Angiogenní infekce

Angiogenní infekce je primární infekce krevního řečiště, která vzniká v cévách nebo srdečních dutinách. Bakteriémie je považována za laboratorní indikátor angiogenní infekce a klinický indikátor je symptom komplex sepse. Mezi angiogenní infekce patří infekční endokarditida, septická tromboflebitida a sepse způsobená infekcí cévních protéz, stentů, shuntů a dalších intravaskulárních zařízení. V praxi jednotek intenzivní péče je drtivá většina případů angiogenní infekce spojena s použitím cévních katétrů - arteriálních, periferních žilních a především CBC. Proto se další popis bude konkrétně zabývat katétr-asociovanými infekcemi krevního řečiště (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Neexistují žádné domácí údaje o incidenci angiogenní infekce, včetně CAI, na jednotkách intenzivní péče. Podle amerických Center pro kontrolu a prevenci nemocí je průměrná míra CAI spojená s CBC na JIP 5,3 na 1000 katetrových dnů (součet dnů používání katétru). Každý rok je v USA součet katetrových dnů všech pacientů na JIP 15 milionů, respektive přibližně 80 000 případů CAI spojených s CBC. Míra úmrtnosti v důsledku případů intravaskulární systémové infekce zůstává nejistá.

Pokud vyhodnotíme počet případů CAIC nejen na JIP, ale ve všech nemocnicích, ročně je registrováno 250 000 takových epizod. V těchto případech se úmrtnost na tuto komplikaci odhaduje na 12–25 %, minimální náklady na zdravotní péči jsou 25 000 USD na případ.

Většina případů intravaskulární systémové infekce je spojena s užíváním krevních katétrů (CBC). U pacientů s CBC je podíl infekcí krevního řečiště výrazně vyšší než u pacientů bez katétrů. Výskyt infekcí krevního řečiště spojených s CBC se liší v závislosti na velikosti a profilu oddělení a pohybuje se od 2,9 (na kardiochirurgických JIP) do 11,3 (u předčasně narozených dětí) případů na 1000 katétrových dnů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co způsobuje angiogenní infekce?

Nejčastějšími patogeny způsobujícími nozokomiální BSI na JIP jsou koaguláza-negativní stafylokoky a Staphylococcus aureus. Ty představují 27 %, respektive 13–16 % všech případů BSI. Více než 50 % izolátů Staphylococcus aureus získaných od pacientů na JIP je rezistentních na oxacilin. V posledních letech se zvýšil podíl enterokoků (z 8 % na 12,5 %) a objevily se kmeny rezistentní na vankomycin. Houby Candida tvoří 8 % nozokomiálních BSI. Roste podíl kmenů Candida rezistentních na běžně používané antimykotika. Až 10 % izolátů C. albicans získaných z krve hospitalizovaných pacientů je rezistentních na flukonazol. Ve 48 % případů kandidózní infekce krevního řečiště jsou původci C. glabrata a C. krusei, které jsou ještě častěji rezistentní na flukonazol a itrakonazol než C. albicans.

Počet případů CAI způsobených gramnegativními bakteriemi představuje 14–19 % z celkového počtu CAI. Zároveň se mezi gramnegativními patogeny zvýšilo procento izolátů získaných od pacientů na jednotce intenzivní péče. Tento nárůst byl způsoben bakteriemi rodu Enterobactenaceae produkujícími beta-laktamázy se širokým spektrem účinku, zejména Klebsiella pneumoniae. Tyto mikroorganismy jsou rezistentní nejen na cefalosporiny se širokým spektrem účinku, ale také na antibiotika se širokým spektrem účinku.

Patogeneze

K infekci katétru může dojít třemi způsoby. Prvním je migrace mikroorganismů z kůže přes výstupní místo katétru podél jeho vnějšího povrchu směrem k distálnímu segmentu. Tento mechanismus je nejrelevantnější v prvních 10 dnech po zavedení katétru. V pozdějších stádiích je prioritou vstup mikroorganismů do krevního oběhu lumenem katétru, přičemž hlavními zdroji infekce jsou kontaminované kanyly katétru, infuzní systémy a roztoky. Třetí způsob je endogenní, kdy se mikroorganismy vstupující do krevního oběhu z jiných zdrojů usazují na intravaskulárním segmentu katétru. V této situaci se katétr může stát sekundárním zdrojem bakteriémie.

