Akutní parodontitida

V klasifikaci onemocnění periapikálních tkání zaujímá akutní parodontitida zvláštní místo, protože nejčastěji postihuje kategorii mladých pacientů, rychle se rozvíjí a může vést k předčasné ztrátě zubů, pokud včas nekontaktujete zubaře.

Akutní forma parodontitidy byla poprvé podrobně popsána asi před sto lety a v té době se nazývala difúzní atrofie alveolární kosti. Od té doby bylo onemocnění, jeho etiologie, klinické projevy a metody léčby důkladněji studováno, ale akutní i chronická parodontitida nadále postihuje populaci se stejnou frekvencí, což naznačuje multifaktoriální povahu příčin a potřebu dalšího výzkumu v této oblasti. Příčiny a faktory, které vyvolávají akutní zánět parodontitidy, často určují jeho vývoj, příznaky a podle toho i metody léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny akutní parodontitidy

Patogeneticky se akutní forma parodontitidy ve většině případů vyvíjí standardním způsobem:

• Pokročilý kaz vede k pulpitidě.
• Zhoršení pulpitidy vyvolává rozvoj parodontitidy.
• Nevčasná diagnóza a nedostatečná léčba akutní pulpitidy a počátečního stádia zánětu parodontální tkáně vede k akutní parodontitidě.

Příčinami akutní parodontitidy jsou tedy neléčená pulpitida, která vyvolává rozvoj infekčního zánětu a podporuje pronikání patogenních mikroorganismů do parodontální mezery.

Hlavní cestou infekce do parodontu je zubní kanálek, kterým se bakterie množící se v zanícené zubní dřeni přesouvají do horní zóny kořene zubu. Kromě toho existují i další příčiny akutní parodontitidy:

• Vznik infekčního zánětu v důsledku parodontitidy, kdy mikroorganismy pronikají do periapikálních tkání marginální cestou – mezi alveolární ploténkou a kořenem.
• Celkový systémový zánětlivý proces v těle, kdy infekce proniká do parodontu hematogenní cestou (chřipka, spála, tonzilitida).
• Akutní parodontitida vyvolaná léky, kdy jsou provedeny nesprávné zubní zákroky k dezinfekci a vyplnění kanálku.
• Traumatické poškození parodontálních tkání (poranění obličeje).

Za nejčastější příčinu akutního zánětu je však stále považována akutní pulpitida, zánětlivý proces je obzvláště intenzivní v případě nekrózy zubní dřeně a obturace kořenového kanálku. V 95–98 % případů je faktorem vyvolávajícím akutní zánětlivý proces odontogenní infekce pronikající z dřeně do periapikálního periodontu a zóny kostní dřeně alveolárního výběžku.

Hlavním „viníkem“, původcem akutní infekční parodontitidy, je stafylokok, který postihuje periapikální tkáně jako monoinfekce, ale může se kombinovat i se streptokokem, pneumokokem, kvasinkovým, anaerobními mikroorganismy.

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky parodontitidy

Pokud existuje vývod, odtoková cesta pro produkty zánětlivého procesu z dřeně, je parodontitida klasifikována jako chronická, která může po dlouhou dobu probíhat asymptomaticky nebo se projevovat jako periodická snesitelná bolest při jídle, mechanický tlak na postižený zub.

Pokud je tkáň zubní dřeně nekrotická, její části uzavírají (obturují) zubní kanálek, v parodontu se hromadí exsudát, což přispívá k rozvoji akutního zánětu.

První příznaky parodontitidy lze pociťovat ještě předtím, než infekce přímo pronikne do zubu. Projevuje se otokem a zarudnutím parodontu, dásně mohou svědit a otékat. To je způsobeno intoxikací tkání a takový proces se klasifikuje jako serózní parodontitida. Jakmile patogenní mikroorganismy dosáhnou periapikální zóny, rychle se rozvíjí zánět, který se projevuje následujícími příznaky:

• Zvýšený intraperiodontální tlak (v cévním systému).
• Jasně viditelné zarudnutí dásní.
• Silná bolest, zejména při jídle nebo kousání do tvrdých potravin.
• Uvolnění a otok parodontální tkáně v důsledku pronikání exsudátu do ní.
• Vývoj viditelných perivaskulárních zhutnění (infiltrátů).
• Lokální nebo difúzní abscesy.

