Artroskopie

Artroskopie je v současnosti nejúčinnější metodou pro diagnostiku poškození intraartikulárních struktur. Artroskopie se používá k diagnostice poškození kloubů v případech, kdy jsou neinvazivní výzkumné metody neúčinné.

Důležitost artroskopie je určena řadou faktorů:

• diagnostická přesnost metody;
• možnost nahrazení artrotomie uzavřenou operací:
• zdokonalení artroskopického vybavení, rozmanitost nástrojů, schopnost provádět operace na různých kloubech;
• možnost provedení zákroku ambulantně;
• krátké období rehabilitace.

Mezi výhody artroskopické metody patří minimální poškození kloubních tkání, diagnostická přesnost, schopnost plně vizualizovat všechny kloubní struktury a zlepšené plánování další terapeutické a chirurgické léčebné taktiky. Kromě toho jsou nespornými výhodami metody malý počet pooperačních komplikací a krátká doba rehabilitace.

Během diagnostické artroskopie je možné zaznamenat patologické změny v kloubu na externí média, což umožňuje dynamické sledování subjektu.

Během diagnostické artroskopie, pokud jsou zjištěny intraartikulární změny, které lze okamžitě korigovat během operace, se diagnostická artroskopie stává terapeutickou.

U degenerativních onemocnění kloubů se artroskopie nejčastěji provádí na intraartikulárních strukturách a kloubní chrupavce. U zánětlivých onemocnění kloubů je cílem nejčastěji synoviální membrána.

Obecně lze operace degenerativních onemocnění kloubů rozdělit do tří skupin;

• artroskopická laváž a debridement kloubu;
• operace zaměřené na stimulaci obnovy chrupavky;
• operace transplantace chrupavky.

Terapeutický účinek artroskopické sanitace a laváže je založen na odstranění poškozených struktur během operace, evakuaci volných intraartikulárních tělísek, částic chrupavčité tkáně a zánětlivých činitelů proudem vody.

Druhá skupina operací je založena na aktivaci reparačních procesů během nitrace subchondrální kosti, což umožňuje mezenchymálním buňkám z kostní dřeně proniknout do oblasti chrupavčitého defektu a nahradit ji vláknitou chrupavkou, sestávající převážně z kolagenu typu 1. Mezi operace v této skupině patří abrazivní chondroplastika, subchondrální tunelizace a vytváření mikrofraktur subchondrální kosti.

V posledních letech se stále častěji objevují metody obnovy pravé hyalinní chrupavky. Tyto metody jsou založeny na transplantaci autogenní nebo alogenní chrupavčité tkáně do poškozené oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Proč se provádí artroskopie?

Hlavním cílem je odstranění patologické tkáně z kloubu a zlepšení mechanické funkce zaníceného kloubu. I když úplné zhojení není možné, synovektomie vrací kloubu normální funkci díky odstranění patologických zánětlivých tkání a eliminaci synovitidy.

Indikace pro artroskopii

Artroskopická synovektomie je indikována u chronické synovitidy, která je rezistentní na medikamentózní léčbu po dobu 6 měsíců nebo déle. Řada studií prokázala, že odstraněním rozsáhlého ložiska zánětu se zpomaluje progrese eroze kloubu a destrukce chrupavky. Vzhledem k potenciální schopnosti synovektomie zabránit změnám v kloubu někteří autoři navrhují, aby se synovektomie u mladých pacientů s radiografickými změnami provedla dříve.

Kontraindikace k artroskopii

Jakékoli poškození kůže v oblasti artroskopického přístupu, kožní infekce. Infekční artritida se nepovažuje za kontraindikaci artroskopie. Naopak, infekce kloubu je v současnosti indikací k artroskopické sanaci. Mezi relativní kontraindikace artroskopie patří konečná stádia deformující artrózy, kdy může být operace technicky obtížná. Navíc bylo prokázáno, že u pacientů s těžkým poškozením kloubů (destrukce IV. stupně) přináší synovektomie nepřijatelně vysoké procento neúspěšných výsledků.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jak se připravit na artroskopii?

Artroskopie je i přes svou minimálně invazivní povahu stále operací, proto je v předoperačním období pacient vyšetřen, aby se posoudil celkový somatický stav a posoudila se chirurgická a anesteziologická rizika.

Jak se provádí artroskopie?

