Atopické a alergické stavy: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Reakce přecitlivělosti typu I zahrnují atonické a mnoho alergických poruch. Termíny "atopie" a "alergie" se často používají jako synonyma, ale ve skutečnosti se jedná o různé pojmy. Atopie je nadměrná IgE zprostředkovaná imunitní odpověď; všechny atonické poruchy se vztahují na reakce přecitlivělosti typu I. Alergie je jakákoliv, bez ohledu na mechanismus, nadměrnou imunitní odpověď na vnější antigen. Proto je veškerá atopie založena na alergické reakci, ale mnoho alergických reakcí (např. Hypersenzitivní pneumonitida) není atopickými poruchami. Alergická onemocnění jsou nejčastějšími onemocněními u osoby.

Atopie nejčastěji postihuje nosní dutinu, oči, kůži a plíce. Tyto poruchy zahrnují atopickou dermatitidu, kontaktní dermatitidu, kopřivku a angioedém (který zpočátku může projevit kožní léze nebo příznaky systémové choroby), alergie na latex, alergické plicní choroby (např. Astma, alergická bronchopulmonární aspergilóza, pneumonie z přecitlivělosti), a alergie na bodnutí hmyzem bodavý hmyz.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny atopických stavů

Komplex genetických faktorů, faktorů životního prostředí a místních faktorů vede k rozvoji alergií. Úloha genetických faktorů je dostupnost genetickou predispozicí k onemocnění spojených s atopií a specifické HLA-lokusů a polymorfizmy genů zodpovědných za vysokou afinitou, TNF-LGE-receptoru řetězce, IL-4nCD14.

Environmentální faktory interagují s genetické úrovni udržování Th2 imunitní odpovědi, které aktivují eosinofilů a tvorbu IgE, a jsou proallergicheskimi. Za normálních okolností je primární setkání s bakteriálními a virovými infekcemi a endotoxiny (lipopolysacharidy) posouvá v raném dětství s přírodním Th2 odezvy na TM, které inhibují Th2 a indukuje toleranci vůči cizím antigenům; Tento mechanismus může být zprostředkována Toll-like receptoru-4 a je realizováno populací regulačních T lymfocytů (CD4 +, CD25 +), které potlačují Th2 odpovědi. V současné době je ve vyspělých zemích existuje tendence k tvorbě mladých rodin s malými dětmi, čisté domácí prostředí, předčasného užívání očkování a antibiotické léčby, která zbavuje děti podobného setkání s antigenem a inhibuje potlačení Th2; takové změny v chování mohou vysvětlit rozšířený výskyt určitých alergických stavů. Dalšími faktory, které přispívají k šíření alergických onemocnění je připisováno chronickou kontaktu s alergenem a senzibilizaci, stravu, fyzickou aktivitu.

Lokální faktory zahrnují adhezní molekuly epitelu průdušek, kůže, GIT, které směřují Th2 k cílovým tkáním.

Tudíž alergen indukuje IgE-zprostředkovanou a Th2-buněčnou imunitní odpověď. Alergeny téměř vždy představují bílkoviny s nízkou molekulovou hmotností, z nichž mnohé se nacházejí mezi částicemi vzduchu. Alergeny, mezi nimiž stojí za zmínku, domovní prach, dům roztočů výkaly, pet odpadků, pyly rostlin (stromy, tráva, plevel) a plísně jsou často zodpovědné za vývoj akutních i chronických alergických reakcí.

[7], [8], [9]

Patologická fyziologie atopických a alergických stavů

Po smíchání alergenu s IgE se histamin uvolní z granulí intracelulárních žírných buněk; tyto buňky se nacházejí v těle všude, ale jejich největší koncentrace je zaznamenána v kůži, plících, sliznicích GIT; histamin zvyšuje aktivaci imunitních buněk a je primárním mediátorem klinického projevu atopie. Zhoršená celistvost tkání a různé chemické látky (např. Dráždivé látky, opioidy, povrchově aktivní látky) mohou způsobit uvolňování histaminu přímo bez účasti IgE.