Patogeneze CABG je založena na komplexní interakci několika faktorů. Katetr se chová jako cizí těleso, v reakci na což hostitelský organismus produkuje fibrinový film, který pokrývá povrch intravaskulárního segmentu katétru. Tento film je bohatý na fibrin a fibronektin, ke kterým mají afinitu Staphylococcus aureus a Candida spp. Oba druhy produkují koagulázu, čímž získávají výhodu v trombogenním procesu probíhajícím na povrchu katétru a pevně přilnoucím k filmu. Koaguláza-negativní stafylokoky mohou adherovat k fibronektinu. Produkují lepkavou látku, glykokalyx, která usnadňuje přichycení a chrání před účinky komplementu, fagocytů a antibiotik. Tato skutečnost může vysvětlovat, proč v CABG převládají koaguláza-negativní stafylokoky. Jiné mikroorganismy, jako je Pseudomonas aeruginosa a Candida spp., mohou syntetizovat podobné látky, zejména pokud rostou na médiu bohatém na glukózu. Připojené mikroorganismy se množí, tvoří mikrokolonie a vylučují extracelulární polysacharidovou matrici, která tvoří architektonickou strukturu biofilmu. Zvýšení hmotnosti biofilmu a jeho fragmentace vede ke vstupu mikroorganismů do krevního oběhu (planktonické formy), což se klinicky projevuje bakteriemií a symptomovým komplexem sepse.

Klasifikace angiogenních infekcí

V současné době se ve světové praxi používá klasifikace infekcí spojených s katétrem, kterou vypracoval americký Výbor pro kontrolu nemocničních infekcí.

• Kolonizace katétru >15 CFU semikvantitativním mikrobiologickým vyšetřením nebo >102 CFU kvantitativním vyšetřením distálního segmentu odstraněného katétru při absenci souběžných klinických příznaků.
• Infekce v místě výstupu katétru, erytém, bolestivost, infiltrát, hnisání do 2 cm kolem vnějšího místa katétru, hnisavý výtok a výskyt horečky, jsou často kombinovány s bakteriemií.
• Infekce kapsy, erytém a nekróza kůže nad rezervoárem implantovaného portu nebo hnisavý exsudát v podkožní kapse obsahující port mohou být doprovázeny bakteriemií.
• Infekce tunelu, erytém, bolestivost a infiltrace tkání obklopujících katétr, sahající za více než 2 cm od místa výstupu katétru a šířící se podél podkožního tunelu, může být doprovázena bakteriemií.
• Izolace KAIK stejného mikroorganismu (tj. stejného druhu a antibiogramu) semikvantitativní nebo kvantitativní metodou studia segmentu odstraněného katétru a periferní krve u pacienta se souběžnými příznaky infekce krevního řečiště a při absenci jiného zdroje infekce, při absenci laboratorního potvrzení může být nepřímým důkazem KAIK pokles teploty po odstranění katétru.
• Infekce krevního oběhu spojená s infuzátem (vzácný typ infekce, ke kterému dochází při intravenózním podávání kontaminovaných infuzních roztoků nebo krevních složek katétrem a je stanoven izolací stejného mikroorganismu z infuzátu a v hemokultuře z periferní žíly v nepřítomnosti jiného zdroje infekce).

Mezi komplikace CAIC patří infekční endokarditida, osteomyelitida, septická artritida a metastatické hnisavé výtoky z jiných míst.

S ohledem na různá období používání katétru se hodnocení a srovnání četnosti různých variant infekcí spojených s katétrem provádí nejen podle počtu případů na 100 funkčních infekcí spojených s katétrem (v %), ale také podle počtu případů na 1000 katétr-dnů (součet dnů používání katétru).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika angiogenních infekcí

Diagnóza CAIC se stanoví na základě klinických a mikrobiologických testů.