Artroskopická operace se provádí v místní, regionální nebo celkové anestezii. Volba metody anestezie závisí na somatickém a psychickém stavu pacienta a na rozsahu chirurgického zákroku. Při operacích kloubů dolních končetin se často používá spinální anestezie, která zajišťuje dobrou svalovou relaxaci a eliminuje nepohodlí při použití škrtidla; tohoto efektu nelze dosáhnout lokální anestezií.

Artroskopie se provádí pomocí pneumatického škrtidla v poloze pacienta ležícího na zemi. Operovanou končetinu lze umístit do speciálního fixátoru a ohnout pod úhlem 90°. Diagnostická artroskopie se nejčastěji provádí ze standardních anterolaterálních a anterolaterálních přístupů umístěných 1 cm nad kloubní štěrbinou a 1 cm laterálně od mediálního okraje patelárního vazu. Při provádění terapeutické artroskopie lze v závislosti na lokalizaci patologických změn použít další artroskopické portály, jako je posteromediální, posterolaterální, superomediální, superolaterální a další.

Artroskopická synovektomie umožňuje vyřešit některé problémy, kterým chirurgové čelí u otevřené synovektomie, radikalitu resekce a pooperační komplikace. Pomocí dalších portálů a optiky s různými úhly pohledu je možné pracovat v jakékoli části kloubu pod přímou vizuální kontrolou. Stejně jako u otevřené metody je odstranění synovie usnadněno oddělením vnitřní synoviální vrstvy od podkladové. To lze provést motorizovaným vrtákem.

Izometrická cvičení a aktivní pohyby v operovaném kloubu jsou povoleny ihned po artroskopii. Vzhledem k tomu, že artroskopické přístupy nenarušují normální funkci svalů, končetina se rychle vrací do původního stavu. Plná aktivita je povolena po zhojení rány, za absence bolesti, otoku a obnovení plného rozsahu pohybu a síly končetiny. V některých případech je předepsána fyzioterapie. Většina autorů uvádí, že odmítnutí berlí a obnovení předoperačního rozsahu pohybu je dosaženo 7. až 10. dne po artroskopické synovektomii kolenního kloubu.

Provozní charakteristiky

Účinnost artroskopické synovektomie byla dosud prokázána v mnoha studiích. Studie zahrnující 84 pacientů s revmatoidní artritidou ukázala, že do konce 5. roku pozorování vedla artroskopická synovektomie k významnému snížení bolesti, zlepšení funkce kloubu a absenci známek lokálního zánětu. Jiná studie zjistila po 3 letech pozorování dobré výsledky v 90 % případů, ale do konce 5. roku procento pozitivních výsledků kleslo na 75 %. Navzdory variabilitě klinických údajů obecně většina studií uvádí klinickou remisi 2 roky po operaci. Vzhledem k nízkému traumatu a nízkému procentu komplikací lze artroskopickou synovektomii považovat za metodu volby pro léčbu přetrvávající recidivující synovitidy kolenního kloubu, která není vhodná pro konzervativní léčbu.

Alternativní metody

Artrotomie, otevřená synovektomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jaké jsou komplikace artroskopie?

Pooperační komplikace otevřené synovektomie jsou jedním z hlavních faktorů omezujících její použití v raných stádiích onemocnění. Při provádění artroskopie je chirurgické trauma výrazně menší, a v důsledku toho se snižuje intenzita syndromu bolesti, zkracuje se doba léčby drogami, rehabilitace a hospitalizace. Díky snížení intenzity syndromu pooperační bolesti se snižuje riziko vzniku kontraktur a potřeba fyzioterapie a cvičební terapie.

Ale podle různých studií provedených v různých zemích se výskyt komplikací po artroskopii pohybuje od 1 do 2 %. V jedné studii bylo tedy riziko komplikací menší než 1 % a ve studii, která hodnotila výsledky 8791 operací, byl výskyt komplikací 1,85 %. Nejčastější komplikací je hemartróza, druhou nejčastější komplikací je infekce. Jedna multicentrická prospektivní studie ukázala, že výskyt infekčních komplikací dosáhl 0,2 % (jedna z 500 operací). Tromboembolie a anestetické problémy jsou také relativně častými komplikacemi. Jejich výskyt je v průměru 0,1 % (jedna z 1000 operací). Mezi další komplikace patří poškození cév a nervů, tromboflebitida, ztuhlost a ztráta rozsahu pohybu v kloubu a poškození kompresí škrtidlem. Pacient musí být před operací informován o možných komplikacích.

Je důležité si uvědomit, že pouze se správným přístupem může být artroskopie bezpečnou a účinnou operací.