Příznaky akutní parodontitidy se vyvíjejí rychle, ale jejich sled lze rozdělit do dvou fází charakteristických pro tento proces:

1. Krátkodobá bolestivá bolest, citlivost zubů při kousání, zvýšená bolest od horkého jídla nebo vody. Otok a hyperémie tkáně obvykle chybí, ale uvolnění parodontu je již patrné.
2. Druhé stádium se rozvíjí rychleji a akutněji. Bolest se stává nesnesitelnou, pulzující, poklep zubu také způsobuje bolestivé pocity. Zub ztrácí stabilitu, parodont je oteklý, zanícený, hyperemický. Může se zvýšit tělesná teplota, může se objevit silná bolest hlavy. Postižený zub je subjektivně vnímán jako „cizí“, prodloužený – syndrom zvětšeného zubu. Příznak bolesti často vyzařuje ve směru trojklanného nervu, patrný je asymetrický otok obličeje, možné je jednostranné zvětšení lymfatické uzliny na straně postiženého zubu.

Příznaky akutní formy zánětu se vyvíjejí poměrně rychle a zřídka stačí více než dva dny, aby se serózní parodontitida vyvinula v hnisavou parodontitidu.

Akutní formy parodontitidy

V závislosti na patogenetických změnách se klinické projevy periodontitis acuta (akutní zánětlivý proces v parodontální tkáni) dělí na následující formy:

• Lokalizovaná serózní parodontitida.
• Difúzní serózní parodontitida.
• Lokalizovaná hnisavá parodontitida.
• Difúzní hnisavá parodontitida.

Akutní formy parodontitidy jsou nejčastěji důsledkem exacerbace pulpitidy nebo její nesprávné léčby. Serózní forma trvá maximálně 24 hodin, přičemž tkáně v apikální zóně zubu otékají a vytvářejí se v nich drobné infiltráty. Pokud se serózní parodontitida vyvine v určité lokalizované oblasti, je zánět doprovázen abscesem nebo parulisem (fluxem) a rychle se stává hnisavým. Hnisavý exsudát podporuje rozpouštění parodontálních tkání, zánět vyvolává migraci leukocytů, což vede k tvorbě mnohočetných infiltrátů, abscesů. Je třeba poznamenat, že akutní apikální parodontitida se vyvíjí velmi rychle a infekce postihuje doslova všechny oblasti periapikálního systému, takže rozdělení procesu na lokální nebo difúzní formu je někdy nejen obtížné, ale nemožné. Akutní forma navíc téměř nikdy nepostihuje okrajové zóny, pokud se takové stavy vyskytnou, klasifikují se jako parodontální onemocnění.

Akutní zánětlivý proces v parodontálních tkáních je charakteristický pro téměř všechny typy parodontitidy, zejména však pro traumatickou a lékovou, která se vyvíjí rychle, prakticky bez jasného rozlišení mezi serózním a hnisavým stádiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akutní parodontitida u dětí

Strukturální rysy parodontální tkáně u dětí způsobují častý rozvoj infekčních procesů v ústní dutině. Z anatomických a fyziologických důvodů souvisejících s věkem dětem chybí stabilita a potřebná hustota apikální části kořenů zubů, což na jedné straně usnadňuje nahrazení mléčných zubů trvalými a na druhé straně vytváří podmínky pro pronikání různých infekcí do periapikálních tkání.

V dětství převládá apikální parodontitida, která se zpravidla rozvíjí pomalu, tj. má chronickou formu. Akutní parodontitida u dětí je diagnostickou vzácností, ale existuje řada důvodů, které mohou toto onemocnění vyvolat. Chronické záněty se nejčastěji vyvíjejí jako důsledek zubního kazu a akutní formy jsou typickými dětskými infekcemi nebo úrazy.

Příčiny akutní parodontitidy u dětí:

1. Systémový infekční proces v těle, virová onemocnění.
2. Komplikace způsobené pulpitidou – akutní infekční parodontitida.
3. Akutní trauma předních zubů, nejčastěji mléčných, kdy se dítě učí chodit, běhat a projevuje zvědavost, která je pro jeho věk přirozená.