Klinické příznaky infekce spojené s katétrem se dělí na lokální a celkové. Mezi lokální příznaky patří bolest, hyperémie, infiltrace, nekróza kůže, hnisavý výtok v oblasti výstupu katétru, podkožního tunelu nebo implantovaného „portu“, stejně jako bolest a indurace podél žíly (flebitida). Obecné projevy katetrální infekce (KAI) jsou charakterizovány komplexem symptomů sepse, které jsou klasifikovány podle závažnosti. Klinický obraz KAI závisí na stupni kolonizace katétru a povaze mikroflóry a pohybuje se od subfebrilní horečky a mírné zimnice po zavedení roztoků katétrem (s kolonizací koaguláza-negativními stafylokoky, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) až po těžkou sepsi a septický šok (s kolonizací Staphylococcus aureus a gramnegativními bakteriemi). Plísňová KAI se vyznačuje vleklým průběhem s vysokou horečkou. Lokální infekce, zejména hnisavá, je často kombinována s KAI, ale její absence nevylučuje infekci distální intravaskulární části katétru.

Klinické údaje samy o sobě nejsou dostatečné pro diagnózu CAI kvůli nízké specificitě nejcitlivějších symptomů (jako je horečka, zimnice) nebo nízké citlivosti specifických symptomů (jako je zánět nebo hnisání v místě zavedení katétru). Proto by měl být výskyt symptomů systémové infekce u pacienta s cévním katétrem trvajícím 72 hodin nebo déle a bez dalších ložisek infekce považován za pravděpodobnou CAI. Izolace koaguláza-negativních stafylokoků, Staphylococcus aureus nebo Candida spp. z hemokultur získaných punkcí periferní žíly zvyšuje pravděpodobnost diagnózy CAI. Pro další a přesnější diagnózu by měly být provedeny kvantitativní mikrobiologické studie.

Při vyjímání katétru se provádí semikvantitativní nebo kvantitativní mikrobiologická studie distálního (intravaskulárního) segmentu katétru. Za aseptických podmínek se po ošetření kůže v oblasti katétru postupně antiseptickým roztokem a 70% roztokem ethylalkoholu katétr vyjme, jeho distální konec o délce 5-6 cm se odstřihne sterilními nůžkami a umístí se do sterilní Petriho misky. Pro semikvantitativní analýzu se segment katétru převaluje po povrchu krevního agaru. Růst > 15 CFU indikuje kolonizaci katétru a vysokou pravděpodobnost CAI. Růst < 15 CFU by měl být posouzen jako kontaminace katétru s nízkou pravděpodobností, že sloužil jako zdroj systémové infekce (citlivost metody je asi 60 %). Tato metoda umožňuje identifikovat vnější kolonizaci katétru a je informativnější při trvání katetrizace až dva týdny, kdy je vnější cesta infekce pravděpodobnější. Při kvantitativní analýze se segment odstraněného katétru zpracovává různými způsoby (oplachování lumen proudem, třepání nebo působení ultrazvuku), což umožňuje vyplavení mikroorganismů do kapalného živného média nejen z vnějšího povrchu, ale i z lumen katétru. Po zředění se výsledný výplach vyseje na krevní agar a inkubuje. Růst >102 CFU je považován za diagnosticky významný.

V kombinaci se souběžně provedenou hemokulturou z periferní žíly se výsledky bakteriologické studie interpretují následovně. V případě klinických příznaků systémové infekce, mikroorganismů izolovaných z hemokultury získané punkcí periferní žíly a kolonizací katétrem (>15 CFU semikvantitativní metodou a >102 CFU kvantitativní metodou), je druhá metoda považována za zdroj bakteriémie. Pokud jsou mikroorganismy izolovány z hemokultury získané punkcí periferní žíly a katétr je kontaminován (<15 CFU semikvantitativní metodou nebo <102 CFU kvantitativní metodou kultivace), je katétr s největší pravděpodobností kontaminován z krevního oběhu a neslouží jako zdroj bakteriémie. Při absenci růstu v hemokultuře a prokázané kolonizaci katétrem (>15 CFU semikvantitativní metodou a >102 CFU kvantitativní metodou) je katétrem zprostředkovaná bakteriémie intermitentní.