Histamin vyvolává místní vazodilataci (erythema), který zvyšuje propustnost kapilár a způsobuje edém (puchýře) obklopující arteriol vazodilataci je zprostředkován neuronální reflexní mechanismus (hyperémie) a stimulace smyslových zakončení (svědění). Histamin vyvolává kontrakci hladkých svalových buňkách dýchacích cest (bronchokonstrikce) a gastrointestinální (GI motility zisk) zvyšuje sekreci slin a bronchiální žlázy. Při uvolňování histaminu dochází systematicky, to je účinné arteriol dilatátory a může způsobit rozsáhlé periferní krve stáze a hypotenze; mozková vazodilatace může být faktorem v rozvoji bolesti hlavy cévního původu. Histamin zvyšuje propustnost kapilár; v důsledku toho ztráta plazmatických a plazmatických proteinů z cévního lůžka může způsobit oběhový šok. To způsobí, že kompenzační zvýšení hladiny katecholaminů, které jsou zdrojem chromafinních buněk.

Symptomy atopických a alergických stavů

Mezi nejčastější příznaky patří výtok z nosu, kýchání, ucpaný nos (porážka horních cest dýchacích), dušnost a dušnost (onemocnění dolních cest dýchacích) a svědění (oči, kůže). Mezi pozorovaných symptomů turbinates otoky, bolest v příslušenství nosních dutinách pohmat, dušnost, otok a překrvení spojivek, kožní lichenifikací. Stridor, dýchavičnost a někdy hypotenze jsou život ohrožující příznaky anafylaxe. Některé děti na chronických alergických lézí mluvit úzký a Vysoké klenuté patra, úzké bradu, prodloužený horní čelist s hlubokým kousnutí (alergická osoba).

Diagnostika atopických a alergických stavů

Pečlivé sběr anamnézy je obvykle spolehlivější metodou než provádět testy a screening. Anamnéza obsahuje informace o četnosti a délce trvání útoků, změny, které se konají v průběhu času, spouště, pokud jsou známy, vzhledem k sezónnímu či konkrétní situaci (např předvídatelné záchvatů během období květu a po styku se zvířaty, seno, prach, ve doba tréninku v určitých místech), rodinná anamnéza těchto příznaků nebo atopické poruchy; reakce na léčbu. Věk, ve kterém začíná nemoc, může to být důležité při diagnostice astmatu jako dětské astma je atopický charakter a astma, které začíná po 30 letech - no.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Nešpecifické testy

Některé testy mohou potvrdit nebo vyvrátit alergickou povahu příznaků.

Celkový krevní test se provádí za účelem zjištění eozinofilie u všech pacientů s výjimkou těch, kteří dostávají glukokortikoidy; tyto léky snižují hladinu eosinofilů. Při detekci 5-15% eozinofilů ve vzorcích leukocytů se předpokládá atopie, ale její specificita se nezjistila; 16-40% eozinofilů může odrážet atopii i jiné stavy (např. Přecitlivělost na léky, rakovina, autoimunitní stavy, parazitní infekce); 50-90% eosinofily nejsou podepsat poruchy atopické, ale spíše, hypereosinofilní syndrom nebo přítomnost hlístů larev tažných vnitřních orgánů. Celkový počet bílých krvinek je obvykle normální.

Konjunktivální, nazální sekrece nebo sliny mohou být vyšetřeny na počet leukocytů; detekce jakéhokoli počtu eozinofilů předpokládá Th2-zprostředkovaný alergický zánět.

Hladiny séra IgE zvýšil u atopických podmínkách, ale to není vážné diagnostické funkce, protože to může být zvýšena v parazitární infekce, infekční mononukleóza, autoimunitní stavy, alergie na léčiva, imunodeficitem (nadprodukci IgE syndrom, Wiskott-Aldrichův syndrom), a některé formy mnohočetný myelom. Stanovení hladin IgE je užitečné pro účely následné terapie v případě alergické bronchopulmonální aspergilózy.

