Arteriální hypertenze - příčiny, patogeneze a stupně

Mezi parenchymatózní onemocnění ledvin patří akutní a chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida, obstrukční nefropatie, polycystické onemocnění ledvin, diabetická nefropatie, hydronefróza, vrozená renální hypoplazie, poškození ledvin, tumory vylučující renin, renoprivativní stavy, primární retence sodíku (Liddleův, Gordonův syndrom).

Frekvence detekce arteriální hypertenze u parenchymatózních onemocnění ledvin závisí na nozologické formě renální patologie a stavu renálních funkcí. Téměř ve 100 % případů syndrom arteriální hypertenze doprovází renin-sekretující nádor ledvin (reninom) a léze hlavních ledvinových cév (renovaskulární hypertenze).

U difúzních onemocnění ledvin je syndrom arteriální hypertenze nejčastěji detekován u onemocnění ledvinových glomerulů a cév: primární glomerulonefritida, systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie), vaskulitida (nodulární periarteritida), diabetická nefropatie. Četnost arteriální hypertenze u těchto onemocnění a zachované funkce ledvin kolísá v rozmezí 30-85 %. U chronické glomerulonefritidy je četnost arteriální hypertenze v průměru 50-60 % a do značné míry závisí na morfologické variantě poškození ledvin. Nejčastěji (až 70-85 %) je arteriální hypertenze detekována u mesangiokapilární varianty glomerulonefritidy a fokálně segmentální glomerulosklerózy, méně často u membranózní, mesangioproliferativní a IgA-GN (od 40 do 50 %). Nejméně často je arteriální hypertenze zaznamenána u glomerulonefritidy s minimálními změnami. Četnost arteriální hypertenze u diabetické nefropatie je od 50 do 70 %. Mnohem méně často (asi 20 %) je arteriální hypertenze zjištěna u onemocnění ledvinových tubulů a intersticia (renální amyloidóza, intersticiální, léky indukovaná nefritida, tubulopatie). S poklesem funkce ledvin se frekvence arteriální hypertenze prudce zvyšuje a dosahuje 85–90 % ve stádiu selhání ledvin u všech onemocnění ledvin.

V současné době je identifikováno několik faktorů patogeneze renální arteriální hypertenze: retence sodíku a vody, dysregulace presorických a depresorových hormonů, zvýšená tvorba volných radikálů, renální ischemie a genové poruchy.

[ 1 ], [ 2 ]

Zadržování vody a sodíku

Nejvýznamnějším faktorem v patogenezi arteriální hypertenze u difúzních onemocnění ledvin je retence sodíku, doprovázená zvýšením objemu extracelulární tekutiny a velikosti srdečního výdeje. Toto je nejčastější mechanismus rozvoje renální arteriální hypertenze. Objemově závislá hypertenze je zjištěna u 80–90 % pacientů s akutní glomerulonefritidou a chronickým selháním ledvin.

V důsledku retence sodíku se mění obsah elektrolytů ve stěně cévy (akumulace sodíkových a vápenatých iontů v ní), dochází k jejímu edému, což vede ke zvýšení citlivosti cév na presorické účinky vazokonstrikčních hormonů (angiotenzin II, katecholaminy, vazopresin, vazokonstrikční hormony endotelu). Uvedené změny jsou základem pro rozvoj vysoké periferní rezistence (VPR) a celkové renální cévní rezistence.

Retence sodíku a vody ledvinami tedy ovlivňuje oba faktory regulace krevního tlaku - velikost srdečního výdeje a TPR.

Hlavními příčinami retence sodíku u onemocnění ledvin jsou poškození ledvinových glomerulů s následným snížením hmotnosti aktivních nefronů, zánět ledvinového parenchymu, zvýšená reabsorpce v proximálních a distálních tubulech a sběrném kanálku a primární tubulointersticiální poruchy.

Prezentované údaje o roli sodíku v mechanismu rozvoje arteriální hypertenze a existenci mnoha faktorů vedoucích k retenci sodíku určují potřebu omezení kuchyňské soli ve stravě a v případě potřeby předepisování diuretik při léčbě renální arteriální hypertenze.

