Anxiolytika a sedativa: závislost, příznaky a léčba

Používání anxiolytik, sedativ a hypnotik z lékařských důvodů je rozšířené. Jejich užívání může vést k intoxikaci doprovázené fyzickými a duševními poruchami. Opakované užívání může vést ke zneužívání a závislosti.

Výrazné poruchy chování, emocí a kognitivních funkcí se ne vždy vyvíjejí ani u pravidelných uživatelů, v závislosti na dávkování a farmakodynamických účincích drogy. Do určité míry existuje zkřížená tolerance mezi alkoholem, barbituráty a nebarbiturátovými anxiolytiky a sedativy, včetně benzodiazepinů. (Barbituráty a alkohol jsou si velmi podobné v závislosti, kterou způsobují, abstinenčních příznacích a chronické intoxikaci.) Pokud konzumace anxiolytik a sedativ klesne pod kritickou úroveň, rozvine se abstinenční syndrom, který sám odezní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky závislosti na sedativech

Otrava (akutní intoxikace). Příznaky progresivní intoxikace anxiolytiky a sedativy jsou potlačení povrchových reflexů, jemný nystagmus při pohledu do strany, mírně zvýšená dráždivost s hrubým nebo rychlým nystagmem, ataxie, nezřetelná řeč, nestabilita při udržování držení těla. Další progrese se projevuje nystagmem při pohledu dopředu, ospalostí, výraznou ataxií s pády, zmateností, hlubokým spánkem, zúženými zornicemi, respirační depresí a může nakonec vést k úmrtí. Pacienti užívající velké dávky sedativ často vykazují potíže s myšlenkovým procesem, pomalou řečí a porozuměním (spolu s určitou dysartrií), zhoršení paměti, zhoršený úsudek, zúžené soustředění, emoční labilita.

Chronické užívání. U citlivých pacientů se může psychická závislost na léku rychle rozvinout, a to i po několika týdnech užívání; pokusy o vysazení léku vedou k nespavosti, která se projevuje neklidem, neklidným spánkem, častým probouzením a pocitem napětí ráno. Stupeň fyzické závislosti je určen dávkou a dobou užívání; například fenobarbital v dávce 200 mg/den užívaný po mnoho měsíců nemusí způsobit významnou toleranci, ale při užívání v dávce 300 mg/den po dobu delší než 3 měsíce nebo 500–600 mg/den po dobu 1 měsíce může po vysazení vést k abstinenčnímu syndromu.

Abstinenční příznaky od barbiturátů užívaných ve velkých dávkách způsobují akutní abstinenční syndrom v podobě těžké, život ohrožující poruchy připomínající delirium tremens. Někdy se i při správné léčbě abstinenčních příznaků objevují záchvaty trvající 1 až 2 týdny. Během prvních 12 až 20 hodin po vysazení krátkodobě působících barbiturátů se pacient, pokud není léčen, stává stále neklidnějším a slabším a třes se zhoršuje. Do 2 dnů se třes stává znatelnějším, mohou se zvýšit hluboké šlachové reflexy a pacient slábne. 2. až 3. den se u 75 % pacientů užívajících >800 mg/den barbiturátů objeví záchvaty, které mohou vést ke status epilepticus a smrti. Pokud se neléčí, mezi 2. a 5. dnem se abstinenční syndrom projevuje jako delirium, nespavost, zmatenost, hrozivé sluchové a zrakové halucinace. Časté jsou hyperpyrexie a dehydratace.

Abstinenční příznaky při užívání benzodiazepinů mají za následek podobný abstinenční syndrom, i když je zřídka závažný nebo život ohrožující. Nástup může být pomalý, protože benzodiazepiny v těle přetrvávají dlouhou dobu. U osob užívajících terapeutické dávky byly hlášeny abstinenční příznaky různé závažnosti, ačkoli prevalence tohoto neobvyklého jevu není známa. Abstinenční příznaky mohou být výraznější u osob užívajících léky s rychlou absorpcí a rychlým poklesem sérových koncentrací (např. alprazolam, lorazepam, triazolam). Mnoho pacientů, kteří zneužívají benzodiazepiny, zneužívá také alkohol a abstinenční příznaky po užívání alkoholu se mohou objevit po ukončení abstinenčních příznaků po užívání benzodiazepinů.

Léčba závislosti na sedativech

Akutní intoxikace obvykle vyžaduje pouze pozorování. V některých případech je nutná podpora dýchání. Antagonista benzodiazepinových receptorů flumazenil lze použít k léčbě těžké sedace způsobené předávkováním benzodiazepiny. Jeho klinická účinnost je nejistá, protože většina pacientů s předávkováním benzodiazepiny se zotaví bez léčby. Flumazenil byl při použití k úlevě od sedace občas spojován se záchvaty.

Léčba závislosti na sedativech, zejména barbiturátech, spočívá v postupném snižování dávky léku podle přísného schématu a sledování abstinenčních příznaků. Nejlepší možností je často přidání déle působící látky, kterou je snazší vysadit. Před zahájením vysazování sedativ by měla být tolerance sedativ posouzena testováním s testovací dávkou fenobarbitalu 200 mg perorálně podanou neintoxikovanému pacientovi nalačno; pokud je pacient intolerantní, tato dávka vyvolává ospalost nebo lehký spánek během 1–2 hodin. Pacienti se středně těžkou tolerancí pociťují určitou sedaci; pacienti s tolerancí >900 mg nevykazují žádné známky intoxikace. Pokud je 200 mg neúčinných, lze toleranci objasnit opakováním testu za 3–4 hodiny s vyšší dávkou. Výrazná úzkost a agitovanost mohou zvýšit toleranci pacienta. Denní dávka stanovená s tolerancí se obvykle podává ve čtyřech rozdělených dávkách během 2–3 dnů, aby se stav pacienta stabilizoval, a poté se snižuje o 10 % denně. Vysazování sedativ by mělo probíhat v nemocnici. Jakmile dojde k odvykání, je obtížné vrátit stav na předchozí úroveň, ale pečlivým sledováním lze příznaky minimalizovat. Obnovení stability CNS vyžaduje přibližně 30 dní.

Jako alternativu lze použít fenobarbital. Na rozdíl od rychleji působících látek nezpůsobuje narkotickou intoxikaci. Rychle působící barbituráty, jiná sedativa a slabá anxiolytika lze nahradit dávkou fenobarbitalu odpovídající 1/3 průměrné denní dávky léku, na kterém je pacient závislý; například pro sekobarbital 1000 mg/den je stabilizační dávka fenobarbitalu 300 mg/den, obvykle předepisovaná jako 75 mg každých 6 hodin. Fenobarbital se podává perorálně 4krát denně a jeho počáteční dávka se snižuje o 30 mg/den až do úplného vysazení. Vzhledem k tomu, že počáteční dávka se stanoví na základě anamnestických údajů, existuje možnost chyby, proto by měl být pacient po dobu prvních 72 hodin pečlivě sledován. Pokud přetrvává agitovanost nebo úzkost, je třeba dávku zvýšit; pokud je pacient ospalý, dysartrický nebo má nystagmus, je třeba dávku snížit. Během detoxikace pacienta je třeba se vyhýbat jiným sedativům a psychoaktivním lékům. Pokud však pacient užívá antidepresiva, zejména tricyklická antidepresiva, neměla by být jejich léčba náhle vysazena; dávka by měla být snižována postupně během 3–4 dnů.