Arteriální hypertenze: příčiny, patogeneze a stupně

Parenchymálními renální onemocnění zahrnují akutní a chronické glomerulonefritidy, chronická pyelonefritida, obstrukční nefropatie, polycystické onemocnění ledvin, diabetické nefropatie, hydronefrózu, kongenitální renální hypoplazii, poškození ledvin, reninsekretiruyuschie nádoru renoprival stavu, primární retenci sodíku (Liddle syndrom, Gordon).

Frekvence detekce arteriální hypertenze při parenchymálních onemocněních ledvin závisí na nosologické formě renální patologie a stavu funkce ledvin. Prakticky ve 100% případů syndrom hypertenze doprovází renální nádor (reninom) vylučující renin a léze renálních cév kufru (renovaskulární hypertenze).

Když difuzní onemocnění ledvin hypertenze syndrom často zjištěny u onemocnění glomerulu ledvin a cév: primární glomerulonefritida, se systémovými chorobami pojiva (systémový lupus erythematodes, systémové sklerodermie), vaskulitida (polyarteritis nodosa), diabetické nefropatie. Frekvence hypertenze u těchto onemocnění a zachovanou funkcí ledvin se pohybuje v rozmezí 30-85%. Při chronické glomerulonefritidy frekvence hypertenze v průměru 50-60%, a je do značné míry závislá na morfologické varianty poškození ledvin. Ve většině případů (až do 70-85%) byl detekován hypertenze rejdový čep mesangiocapillary glomerulonefritidu, a fokální segmentová glomeruloskleróza, membranózní málokdy schází, mesangioproliferativní a IgA-GN (z 40 až 50%). Nejméně pravděpodobný hypertenze zaregistrovat glomerulonefritidou s minimálními změnami. Frekvence hypertenze u diabetické nefropatie je od 50 do 70%. Výrazně méně (asi 20%), hypertenze zjištěna u onemocnění renálních tubulů a intersticia (renální amyloidózy, intersticiální, drogové nefritidy, tubulopatie). Při snížení renální hypertenzí zvýšení frekvence ostře, dosahovat 85-90% ve stádiu selhání ledvin ve všech onemocnění ledvin.

V této fázi, identifikovat několik faktorů, patogeneze renální hypertenzí retenci sodíku a vody, porušenou presoru a inhibitor hormony zvyšují tvorbu volných radikálů, ledvin ischemie, genových poruch.

[1], [2]

Zadržení vody a sodíku

Nejvýznamnějším faktorem v patogenezi arteriální hypertenze při difúzním onemocnění ledvin se považuje retence sodíku, spojená s nárůstem objemu extracelulární tekutiny a velikostí srdečního výdeje. Jedná se o nejčastější mechanismus vzniku renální arteriální hypertenze. Hypertenze závislá na objemu se objevuje u 80-90% pacientů s akutní glomerulonefritidou a chronickým selháním ledvin.

Jako důsledek retence sodíku elektrolytů změně dochází v obsahu stěny cévy (nahromadění hospitalizaci ionty sodíku a vápníku), jeho bobtnání, což vede ke zvýšené vaskulární citlivost na presorické účinky vasokonstrikčních hormonů (angiotensin II, katecholaminy, vasopresin vazokonstrikční endothelu hormony). Tyto změny jsou základem pro rozvoj vysoce periferního odporu (OP) a celková renální vaskulární rezistence.

Proto zpoždění sodíku a vody ledvinami ovlivňuje oba faktory regulace krevního tlaku - hodnota srdečního výdeje a OPS.

Hlavní způsobuje zadržování sodíku v onemocnění ledvin - renální glomerulární poškození, s následnou redukcí masové působící nefronů v ledvinách parenchymu zánětu, zvýšení jeho reabsorpci v proximálním tubulu a distální sběrnou trubkou, základní tubulointersticiální poruchy.

Údaje uvedené na roli sodíku v mechanismu hypertenze a existence řady faktorů, které vedou k retenci sodíku, určit, že je třeba v léčbě renální arteriální hypertenze, omezení soli ve stravě, a, pokud je to nutné, použití diuretik.

