Amyloidóza a poškození ledvin - diagnóza

Fyzikální vyšetření a nálezy

Údaje z vyšetření se u pacientů s různými typy amyloidózy výrazně liší.

U sekundární AA amyloidózy vyhledává 80 % pacientů lékařskou pomoc během nástupu nefrotického syndromu různé závažnosti. Hlavní stížností těchto pacientů jsou otoky různé závažnosti a příznaky onemocnění predisponujícího k amyloidóze - revmatoidní artritida, osteomyelitida, periodické onemocnění atd.

Nejzávažnější a nejrozmanitější klinický obraz je charakteristický pro AL amyloidózu. Hlavními příznaky renální amyloidózy jsou dušnost různého stupně, ortostatické jevy, synkopální stavy způsobené kombinací srdeční amyloidózy a ortostatické hypotenze; pacienti mají obvykle otoky způsobené nefrotickým syndromem a v menší míře oběhovým selháním. Významný úbytek hmotnosti (9-18 kg) je charakteristický v důsledku zhoršené svalové trofismu u pacientů s periferní amyloidní polyneuropatií. Dalším důvodem úbytku hmotnosti je motorický průjem, pozorovaný u 25 % pacientů v důsledku amyloidního poškození střevních nervových plexů, méně často (4-5 %) v důsledku syndromu pravé malabsorpce. Při vyšetření pacientů se obvykle zjistí zvětšená játra a/nebo slezina. Játra jsou hustá, bezbolestná, s hladkým okrajem, často gigantická.

Specifickým rysem, který odlišuje AL amyloidózu od ostatních typů, je makroglosie a pseudohypertrofie periferních svalů. Amyloidní infiltrace jazyka a sublingvální oblasti způsobuje jeho prudké zvětšení. Nemusí se vejít do ústní dutiny; žvýkací a řečové funkce jsou narušeny, pacienti se často dusí; řeč se stává neartikulovanou. Na rozdíl od amyloidní makroglosie je zvětšení jazyka u hypotyreózy a anémie způsobeno edémem intersticiální tkáně, a proto není doprovázeno významným zhutněním jazykové tkáně a nenarušuje její funkci. Amyloidní infiltrace svalů je doprovázena jejich pseudohypertrofií - zvýšeným svalovým reliéfem s výrazným poklesem svalové síly.

Dalším příznakem specifickým pro AL typ amyloidózy je periorbitální krvácení, obvykle vyvolané kašláním, namáháním, které se přirovnává k „mývalím očím“ nebo hemoragickým „brýlím“. Krvácení dále postupuje, objevuje se při tření kůže, holení, palpaci břicha, pokrývá významné plochy těla a vyvolává vznik trofických poruch na kůži, až po proleženiny.

Klinické projevy jiných typů amyloidózy závisí na primární lokalizaci amyloidních depozit a jejich prevalenci, někdy významnou, přičemž klinický obraz se může podobat projevům AL amyloidózy.

Laboratorní diagnostika renální amyloidózy

Klinické krevní testy odhalují přetrvávající a významné zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), často v raných stádiích onemocnění. Anémie je vzácným příznakem amyloidózy, který se rozvíjí především u pacientů s chronickým selháním ledvin. Téměř polovina pacientů s AA a AL typem amyloidózy má trombocytózu, která je spolu s výskytem erytrocytů s Jollyho tělísky v oběhu považována za projev funkčního hyposplenismu v důsledku poškození sleziny amyloidem.

Téměř u 90 % pacientů s amyloidózou typu AL je v krvi detekován monoklonální imunoglobulin (M-gradient) pomocí konvenční elektroforézy; imunoelektroforéza s imunofixací je informativnější. Koncentrace M-gradientu u pacientů s primární AL-amyloidózou nedosahuje hodnot typických pro myelomové onemocnění (>30 g/l v krvi a 2,5 g/den v moči). Amyloidóza typu AL je charakterizována přítomností Bene-Jonesova proteinu v moči, jehož nejpřesnější metodou pro stanovení je imunoelektroforéza s imunofixací. Byla také vyvinuta metoda pro stanovení volných lehkých řetězců imunoglobulinů v krvi, která je nejvhodnější nejen pro vysoce citlivou diagnostiku M-gradientu, ale také pro sledování průběhu onemocnění a účinnosti léčby.

