Anémie nedonošených

Předčasně narozené děti s porodní hmotností nižší než 1,0 kg (běžně označované jako děti s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW)) mají dokončeno ≤29. týdne těhotenství a téměř všechny budou během prvních týdnů života potřebovat transfuzi červených krvinek. Každý týden se ve Spojených státech narodí předčasně (tj. 1 ],[ 2 ]

Příčiny anémie nedonošených

Hlavními faktory přispívajícími k rozvoji anémie v prvním roce života u předčasně narozených dětí nebo u dětí narozených s nízkou porodní hmotností jsou zastavení erytropoézy, nedostatek železa, nedostatek folátu a nedostatek vitaminu E. Rozvoj časné anémie nedonošenců je primárně způsoben potlačením erytropoézy.

Příčinou časné anémie nedonošenců u některých dětí může být nedostatek kyseliny listové, jejíž zásoby jsou u předčasně narozeného novorozence velmi malé. Potřeba kyseliny listové u rychle rostoucího předčasně narozeného dítěte je velká. Zásoby kyseliny listové se obvykle spotřebují během 2–4 týdnů, což vede k nedostatku tohoto vitaminu, zhoršenému podáváním antibiotik (potlačujících střevní mikroflóru a následně syntézu kyseliny listové) a přidáním střevní infekce. Nedostatek kyseliny listové se obzvláště rychle rozvíjí u předčasně narozeného dítěte s jejím nedostatkem u matky během těhotenství a kojení. Při nedostatku kyseliny listové se hematopoéza z normoblastické může změnit na megaloblastickou s neúčinnou erytropoézou: megaloblastóza v kostní dřeni, zvýšená intramedulární destrukce erytrocytů, makrocytóza erytrocytů v krvi.

U předčasně narozených dětí hraje vitamin E důležitou roli v udržování stability červených krvinek, ochraně membrán před oxidací a účasti na syntéze vitaminu E. Příčina zvýšené hemolýzy červených krvinek se vysvětluje nedostatkem vitaminu E. Jeho zásoby u předčasně narozeného dítěte při porodu jsou nízké: 3 mg s hmotností 1000 g (u donošeného dítěte 20 mg s hmotností 3500 g) a jeho vstřebávání ve střevě je nedostatečné. Samotná předčasnost tedy může být příčinou hypovitaminózy E. Vstřebávání vitaminu E je nepříznivě ovlivněno asfyxií, porodním traumatem centrálního nervového systému, infekcemi, které se u předčasně narozených dětí často vyskytují. Umělá výživa kravským mlékem zvyšuje potřebu vitaminu E a podávání přípravků železa prudce zvyšuje jeho spotřebu. To vše vede k nedostatku vitaminu E v těle předčasně narozeného dítěte v prvních měsících života, což má za následek zvýšenou hemolýzu červených krvinek.

Nedostatek stopových prvků, zejména mědi, hořčíku a selenu, může zhoršit časnou anémii nedonošených dětí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

Bylo zjištěno, že s nástupem spontánního dýchání se saturace arteriální krve kyslíkem zvyšuje ze 45 na 95 %, v důsledku čehož je erytropoéza prudce inhibována. Současně hladina erytropoetinu (vysoká u plodu) klesá na nedetekovatelné hodnoty. Zkrácená délka života fetálních erytrocytů také přispívá k anémii. Významné zvýšení celkového objemu krve, doprovázené rychlým nárůstem tělesné hmotnosti v prvních 3 měsících života, vytváří situaci, která byla obrazně nazvána „krvácení do oběhového systému“. Během této rané anémie nedonošenců obsahuje kostní dřeň a retikuloendoteliální systém dostatečné množství železa a jeho zásoby se dokonce zvyšují, protože objem cirkulujících erytrocytů klesá. Předčasně narozené děti však v prvních měsících života mají sníženou schopnost reutilizace endogenního železa, jejich bilance železa je negativní (vylučování železa stolicí je zvýšené). Ve věku 3–6 týdnů je nejnižší hladina hemoglobinu 70–90 g/l a u dětí s velmi nízkou porodní hmotností je ještě nižší.

