Akutní selhání levé komory u dětí

U dětí, akutní selhání levé komory je nejčastěji diagnostikována po anatomické korekci jednoduché transpozice velkých tepen (metoda arteriální switch), stejně jako po totální anomální plicní žilní odvodnění. Vývoj selhání levé komory je spojen s relativní poruchou hypoplázie nebo koronárním průtokem krve v raném pooperačním období. V raném pooperačním období u takových pacientů není mírně vyvinutá LV schopna plně dodat průtok krve přes velký rozsah krevního oběhu. To vede k tvorbě plicní hypervolemie (a později k plicnímu edému), stejně jako ke vzniku systémové hypoperfuzie.

Kritéria pro nízký srdeční výkon:

• Periferní křeče s příznakem kapilární náplně více než 4 s.
• Tachykardie zpravidla není sinus (více než 180 za minutu) s normální plazmatickou koncentrací draslíku.
• Poruchy srdečního rytmu.
• Snížení rychlosti diurézy je menší než 1 mlDkgxh).
• Extrémně nízký průměrný krevní tlak (méně než 40 mm Hg).
• Nízký pulzní tlak (méně než 20 mm Hg).
• Zvyšte plnící tlak v levém a pravém atriu na úroveň vyšší než 12-14 mm Hg.
• Metabolická acidóza.
• Venózní hypoxemie (Py02 menší než 28 mm Hg, Bu02 méně než 40%), koncentrace laktátu v séru přesahuje 4 mmol / l.
• Hypotenze - pozdější projev nízké MW dětí Nejranější příznaky - nízký pulzní tlak (20 mm Hg), k poklesu výstupního moči 1 mlDkghch) (nebo méně), tachykardie více než 180 za minutu, a zvýšení tlaku v levé síni 12 mm ppm (nebo více).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Léčba léčby akutního selhání levé komory

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedět

Pro dosažení sedace děti infuze fentanylu podávaného [3-10 ug / (kghch)], jakož i na mioplegii pipekuronium nebo pankuronium v dávkách věku.

Infuzní terapie

Objem tekutiny podávaný během prvního a druhého dne po operaci je omezen na 2 ml / (kghh). Od třetího dne se objem tekutiny zvýší na 3 ml / (kghh). Vzhledem k zadržování tekutin během mimotělního oběhu, údaje o čase v hrudní kosti a extubaci musí dosažení negativní bilance vody za předpokladu dostatečné předpětí (CVP a tlaku v levé předsíni - 5-8 mm Hg, vyhovující periferní krve ...).

Diuretická terapie

Pro zachování dostatečné výdej moči [ne menší než 1 ml / (kghch)] od prvního dne po operaci bolus furosemid podává v dávce 1-4 mg / (ghsut). Vývoj v této charakteristice zadržovacích pozadí tekutin (pozitivní bilance vody po dobu tří hodin nebo více, zvýšení tlaku v levé síni a CVP větší než 12 mm zvýšení Hg v periferní edém, zvětšená játra) - údaj o maximální omezení vstřikované tekutiny a provádění infuze furosemidu v dávce 5-25 mg / (kilogram). Když doporučujeme plazmová osmolarita 310 mmol / l mannitol podávány v jedné dávce 0,5 g / kg (až do denní dávce 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamická podpora

Je-li nedostatečné LV, je základem hemodynamické podpory pokles post-zavádění komor s udržováním minima dostatečného pro odpovídající průtok koronárního krve a diurézu průměrné TK.

Systolická hladina krevního tlaku je minimálně 50 mm pro odpovídající koronární a periferní perfúzi novorozence. . Bezpečnostní úroveň je 60 mm. . Bezpečná úroveň průměru krevního tlaku je 40-45 mm. . Art. Tlak v levé síni by měl být udržován na 10-12 mm. . Art. (ale ne vyšší). Další zvýšení nevede ke zvýšení CB a indikuje dekompenzaci nedostatku LV. Je nesmírně důležité vyloučit systémovou hypertenzi (hladina systolického krevního tlaku u pacienta v sedativním stavu a analgezie není větší než 80 mm Hg).

Dopamin [dávka 2-10 ug / (kghmin)] ve spojení s dobutaminu [2- 10 g / (kghmin)] - výchozí kardiotonika používané v akutním levé komory srdeční selhání. Všem pacientům se doporučuje podávat infuzi nitroglycerinu v dávce 0,5-3 μg / (kg-min) (vazodilatační látka).