Pro případy, kdy je odstranění katétru nebo jeho nahrazení pomocí vodicího drátu nemožné nebo nežádoucí, byly navrženy kvantitativní metody, které odstranění katétru nevyžadují. Z katétru a periferní žíly se odebírají stejné objemy krve, které se poté vysejí na roztavený krevní agar a inkubují se po dobu 24–48 hodin, načež se spočítá počet kolonií. Pokud počet kolonií v katétrové kultuře překročí počet kolonií vysených z periferní žíly pětkrát nebo více, je ischemická choroba srdeční (ICHS) považována za prokázanou. Moderní automatické diagnostické systémy umožňují provedení podobného kvantitativního testu porovnáním doby pozitivní odpovědi v hemokulturách získaných současně z krevního obrazu a periferní žíly. Výskyt růstu stejného mikroorganismu ve vzorku krevního obrazu dříve než v periferní krvi s rozdílem více než 120 minut indikuje ICHS (citlivost metody je 91 %, specificita 94 %).

Pokud existuje podezření na infekci spojenou s přítomností katétru v plicní tepně, je nutné provést bakteriologické vyšetření intravaskulárního segmentu zavaděče, protože je mnohem častěji náchylný k infekci než segment katétru umístěný v plicní tepně.

Infikovaný periferní žilní katétr se odstraní s povinným následným semikvantitativním mikrobiologickým testováním. Současně je nutné před zahájením antibiotické léčby provést hemokultivaci z intaktní periferní žíly.

V případě lokální infekce je nutné kultivovat exsudát z místa výstupu katétru pro vyšetření dle Grama a kultivovat na živných médiích.

Hemokultury z katétru nebo ze segmentu odstraněného katétru by měly být prováděny pouze v případě podezření na CAI. Kvantitativní nebo semikvantitativní studie jsou vhodné, zatímco kvalitativní kultivace se nedoporučují kvůli jejich nízké informativnosti. Pro detekci bakteriemie by měly být provedeny dvě hemokultury, jedna z krevního obrazu a jedna z periferní žíly. Pokud je kultura izolována z krve odebrané pouze z katétru, je obtížné určit, zda je přítomna infekce katétru, kolonizace katétru nebo bakteriemie. Negativní hemokultura z katétru však vysoce svědčí pro nepřítomnost infekce spojené s katétrem. Pokud je kultura ze segmentu odstraněného katétru nebo hemokultura odebraná z katétru negativní, je třeba hledat další zdroj infekce.

U pacientů na jednotce intenzivní péče s jinými ložisky infekce (pneumonie, peritonitida, hnisavé rány) má CAI svá specifika. Systémová antibiotická léčba zabraňuje rozvoji CAI nebo zpomaluje její rozvoj, ale podporuje selekci rezistentních bakteriálních kmenů (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) a zvyšuje pravděpodobnost plísňové infekce. Infekce pozadí maskuje klinické projevy CAI, proto je nutné mít určitou ostražitost ohledně možnosti vzniku CAI a při sebemenším podezření provést mikrobiologické vyšetření. Při každé nové epizodě zvyšující se horečky, leukocytózy a dalších známek systémového zánětu je kromě posouzení stavu hlavních ložisek infekce nutné opakovat kvantitativní mikrobiologické vyšetření krve z katétru a periferní žíly.