Typ anémie	Mechanismus	Doba maximální detekce, týdny
Brzy	Zpožděná erytropoéza + zvýšení objemu (hmotnosti) krve	4–8
Středně pokročilý	Erytropoéza pod úrovní, která je nutná pro rostoucí objem krve	8–16
Pozdě	Vyčerpání zásob železa potřebných k zásobování rostoucím množstvím červených krvinek	16 a více
Megaloblastický	Nedostatek folátu v důsledku jeho nestabilní rovnováhy + infekce	6–8
Hemolytický	Nedostatek vitaminu E v obdobích zvýšené citlivosti červených krvinek na oxidaci	6–10

Raná fáze končí obnovením erytropoézy v důsledku sekrece erytropoetinu stimulované rozvinutou anémií. Důkazem toho je výskyt retikulocytů v periferní krvi, kde dříve nebyly přítomny. Tato fáze se nazývá přechodná fáze. Pokles hladiny hemoglobinu se zastaví hlavně v důsledku obnovení erytropoézy (ve věku 3 měsíců je hemoglobin obvykle 100-110 g/l), ale hemolýza a zvýšení objemu krve pokračují, což může zpozdit zvýšení koncentrace hemoglobinu. Nyní jsou však zásoby železa již vyčerpány a nevyhnutelně budou nižší než normálně v poměru k tělesné hmotnosti při narození. Do 16.-20. týdne jsou zásoby železa vyčerpány a poté se poprvé detekují hypochromní erytrocyty, což naznačuje anémii z nedostatku železa, která vede k dalšímu poklesu hladiny hemoglobinu - pozdní anémii nedonošenců, pokud není zahájena terapie železem. Z tohoto popisu patogenetických mechanismů je zřejmé, že podávání železa může pouze eliminovat nebo zabránit pozdní anémii.

U donošených dětí hladina hemoglobinu také klesá během prvních 8–10 týdnů života. Tento jev se nazývá fyziologická anémie novorozence. Je způsobena stejnými mechanismy jako časná anémie nedonošených, ale u donošených dětí je životnost červených krvinek méně zkrácena a objem krve se nezvyšuje tak rychle, proto je anémie méně závažná. U předčasně narozených dětí s nízkou tělesnou hmotností může hladina hemoglobinu dosáhnout 80 g/l již ve věku 5 týdnů, zatímco u donošených dětí hemoglobin zřídka klesá pod 100 g/l a jeho minimální hladina je zjištěna v 8.–10. týdnu života.

Symptomy anémie nedonošených

Příznaky časné anémie nedonošených dětí jsou charakterizovány určitou bledostí kůže a sliznic; při poklesu hemoglobinu pod 90 g/l se bledost zvyšuje, poněkud se snižuje motorická aktivita a sání a může se objevit systolický šelest na srdečním hrotu. Průběh časné anémie je u většiny dětí příznivý.

Pozdní anémie nedonošených dětí, způsobená vysokou potřebou železa v důsledku intenzivnějšího tempa vývoje než u donošených dětí, se klinicky projevuje neustále se zvyšující bledostí kůže a sliznic, letargií, slabostí a ztrátou chuti k jídlu. Jsou zjištěny tlumené srdeční ozvy, systolický šelest a tachykardie. Klinický krevní test odhaluje hypochromní anémii, jejíž závažnost koreluje se stupněm nedonošenosti (mírná - hemoglobin 83-110 g/l, středně těžká - hemoglobin 66-82 g/l a těžká - hemoglobin méně než 66 g/l - anémie). Krevní nátěr odhaluje mikrocytózu, anizocytózu a polychromázii. Obsah železa v séru je snížen, koeficient saturace transferinu je snížen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba anémie nedonošených

Charakteristika přípravků železa pro enterální podání, vyráběných v tekuté formě

Železné přípravky	Formulář pro vydání	Množství elementárního železa	Další informace
Aktiferrin, kapky	Lahvičky o objemu 30 ml	1 ml obsahuje 9,8 mg Fe²⁺	1 ml přípravku odpovídá 18 kapkám
Hemofer, kapky	10ml lahvičky s pipetou	1 kapka obsahuje 2,2 mg Fe²⁺	1 ml přípravku odpovídá 20 kapkám
Maltofer, kapky	Lahvičky o objemu 30 ml	1 ml obsahuje 50 mg železa ve formě polymaltózového komplexu s hydroxidem Fe3+.	1 ml přípravku odpovídá 20 kapkám
Totem	Ampulky o objemu 10 ml	50 mg v 1 ampulce	Obsahuje 1,33 mg elementárního manganu a 0,7 mg elementární mědi v 1 ampulce.

