Anatomie nociceptivního systému

Vnímání škodlivých účinků je zajišťováno nociceptory. Nociceptory, poprvé objevené v roce 1969 E. Perlem a A. Iggem, jsou nezapouzdřená zakončení aferentních nervů A8 a C. V závislosti na modalitě (povaze budicího podnětu) se nociceptory dělí na mechanonociceptory, termonociceptory a polymodální nociceptory.

První neuron nociceptivní dráhy z trupu a končetin se nachází v míšních gangliích, z hlavy a obličeje - v trigeminálním gangliu. Většina nociceptivních aferentních nervů vstupuje do míchy zadními kořeny a končí na neuronech předního rohu. V roce 1952 švédský neurohistolog B. Rexed navrhl rozdělení šedé hmoty míchy, které v současnosti nese jeho jméno - Rexedovy destičky.

Nociceptivní informace zpracovávané spinálními neurony jsou do mozku odesílány prostřednictvím spinotalamického (včetně neo- a paleospinotalamického), spinomesencefalického, spinoretikulárního traktu a zadních sloupců míchy. Úkolem nociceptivních informací je zajistit rozpoznání škodlivého účinku a jeho lokalizaci, aktivovat vyhýbací reakci a blokovat nadměrný nociceptivní tok. Nociceptivní informace z hlavy a obličeje jsou přenášeny prostřednictvím trojklanného nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikace bolesti

Existují tři hlavní typy syndromů bolesti:

1. somatogenní (nociceptivní bolest),
2. neurogenní (neuropatická bolest),
3. psychogenní (psychogenní bolest).

Nociceptivní syndromy zahrnují ty, které vznikají při aktivaci nociceptorů během traumatu, zánětu, ischemie a natažení tkáně. Nociceptivní bolest se dělí na somatickou a viscerální. Klinicky se rozlišují posttraumatické a pooperační bolestivé syndromy, bolest při zánětu kloubů, svalů, bolest při rakovině, bolest při žlučových kamenech a mnoho dalších.

Neuropatická bolest je bolest, která se vyskytuje jako přímý důsledek poranění nebo onemocnění postihujícího somatosenzorický systém. Mezi běžné příklady neuropatické bolesti patří neuralgie, syndrom fantomové končetiny, periferní neuropatie, deaferentační bolest a syndrom thalamické bolesti.

Psychogenní bolest se vyskytuje bez ohledu na somatické, viscerální nebo neuronální poškození a je do značné míry určena psychologickými a sociálními faktory. Předpokládá se, že určujícím faktorem mechanismu psychogenní bolesti je duševní stav člověka. Pravděpodobně se pod maskou psychogenní bolesti skrývá neuropatická bolest, jejíž mechanismus dosud neznáme.

V klinické praxi se často setkáváme se smíšenými formami syndromů bolesti (syndrom kombinované bolesti), což by se mělo odrazit v diagnóze pro stanovení léčebné taktiky.

Je velmi důležité rozdělit bolest podle časových parametrů na akutní a chronickou. Akutní bolest vzniká v důsledku nociceptivního nárazu, který může být způsoben traumatem, onemocněním a dysfunkcí svalů a vnitřních orgánů. Tento typ bolesti je obvykle doprovázen neuroendokrinním stresem, jehož závažnost je úměrná intenzitě nárazu. Akutní bolest je „určena“ k detekci, lokalizaci a omezení poškození tkáně, proto se také nazývá nociceptivní bolest. Nejčastějšími typy akutní bolesti jsou posttraumatická, pooperační, bolest při porodu a bolest spojená s akutními onemocněními vnitřních orgánů. Ve většině případů akutní bolest odezní sama nebo v důsledku léčby během několika dnů nebo týdnů. V případech, kdy bolest přetrvává v důsledku zhoršené regenerace nebo nesprávné léčby, se stává chronickou. Chronická bolest se vyznačuje tím, že přetrvává i po odeznění akutní fáze onemocnění nebo po době dostatečné k hojení. Ve většině případů se toto období pohybuje od 1 do 6 měsíců. Chronická bolest může být způsobena periferními nociceptivními účinky, stejně jako dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Neuroendokrinní reakce na stres je oslabená nebo chybí a pozorují se závažné poruchy spánku a afektivní poruchy.

Klasifikace navržená G. N. Kryžanovským (1997, 2005), který rozdělil bolest na fyziologickou a patologickou, je důležitá z teoretického i klinického hlediska. Bolest je obvykle mechanismem etiologické obrany. Její vznik vyvolává adaptivní funkce zaměřené na eliminaci nociceptivních účinků nebo přímé bolesti. Patologická bolest ztrácí své ochranné funkce, má pro organismus maladaptivní a patologický význam. Překonaná, silná, patologická bolest způsobuje duševní šok, rozpad centrálního nervového systému, časté sebevražedné jednání, strukturální a funkční změny a poškození vnitřních orgánů a kardiovaskulárního systému, dystrofické změny tkání, narušení vegetativních funkcí a endokrinního systému, sekundární imunodeficienci. Myologická bolest se může vyskytovat u různých forem somatické patologie a patologie nervového systému a získává status samostatné nosologie.

Projevy patologické bolesti (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Kauzalgie
• Hyperpatie
• Hyperalgezie
• Alodynie
• Expanze a vznik nových receptivních zón
• Přenesená bolest
• Spontánní záchvaty bolesti bez provokace
• Zvyšující se intenzita bolesti během spontánního nebo vyprovokovaného záchvatu
• Neustálá, neustávající bolest, která není závislá na stimulaci

Po zjištění uvedených klinických příznaků může lékař s jistotou diagnostikovat přítomnost patologické bolesti u pacienta s možnými někdy fatálními následky. Zvláště bych se rád zaměřil na vysvětlení pojmů spojených s pojmem „bolest“,
protože v praxi je lékaři ne vždy používají správně.

• Alodynie - vnímání nenociceptivní stimulace jako bolestivé
• Analgezie - absence vnímání bolesti
• Anestezie - Absence vnímání všech typů citlivosti
• Anestesia dolorosa - pocit bolesti v oblasti těla, která je pod anestezií
• Dysestézie - nepříjemné nebo abnormální pocity s podnětem nebo bez něj
• Hypoalgezie - Snížená reakce na nociceptivní podněty
• Hyperalgezie - Nadměrná reakce na nociceptivní podnět
• Hyperestézie - přehnaná reakce na slabý nenociceptivní podnět
• Hyperpatie - Kombinace hyperestézie, alodynie a hyperalgezie, obvykle spojená se zvýšenou reaktivitou a přetrvávající i po ukončení stimulace.
• Hypestézie - snížená citlivost kůže (tj. hmatové, teplotní a tlakové vnímání)
• Neuralgie - bolest v inervační zóně jednoho nebo více nervů
• Parestézie - abnormální pocity vnímané bez zjevné stimulace
• Kauzalgie - intenzivní, pálivá, často nesnesitelná bolest

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]