Akutní selhání ledvin - diagnóza

Laboratorní a instrumentální diagnostika akutního selhání ledvin

Klinický krevní test může ukázat středně těžkou anémii a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Anémie v prvních dnech anurie je obvykle relativní. Je způsobena hemodilucí, nedosahuje vysokého stupně a nevyžaduje korekci. Změny krve jsou typické při exacerbaci infekce močových cest. Při akutním selhání ledvin dochází ke snížení imunity, v důsledku čehož existuje tendence k rozvoji infekčních komplikací: pneumonie, hnisání operačních ran a míst výstupu katétrů zavedených do centrálních žil na kůži atd.

Na začátku období oligurie je moč tmavá, obsahuje hodně bílkovin a válcovitého tvaru, její relativní hustota je snížena. Během období zotavení diurézy se zachovává nízká relativní hustota moči, proteinurie, téměř konstantní leukocyturie v důsledku uvolnění odumřelých tubulárních buněk a resorpce intersticiálních infiltrátů, cylindrurie, erytrocyturie.

U pacientů s vysokým rizikem vzniku akutního selhání ledvin, a to i po velkých operacích, je nutné denně sledovat hladiny kreatininu. Diagnóza akutního selhání ledvin vyžaduje stanovení koncentrace močoviny, ale tuto studii nelze použít izolovaně, nicméně tento ukazatel charakterizuje závažnost katabolismu. I při podezření na akutní selhání ledvin je nesmírně důležité sledovat elektrolyty v krvi pacienta a především množství draslíku. Pokles hladiny sodíku naznačuje hyperhydrataci.

Důležité je biochemické sledování jaterních funkcí. Je nutné provést vyšetření systému srážení krve. Akutní selhání ledvin je charakterizováno poruchou mikrocirkulace s rozvojem DIC syndromu.

Monitorování EKG je nezbytné, protože je to dobrý způsob, jak sledovat obsah draslíku v srdečním svalu a možné komplikace ze strany srdce. U 1/4 pacientů se akutní selhání ledvin může projevit jako arytmie, až po zástavu srdce, zvýšená svalová dráždivost, hyperreflexie.

Obecný rozbor moči může odhalit hematurii, proteinurii. V případě příznaků exacerbace infekce močových cest je nutný bakteriologický rozbor moči.

Během období rekonvalescence je nutné stanovit SCF na základě endogenního kreatininu.

Ultrazvuk ledvin dokáže určit přítomnost obstrukce, velikost ledvin a tloušťku parenchymu a úroveň průtoku krve v ledvinových žilách. Izotopová renografie dokáže odhalit asymetrii křivek, což naznačuje obstrukci močových cest.

Rentgenové monitorování hrudních orgánů je nezbytné. Stav plic má velký význam. Jedná se především o hyperhydrataci plicní tkáně nebo nefrogenní edém, specifický klinický a radiologický syndrom. Současně se sleduje dynamika velikosti srdce, aby se vyloučila perikarditida. Hyperhydratace plicní tkáně často slouží jako hlavní indikace k urgentní hemodialýze s ultrafiltrací.

Správná a včasná identifikace příčiny akutního selhání ledvin umožní rychlejší vyvedení pacienta z kritického stavu a také zvýší pravděpodobnost reverzibility funkčních poruch ledvin.

Diagnóza akutního selhání ledvin je zřídka obtížná.

Diferenciální diagnostika akutního selhání ledvin

V prvních fázích diferenciální diagnostiky je nutné identifikovat možnou příčinu akutního selhání ledvin. Je důležité rozlišovat prerenální a renální formu selhání ledvin, protože první forma se může rychle rozvinout do druhé. Je také nutné rozlišovat postrenální formu akutního selhání ledvin, která se vyvinula na pozadí obstrukce močových cest, od renálního selhání ledvin. K tomuto účelu se používá vylučovací urografie s vysokými dávkami kontrastní látky, izotopová renografie a ultrazvuk. Retrográdní ureteropyelografie se používá méně často. Stanovení velikosti ledvin pomocí ultrazvuku pomáhá odlišit akutní selhání ledvin od chronického selhání ledvin, identifikovat nebo vyloučit porušení odtoku moči močovými cestami.