Dysregulace tlakových a depresorových systémů

Renální arteriální hypertenze nezávislá na objemu je detekována u 5-10% pacientů. V této variantě hypertenze zůstává bcc a srdeční výdej zpravidla v mezích normálních hodnot. Důvodem zvýšení krevního tlaku je zvýšení cévního tónu způsobené dysregulací hormonálních systémů pressor a depressor, což vede k nárůstu OPS.

Vazokonstriktor (angiotensin II, katecholaminy, endotheliny) a vazodilatační (kininy, prostaglandiny, faktor endotelu relaxační, kalcitonin-peptid gensvyazanny et al.): vazoaktivní hormony fyziologickým regulátorem vaskulárního tonu vyčnívat. Zjištěno porušení onemocnění ledvin fyziologickou rovnováhu vazokonstriktor, vazodilatační systém ve prospěch vazokonstriktory.

Ledvinové onemocnění aktivace jedné z nejsilnějších vasoconstrictors - angiotensin II - dochází při řešení hemodynamickı ledvin v důsledku akutního zánětu nebo imunitních sklerotických procesů. Kromě zvýšené systémové tvorby angiotensinu II, ledvin aktivuje bodové RAAS s vazokonstrikční hormonálních výrobků přímo na tkáně ledvin. Kombinovaný účinek aktivovaného systému a ledvin angiotenzin II stimuluje kontrakci jako odpor nádob (arterioly průměrný průměr), který převážně určují OPS a intrarenálního krevních cév, což vede ke zvýšení OPS.

Geneze ledvinové hypertenze v posledních letech stala velmi důležité pro zvýšení aktivity sympatického nervového systému. Změněné sklerotický ledvin je zdrojem aferentních signálů do hypotalamu, který je aktivován působením sekrece noradrenalinu a dosud neznámý, ještě silnější než noradrenalinu, katecholaminy - vasoaktivní neuropeptid Y. Neuropeptidu Y se uvolňuje spolu s noradrenalinu v perivaskulárních nervových zakončení. Jeho doba platnosti delší než noradrenalinu. Tento peptid podporuje sekreci dalších vazoaktivních hormonů. Při onemocnění ledvin, přímá závislost aktivity angiotensin-II a úrovně sekrece katecholaminů, což významně zvyšuje constrictor účinek hormonů. Zvýšená aktivita sympatického nervového systému u onemocnění ledvin doprovázena obvykle vazokonstrikci a zvýšení GPT, stejně jako tvorbu charakteristické hyperkinetické typu cirkulace.

Fyziologický systém vazodilatátorových hormonů je reprezentován renálními prostaglandiny, systémem kalikrein-kinin. Jejich fyziologické vlastnosti: vazodilatace a zvýšená exkrece sodíku - působí proti rozvoji arteriální hypertenze. U onemocnění ledvin je jejich syntéza výrazně snížena. Genetické poškození renálního receptorového systému kalikrein-kininového systému může být důležité, což přispívá k rozvoji renální arteriální hypertenze.

Důležitou roli ve vývoji hypertenze a snížení produkce hraje dřeň renální vasodilatační lipidů medullina, jehož účinek údaje jsou v současné době vyvíjeny.

Důležitou roli v genezi renální arteriální hypertenze hrají endoteliální hormony: aktivní vazodilatátor N0 a nejsilnější ze známých endogenních vazokonstriktorů jsou endotelin. V experimentech bylo prokázáno, že blokáda tvorby NO vede k rozvoji arteriální hypertenze. Zvýšená syntéza N0 z L-argininu je nezbytná pro vývoj normální natriuretické odpovědi při naplnění sodíkem. U hypertenzních potkanů citlivých na sůl blokuje tvorba N0 zvýšení arteriálního tlaku a následné podávání L-argininu je doprovázeno normalizací arteriálního tlaku. Při chronickém selhání ledvin se zjistí prudké zvýšení koncentrace endotelinu-1 a inhibice uvolňování NO. Když nerovnováha onemocnění ledvin tohoto systému s redukčním N0 syntézy a zvýšení koncentrace v krvi endothelinu vedou k rozvoji hypertenze vzhledem k prudkému zvýšení GPT, která byla posílena retenci sodíku.