Velmi vzácně může být příčinou akutní apikální parodontitidy zubní léčba pulpitidy, která má za následek intoxikaci léky a zánět, nebo trauma při plombování zubu. A velmi vzácně je akutní forma zánětu vyvolána patogenními organismy pronikajícími do parodontálních tkání hematogenní cestou.

Moderní klasifikace dětské parodontitidy je podobná systematizaci periapikálních onemocnění u dospělých. Dříve existovala zastaralá verze, která dělila parodontitidu u dětí na prepubertální, juvenilní, postjuvenilní a generalizovanou. Dnes je takové dělení považováno za nevhodné a parodontitida u dětí se dělí na chronickou a akutní a podle lokalizace na apikální a marginální.

Příznaky akutní parodontitidy u dětí:

• Intenzivní bolest, jasně definovaná v oblasti poškozeného zubu.
• Bolest při tlaku na zub, během perkuse.
• Bolest při jídle.
• Zvýšená bolest z horkého jídla a nápojů.
• Zjevný otok dásní.
• Zvětšené lymfatické uzliny.
• Otok tváře, zejména při akutní parodontitidě mléčného zubu.
• Je možné zvýšení tělesné teploty.

Vzhledem k tomu, že akutní apikální parodontitida v dětství je považována za vzácný případ, měla by být odlišena od jiných zánětlivých procesů v ústní dutině, jako je akutní pulpitida nebo absces dásní. Léčba dětské parodontitidy zahrnuje okamžitou úlevu od bolesti a vytvoření odtoku pro nahromaděný exsudát. Akutní formy parodontitidy zřídka končí extrakcí zubu, zejména pokud jde o trvalé zuby. Zpravidla se extrahuje mléčný zub a poté se provádí symptomatická protizánětlivá léčba.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akutní apikální parodontitida

Hlavní příčiny, které vyvolávají rozvoj akutní apikální parodontitidy, jsou považovány za infekci, trauma nebo iatrogenní faktor vyvolaný léky.

1. Infekční akutní apikální parodontitida se vyvíjí jako agresivní zánětlivý proces způsobený ve většině případů následujícími mikroorganismy:

• Zánět dásní, gingivitida jako počáteční krátké stádium akutního zánětu – fusobakterium, streptokok, aktinomycety (kvasinkovité bakterie).
• Akutní zánět s nekrózou zubní dřeně – prevotella intermedia, porphyromochas gingivalis, fusobacterium.
• Nejčastějšími patogeny, „provokatéry“ zubního kazu, jsou streptococcus mutans a streptococcus sanguis.

Apikální zánětlivý proces je obvykle způsoben bakteriemi pronikajícími z dřeně do apexu kořenovým kanálkem, méně často hematogenní nebo lymfogenní cestou.

2. Akutní zánět apikální části parodontu vyvolaný léky se zpravidla vyvíjí v důsledku nesprávné léčby pulpitidy nebo kořenového kanálku. Akutní intoxikaci vyvolává arsen, který je nejčastější příčinou toxické parodontitidy. Charakteristický klinický obraz akutního zánětu apexu vyvolaného léky je navíc dán průnikem resorcinolu, výplňového materiálu, za apikální tkáně. Imunitní systém poměrně často reaguje zánětem i na podání antibiotik nebo antiseptik (dimexid, chlorhexidin) do kořenového apexu.
3. Akutní apikální parodontitida způsobená traumatem. Patogenetický mechanismus se vyznačuje rychlým vývojem, kdy dojde k částečnému nebo úplnému přerušení parodontální tkáně, dojde k posunutí zubu. Jako přirozená reakce na traumatické poškození tkáně se vyvine serózní zánětlivý proces (aseptický zánět). Poté se k zánětu poměrně často připojí infekce a cesta patogenních mikroorganismů může být smíšená, a to jak přes poškozenou sliznici, tak i přes poraněnou parodontální kapsu. Je třeba poznamenat, že akutní zánět je způsoben buď významným, rozsáhlým traumatem, nebo chronickým traumatem již poškozeného zubu při jídle (neléčené zubní trauma). Neustálé namáhání zubu, který ztratil stabilitu, vyvolává odumření zubní dřeně, její nekrózu a obturaci zubního kanálku.