Přetrvávající horečka a bakteriémie po odstranění katétru a zahájení antibiotické terapie naznačuje vysokou pravděpodobnost komplikací. Kombinace symptomů systémového zánětu a známek žilní insuficience nebo bolesti podél katetrizované žíly naznačuje rozvoj septické tromboflebitidy, kterou lze potvrdit ultrazvukem (duplexní skenování), flebografií nebo počítačovou tomografií s cévním kontrastem. Pokud jsou v hemokulturách izolovány S. aureus nebo Candida spp., měla by být provedena transezofageální nebo transtorakální echokardiografie k posouzení stavu cípů mitrální chlopně a identifikaci vegetací typických pro septickou endokarditidu. Metastatické hnisavé výsevy jiných lokalizací (osteomyelitida, septická artritida) jsou diagnostikovány na základě lokálních klinických symptomů a potvrzeny radiografickými metodami.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba angiogenních infekcí

Při volbě léčby CAI je nutné zohlednit řadu okolností: závažnost klinických projevů infekce (subfebrilie, febrilní horečka, těžká sepse, septický šok), povahu patogena, přítomnost lokálního zánětu v místě zavedení katétru (infiltrát, hnisavý výtok, bolest), potřebu kompletního krevního obrazu (CBC) a možnost alternativního žilního přístupu, typ CBC (odnímatelný netunelovaný, tunelovaný, implantovaný „port“).

Léčba CAIC zahrnuje řadu opatření:

Odstranění katétru

Místo zavedení katétru by mělo být pečlivě vyšetřeno. Pokud se z místa zavedení katétru uvolňuje hnis nebo jsou přítomny jiné známky zánětu, měl by být katétr odstraněn. U pacientů se septickým šokem, pokud není přítomen jiný zdroj infekce, by měl být katétr odstraněn a na jiném místě zaveden nový katétr. V případě tunelové nebo kapsové infekce se odstraní tunelovaný pulmonální katétr nebo implantovaný „port“. Při absenci známek lokálního zánětu a nekomplikovaném pulmonálním katétru je možné se pokusit o sanitaci tunelovaného pulmonálního katétru nebo implantovaného „portu“ bez jeho odstranění. Pokud povaha izolovaného mikroorganismu (rezistentní bakteriální kmeny nebo plísně) a závažnost stavu pacienta (septický šok, MOF) neumožňují sanitaci katétru a zvládnutí infekce, měl by být katétr odstraněn.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Předepisování antibiotik

U závažných infekcí (těžká sepse, septický šok) nebo snížené imunity (neutropenie, užívání glukokortikoidů, urémie, diabetes mellitus) by měla být empirická antibiotická terapie zahájena okamžitě a upravena po získání dat z mikrobiologické analýzy. Empirická léčba obvykle zahrnuje léky účinné proti Staphylococcus epidermidis nebo S. aureus. Antibiotika účinná proti gramnegativním mikroorganismům by měla být předepsána pacientům s imunosupresí, neutropenií nebo jinými rizikovými faktory pro rozvoj gramnegativní infekce. U středně těžkých až mírných infekcí by měla být zvážena antibiotická léčba, ale pokud příznaky infekce po odstranění krevního obrazu vymizí, antibiotická terapie není nutná.

Volba léku a cesta podání antibiotika jsou určeny vlastnostmi izolovaného mikroorganismu, závažností klinických projevů infekce a provedením kompletního krevního vyšetření (CBC). Používají se tři cesty podání antibiotik:

• Systémová terapie intravenózním podáním se používá v první fázi a při těžkém klinickém průběhu infekce,
• Perorální užívání antibiotik se doporučuje, pokud se stav pacienta stabilizuje a je nutné pokračovat v systémové antibiotické léčbě.
• „Antibakteriální zámek“ (podobný heparinovému „zámku“) je zavedení malých objemů antibiotických roztoků ve vysokých koncentracích do lumen CBC s následnou expozicí po dobu několika hodin (například 8–12 hodin v noci, kdy se CBC nepoužívá).

Druhá metoda se používá samostatně nebo v kombinaci se systémovou antibiotickou terapií v případech intraluminální infekce CBC, jejíž odstranění není zcela žádoucí (například tunelový CBC nebo implantovaný „port“). Jako „zámek“ lze použít vankomycin v koncentraci 1–5 mg/ml, gentamicin nebo amikacin v koncentraci 1–2 mg/ml, ciprofloxacin v koncentraci 1–2 mg/ml. Antibiotika se rozpouštějí ve 2–5 ml izotonického roztoku chloridu sodného s přídavkem 50–100 U heparinu. Před následným použitím katétru se antibiotický „zámek“ odstraní.