Zachování nebo snížení výskytu klinických příznaků CB vysokou OPSS mezi dvěma katecholaminů infuze [rychlostí podání každého léku, než 10 g / (kghmin)] při optimální srdeční frekvence a odpovídající předpětí ukazuje nahromadění akutní levé komory srdeční selhání. Tento stav je považován za indikaci pro zahájení infúze inodilatatorov - typu III, inhibitorů fosfodiesterázy nebo levosimendanu.

Zavedení enoximonu (perfáne) začíná dávkou nasycení 1-2 mg / kg po dobu 10 minut, po níž následuje infuze 3-15 μg / (kg-min).

Pro milrinon (primakor) saturace dávka se pohybuje od 25 do 75 g / (kghmin) podpora dávky nepřesahuje 0,25-0,8 mikrogramů / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Pokud se klinické příznaky nízké CB zachovávají po dobu 5 až 6 hodin proti infuzi inhibitorů fosfodiesterázy III a je-li potřeba po dobu dvou dnů (nebo více), je tento přípravek nahrazen levosimendanem.

Vzhledem k absenci v Rusku fosfodiesterázy III inhibitoru lék volby v léčbě akutního selhání levé komory u dětí je považován levosimendan (simdaks), ale zkušenost s používáním léku u těchto pacientů jsou omezené. Podávání levosimendanu začíná dávkou nasycení 12-24 ug / kg po dobu 10 minut, po níž následuje infúze 0,1-0,24 μg / (kg-min). Maximální účinek je zaznamenán 6 hodin po počáteční aplikaci léku. V případě dobrého účinku saturační dávky a nedostatečného účinku udržovací dávky je možná opakovaná dávka nasycení. Doba trvání infuze levosimendanu -. 24-48 hodin aktivní metabolit OL-1896 má stejné vlastnosti jako že levosimendanu, zajistit zachování hemodynamických účinků léčiva po dobu alespoň 1-2 týdnů po jeho použití.

Jediná indikace pro agonisty [adrenalinu nebo noradrenalinu v dávce 0,03 až 0,2 g / (kghmin)] v akutním levé komory srdeční selhání, zvažte potřebu zvýšit OPSS ke zvýšení krevního tlaku s odpovídající CB, včetně intravenózní aplikací inhibitory fosfodiesterázy III nebo levosimendana.

Všichni pacienti okamžitě po operaci začnou digitalizovat (30-40 μg / kg digitalis pro šest podávání po dobu dvou dnů). Pacienti s klinikou s nízkým CB na pozadí normální koncentrace draslíku v krevní plazmě mohou provádět rychlou digitalizaci (první 3 dávky se podávají během 3-6 hodin).

Všem pacientům s nízkým CB je předepsán kreatinfosfát (neoton) v dávce 1-2 g / den. Po delší době (nad 180 minut) kardiopulmonální bypass s nízkou MW, jakož i krvácení pozadí nutné k dosažení infúzi aprotininu (trasilol) v dávce 10 000 IU / (kghch) a podávané inhibitory protonové pumpy (např losek do 1 mg / kg 2 krát denně) po dobu 1-3 dnů.

Pro snížení příznaků CVD a prevenci distanční restenózy v oblasti cévních anastomóz jsou před 1 až 3 dny po operaci předepsány glukokortikoidy (2-4 mg / kg prednisonu denně). K obnovení nebo zvýšení citlivosti adrenoreceptorů na katecholaminy použijte tyroxin v dávce 5 μg / (kghsut) (po dobu tří dnů).

Nefarmakologická léčba akutního selhání levé komory

Renální substituční léčba

Indikace najít PD vodivé zpomalení diurézu [méně než 1 ml / (kghch) po dobu 6 hodin nebo menší než 0,5 ml / (kghch) po dobu 3 hodin], přetrvávání příznaků retence tekutin (i přes držení výše popsaného dehydratace terapii v předchozí 24 h) a hyperkalémie (více než 5 mmol / l). Dialýza se provádí, když je detekována jedna z indikací nebo jejich kombinace.

Podpora dýchání

Normoventilyatsii ventilátor pracovat v režimu (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mm Hg) vyloučit hyperoxie (SaO2 - 95-98% ra02 nižší než 100 mm Hg ...) a Hyperinflace (DO - 5-9 ml / kg), PEEP je 3-4 mBar. S progresí příznaků akutního srdečního selhání levé komory se doporučuje zvýšit PEEP na 6-8 mBar.