Kromě imunoforetické detekce monoklonální gamapatie podstupují všichni pacienti s amyloidózou typu AL myelogramové vyšetření za účelem detekce dyskrazie plazmatických buněk, příčiny tohoto typu amyloidózy: u primární amyloidózy je počet plazmatických buněk v průměru 5 %, ale u 20 % pacientů přesahuje 10 %; u amyloidózy spojené s myelomovým onemocněním průměrný počet plazmatických buněk přesahuje 15 %.

Instrumentální diagnostika renální amyloidózy

Amyloidóza, podezření na kterou je dáno klinickými a laboratorními údaji, musí být morfologicky potvrzena detekcí amyloidu v biopsiích tkání.

Pokud existuje podezření na AL amyloidózu, provádí se punkční a/nebo trepanační biopsie kostní dřeně. Stanovení počtu plazmatických buněk a barvení amyloidu pomáhá rozlišit primární a s myelomem spojené varianty AL amyloidózy a navíc diagnostikovat samotnou amyloidózu. Pozitivní výsledek testu na amyloid v kostní dřeni je pozorován u 60 % pacientů s AL amyloidózou.

Za jednoduchý a bezpečný diagnostický postup je považována aspirační biopsie podkožního tuku, která odhalí amyloid v 80 % případů amyloidózy typu AL. Mezi výhody tohoto postupu, kromě jeho informativnosti, patří také vzácnost krvácení, což umožňuje použití této metody u pacientů s poruchami srážlivosti krve (pacienti s primární amyloidózou mají často deficit X-koagulačního faktoru, což může vést ke krvácení).

Diagnóza renální amyloidózy vyžaduje biopsii sliznice konečníku, ledvin a jater. Biopsie sliznice konečníku a submukózní vrstvy umožňuje detekci amyloidu u 70 % pacientů a biopsie ledvin téměř u 100 % případů. U pacientů se syndromem karpálního tunelu se na amyloid testuje tkáň odebraná během její dekomprese.

Bioptický materiál pro detekci amyloidu by měl být obarven konžskou červení. Při světelné mikroskopii se amyloid jeví jako amorfní eozinofilní masa růžové nebo oranžové barvy a při mikroskopii s polarizovaným světlem je detekována jablkově zelená záře těchto oblastí, která je způsobena jevem dvojlomu. Barvení thioflavinem T, který určuje světle zelenou fluorescenci, je citlivější, ale méně specifické, a proto se pro přesnější diagnózu amyloidózy doporučuje použít obě metody barvení.

Moderní morfologická diagnostika amyloidózy zahrnuje nejen detekci, ale i typizaci amyloidu, protože jeho typ určuje terapeutickou taktiku. Pro typizaci se nejčastěji používá test s manganistanem draselným. Při ošetření preparátů obarvených Kongo červení 5% roztokem manganistanu draselného ztrácí amyloid typu AA svou barvu a vlastnost dvojlomu, zatímco amyloid typu AL si je zachovává. Použití alkalického guanidinu umožňuje rozlišit AA a AL typy amyloidózy podle doby, kdy zmizí barva preparátů pozitivních na Kongo červeně po jejich ošetření alkalickým guanidinem - do 30 minut (typ AA) nebo 1-2 hodin (ne typ AA). Barvicí metody však nejsou dostatečně spolehlivé při stanovení typu amyloidu.

Za nejúčinnější metodu pro typizaci amyloidu se považuje imunohistochemický výzkum s použitím antisér proti hlavním typům amyloidního proteinu (specifické AT proti AA proteinu, lehké řetězce imunoglobulinů, transthyretin a beta _2- mikroglobulin).

Cennou metodou pro hodnocení amyloidních depozit in vivo je radioizotopová scintigrafie s beta složkou séra značenou ^1311. Metoda umožňuje sledovat distribuci a objem amyloidu v orgánech a tkáních ve všech fázích vývoje onemocnění, včetně léčby. Princip metody je založen na skutečnosti, že značená složka P séra se specificky a reverzibilně váže na všechny typy amyloidních fibril a je zahrnuta ve složení amyloidních depozit v množství úměrném jejich objemu, což je vizualizováno na sérii scintigramů. U pacientů s dialyzovanou amyloidózou se za alternativní scintigrafickou metodu považuje použití radioizotopově značeného beta ₂ -mikroglobulinu.