Pokud jsou detekovány koaguláza-negativní stafylokoky, pokud je izolovaný kmen citlivý na methicilin, podává se oxacilin intravenózně v dávce 2 g ve 4hodinových intervalech. Alternativními léky jsou cefalosporiny první generace (cefazolin v dávce 2 g každých 8 hodin), vankomycin v dávce 1 g ve 12hodinových intervalech nebo kotrimoxazol v dávce 3-5 mg/kg každých 8 hodin. Vankomycin má oproti oxacilinu a cefalosporinům první generace výhody, ale ty druhé jsou vhodnější kvůli růstu rezistence na vankomycin. Pokud jsou detekovány kmeny koaguláza-negativních stafylokoků rezistentní na methicilin, je lékem volby vankomycin v dávce 1 g každých 12 hodin intravenózně. Lékem druhé volby je linezolid (Zyvox) v dávce 600 mg každých 12 hodin intravenózně (u dospělých s hmotností

Pokud je zjištěn meticilin-senzitivní S. aureus, podává se oxacilin intravenózně v dávce 2 g ve 4hodinových intervalech. Alternativní léky zahrnují cefalosporiny první generace (cefazolin 2 g každých 8 hodin). Pokud jsou izolovány meticilin-rezistentní kmeny S. aureus, je lékem volby vankomycin v dávce 1 g intravenózně každých 12 hodin. Snížená citlivost S. aureus na vankomycin je možná. V tomto případě se do receptu přidává gentamicin nebo rifampicin. Lékem druhé volby je linezolid, který se podává intravenózně v dávce 600 mg každých 12 hodin, nebo kotrimoxazol v dávce 3-5 mg/kg každých 8 hodin (v případě citlivosti). Pokud jsou izolovány kmeny S. aureus rezistentní na vankomycin, je lékem volby linezolid, podávaný v dávce 600 mg intravenózně ve 12hodinových intervalech (u dospělých s hmotností

Pro léčbu CAI způsobené enterokoky (E. faecalis nebo E. faecium), pokud jsou citlivé na ampicilin, se ampicilin předepisuje v dávce 2 g každé 4-6 hodiny jako monoterapie nebo v kombinaci s gentamicinem v dávce 1 mg/kg každých 8 hodin. Vankomycin se v této situaci nepředepisuje z důvodu možného vzniku rezistence. Pokud jsou enterokoky rezistentní na ampicilin, léčba se provádí vankomycinem jako monoterapie nebo v kombinaci s gentamicinem. Lékem druhé volby je linezolid. Pokud je zjištěna rezistence na vankomycin, je lékem volby linezolid. Délka léčby je 14 dní. Pro zachování CAI se provádí „antibiotická uzávěra“ po dobu až 14 dnů.

Pro léčbu infekcí způsobených gramnegativními bakteriemi se antibiotika předepisují dle citlivosti izolovaného mikroorganismu. Pokud je detekována E. coli nebo Klebsiella spp., předepisují se cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon 1-2 g denně). Alternativními léky jsou fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin) nebo aztreonam. U CAIC způsobené Enterobacter spp. nebo S. marcescens jsou léky první volby karbapenemy (imipenem + cilastatin 500 mg každých 6 hodin nebo meropenem 1 g každých 8 hodin), léky druhé volby jsou fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin). Pro léčbu infekce způsobené Acinetobacter spp. se předepisuje ampicilin + sulbaktam v dávce 3 g každých 6 hodin nebo karbapenemy (imipenem + cilastatin v dávce 500 mg každých 6 hodin nebo meropenem v dávce 1 g každých 8 hodin). Pokud je zjištěna S Maltophilia, předepisuje se kotrimoxazol v dávce 3-5 mg/kg každých 8 hodin, alternativním lékem je tikarcilin + kyselina klavulanová. K léčbě infekce způsobené P. aeruginosa se používají cefalosporiny třetí generace (ceftazidim 2 g každých 8 hodin) nebo čtvrté generace (cefepim 2 g každých 12 hodin), karbapenemy (imipenem + cilastatin 500 mg každých 6 hodin nebo meropenem 1 g každých 8 hodin), antipseudomonální ß-laktamová antibiotika (tikarcilin + kyselina klavulanová v dávce 3 g každé 4 hodiny) v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin 15 mg/kg každých 24 hodin). Pro zachování krevního obrazu se provádí „antibiotická uzávěra“ po dobu až 14 dnů. Pokud není účinnost, krevní obraz se odstraní a systémové podávání antibiotik pokračuje po dobu 10-14 dnů.