Dysregulace presorických a depresorových systémů

Renální arteriální hypertenze, nezávislá na objemu, je zjištěna u 5–10 % pacientů. U této varianty hypertenze zůstávají objem cirkulující krve a srdeční výdej zpravidla v normálních hodnotách. Příčinou zvýšení krevního tlaku je zvýšení cévního tonu v důsledku dysregulace presorického a depresorového hormonálního systému, což vede ke zvýšení periferního arteriálního odporu.

Fyziologickými regulátory cévního tonu jsou vazoaktivní hormony: vazokonstrikční (angiotenzin II, katecholaminy, endoteliny) a vazodilatační (kininy, prostaglandiny, endotel-relaxační faktor, peptid související s genem kalcitoninu atd.). U onemocnění ledvin je detekována porucha fyziologické rovnováhy ve vazokonstrikčním-vazodilatačním systému ve prospěch vazokonstrikčních látek.

U onemocnění ledvin dochází k aktivaci jednoho z nejsilnějších vazokonstriktorů - angiotenzinu II - při poruše renální hemodynamiky v důsledku akutního imunitního zánětu nebo sklerotických procesů. Kromě zvýšené tvorby systémového angiotenzinu II se v ledvinách aktivuje lokální systém RAAS s produkcí vazokonstrikčního hormonu přímo v ledvinové tkáni. Kombinovaný účinek aktivovaného systémového a renálního angiotenzinu II vyvolává konstrikci jak rezistivních cév (arteriol středního průměru), které určují především renální cévní odpor, tak intrarenálních cév, což vede ke zvýšení renálního cévního odporu.

V posledních letech se velký význam přikládá zvýšení aktivity sympatického nervového systému v genezi renální arteriální hypertenze. Skleroticky změněná ledvina působí jako zdroj aferentních signálů do hypotalamu, pod jehož vlivem se aktivuje sekrece norepinefrinu a dříve neznámého, dokonce silnějšího než norepinefrin, katecholaminu - vazoaktivního neuropeptidu Y. Neuropeptid Y se uvolňuje společně s norepinefrinem v perivaskulárních nervových zakončeních. Jeho doba účinku je delší než u norepinefrinu. Tento peptid podporuje sekreci dalších vazoaktivních hormonů. U onemocnění ledvin je zaznamenána přímá závislost mezi aktivitou sekrece angiotenzinu II a hladinou katecholaminů, což významně zvyšuje konstrikční účinek hormonů. Zvýšená aktivita sympatického nervového systému u onemocnění ledvin je obvykle doprovázena vazokonstrikcí a zvýšením OPS, stejně jako tvorbou charakteristického hyperkinetického typu krevního oběhu.

Fyziologický systém renálních vazodilatačních hormonů je reprezentován renálními prostaglandiny, kalikrein-kininovým systémem. Jejich fyziologické vlastnosti: vazodilatace a zvýšené vylučování sodíku - působí proti rozvoji arteriální hypertenze. U onemocnění ledvin je jejich syntéza prudce snížena. Význam může mít genetické poškození renálního receptorového systému kalikrein-kininového systému, které přispívá k rozvoji renální arteriální hypertenze.

Důležitou roli ve vývoji arteriální hypertenze hraje také snížení produkce vazodilatačního lipidu medullinu dření ledvin, jehož účinky jsou v současné době podrobně studovány.

Důležitou roli ve vzniku renální arteriální hypertenze hrají také endoteliální hormony: aktivní vazodilatační NO a nejsilnější ze známých endogenních vazokonstriktorů - endoteliny. Experimenty ukázaly, že blokáda tvorby NO vede k rozvoji arteriální hypertenze. Zvýšená syntéza NO z L-argininu je nezbytná pro rozvoj normální natriuretické odpovědi při zátěži sodíkem. U hypertenzních potkanů citlivých na sůl vede blokáda tvorby NO ke zvýšení arteriálního tlaku a následné podávání L-argininu je doprovázeno normalizací arteriálního tlaku. Při chronickém selhání ledvin je detekován prudký nárůst koncentrace endotelinu-1 a inhibice uvolňování NO. U onemocnění ledvin vede nerovnováha tohoto systému se snížením syntézy NO a zvýšením koncentrace endotelinů v krvi k rozvoji arteriální hypertenze v důsledku prudkého zvýšení TPS, které je umocněno retencí sodíku v těle.

