Lékařský expert článku
Nové publikace
Amyloidóza a poškození ledvin - léčba
Naposledy posuzováno: 06.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Podle moderních konceptů spočívá léčba amyloidózy ve snížení množství prekurzorových proteinů (nebo pokud možno v jejich odstranění) za účelem zpomalení nebo zastavení progrese amyloidózy. Nepříznivá prognóza přirozeného průběhu amyloidózy ospravedlňuje použití některých agresivních léčebných režimů nebo jiných radikálních opatření (vysoké dávky chemoterapie následované autologní transplantací kmenových buněk u pacientů s AL amyloidózou). Klinické zlepšení, kterého lze těmito typy léčby dosáhnout, spočívá ve stabilizaci nebo obnovení funkce životně důležitých orgánů a také v prevenci další generalizace procesu, což prodlužuje délku života pacientů. Morfologické kritérium účinnosti léčby je považováno za snížení amyloidních depozit v tkáních, které lze v současné době posoudit pomocí radioizotopové scintigrafie se sérovou beta složkou. Kromě hlavních terapeutických režimů by léčba amyloidózy měla zahrnovat symptomatické metody zaměřené na snížení závažnosti městnavého oběhového selhání, arytmií, edémového syndromu a korekci arteriální hypotenze nebo hypertenze.
Léčba AA amyloidózy
Cílem léčby sekundární amyloidózy je potlačit produkci prekurzorového proteinu SAA, čehož se dosahuje léčbou chronického zánětu, včetně chirurgického zákroku (sekvestrektomie při osteomyelitidě, odstranění plicního laloku při bronchiektázii), nádorů a tuberkulózy. V současné době má zvláštní význam léčba revmatoidní artritidy, vzhledem k jejímu vedoucímu postavení mezi příčinami sekundární amyloidózy. Při základní terapii revmatoidní artritidy cytostatiky: methotrexát, cyklofosfamid, chlorambucil, předepisovanými po dlouhou dobu (více než 12 měsíců), se amyloidóza rozvíjí méně často. U pacientů s již vyvinutou amyloidózou umožňuje léčba cytostatiky ve většině případů zmírnit klinické projevy amyloidní nefropatie. V důsledku léčby amyloidózy je zaznamenán pokles proteinurie, úleva od nefrotického syndromu a stabilizace renálních funkcí. U některých pacientů je možné zabránit rozvoji chronického selhání ledvin nebo zpomalit jeho progresi, což významně zlepšuje prognózu. Monitorování účinnosti léčby amyloidózy cytostatiky spočívá v normalizaci koncentrace C-reaktivního proteinu v krvi. Slibnou léčebnou metodou, která může nahradit tradiční cytostatika, je použití inhibitorů TNF-a.
Lékem volby pro léčbu AA amyloidózy u periodického onemocnění je kolchicin. Jeho neustálým užíváním je možné u většiny pacientů zcela zastavit recidivu atak a zajistit prevenci rozvoje amyloidózy. V případě rozvinuté amyloidózy vede dlouhodobé (možná celoživotní) užívání kolchicinu v dávce 1,8-2 mg/den k remisi, která se projevuje eliminací nefrotického syndromu, snížením nebo vymizením proteinurie u pacientů s normální funkcí ledvin. V případě chronického selhání ledvin se počáteční dávka kolchicinu snižuje v závislosti na hodnotě glomerulární filtrace, i když v případě snížení koncentrace kreatininu v krvi je možné dávku zvýšit na standard. Kolchicin také zabraňuje recidivě amyloidózy v transplantované ledvině. Pacienti tento lék dobře snášejí. V případě dyspepsie (nejčastějšího nežádoucího účinku kolchicinu) není nutné lék vysazovat: obvykle vymizí sama nebo po podání enzymatických přípravků. Celoživotní podávání kolchicinu je bezpečné. Antiamyloidní účinek kolchicinu je založen na jeho schopnosti experimentálně potlačit syntézu prekurzorového proteinu SAA v akutní fázi a blokovat tvorbu faktoru urychlujícího tvorbu amyloidních fibril, který inhibuje tvorbu amyloidních fibril. Zatímco účinnost kolchicinu u amyloidózy v kontextu periodického onemocnění je nepochybná, existuje jen několik studií, které by naznačovaly jeho úspěšné použití u pacientů se sekundární amyloidózou. Předpoklad, že lze lék účinně použít k léčbě amyloidózy typu AA obecně, dosud nebyl prokázán. Kromě kolchicinu se u amyloidózy typu AA používá dimethylsulfoxid, který způsobuje resorpci amyloidních depozit. Jeho použití ve vysokých dávkách (alespoň 10 g/den), nezbytných pro úspěšnou léčbu, je však omezeno kvůli extrémně nepříjemnému zápachu, který pacienti při jeho užívání vydávají. Moderním lékem zaměřeným na resorpci amyloidu je Fibrillex; jeho použití je odůvodněno jako doplněk k hlavní terapii predisponujícího onemocnění nebo léčbě kolchicinem.