Klinické projevy akutního zánětu apikálního parodontu:

• Akutní serózní apikální proces se projevuje otokem dásní, vznikem infiltrátů, bolestí zubu při kousání jídla. Obličej zůstává symetrický, otok parodontu se navenek neprojevuje, ale jakýkoli dotyk poškozeného zubu, perkuse, vyvolává bolestivý pocit.
• Hnisavá forma apikální parodontitidy se vyznačuje silnou pulzující bolestí, tvorbou mnohočetných perivaskulárních zhutnění, difúzních, splynutých abscesů. Fáze exsudace je doprovázena pohyblivostí zubů, rozvojem asymetrického otoku obličeje a zvýšenou tělesnou teplotou. Objektivně je při vyšetření zaznamenána nevědomá touha pacienta udržet ústa pootevřená.

Diagnóza apikálního akutního procesu by měla být diferenciální, protože příznaky zánětu jsou velmi podobné klinickému obrazu difúzní pulpitidy, periostitidy nebo osteomyelitidy čelisti.

Akutní apikální parodontitida

Zánětlivý proces v apikální části zubu je onemocnění apikálního otvoru kořene. Dnes je zjištěno, že parodontitida se nejčastěji rozvíjí v důsledku exacerbace pulpitidy, takže akutní apikální parodontitida je průnik patogenních mikroorganismů, jejich toxinů, do parodontálních tkání přes apex. Mikrobiologové také zjistili, že virulence specifických patogenů není tak důležitá jako rychlost poškození cévního systému parodontu.

Akutní apikální zánět probíhá ve dvou fázích, z nichž první je důležitá z hlediska projevu počátečních příznaků a potenciální schopnosti zastavit patogenní proces.

1. Intoxikace parodontálních tkání je doprovázena přechodnou bolestí v dásni, v zubu při jídle a při poklepu. Bolest je jasně lokalizovaná a nejčastěji pacient dokáže přesně určit nemocný zub. Příznaky bolesti však nejsou jasně vyjádřeny, zub neztrácí stabilitu, barvu, ústa se volně otevírají, takže člověk tuto důležitou fázi často promešká a k zubaři nejde.
2. Stádium exsudace je v klinickém smyslu vyjádřeno jasněji, ale vše závisí na složení exsudátu. U některých pacientů je bolest charakterizována jako stálá a snesitelná, zatímco u jiných je bolestný příznak tak intenzivní, že vyžaduje okamžitou zubní péči. Nejtypičtější projevy exsudace jsou vyjádřeny v obrazné definici pacientů, kteří popisují nemocný zub jako cizí, zvětšený, vyčnívající dopředu. Zub bolí při jídle, i tekutém jídle, reaguje na teplotu a reaguje bolestí na poklep a hmat. Sliznice ústní dutiny v oblasti poškozeného zubu je hyperemická, dásně jsou oteklé. Exsudativní fáze je charakterizována diagnosticky typickými známkami akutního zánětu:
   • Zvýšená tělesná teplota, případně lokální hypertermie v oblasti postiženého zubu.
   • Příznak bolesti.
   • Otok ústní sliznice a dásní v projekci nemocného zubu.
   • Hyperémie sliznice.
   • Dysfunkce nemocného zubu.

Pokud se infekce rozšíří do tkáně a není zastavena včasnou léčbou, může vyvolat kolaterální otok obličeje, častěji asymetrický. Hnisavý proces, který nabývá výrazných klinických příznaků, může trvat několik dní až 2-3 týdnů, vše závisí na tom, zda nahromaděný exsudát najde východisko. Při apikálním akutním zánětu je kanál zpravidla uzavřený, obturační, takže se patogenní tekutina hromadí v periodontální mezeře. Hnis může postupně vytékat periostální tkání, poté bolest ustoupí, ale vyvine se závažná komplikace - periostitida, případně flegmóna, osteomyelitida.

[ 13 ], [ 14 ]

Akutní hnisavá parodontitida

Po serózní fázi, která zřídka trvá déle než dva dny, se zánětlivý proces v periapikálních tkáních transformuje do hnisavého stádia.

