je nezbytná. Hemolýza a ascites jsou běžné na začátku Wilsonovy choroby. Vyšetření rohovky štěrbinovou lampou na Kayserův-Fleischerův prstenec je žádoucí. Toto vyšetření by mělo být provedeno u všech pacientů mladších 30 let s chronickou hepatitidou. Snížená hladina mědi v séru a ceruloplazminu a zvýšená hladina mědi v moči diagnózu podporují. Měď v játrech je zvýšená.

Je nutné vyloučit léčivou povahu onemocnění (užívání nitrofurantoinu, methyldopy nebo isoniazidu).

Chronická hepatitida se může kombinovat s nespecifickou ulcerózní kolitidou. Tuto kombinaci je třeba odlišit od sklerotizující cholangitidy, která má obvykle zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy a žádné sérové protilátky proti hladkému svalstvu. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie má diagnostickou hodnotu.

Alkoholické onemocnění jater. Pro diagnózu je důležitá anamnéza, přítomnost stigmat chronického alkoholismu a velká bolestivá játra. Histologické vyšetření odhalí ztučnění jater (vzácně spojené s chronickou hepatitidou), alkoholický hyalin (Malloryho tělíska), fokální infiltraci polymorfonukleárních leukocytů a maximální poškození zóny 3.

Hemochromatózu je třeba vyloučit měřením hladiny železa v séru.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]