Je třeba si uvědomit, že doporučené režimy antibiotické terapie, které prokázaly vysokou účinnost ve velkých statistických datech ve vztahu k určitému typu mikroorganismu, mohou být neúčinné ve vztahu ke specifickému izolovanému kmenu, protože citlivost gramnegativních bakterií na antibiotika se může značně lišit.

V léčbě CAI způsobené houbovou mikroflórou (C albicans nebo Candida spp) hraje hlavní roli amfotericin B (intravenózně v dávce 0,3-1 mg/kg denně). Flukonazol v dávce 400-600 mg každých 24 hodin by měl být předepsán pouze v případech prokázané citlivosti izolovaného houbového kmene na něj. V případě houbové infekce musí být CAI jakéhokoli provedení odstraněna z důvodu neúčinnosti sanitace. Léčba antimykotiky by měla pokračovat 14 dní po posledním pozitivním výsledku hemokultury.

Léčba kardiovaskulárního karcinomu (CBC) způsobeného vzácnými mikroorganismy by měla být prováděna s ohledem na jejich citlivost na antibiotika. Pokud jsou izolovány Corynebactenum spp nebo Flavobacterium spp, měl by být předepsán vankomycin, pokud je izolována B. cepacia, kotrimoxazol nebo karbapenemy, O. anthropi - kotrimoxazol nebo fluorochinolony, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericin B. Ve všech případech by měl být CBC odstraněn. Pokud je detekován M. futfur, je třeba ukončit intravenózní podávání tukových emulzí.

V případě orgánové dysfunkce (selhání ledvin nebo jater) je nutná vhodná úprava dávek antibiotik.

Komplikovaná CAIC vyžaduje prodlouženou antibiotickou léčbu u endokarditidy - až 4-6 týdnů, u osteomyelitidy - až 6-8 týdnů. Pokud je antibiotická léčba neúčinná, je indikován chirurgický zákrok.

Léčba komplikací

Patogenetické spojení koagulace a infekčních procesů často vede k trombóze katetrizované centrální žíly. V tomto případě by měla být předepsána antikoagulační terapie heparinem sodným.

Chirurgická léčba

Léčba septické tromboflebitidy zahrnuje povinné odstranění katétru, otevření a drenáž nebo excizi infikované periferní žíly. Chirurgický debridement je indikován u subkutánních flegmon, hnisavého artritidy, osteomyelitidy a septických lézí jiných lokalizací.

Prevence angiogenních infekcí

Prevence infekcí spojených s katétrem má velký význam vzhledem k její vysoké účinnosti. Systém preventivních opatření je založen na identifikaci rizikových faktorů a snižování jejich dopadu pomocí různých preventivních metod.

Rizikové faktory pro rozvoj angiogenní infekce lze rozdělit do tří hlavních skupin.

