Akutní selhání levé komory u dětí

U dětí je akutní selhání levé komory nejčastěji diagnostikováno po anatomické korekci jednoduché transpozice velkých tepen (metodou arteriálního switche), stejně jako po totální anomální drenáži plicních žil. Rozvoj selhání levé komory je spojen s relativní hypoplazií levé komory nebo poruchami koronárního průtoku krve v časném pooperačním období. V časném pooperačním období u těchto pacientů není středně nedostatečně vyvinutá levá komora schopna plně zajistit průtok krve v systémovém oběhu. To vede ke vzniku plicní hypervolémie (a následně k plicnímu edému), stejně jako k výskytu systémové hypoperfúze.

Kritéria pro nízký srdeční výdej:

• Periferní spasmus s příznakem kapilárního plnění trvajícím déle než 4 s.
• Tachykardie je obvykle nesinusová (více než 180 za minutu), s normální koncentrací draslíku v plazmě.
• Poruchy srdečního rytmu.
• Snížení rychlosti diurézy na méně než 1 ml/kg/h).
• Extrémně nízký průměrný krevní tlak (méně než 40 mmHg).
• Nízký pulzní tlak (méně než 20 mmHg).
• Zvýšení plnicího tlaku levé a pravé síně na úroveň přesahující 12-14 mm Hg.
• Metabolická acidóza.
• Žilní hypoxémie (PuO2 méně než 28 mm Hg, BuO2 méně než 40 %), koncentrace laktátu v séru přesahuje 4 mmol/l.
• Hypotenze je pozdní projev nízkého CO u kojenců. Nejčasnějšími příznaky jsou nízký pulzní tlak (méně než 20 mm Hg), snížená diuréza na 1 ml/kg h (nebo méně), tachykardie nad 180 tepů za minutu a zvýšený tlak v levé síni na 12 mm Hg (nebo více).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba akutního selhání levé komory léky

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedace

K dosažení sedativního účinku se dětem předepisují infuze fentanylu [3-10 mcg/(kg h)] a za účelem myoplegie se podává pipekuronium nebo pankuronium v dávkách odpovídajících věku.

Infuzní terapie

Objem tekutin podávaných během prvního a druhého dne po operaci je omezen na 2 ml/(kg h). Od třetího dne se objem tekutin zvyšuje na 3 ml/(kg h). Vzhledem k retenci tekutin během umělého oběhu je nutné v době repozice sterna a extubace dosáhnout negativní vodní bilance za předpokladu dostatečného předpětí (CVP a tlak v levé síni - 5-8 mm Hg, uspokojivý periferní průtok krve).

Diuretická terapie

Pro udržení dostatečné diurézy [alespoň 1 ml/(kg x h)] se furosemid podává bolusově v dávce 1-4 mg/(kg x den) od prvního dne po operaci. Vývoj známek retence tekutin na tomto pozadí (pozitivní vodní bilance po dobu tří hodin a déle, zvýšený tlak v levé síni a CVP nad 12 mm Hg, narůstající periferní edém, zvětšení jater) je indikací pro maximální omezení objemu podávané tekutiny a provedení infuzí furosemidu v dávce 5-25 mg/(kg x den). Při plazmatické osmolaritě nad 310 mmol/l se doporučuje podat mannitol v jednorázové dávce 0,5 g/kg (až do denní dávky 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamická podpora

V případě selhání levé komory je základem hemodynamické podpory snížení afterloadu komor při udržení minimálního průměrného arteriálního tlaku dostatečného pro adekvátní koronární průtok krve a diurézu.

Minimální hladina systolického krevního tlaku dostatečná pro adekvátní koronární a periferní perfuzi novorozence je 50 mm Hg, bezpečná hladina je 60 mm Hg, bezpečná hladina průměrného krevního tlaku je 40-45 mm Hg. Tlak v levé síni musí být udržován na 10-12 mm Hg (ale ne výše). Jeho další zvýšení nevede ke zvýšení CO a indikuje dekompenzaci selhání levé komory. Je nesmírně důležité vyloučit systémovou hypertenzi (hladina systolického krevního tlaku u pacienta pod sedací a analgezií nepřesahuje 80 mm Hg).

Dopamin [v dávce 2-10 mcg/(kg x min)] v kombinaci s dobutaminem [v dávce 2-10 mcg/(kg x min)] jsou výchozími kardiotonickými léky používanými při akutním srdečním selhání levé komory. Všem pacientům se doporučuje infuze nitroglycerinu v dávce 0,5-3 mcg/(kg x min) (vazodilatancia).