S postupujícím selháním ledvin se zvyšuje frekvence a závažnost arteriální hypertenze. Role retence sodíku a vody v patogenezi arteriální hypertenze se zvyšuje a většina ostatních mechanismů společných pro všechny arteriální hypertenze si zachovává svůj význam, včetně zvýšené produkce reninu zmenšenými ledvinami, vyčerpání jejich produkce depresorových hormonů a dysregulace endoteliálních hormonů. S rozvojem urémie vznikají další faktory, které přispívají k rozvoji a udržení arteriální hypertenze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tvorba volných radikálů

V posledních letech pozornost vědců studujících mechanismy rozvoje arteriální hypertenze u chronického selhání ledvin přitahuje aktivace lipidové peroxidace a role asymetrického dimethylargininu, metabolitu metabolismu bílkovin. Při chronickém selhání ledvin je aktivita volných radikálů prudce zvýšena a antioxidační aktivita výrazně snížena, což může potencovat arteriální hypertenzi a přispívat ke zvýšení OPS v důsledku různých mechanismů. Patří mezi ně inaktivace produkce NO, zvýšená tvorba vazokonstrikčních metabolitů v důsledku oxidace kyseliny arachidonové uvnitř glomerulárních membrán, přímý vazokonstrikční účinek volných kyslíkových radikálů, zvýšená fibróza a ateroskleróza v cévách. Akumulace asymetrického dimethylargininu u chronického selhání ledvin vede k blokádě NO syntetázy, což způsobuje zvýšení OPS cév a krevního tlaku.

Ischemie ledvin

V posledních letech se aktivně diskutuje o roli ischemického poškození ledvin jako konceptu pro rozvoj chronického selhání ledvin a arteriální hypertenze u starších pacientů, kteří dříve netrpěli onemocněním ledvin. U této kategorie pacientů vzniklo chronické selhání ledvin na pozadí generalizované aterosklerózy s poškozením ledvinových tepen (viz „Ischemická choroba ledvin“).

Genetické poruchy

Problém genových poruch ve vzniku renální arteriální hypertenze je v současné době aktivně studován. Patogenetická role genové exprese reninu, genových poruch v recepci hormonů KKS, byla již výše naznačena. Objevily se zprávy o genových poruchách enzymu NO-syntetázy, endotelinových receptorů. Výzkumníci věnovali velkou pozornost polymorfismu genu pro angiotenzin konvertující enzym (ACE) jako faktoru ve vývoji a vzniku renální arteriální hypertenze, určujícímu její závažnost, stupeň poškození cílových orgánů a rychlost progrese renálního selhání.

Shrneme-li data o patogenezi renální arteriální hypertenze, je třeba zdůraznit, že každý z prezentovaných mechanismů může být jedinou příčinou jejího vzniku, ale u většiny pacientů se na patogenezi onemocnění podílí několik faktorů.

Stupně arteriální hypertenze

V současné době je stupeň arteriální hypertenze určen třemi hlavními kritérii: hladinou krevního tlaku, etiologickým faktorem a stupněm poškození cílových orgánů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hladina krevního tlaku

Stupně arteriální hypertenze podle hladiny krevního tlaku u osob ve věku 18 let a starších

Kategorie	Systolický krevní tlak, mmHg	Diastolický krevní tlak, mmHg
Optimální
Normální	120–129	80–84
Zvýšená normální	130–139	85–89
Arteriální hypertenze:
1. stupeň	140–159	90–99
II. stupeň	160–179	100–109
III. stupeň	>180	>110
Izolovaný systolický	>140

V roce 2003 američtí kardiologové navrhli 7. revizi klasifikace arteriální hypertenze podle stadií (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasifikace arteriální hypertenze podle stádií

Kategorie	Systolický krevní tlak, mmHg	Diastolický krevní tlak, mmHg
Normální
Zvýšená normální	120–139	80–89
Fáze I	140–159	90–99
Fáze II	160 a více	100 a více

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiologický faktor arteriální hypertenze

Podle etiologie se arteriální hypertenze dělí na 2 skupiny: hypertenze s neznámou etiologií - esenciální arteriální hypertenze, která tvoří drtivou většinu pacientů s arteriální hypertenzí (více než 95 %) a hypertenze se známou etiologií neboli sekundární arteriální hypertenze.