Specifické vzorky

Při kožních testech se používá standardizovaná koncentrace antigenu, která se injektuje přímo do kůže; Zvláštní testy se provádějí v případě, že pečlivě shromážděná historie a obecné vyšetření neodhalily příčinu příznaků. Kožní testy poskytují více informací v diagnostice rhinosinusitidy a zánět spojivek, než v diagnostice alergického astmatu či alergií potravin; Negativní odpověď na potravinovou alergii je velmi vysoká. Nejběžněji používané antigeny, pyly (stromy, trávy, plevele), plísně, roztoče domácího prachu, zvířecí odpad a syrovátkové výrobky, jedu bodavého hmyzu, potravin, p-laktamových antibiotik. Výběr podaného antigenu je založen na historii a zeměpisné poloze. Mohou být použity dvě technologie: subkutánní injekce a intradermální. První metoda vám umožňuje identifikovat větší počet alergenů. Intradermální test je citlivější, ale méně specifický; lze jej použít při hodnocení citlivosti na alergen s negativními nebo pochybnými výsledky subkutánního testu.

Při subkutánním poklesu je extrakt testovaný antigen aplikuje na kůži a potom se kůže natažené, propíchnutí nebo propíchnuta extraktu pokles jehly № hrot 27 v úhlu 20 ° nebo přes oprávněn používat zařízení. Když je intradermální technika extrakt podáván intradermálně 0,5- nebo 1 mm № injekční jehlu 27 s krátkým úkosem za vzniku 1- nebo 2-mm blistr (obvykle přibližně 0,02 ml). A subkutánní a intradermální testy by měly zahrnovat zavedení další řešení, jako negativní kontrola a histaminu (10 mg / ml pro subkutánní test, 0,01 ml ředění 1: 1000 s intradermální) jako pozitivní kontrola. U pacientů s vzácným generalizované reakce (menší než 1 za rok) na testované studie antigenu začíná se standardním činidlem, se zředí 100 krát, pak 10 krát, a konečně na standardní koncentraci. Test se považuje za pozitivní, pokud puchýř a hyperémie, a průměr blistru 3-5 mm větší, než je negativní kontrola v 15-20 minut. Falešně pozitivní reakce nastává při dermografizmus (bubliny a zrudnutí provokoval hlazením nebo skarifikace s kůží). Falešně negativní reakce je v důsledku nesprávného skladování nebo trvanlivosti zneužívání extraktu alergenu, nebo při některých (například antihistaminika), léky, které potlačují reaktivitu.

Radioalergosorbentový diagnostika (RASD, RAST - testování Radioalergosorbentový) určuje přítomnost alergen-specifických IgE a držel se kontraindikacích kožních testů, jako je generalizovaná dermatitida, dermografismus, anamnézou anafylaktické reakce na alergen nebo potřebě antihistaminikum. Známý alergen ve formě nerozpustného polymerního alergenu konjugátu smíchaný se sérovým a detekovány za použití ¹²⁵ 1-značené anti-1GE protilátek. Každý alergen-specifických IgE je spojena s konjugátem a je určena měřením množství ¹²⁵ 1-značené protilátky.

Když provokační zkoušky mají přímý kontakt se sliznicí a alergen se používá u pacientů, kteří potřebují dokumentovat na reakci (například zřízení pracovní nebezpečí nebo postižení) a příležitostně pro diagnostiku potravinové alergie. Oční vyšetření nemá před kožními testy žádné výhody a je zřídka prováděno. Nasální nebo bronchiální podávání provokovat činidlo je také možný způsob studia, ale testování bronchiální provokace se používá pouze v případě, že klinický význam pozitivní kožní test, není jasné, zda je či není k dispozici nějaké extrakty antigen (např., Astma z povolání).

Léčba atopických a alergických stavů

Kontrola životního prostředí

Odstranění nebo prevence kontaktu s alergenem je základem léčby alergie.