• faktory související s pacientem
  • o - extrémní věkové skupiny (děti do 1 roku, dospělí od 60 let),
  • granulocytopenie (/ l se zvyšujícím se rizikem při / l),
  • imunosuprese související s onemocněním nebo léčbou,
  • kožní léze (lupénka, popáleniny),
  • závažnost stavu,
  • přítomnost infekčních onemocnění nebo komplikací,
• faktory spojené s cévními katétry
  • materiál a design katétru,
  • možnost cévního přístupu,
  • trvání katetrizace (>72 h),
• faktory spojené s umístěním a použitím katétrů
  • zajištění asepse během instalace a používání katétru,
  • různé manipulace

První skupinu faktorů prakticky nelze opravit, proto se doporučení pro prevenci CAIC vztahují k faktorům druhé a třetí skupiny.

Hlavní roli v prevenci hraje odborné školení personálu a přísné dodržování pravidel antisepse a asepse při instalaci a práci s cévními katétry. Za tímto účelem by každá nemocnice měla vypracovat pokyny, které umožní standardizaci práce personálu a poskytnou materiální základnu pro práci. Je nutné provádět školení personálu a kontrolovat znalosti a dovednosti v prevenci nozokomiálních infekcí na JIP. Vytvoření specializovaných skupin zabývajících se pouze intravenózními aplikacemi umožňuje snížit frekvenci KAIK 5–8krát. Splnění aseptických požadavků při instalaci CBC, podobných těm při chirurgických zákrocích (ošetření kůže pacienta v oblasti vpichu, výstelka operačního pole, ošetření rukou lékaře, použití sterilních rukavic, pláště, masky a čepice), snižuje riziko infekce 4–6krát. K ošetření kůže pacienta před katetrizací a během péče o katetr je nutné použít 10% roztok jodopyronu, 70% roztok ethanolu a 2% vodný nebo alkoholový roztok chlorhexidinu. Ten druhý je pravděpodobně nejúčinnější v prevenci CAI.

Katetrizace podklíčkové žíly je spojena s nižším výskytem CABG než katetrizace vnitřní jugulární nebo femorální žíly, což je spojeno s nižším počtem mikroorganismů na povrchu kůže v oblasti umístění CBC. Polyuretanové nebo teflonové katetry jsou méně náchylné k infekci než polyethylenové nebo polyvinylchloridové katetry. Použití katetrů s antimikrobiálním povlakem ze sulfadiazinu stříbrného a chlorhexidinu snižuje riziko CABG do 14 dnů po katetrizaci u skupiny pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CABG. Tunelované katetry s dakronovým nebo stříbrným návlekem, který zabraňuje infekci vnějšího povrchu katetru, mohou snížit výskyt CABG v prvních 10–14 dnech.

Systémové nebo lokální („antibiotická zámek“ nebo denní ošetření oblasti výstupu katétru) profylaktické užívání antibiotik nebo antiseptik snižuje výskyt a prodlužuje rozvoj CAI, ale zvyšuje riziko vzniku bakterií rezistentních na antibiotika a kolonizace katétrů houbovou flórou.

Nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výskytu CAIC při použití jednolumenních nebo vícelumenních (dvou- nebo třílumenních) CBC. Pro katetrizaci by však měl být použit katetr s minimálním počtem lumenů, který zajišťuje realizaci léčebného programu.

Je nutné striktně dodržovat lhůty výměny infuzních systémů, konektorů, uzavíracích kohoutů a dalších částí připojených ke katétrům. Systém se obvykle vyměňuje po 72 hodinách. Při infuzi tukových emulzí by se měla doba výměny zkrátit na 12–24 hodin. Při transfuzi krevních složek je nutné systém vyměňovat každých 12 hodin.

Plánovaná výměna CVC pomocí vodicího drátu nebo se změnou přístupu riziko CVC nesnižuje.

Účinným opatřením pro prevenci CAI je pravidelná kontrola a hodnocení stavu katétru, včasné ošetření kůže a výměna obvazu v souladu s pokyny zdravotnického zařízení a při jeho kontaminaci.

Aktuální a postupná analýza infekčních komplikací spojených s CVC je nesmírně důležitá. Umožňuje nám zjistit zdroje infekce a povahu nozokomiální mikroflóry na konkrétním oddělení, identifikovat a odstranit chyby v práci personálu a zlepšit preventivní opatření.