Akutní hnisavá parodontitida je intenzivní bolestivý pocit a velmi typický klinický obraz, který se vyvíjí následovně:

• Parodontální lokalizace procesu má jasné hranice zánětu, který končí v oblasti parodontální mezery, často ve formě malého abscesu. Tento útvar vyvolává pocit zvětšeného, rostlého zubu (syndrom zvětšeného zubu).
• Endosteální fáze, kdy hnisavý exsudát proniká do kostních struktur a v nich se vyvíjejí infiltráty.
• Subperiostální fáze, kdy se pod periostem začíná hromadit hnis, což je doprovázeno pulzující bolestí, silným otokem dásní, obličejových tkání a často se vyvíjí i furunkální vřed.
• Submukózní fáze, kdy se tkáně periostu rozpouštějí pod vlivem hnisu a hnisavý exsudát proniká do měkkých tkání. Bolest se může snižovat, ale otok obličeje se okamžitě zvyšuje. Asymetrie je jasně vyjádřena, otok je větší na straně postiženého zubu.

Akutní hnisavá parodontitida je doprovázena zvýšením tělesné teploty, od subfebrilních až po velmi vysoké hodnoty - 38-39 stupňů.

Klinický obraz hnisavého procesu je podobný příznakům jiných akutních zánětů maxilofaciální oblasti, například akutní hnisavé pulpitidy, periostitidy, hnisavé radikulární cysty, sinusitidy, proto je diferenciální diagnostika velmi důležitá pro výběr účinné metody léčby.

Pokud je proces správně diagnostikován a léčba je zahájena včas, je možné použít endodontické metody. Pokud se v již zničeném zubu objeví hnisavý zánět, pak jediným způsobem, jak neutralizovat bolest a odstranit intoxikaci tkání, je extrakce zubu a symptomatická terapie.

[ 15 ], [ 16 ]

Akutní serózní parodontitida

Zanícená a rozpadající se zubní dřeň je ideálním prostředím pro rozvoj a reprodukci patogenních mikroorganismů, což představuje hlavní hrozbu a je jednou z hlavních příčin zánětu parodontální tkáně. Nejčastěji se proces rozvíjí postupně, akutní stavy mohou být vyvolány lékovými procedurami, systémovou infekcí nebo traumatem. Takto začíná akutní serózní parodontitida, kdy jsou všechny tkáně nasyceny toxiny, dochází k hyperémii sliznice. Navenek sliznice vypadá mírně oteklá, možné jsou ložiskové zhutnění v důsledku hromadění lymfoidních buněk a leukocytů. Akutní serózní stadium je proto diagnostikováno extrémně zřídka, protože příznaky nejsou jasně vyjádřeny. Pacient necítí silnou bolest, je zde pouze nepříjemné pocity při kousání jídla, možné je svědění v dásni. První příznaky zánětu se projevují syndromem zvětšeného zubu, kdy se v parodontální mezeře hromadí exsudát a vzniká malý absces. Jinak je klinický obraz serózní parodontitidy nediferencovaný, proto v současné době akutní serózní parodontitida prakticky není definována jako samostatná klasifikační jednotka.

Pokud pacient dodržuje systematické zubní prohlídky a včas si všimne sebemenších známek zánětu, je léčba serózního stádia velmi úspěšným procesem. Tato forma parodontitidy je považována za zcela reverzibilní, je nutná pouze adekvátní terapie nebo ortopedie. Ve vzácných případech se extrakce zubu provádí jako preventivní sanace ústní dutiny, aby se zabránilo dalšímu šíření infekce a zabránilo se hnisavému stádiu zánětu v přilehlých tkáních.

[ 17 ], [ 18 ]

Akutní traumatická parodontitida

Traumatický zánět parodontálních struktur je z hlediska diagnostiky obtížný, protože je úzce spojen s traumatem zubní dřeně.