Léčba amyloidózy typu AL
U amyloidózy typu AL, stejně jako u myelomu, je cílem léčby potlačit proliferaci nebo zcela eradikovat klon plazmatických buněk, aby se snížila produkce lehkých řetězců imunoglobulinů. Toho se dosahuje předepisováním melfalanu v kombinaci s prednisolonem. Léčba pokračuje po dobu 12–24 měsíců v 4–7denních kúrách s intervalem 4–6 týdnů. Dávka melfalanu je 0,15–0,25 mg/kg tělesné hmotnosti denně, prednisolonu – 0,8 mg/kg tělesné hmotnosti denně. U pacientů s chronickým selháním ledvin (SCF méně než 40 ml/min) se dávka melfalanu snižuje o 50 %. Pokud se po 3 měsících léčby objeví známky progrese amyloidózy, je třeba léčbu ukončit. Nepochybným ukazatelem účinnosti terapie po 12–24 měsících je 50% pokles proteinurie bez poškození funkce ledvin, normalizace zvýšené koncentrace kreatininu v krvi před zahájením léčby, vymizení příznaků oběhového selhání a také 50% pokles obsahu monoklonálního imunoglobulinu v krvi a moči. Dlouhodobou léčbu (alespoň 12 měsíců) však nelze provádět u všech pacientů, protože progrese onemocnění může předběhnout pozitivní účinek melfalanu: má myelotoxické vlastnosti, které mohou vést k rozvoji leukémie nebo myelodysplazie. Léčba amyloidózy melfalanem a prednisolonem podle stanoveného schématu umožňuje vyhnout se myelotoxicitě melfalanu: pozitivního účinku je dosaženo u 18 % pacientů a nejlepších výsledků je dosaženo u NS bez poškození funkce ledvin a oběhového selhání. Průměrná délka života pacientů, u kterých došlo k pozitivní odpovědi na léčbu, je v průměru 89 měsíců.
V poslední době se u AL amyloidózy (nejen v kontextu myelomového onemocnění, ale i u primární amyloidózy) stále častěji používají agresivnější polychemoterapeutické režimy se zahrnutím vinkristinu, doxorubicinu, cyklofosfamidu, melfalanu a dexamethasonu v různých kombinacích. Nedávné studie naznačují větší účinnost vysokodávkované chemoterapie. Tak RL Comenzo a kol. v roce 1996 publikovali předběžné výsledky léčby 5 pacientů s AL amyloidózou intravenózními infuzemi melfalanu v dávce 200 mg/m2 tělesného povrchu s následným zavedením autologních kmenových buněk (CD34 + ) do krve. Autologní kmenové buňky se získávají leukaferézou krve pacienta po jejich předběžné mobilizaci z kostní dřeně pod vlivem faktoru stimulujícího kolonie granulocytů zavedeného zvenčí. Těžká agranulocytóza a další komplikace této terapie však významně omezují použití ultravysokých dávek melfalanu, zejména u pacientů s oběhovým selháním. Nízká míra přežití u pacientů s AL amyloidózou neumožňuje definitivní posouzení účinnosti těchto režimů. Použití kolchicinu k léčbě AL amyloidózy se ukázalo jako neúčinné.
Léčba dialyzační amyloidózy
Cílem léčby je snížit množství prekurzorového proteinu zvýšením clearance beta2 mikroglobulinu pomocí moderních metod čištění krve: vysokoprůtoková hemodialýza na syntetických membránách, která zlepšuje absorpci beta2-mikroglobulinu, hemofiltrace a imunosorpce. Tyto metody mohou snížit koncentraci prekurzorového proteinu přibližně o 33 %, což může oddálit nebo zpomalit rozvoj dialyzační amyloidózy. Jedinou skutečně účinnou léčbou je však transplantace ledvin. Po transplantaci se obsah beta2 mikroglobulinu snižuje na normální hodnoty, což je doprovázeno rychlým vymizením klinických příznaků amyloidózy, i když amyloidní depozita v kostech přetrvávají po mnoho let. Snížení symptomů onemocnění je zřejmě spojeno s protizánětlivým účinkem imunosupresivní terapie po transplantaci a v menší míře s ukončením hemodialyzačních procedur.
Léčba hereditární amyloidní neuropatie
Léčbou volby pro amyloidózu typu ATTR je transplantace jater, která odstraní zdroj syntézy amyloidogenních prekurzorů. Po této operaci, pokud nejsou žádné známky pokročilé neuropatie, lze pacienta považovat za prakticky vyléčeného.
Náhradní renální terapie
Vzhledem k tomu, že chronické selhání ledvin je jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů se systémovou amyloidózou, hemodialýza nebo kontinuální ambulantní peritoneální dialýza zlepšuje prognózu těchto pacientů. Přežití pacientů s amyloidózou během hemodialýzy, bez ohledu na její typ, je srovnatelné s přežitím pacientů s jinými systémovými onemocněními a diabetes mellitus. Zároveň je u 60 % pacientů s AA a AL typem onemocnění zaznamenána dobrá a uspokojivá rehabilitace. Poškození srdce a cév je hlavní příčinou úmrtí pacientů s amyloidózou během hemodialýzy. Kontinuální ambulantní PD má oproti hemodialýze určité výhody, protože není nutný trvalý cévní přístup, během dialyzačního postupu nedochází k arteriální hypotenzi a u pacientů s AL typem amyloidózy je možné během zákroku odstranit lehké řetězce imunoglobulinů. Transplantace ledvin je u obou typů systémové amyloidózy stejně účinná. Pětiletá míra přežití pacientů a transplantací je 65 % a 62 % a je srovnatelná s odpovídajícími ukazateli u jiných skupin pacientů s chronickým selháním ledvin.
Transplantace ledvin je indikována u pacientů s pomalou progresí amyloidózy bez postižení srdce nebo gastrointestinálního traktu. Podle různých údajů se amyloidóza v transplantované ledvině vyskytuje přibližně u 30 % pacientů, ale ztrátu transplantátu způsobuje pouze u 2–3 % pacientů.