Pokud má pacient anurii (oligurii) s těžkou anémií bez zdroje krvácení, pak to spíše naznačuje chronickou povahu renálního syndromu. Těžká anémie není pro akutní selhání ledvin typická.

Je důležité určit dobu nástupu anurie, příznaky, které jí předcházely, přítomnost chronického onemocnění ledvin v anamnéze a přítomnost anémie. Renální syndrom je často prvním projevem progresivního onemocnění ledvin s rozvojem chronického selhání ledvin nebo dekompenzačního syndromu latentního chronického selhání ledvin. V těchto případech je vždy doprovázen anémií.

S rozvojem polyurie se stav pacienta rychle zlepšuje, a to i přes vysokou koncentraci metabolitů dusíku: může se dokonce mírně zvýšit v důsledku intenzivní dehydratace. Obvykle trvá rozvoj polyurie na maximální úroveň několik dní nebo týdnů. Opožděný nástup polyurie nebo omezení diurézy na úrovni 1,0-1,5 l, nestabilita zvýšení diurézy zpravidla naznačují nepříznivý celkový somatický stav, přidání komplikací ve formě sepse nebo jiných hnisavých procesů, přítomnost nediagnostikovaného onemocnění nebo úrazu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferenciální diagnostika anurie a akutní retence moči

Pro diferenciální diagnostiku pravé anurie a akutní retence moči je nutné pomocí perkuse, ultrazvuku nebo katetrizace močového měchýře zajistit, aby v močovém měchýři nebyla přítomna moč. Pokud se katétrem zavedeným do močového měchýře vyloučí méně než 30 ml/h moči, je nutné urgentně stanovit obsah kreatininu, močoviny a draslíku v krvi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika akutního a chronického selhání ledvin

Následující kroky vám umožní rychle rozlišit akutní selhání ledvin od chronického selhání ledvin:

• studium obecných symptomů a anamnézních údajů;
• posouzení vzhledu moči;
• posouzení dynamiky azotémie a diurézy;
• Stanovení velikosti ledvin (ultrazvuk, rentgen)

Je také nutné stanovit formu akutního selhání ledvin (prerenální, renální, postrenální).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Vzhledem k polyetiologii akutního selhání ledvin a možnosti jeho výskytu na jakémkoli klinickém oddělení je společný postup lékařů různých specializací při léčbě akutního selhání ledvin naprosto nezbytný.

Všem pacientům s podezřením na akutní selhání ledvin nebo s prokázanou diagnózou „akutního selhání ledvin“ se doporučuje konzultace a dynamické sledování nefrologem, stejně jako specialisty na detoxikaci a intenzivní péči. V případě diagnózy akutního selhání ledvin spojeného s obstrukcí ledvinových cév, například s jejich trombózou, je nutné do léčby zapojit cévního chirurga. Při rozvoji renální formy akutního selhání ledvin v důsledku exogenní intoxikace je nutná pomoc toxikologů. V případě postrenálního akutního selhání ledvin je indikována léčba a sledování urologem.

Formulace diagnózy "akutní selhání ledvin"

Diagnóza „akutního selhání ledvin“ stručně vyjadřuje podstatu a úplnost celého patologického procesu. Hlavní diagnóza by měla odrážet:

• základní onemocnění, které způsobilo akutní selhání ledvin;
• hlavní syndromy;
• komplikace seřazené podle jejich závažnosti.

V každém případě je nutné určit místo akutního selhání ledvin v patologickém procesu – zda se jedná o projev základního onemocnění, nebo o jeho komplikaci. To má nejen formálně-logický, ale i značný význam, protože charakterizuje základní patologický proces.

Diagnóza akutního selhání ledvin zahrnuje stanovení:

• základní onemocnění, které způsobilo akutní selhání ledvin;
• forma akutního selhání ledvin (prerenální, postrenální nebo renální);
• stádium onemocnění (počáteční projevy, oligurické, diuretické nebo zotavení).