Proto je třeba upřednostňovat polštáře se syntetickými vlákny a hustou vrstvu na matracích; často je třeba umývat ložní prádlo v horké vodě; Vyloučit měkké čalounění nábytku, měkkých hraček, koberců, komunikace s domácími zvířaty; bojovat proti švábům; Doporučujeme také používat vysoušeče v toaletních místnostech, suterénních podlahách a jiných špatně větraných, vlhkých prostorech. Ostatní opatření mohou zahrnovat zpracování obytných vysavačů a filtry, s použitím vysoce specifického vzduchu (HEPA - high-účinnost částic vzduchu), vyloučení potravinových alergenů, naleznete na omezení některých domácích zvířat pokojů, časté mokré čištění koberců a nábytku. Musí být přísně kontrolována, nebo eliminovat dodatečné anallergic vyvolává alergické reakce (cigaretový kouř, ostré pachy, dráždivé kouř, znečištění ovzduší, nízká teplota, vysoká vlhkost).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Antihistaminika

Antihistaminika neovlivňuje produkci nebo metabolismus histaminu, ale blokuje jeho receptory. H2 blokátory jsou hlavním prvkem terapie alergických onemocnění. H2-blokátory se používají především k potlačení sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku a mají omezený význam při léčbě alergií; mohou být použity pro určité atopické poruchy, zejména u chronické kopřivky.

Orální blokátory H2 poskytují symptomatickou léčbu různých alergických a atopických onemocnění (sezónní sennou rýmu, alergickou rýmu, zánět spojivek, kopřivky a dalších dermatóz, drobné reakce s nekompatibilním krevní transfúze a zavádění radiopakními látek); jsou méně účinné při alergické bronchokonstrikci a vazodilataci. Nástup účinku je obvykle pozorován po 15-30 minut po dosažení vrcholu 1 hodinová dotace účinku obvykle 3-6 hodin.

U perorálních H2-blokátorů jsou izolovány léky se sedativním účinkem nebo bez něj (upřednostňujeme léky s méně sedáním). Sedativní antihistaminika je široce dostupná, koupená bez předpisu. Všechny tyto léky mají významný sedativní a anticholinergní účinek; ale mají také určitá omezení při jmenování starších pacientů, pacientů s glaukomem, hyperplazie prostaty, zácpy, demencí. Nesedativní (ne anticholinergika) antihistaminika výhodné kromě případů, kdy je potřeba sedace (např., Noční léčení alergických onemocnění nebo krátkodobou léčbu nespavosti u dospělých nebo nevolnosti u mladších pacientů). Anticholinergní účinky mohou také částečně odůvodnit použití sedativních antihistaminií pro symptomatickou léčbu výtoku rhinorey v ARI.

Antihistaminika roztoky mohou být aplikovány intranasálně (azelastin pro rýmy), nebo ve formě kapek pro instilaci do oka (azelastin, emedastin, ketotifen, levokabastin, olopatadin pro léčbu zánětu). Diphenhydramin je také dostupný pro topickou aplikaci, ale nedoporučuje se ho používat; jeho účinnost není prokázána, může způsobit alergii na drogy u malých dětí, které současně užívají perorální H2-blokátory; může vyvolat anticholinergní intoxikaci.

[24], [25], [26], [27]

Stabilizátory žírných buněk

Příklady této skupiny léčiv jsou kromolyn a nedocromil. Tyto léky blokují uvolňování mediátorů z žírných buněk; používají se v případě, že jiné léky (antihistaminika, lokální glukokortikoidy) jsou neúčinné nebo málo tolerantní. Používají se také oční formy (například lodoxamid, olopatadin, pemirolast).

Protizánětlivé léky.

NSAID jsou neúčinné. Glukokortikoidy mohou být podávány intranasálně nebo perorálně. Orální glukokortikoidu přípravky se používají pro systémové těžké, ale nezávisle zmírňuje alergické poruchy (např., Blesk sezónní astma, těžké rozšířený kontaktní dermatitida), a pro léčení stavů refrakterních na aplikované terapie.

Antileukotrienové léky se používají k léčbě mírných forem přetrvávajícího bronchiálního astmatu a sezónní alergické rýmy.