Přetrvávání nebo rozvoj klinických příznaků sníženého srdečního výdeje s vysokým OPSS na pozadí infuze dvou katecholaminů [při rychlosti infuze každého léku vyšší než 10 mcg/(kg x min)], s optimálním srdečním rytmem a adekvátním předpětím, naznačuje zvýšení akutního srdečního selhání levé komory. Tento stav je považován za indikaci k zahájení infuze inodilatačních léků - inhibitorů fosfodiesterázy typu III nebo levosimendanu.

Podávání enoximonu (Perfanu) začíná saturační dávkou 1-2 mg/kg po dobu 10 minut, následovanou infuzí 3-15 mcg/(kg x min).

U milrinonu (Primacor) se úvodní dávka pohybuje od 25 do 75 mcg/(kg x min), udržovací dávka nepřesahuje 0,25–0,8 mcg/(kg x min) [až do 1,0 mcg/(kg x min)].

Pokud klinické příznaky nízkého srdečního výdeje přetrvávají 5-6 hodin během infuze inhibitorů fosfodiesterázy III, nebo pokud je to nutné po dobu dvou dnů (nebo déle), lék se nahradí levosimendanem.

Vzhledem k absenci inhibitorů fosfodiesterázy III v Rusku je levosimendan (Simdax) považován za lék volby pro léčbu akutního selhání levé komory u dětí; zkušenosti s užíváním tohoto léku v této kategorii pacientů jsou však omezené. Levosimendan se podává počínaje saturační dávkou 12-24 mcg/kg po dobu 10 minut, po které následuje infuze 0,1-0,24 mcg/(kg x min). Maximální účinek je pozorován 6 hodin po počátečním podání léku. Pokud je saturační dávka účinná a udržovací dávka není dostatečná, lze saturační dávku opakovat. Doba trvání infuze levosimendanu je 24-48 hodin. Aktivní metabolit OL-1896 má stejné vlastnosti jako levosimendan, což zajišťuje zachování hemodynamických účinků léku po dobu nejméně 1-2 týdnů po ukončení jeho užívání.

Jedinou indikací pro použití adrenomimetik [adrenalinu nebo noradrenalinu v dávce 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] při akutním srdečním selhání levé komory je potřeba zvýšit celkový periferní cévní odpor ke zvýšení krevního tlaku při adekvátním srdečním výdeji, a to i při intravenózním podání inhibitorů fosfodiesterázy III nebo levosimendanu.

U všech pacientů je ihned po operaci zahájena digitalizace (30-40 mcg/kg digitalisu v šesti dávkách během dvou dnů). Pacienti s klinickými příznaky nízkého útlumu (SV) na pozadí normální plazmatické koncentrace draslíku mohou podstoupit rychlou digitalizaci (první 3 dávky se podávají 3-6 hodin před operací).

Všem pacientům s nízkým srdečním výdejem je předepsán kreatinfosfát (Neoton) v dávce 1-2 g/den. Po prodloužené (více než 180 min) umělé cirkulaci s nízkým srdečním výdejem, stejně jako na pozadí krvácení, je nutné infuzně podat aprotinin (trasylol) v dávce 10 000 U/(kg h), a také podávat inhibitory protonové pumpy (například losek v dávce 1 mg/kg 2krát denně) po dobu 1-3 dnů.

Pro zmírnění příznaků SIRS a prevenci vzdálených restenóz v oblasti cévních anastomóz se glukokortikoidy předepisují 1. až 3. den po operaci (2-4 mg/kg prednisolonu denně). Pro obnovení nebo zvýšení citlivosti adrenoreceptorů na katecholaminy se používá tyroxin v dávce 5 mcg/(kg x den) (po dobu tří dnů).

Nefarmakologická léčba akutního selhání levé komory

Náhradní renální terapie

Indikace pro PD zahrnují snížení rychlosti diurézy [méně než 1 ml/(kg h) po dobu 6 hodin nebo méně než 0,5 ml/(kg h) po dobu 3 hodin], přetrvávající známky retence tekutin (navzdory výše popsané dehydratační terapii během předchozích 24 hodin) a hyperkalemie (více než 5 mmol/l). Dialýza se provádí při zjištění jedné z indikací nebo jejich kombinací.

Podpora dýchání

ALV se provádí v normoventilačním režimu (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), je vyloučena hyperoxie (SaO2 - 95-98 %, paO2 méně než 100 mm Hg) a hyperinflace (DO - 5-9 ml/kg), PEEP je 3-4 mBar. S progresí příznaků akutního srdečního selhání levé komory se doporučuje zvýšit PEEP na 6-8 mBar.