Vzhledem k tomu, že časná anémie je stav, který odráží vývojový proces, léčba obvykle není nutná, s výjimkou zajištění dostatečné výživy pro normální krvetvorbu, zejména příjmu kyseliny listové a vitamínu E, vitamínů skupiny B a kyseliny askorbové.

Krevní transfuze se obvykle neprovádějí, nicméně pokud je hladina hemoglobinu pod 70 g/l a hematokrit je menší než 0,3 l/l nebo jsou přítomna souběžná onemocnění, může být nutná transfuze malých objemů červených krvinek (objem krevní transfuze by měl zajistit zvýšení hemoglobinu na 90 g/l). Masivnější krevní transfuze mohou zpozdit proces spontánního zotavení v důsledku potlačení erytropoézy.

Pro léčbu pozdní anémie nedonošených je důležité správně organizovat ošetřovatelskou péči - racionální výživu, procházky a spánek na čerstvém vzduchu, masáže, gymnastiku, prevenci interkurentních onemocnění atd.

Perorální terapie železem se předepisuje v dávce 4-6 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti denně.

Délka léčby přípravky železa závisí na závažnosti anémie. Počet červených krvinek se v průměru obnoví po 6–8 týdnech, ale léčba přípravky železa u předčasně narozených dětí by měla pokračovat po dobu 6–8 týdnů, dokud se neobnoví zásoby železa v depu. Léčba udržovacími dávkami přípravků železa (2–3 mg/kg/den) by měla profylakticky pokračovat až do konce prvního roku života.

Spolu s přípravky železa je vhodné předepisovat kyselinu askorbovou, vitamíny B6 _a B12 _. V případě přetrvávající intolerance na perorálně podávané přípravky železa je v případě těžké anémie z nedostatku železa indikováno intramuskulární podávání přípravků železa (ferrum-lek).

• Rekombinantní erytropoetin pro léčbu anémie nedonošených dětí

Rozpoznání nízkých hladin erytropoetinu (EPO) v plazmě a normálně reagujících erytroidních progenitorových buněk u předčasně narozených dětí poskytuje racionální základ pro zvážení rekombinantního lidského erytropoetinu (r-HuEPO) jako léčby anémie nedonošenců. Vzhledem k tomu, že nedostatečné množství erytropoetinu v plazmě je primární příčinou anémie, spíše než subnormální odpovědí erytroidních progenitorových buněk kostní dřeně na erytropoetin, je logické předpokládat, že r-HuEPO by korigoval deficit EPO a účinně léčil anémii nedonošenců. Bez ohledu na předpokládanou logiku se r-HuEPO v klinické neonatologické praxi široce nepoužíval, protože jeho účinnost je neúplná. Na jedné straně novorozenecké klonogenní erytroidní prekurzory dobře reagují na r-HuEPO in vitro a na r-HuEPO a železo účinně stimuluje erytropoézu in vivo, o čemž svědčí zvýšení počtu retikulocytů a červených krvinek u novorozenců (tj. účinnost na úrovni kostní dřeně). Na druhou stranu, pokud je primárním cílem terapie r-HuEPO eliminace transfuzí červených krvinek, r-HuEPO v tom často selhává (tj. účinnost na klinické úrovni nebyla vždy úspěšná) [ 11 ], [ 12 ]

Prevence

Preventivní opatření zahrnují včasnou sanaci ložisek infekce a léčbu toxikózy u těhotných žen, dodržování režimu a správnou výživu těhotné ženy.

Důležité je kojení a prevence sideropenie u matky (při sideropenii u matky obsahuje její mléko 3krát méně železa než obvykle, 2krát méně mědi a další mikroelementy jsou snížené nebo chybí), stejně jako optimální podmínky pro kojení předčasně narozeného dítěte a prevenci onemocnění u dítěte. Aby se zabránilo hypovitaminóze E, doporučuje se, aby všem dětem s hmotností nižší než 2000 g byl během prvních 3 měsíců života podáván vitamin E perorálně v dávce 5-10 mg/den. Pro prevenci nedostatku folátu v posledním trimestru těhotenství a u předčasně narozených dětí se doporučuje předepisovat kyselinu listovou v dávce 1 mg denně v 14denních kúrách. Prevence nedostatku železa u předčasně narozených dětí se provádí od 2 měsíců věku po celý první rok života. Přípravky železa se předepisují perorálně v dávce 2-3 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti denně.