Mezi kauzativní faktory sekundární arteriální hypertenze patří onemocnění ledvin, aorty, endokrinního a nervového systému, dále těhotenství, komplikace během chirurgických zákroků a léky.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace renální arteriální hypertenze

Komplikace arteriální hypertenze jsou stejné jako u hypertenze. Možný je zrychlený rozvoj aterosklerózy, ischemické choroby srdeční a výskyt poruch srdečního rytmu. S rozvojem selhání levé komory se objevuje dušnost s záchvaty srdečního astmatu a může se vyvinout plicní edém. Následně se rozvíjí kongesce v systémovém oběhu. Hypertenzní encefalopatie vzniká v důsledku ischemie a edému mozku a projevuje se stejnými příznaky jako hypertenze (slabost, ospalost, snížená paměť a soustředění, bolesti hlavy, snížená inteligence, deprese).

Hypertenzní krize (další akutní vzestup krevního tlaku) mohou být spojeny s exacerbací onemocnění ledvin, stejně jako s emocionálním nebo fyzickým stresem, nadměrným příjmem soli a/nebo tekutin. Krize se nejčastěji vyskytují u pacientů podstupujících hemodialýzu. Klinicky se projevují zhoršením mozkových, srdečních nebo méně často očních příznaků, akutním selháním levé komory.

Zrychlený rozvoj nefrosklerózy a chronického selhání ledvin jsou také považovány za komplikace arteriální hypertenze. Populační studie v posledních letech ukázaly, že u pacientů s onemocněním ledvin byla rychlost poklesu glomerulární filtrace vyšší, čím vyšší byl arteriální tlak. Analýza příčin tohoto jevu ukázala, že „nemocná“ ledvina je ve srovnání se „zdravou“ mnohem citlivější i na mírné zvýšení arteriálního tlaku. U onemocnění ledvin existuje řada faktorů, které se aktivují za podmínek vystavení vysokému arteriálnímu tlaku. Dochází k porušení autoregulace průtoku krve ledvinami s následným přenosem zvýšeného systémového arteriálního tlaku do glomerulárních kapilár a s rozvojem intraglomerulární hypertenze a hyperfiltrace – nejdůležitějších faktorů zrychleného rozvoje nefrosklerózy.

V důsledku poruchy prokrvení ledvin a endoteliální dysfunkce u onemocnění ledvin, která se vyskytují s arteriální hypertenzí, dochází k dysregulaci vazoaktivních hormonů (angiotenzin II, endotel, prostaglandiny, oxid dusnatý atd.). To zvyšuje poruchy prokrvení ledvin, stimuluje produkci cytokinů, růstových faktorů (TGF-beta, růstový faktor krevních destiček a další biologicky aktivní látky), aktivuje procesy intersticiální fibrózy a glomerulární sklerózy.

Závislost rychlosti rozvoje selhání ledvin na hodnotě arteriálního tlaku u nefrologických pacientů byla potvrzena multicentrickými kontrolovanými studiemi, v první řadě studií MDRD. V této studii byla u pacientů s různými onemocněními ledvin a proteinurií přesahující 1 g/den rychlost poklesu glomerulární filtrace přibližně 9 ml/min za rok s průměrným arteriálním tlakem 107 mm Hg (přibližně 140/90 mm Hg), zatímco za jinak stejných podmínek u pacientů s průměrným arteriálním tlakem nepřesahujícím 90 mm Hg (přibližně 120/80 mm Hg) byl pokles filtrace přibližně 3 ml/min za rok. To znamená, že terminální selhání ledvin vyžadující léčbu mimotělními metodami čištění krve by se v prvním případě rozvinulo přibližně za 7–10 let a ve druhém za 20–30 let. Prezentovaná data, později potvrzená dalšími studiemi, ukázala, že hladina krevního tlaku významně nižší než 140/90 mmHg je optimální z hlediska přežití pacientů s onemocněním ledvin. Tento přístup byl základem pro koncept „cílového tlaku“ u pacientů s onemocněním ledvin.

Současná doporučení mezinárodních expertních skupin jsou, že pro prevenci progrese chronického onemocnění ledvin je nutné udržovat krevní tlak pod 130/80 mm Hg. U pacientů s chronickým selháním ledvin a/nebo proteinurií přesahující 1 g/den by optimální krevní tlak neměl překročit 125/75 mm Hg. Dosažení těchto hodnot je poměrně obtížným úkolem vzhledem k velkému množství objektivních i subjektivních faktorů. Zároveň se nedoporučuje snižovat systolický krevní tlak

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]