Během progrese selhání ledvin se zvyšuje frekvence a závažnost hypertenze. Zvýšení role sodíku a zadržování vody v patogenezi hypertenze, zachovává svou hodnotu a většina ostatních společné pro všechny arteriální hypertenzí mechanismů, včetně zvýšení produkce reninu smluvně ledviny, vyčerpávání produktů inhibitor hormonů a jejich dysregulace endotelu. S rozvojem uremie existují další faktory, které přispívají k vzniku a udržení arteriální hypertenze.

[3], [4], [5]

Tvorba volných radikálů

V posledních letech se pozornost výzkumných pracovníků, kteří studují mechanismy vývoje arteriální hypertenze u pacientů s chronickým selháním ledvin, přitahují aktivaci peroxidace lipidů a úlohu metabolitů metabolismu bílkovin asymetrické dimethyl argininu. U chronického selhání ledvin drasticky zvýšenou aktivitu volných radikálů významně snížené antioxidační aktivitu, které mohou zesilují hypertenze, pomáhá zvyšovat na úkor OPS různých mechanismů. Ty zahrnují inaktivaci produkce NO, zvýšená tvorba vasokonstrikční metabolity vlivem oxidace kyseliny arachidonové v glomerulární membráně, přímý vasokonstrikční účinek volných kyslíkových radikálů, zvýšené fibrózy a aterosklerózy v cévách. Akumulace asymetrické dimethylarginin u chronického selhání ledvin vede k blokádě NO-syntetázy, která způsobuje zvýšení NSO cévy a krevní tlak.

Ischemie ledvin

V posledních letech byla aktivně diskutována role ischemického poškození ledvin jako koncepce vývoje chronického selhání ledvin a arteriální hypertenze u starších pacientů, kteří dříve neměli onemocnění ledvin. U této skupiny pacientů se objevilo chronické selhání ledvin proti generalizované ateroskleróze s onemocněním ledvin (viz ischemická choroba ledvin).

Genetické poruchy

Problém genetických poruch v genezi renální arteriální hypertenze je nyní v aktivní fázi studie. Již jsme zmínili patogenetickou úlohu exprese genu reninu, genových poruch při přijímání hormonů CCS. Byly hlášeny poruchy genu enzymu NO syntetázy, endotelinových receptorů. Pozornost vědců přitahovány k polymorfismu angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), jako faktor rozvoje a tvorby renální hypertenzí, je určena jeho závažnosti, na stupni poškození orgánů a rychlost progrese selhání ledvin.

Údaje o patogenezi renální hypertenze, je třeba zdůraznit, že každý z uvedených mechanismů může být jedinou příčinou jeho vývoj, ale většina pacientů v patogenezi onemocnění je několik faktorů.

Stupně hypertenze

V současné době se stupeň arteriální hypertenze provádí podle tří hlavních rysů: hladina krevního tlaku, etiologický faktor, stupeň poškození cílových orgánů.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Hladina krevního tlaku

Stupeň arteriální hypertenze z hlediska krevního tlaku u lidí ve věku 18 let a více

Kategorie	Systolický TK, mmHg	Diastolický krevní tlak, mmHg
Optimální	<120	<80
Normální	120-129	80-84
Zvýšeno normální	130-139	85-89
Hypertenze:
Stupně	140-159	90-99
II stupeň	160-179	100-109
III stupeň	> 180	> 110
Izolované systolické	> 140	<90

V roce 2003 navrhli americkí kardiologové po 7. Etapách revizi klasifikace arteriální hypertenze (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasifikace arteriální hypertenze po jednotlivých stupních

Kategorie	Systolický TK, mmHg	Diastolický krevní tlak, mmHg
Normální	<120	<80
Zvýšeno normální	120-139	80-89
Stupeň I	140-159	90-99
II fáze	160 a výše	100 a více

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiologický faktor arteriální hypertenze

Hypertenze etiologie rozděleny do 2 skupin: hypertenze nejasné etiologie - esenciální hypertenze, které tvoří převážnou většinu pacientů s arteriální hypertenzí (95%) a hypertenze se známou etiologie nebo sekundární hypertenze.