V klinickém smyslu jsou příznaky vyjádřené, ale ne specifické, projevují se jako bolest při jídle, poklepávání na zub. Sliznice však zpravidla není hyperemická, needmatózní, lymfatické uzliny nejsou zvětšené a tělesná teplota zůstává normální. Zjevné příznaky jsou vlastní pouze jednorázovému těžkému pohmoždění měkkých tkání obličeje a zubu, poté je akutní traumatická parodontitida stanovena jako důsledek objektivně potvrzené skutečnosti. Kromě toho je těžké trauma charakterizováno intenzivní bolestí, krvácením v ústní dutině, viditelným poškozením zubu, což do jisté míry usnadňuje diagnostiku poškození parodontu.

Při vizuální kontrole je velmi důležité určit polohu poškozeného zubu vzhledem k zubní řadě, určit, jak moc je posunut nebo vytlačen, objasnit trauma lůžka nebo alveolárního výběžku. Pokud je pohmožděnina silná, mění se odstín zubu v důsledku krvácení do zubní dřeně, je jasně viditelná hyperémie ústní sliznice a dásní. Pro objasnění symptomů a zjištěných známek poškození se pořizují rentgenové snímky, které pomáhají vidět stav kořene, potvrdit nebo vyloučit jeho zlomeninu.

Akutní stav po úrazu se léčí komplexně; terapie zahrnuje symptomatické léčebné metody, fyzioterapeutické procedury, případně dlahování nebo ortopedické manipulace.

Pokud je akutní traumatická parodontitida způsobena modřinou nebo stálým mechanickým faktorem (kousání nitě, praskání ořechů atd.), barva zubní korunky se nemění, akutní bolest se periodicky objevuje pouze při kontaktu zubu s nějakým předmětem. V takových případech není hlavním diagnostickým kritériem klinický obraz, ale rentgen. Léčba může být i symptomatická, ale v první řadě lékař volí vyčkávací taktiku a neustále sleduje změny ve stavu parodontu. Účinná je také fyzioterapie a ortopedie - změna abnormálního skusu, znehybnění nemocného zubu. Pokud po 5-7 dnech zůstanou ukazatele elektroodontometrie mimo normální meze, předchozí terapie se zruší a provede se standardní endodontická léčba, případně s exstirpací zubní dřeně. Poranění zubu ve formě subluxace způsobuje kompresi nervového svazku a silnou bolest, takže odstranění dřeně je v takových případech téměř nevyhnutelné, navíc existuje vysoké riziko odumření tkáně dřeně a vzniku hnisavého procesu v parodontu. V případě subluxace se provede kompletní sanace kořenového kanálku, na dlouhodobou dobu se umístí dočasná výplň a je také povinné neustálé sledování zubního lékaře po dobu šesti měsíců. Pokud příznaky ustoupí, tkáně parodontu se obnoví, dočasný výplňový materiál se odstraní a provede se definitivní obturace kořenového kanálku.

Úplná dislokace zubu vyžaduje okamžité endodontické ošetření a redukci zubu. Zub je poté znehybněn skleněnou planžovou nití, vyjmut ze skusu a podroben dlouhodobé fyzioterapii (UHF). Pokud zub nelze replantovat, musí být extrahován.

Akutní zánětlivý proces způsobuje zlomeninu kořene zubu. V tomto případě závisí terapeutická taktika na přítomnosti nebo nepřítomnosti kořenových fragmentů v parodontu a na části kořene, kde k zlomenině došlo. Pokud je zlomenina diagnostikována jako roztříštěná, musí být zub kompletně odstraněn. Pokud je zlomenina definována jako horizontální, je předepsána symptomatická terapie s povinným zmírněním bolesti a poté je provedena obnova korunky (instalace intrapulpálních čepů). V případě apikální zlomeniny bez posunutí se dřeň odstraní a kanálek se vyplní. Pokud je kořenový vrchol posunut, je indikována resekce apikální části a dlouhodobá komplexní terapie, včetně protizánětlivých léků v tabletové, injekční formě, a také ve formě irigace a výplachů. Nejčastěji se jedná o zlomeninu s posunutím kořenového vrcholu, která vyvolává akutní traumatickou parodontitidu, proto je k zastavení zánětu a znehybnění zubu indikováno použití tvrdé dlahy na dlouhou dobu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza parodontitidy

Včasná diagnostika akutních forem zánětu parodontitidy hraje zásadní roli z hlediska prognózy léčby. Čím dříve je zánět zjištěn, tím účinnější bude terapie a tím větší je šance na zachování neporušeného a bezpečného zubu. Včasná diagnostika parodontitidy navíc pomáhá snížit riziko vzniku závažných komplikací, jako je periostitida, flegmóna nebo osteomyelitida.

