Amébóza - příčiny a patogeneze

Příčiny amébózy

Původcem amebózy je Entamoeba histolytica, která patří do říše Protozoa, podtypu Sarcodina, třídy Rhizopoda, řádu Amoebia, čeledi Entamoebidae.

Životní cyklus E. histolytica zahrnuje dvě stádia - vegetativní (trofozoit) a klidové stádium (cysta). Malá vegetativní forma (luminální forma nebo forma minuta) má rozměry od 7 do 25 μm. Rozdělení cytoplazmy na ekto- a endoplazmu je slabě vyjádřeno. Tato nepatogenní, komenzální forma žije v lumen lidského tlustého střeva, živí se bakteriemi endocytózou, je mobilní a vegetativně se rozmnožuje. Tkáňová forma (20-25 μm) se nachází v postižených tkáních a orgánech hostitele. Má oválné jádro, dobře definovanou sklovitou ektoplazmu a granulární endoplazmu, je velmi mobilní a tvoří široké tupé pseudopodie. Velká vegetativní forma (forma magna) se tvoří z tkáňové formy. Tělo je šedé, kulaté, velké (při pohybu až 60 µm nebo více), ektoplazma je světlá, endoplazma je granulární, zakalená a tmavá; trávicí vakuoly obsahují fagocytované erytrocyty. Proto se také nazývá „erytrofág“. Jak se améby pohybují tlustým střevem, transformují se do precystických stádií a poté do cyst. Cysty jsou kulaté nebo oválné (10-15 µm) s hladkou membránou s dvojitým konturováním. Nezralé cysty obsahují jedno nebo dvě jádra, zralé cysty obsahují čtyři jádra s karyozomy.

Cysty jsou odolné vůči faktorům prostředí: při teplotě 20 °C zůstávají v půdě životaschopné několik dní, v zimních podmínkách (-20 °C) až 3 měsíce. Vzhledem k odolnosti vůči dezinfekčním prostředkům (chlor, ozon) v koncentracích používaných v úpravnách vody se životaschopné cysty mohou dostat do pitné vody. Vysoké teploty jsou pro ně smrtelné; při sušení a zahřívání cysty rychle hynou. Vegetativní formy jsou ve vnějším prostředí nestabilní a nemají epidemiologický význam.

Když je člověk nakažený, cysty améb se dostanou do úst s vodou nebo potravinami a poté do střeva. V distálních částech tenkého střeva se membrána cysty rozpouští působením střevních enzymů. Z dospělé cysty se vynoří čtyři metacystické mononukleární améby, které se následně každé 2 hodiny dělí na dvě. V důsledku následných dělení se mění do vegetativních luminálních stádií (viz výše). Je známo, že v populaci existují dva typy améb: potenciálně patogenní kmeny E. histolytica a pro člověka nepatogenní E. dispar, které jsou morfologicky identické a lze je rozlišit pouze analýzou DNA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze amébózy

Důvod, proč E. histolytica přechází z luminálního stavu do tkáňového parazitismu, není zcela objasněn. Předpokládá se, že hlavním faktorem virulence u E. histolytica jsou cysteinové proteinázy, které u E. dispar chybí. Pro rozvoj invazivních forem améb jsou důležité následující faktory: intenzita invaze, změny fyzikálně-chemického prostředí střevního obsahu, imunodeficience, hladovění, stres atd. Relativně častý rozvoj invazivních forem je zaznamenán u žen během těhotenství a kojení a u HIV infikovaných jedinců. Pravděpodobně améby přecházejí do tkáňového parazitismu získáním vlastností charakteristických pro jiné patogenní mikroorganismy, jako je adhezivita, invazivita, schopnost ovlivňovat obranné mechanismy hostitele atd. Bylo zjištěno, že trofozoity se připevňují k epitelovým buňkám díky specifickému lektinu - galaktóza-N-acetylgalaktosaminu.

Bylo zjištěno, že E. histolytica obsahuje hemolysiny, proteázy a u některých kmenů i hyaluronidázu, které mohou hrát významnou roli v destrukci epiteliální bariéry amébami. Trofozoity parazita jsou schopny způsobit kontaktní lýzu neutrofilních leukocytů s uvolňováním monooxidantů, které zvyšují proces tání tkání. Améby mají inhibiční účinek na monocyty a makrofágy, což podporuje jejich přežití. Jsou schopny specificky blokovat produkci IL (IL-1beta, IL-8) střevními buňkami, rozkládat komplement (C3 ₎, IgA, IgG, a tím ovlivňovat zánětlivé procesy v místě průniku parazita. Pod vlivem cytolysinů a proteolytických enzymů améb dochází k poškození sliznice a přilehlých vrstev střevní stěny. Primárním projevem amébózy je tvorba malých oblastí nekrózy ve sliznici tlustého střeva, které progredují do ulcerace. Synchronicita ve vývoji vředů není pozorována. Vředy se zvětšují nejen po obvodu (díky submukózní vrstvě), ale i do hloubky a dosahují svalové a dokonce i serózní membrány vystýlající stěny tlustého střeva. Hluboký nekrotický proces vede k výskytu srůstů pobřišnice a může způsobit perforovanou peritonitidu. Amébové vředy se nejčastěji lokalizují v oblasti slepého střeva. Další v pořadí klesající frekvence poškození jsou konečník a sigmoideum, slepé střevo a terminální ileum. Obecně platí, že vzhledem k tomu, že střevní léze je segmentální a obvykle se pomalu šíří, je intoxikační syndrom slabě vyjádřen. Typické amébové vředy jsou ostře ohraničené od okolních tkání a mají nerovné okraje. Na dně vředu se nacházejí nekrotické masy sestávající z fibrinu a obsahující trofozoity améb. Zánětlivá reakce je slabě vyjádřena. Nejtypičtějšími znaky ulcerací při střevní amébóze je nekrotický proces ve středu, podkopané a vyvýšené okraje vředu, reaktivní hyperémie a hemoragické změny kolem něj. V důsledku regeneračního procesu vedoucího k obnově defektu proliferací fibrotické tkáně může dojít ke strikturám a stenóze střeva. Při chronické amebóze se někdy ve střevní stěně tvoří amébom - nádorovitý útvar lokalizovaný převážně ve vzestupné, slepé nebo konečníkové části. Amébom se skládá z fibroblastů, kolagenu a buněčných elementů a obsahuje relativně malý počet améb.

V důsledku pronikání améb do cév střevní stěny jsou krevním oběhem přenášeny do dalších orgánů, kde vznikají léze ve formě abscesů. Nejčastěji se abscesy tvoří v játrech, méně často v plicích, mozku, ledvinách a slinivce břišní. Jejich obsah je želatinový, nažloutlé barvy; u velkých abscesů je hnis červenohnědý. Jednotlivé abscesy se často nacházejí v pravém laloku jater, blíže k bránici nebo spodnímu povrchu orgánu. U velkých abscesů tvoří vnější zónu relativně zdravá tkáň obsahující amébové trofozoity a fibrin. U chronických abscesů je obvykle přítomna silná kapsle, obsah je nažloutlé barvy s hnilobným zápachem. V důsledku proražení jaterního abscesu pod bránicí po jejím roztavení se vyvíjí hnisavý zánět pohrudnice. V plicích jsou abscesy ve většině případů lokalizovány v dolním nebo středním laloku pravé plíce.