Mezi příčinnými faktory sekundární arteriální hypertenze, onemocnění ledvin, aorty, endokrinního a nervového systému, stejně jako těhotenství, komplikace při chirurgických zákrocích, jsou izolovány drogy.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikace renální arteriální hypertenze

Komplikace hypertenze jsou stejné jako u hypertenzních onemocnění. Možná zrychlení vývoje aterosklerózy, koronárního srdečního onemocnění, výskytu poruch srdečního rytmu. S rozvojem selhání levé komory se objevuje dušnost s příznaky srdečního astmatu, je možný vývoj plicního edému. V budoucnu se vyvíjí stagnace v širokém rozsahu krevního oběhu. Hypertenzní encefalopatie dochází v důsledku ischemie a mozkový edém se projevuje stejné příznaky jako s hypertenzí (slabost, ospalost, ztráta paměti a koncentrace, bolest hlavy, snížená inteligence, deprese).

Hypertenzní krize (další akutní zvýšení krevního tlaku) mohou být spojeny s exacerbací onemocnění ledvin, stejně jako s emocionální nebo fyzickou námahou, nadměrnou konzumací soli a / nebo kapaliny. Nejběžnější krize se vyskytují u pacientů léčených hemodialýzou. Klinicky se projevují zhoršením mozkových, srdečních nebo, zřídka, očních příznaků, akutního selhání levé komory.

Jako komplikace hypertenze je také zvážena urychlená rychlost vývoje nefrosklerózy a chronického selhání ledvin. Populační studie posledních let ukázaly, že u pacientů s onemocněním ledvin je rychlost poklesu glomerulární filtrace vyšší, tím vyšší je hladina krevního tlaku. Analýza příčin tohoto jevu ukázala, že "nemocná" ledvina, ve srovnání s "zdravou" ledvinou, je mnohem citlivější i na mírné zvýšení krevního tlaku. Při onemocnění ledvin existuje řada faktorů, které jsou aktivovány v podmínkách vysokého krevního tlaku. Porušení dochází autoregulaci průtoku krve ledvinami, následovaný převodem systémového krevního tlaku v glomerulárních kapilárách a vývojové intraglomerular hypertenze a hyperfiltrace - hlavní faktory urychlení vývoje nefroskleróza.

V důsledku renální perfuze a endoteliální dysfunkcí, renální onemocnění vyskytující se s hypertenzí, je dysregulace vazoaktivních hormonů (angiotensin II, endothelinu, prostaglandinu, oxidů dusíku, atd.). To zvyšuje ledvinové poruchy perfuze, stimuluje produkci cytokinů, růstových faktorů (TGF-beta, růstový faktor odvozený od krevních destiček, a další biologicky účinné látky), aktivuje procesy intersticiální fibrózy a glomerulární sklerózy.

Závislost rychlosti vývoje renálního selhání na hodnotě arteriálního tlaku u nefrologických pacientů byla potvrzena multicentrickými kontrolovanými studiemi, především studií MDRD. V této studii, pacienti s různými onemocnění ledvin a proteinurie přesahující 1 g / den, míra poklesu glomerulární filtrace byla přibližně 9 ml / min za rok, s průměrným krevní tlak 107 mm Hg (přibližně 140/90 mm Hg), zatímco u ostatních podmínek jsou stejné, u pacientů se středním arteriálním tlakem nepřesahujícím 90 mm Hg. (přibližně 120/80 mm Hg), pokles filtrace byl přibližně 3 ml / min ročně. To znamená, že konečné selhání ledvin, které vyžaduje léčbu mimotělními metodami čištění krve, by se v prvním případě vyvinulo asi po 7-10 letech a ve druhé - po 20-30 letech. Předkládané údaje, které byly potvrzeny jinými studiemi, ukázaly, že hladina krevního tlaku, která je výrazně nižší než 140/90 mm Hg, je optimální pro přežití pacientů s onemocněním ledvin. Tento přístup byl použit jako základ pro pojem "cílový tlak" u pacientů s onemocněním ledvin.

Současné doporučení mezinárodních expertních skupin spočívají v tom, že k prevenci chronických onemocnění ledvin je nutné udržovat krevní tlak pod 130/80 mm Hg. U pacientů s chronickým selháním ledvin a / nebo proteinurií nad 1 g / den by optimální krevní tlak neměl překročit 125/75 mm Hg. Dosažení těchto hodnot je spíše obtížným úkolem kvůli velkému počtu objektivních a subjektivních faktorů. Současně se nedoporučuje snižovat systolický krevní tlak <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]