Anti-1gE protilátky (omalizumab) se používají k léčbě středně těžké až těžké nebo perzistující nebo těžké bronchiální astma, které jsou refrakterní ke standardní terapii; tento léčivý přípravek může být použit při léčbě refrakterní alergické rinitidy.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Imunoterapie

Kontakt s alergenem v postupně se zvyšující dávky (hypo- nebo desenzibilizace) injekcí nebo sublinguálně ve velkých dávkách může indukovat toleranci a používá se v případě kontaktu s alergenem nelze vyhnout a lékovou terapii nedává požadované výsledky. Mechanismus není znám, ale může být spojen s indukcí IgG, která soutěží s IgE pro alergen a blokuje vazbu IgE na jejich receptory na žírných buňkách; a mohou být spojeny s indukcí interferonu y, IL-12 a cytokinů vylučovaných TM-lymfocyty nebo indukcí regulačních T lymfocytů.

K dosažení plného účinku by měly být injekce prováděny měsíčně. Obvykle se začíná s dávkou 0,1 až 1,0 aktivních jednotek (Lae, BAU - biologicky aktivních jednotek), v závislosti na počáteční citlivosti a pak jednou týdně zvýšené nebo jednou za dva týdny v minutách 2 x za injekce do maximální přípustné koncentrace . Pacienti by měli být sledováni po dobu 30 minut při každé zvýšení dávky z důvodu rizika anafylaxe po injekci. Maximální dávka by měla být podána každé čtyři až šest týdnů po celý rok; tato léčba je lepší než předsezónní nebo sezónní léčba, a to i se sezónními alergiemi. V takových léčebných používání alergenů, s kterými se obecně nelze vyloučit: pyly, roztoči, plísně, houby, jed bodavého hmyzu. Hmyzový jed je standardizován podle hmotnosti, obvyklá počáteční dávka je 0,01 μg a obvyklá udržovací dávka je 100 až 200 μg. Desenzitizace na živočišné produkty domácích zvířat se obvykle používá u pacientů, kteří se nemohou vyhnout kontaktu s alergenem (veterináři, laboratorní pracovníci), ale údaje o přínosech takové léčby nestačí. Nedensibilizace potravin není indikována.

Inhalační nosní glukokortikoidy a stabilizátory membrán žírných buněk

Lék	Dávkování jednou injekcí	Počáteční dávka	Počet dávek v plechovce (jedna nosní dírka)
Inhalační nosní glukokortikoidy
Beklomethason dipropionát	42kkg	> 12 let: 1 injekce 2 až 4 krát denně. 6-12 let: 1 injekce 2krát denně	200
Budesonid	32kkg	6 let: 2 injekce 2 nebo 4 krát denně
Flunisolid	50kkg	6-14 let: 1 injekci do každé nosní dírky 3krát denně nebo 2 injekce do každé nosní dírky 2 nebo 3krát denně	125
Fluticasone	50kkg	4-12 let: 1 injekce do každé nosní dírky jednou denně. > 12 let: 2 injekce do každé nosní dírky jednou denně	120
Triamcinolon acetonid	55kkg	> 6 let: 2 injekce 1x denně	100
Systémové glukokortikoidy
Dexamethason	84kkg	6-12 let: 1-2 injekce 2x denně. > 12 let: 2 injekce 2 nebo 4 krát denně	170
Stabilizátory žírných buněk
Cromolin	5,2 mg	6 let: 1 injekce 3 nebo 4 krát denně
Neuspěl	1,3 mg	6 let: 1 injekce do každé nosní dírky 2x denně

Může dojít k desenzitizaci penicilinu a cizího (xenogenetického) séra.

Nežádoucí účinky se obvykle spojena s předávkováním, někdy s nedbalým zavedení léku intramuskulárně nebo intravenózně, a projevovat řadu symptomů z mírného kašle nebo kýchání do svědivé vyrážky, těžké astma, anafylaktický šok a někdy i smrt. Může jim být zabráněno velmi malým zvýšením dávky, opakováním nebo snížením dávky, pokud byla lokální odpověď na předchozí injekci příliš velká (průměr 2,5 cm) a dávka se snížila o čerstvé extrakty. Doporučuje se snížit dávku pylových přípravků během období květu.