Diagnostická kritéria používaná téměř všemi domácími zubními lékaři byla vyvinuta Mezinárodní asociací parodontologie, která také navrhla klasifikaci různých onemocnění periapikální struktury, která je vhodná pro praktické použití.

Parodontitida se diagnostikuje na základě anamnestických údajů, s přihlédnutím ke všem klinickým projevům zánětu, s pomocí povinného rentgenového vyšetření, mikrobiologických kultur. Důležitá je také rodinná anamnéza, která pomáhá identifikovat dědičná onemocnění parodontálních tkání. Obzvláště důležitá je však diferenciace zánětlivého procesu v parodontu, protože jeho klinické projevy mohou být svými příznaky podobné zánětu zubní dřeně a dalším akutním procesům v maxilofaciální oblasti.

Obecně typický algoritmus pro diagnostiku parodontitidy vypadá takto:

• Sběr anamnézy, včetně rodinné anamnézy.
• Identifikace subjektivních stížností.
• Provedení klinického vyšetření, inspekce.
• Vyhodnocení lokalizace zánětu.
• Posouzení závažnosti zánětu.
• Analýza symptomů a jejich odlišení od podobných klinických projevů jiných onemocnění.
• Formulace předběžné diagnózy a přiřazení dalších vyšetření.

[ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika akutní hnisavé parodontitidy

Diferenciální diagnostika pomáhá rozlišit pravou parodontitidu v akutní formě od difúzní pulpitidy, periradikulární cysty s hnisáním, odontogenních onemocnění horní čelisti (sinusitidy), periostitidy nebo osteomyelitidy. U pulpitidy není bolestný příznak vyjádřen a je periodický, akutní parodontitida se projevuje neustálou silnou bolestí. Pulpitida navíc nevyvolává zánět dásní, na rozdíl od apikální parodontitidy, a citlivost zubu na chlad je také odlišná - při zánětu dřeně zub ostře reaguje na studené jídlo, vodu, což není typické pro zanícenou parodontální tkáň.

Hnisavá forma parodontitidy může být podobná příznakům cysty kořene zubu, kdy je bolest cítit při kousání jídla, poklepu. Cysta se však vyznačuje typickým vyboulením alveolárního výběžku a posunutím zubu, což pro parodontitidu není typické. Sinusitida má také některé příznaky, které jsou kromě projevů bolesti zubů doprovázeny ucpaným nosem, což ji okamžitě odlišuje od zánětu parodontu.

Diferenciální diagnostika akutní parodontitidy a pulpitidy může být provedena podle následujícího schématu:

Akutní forma serózní parodontitidy	Akutní lokalizovaná pulpitida
Bolest je neustálá a zhoršuje se	Bolest je paroxysmální, periodicky ustupuje
Povaha bolesti není ovlivněna dráždivými látkami	Bolest se zesiluje při vystavení různým dráždivým látkám.
Průchod kanálku během zubního vyšetření nezpůsobuje bolest	Sondování je doprovázeno bolestí
Přechodný záhyb sliznice je změněn	Sliznice je nezměněna.

Hnisavá forma akutní parodontitidy	Difúzní akutní pulpitida
Bolest je neustálá a spontánní.	Záchvaty bolesti, menstruace bez bolesti
Bolest je jasně lokalizována v oblasti jednoho zubu a má pulzující charakter.	Bolest vyzařuje ve směru trojklanného nervu
Sondování nezpůsobuje bolest	Průchod kanálem je doprovázen bolestí
Tělesná teplota může být zvýšená	Tělesná teplota je obvykle normální
Celkový stav pacienta je špatný.	Celkový stav není narušen

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Léčba parodontitidy

Léčba akutních forem parodontitidy je specifická pouze při první návštěvě zubaře, kdy se v závislosti na závažnosti příznaků a stavu pacienta podává úleva od bolesti. Poté, po úlevě od bolestivých příznaků, je terapie shodná s léčebnou metodou u jiných typů a forem onemocnění parodontu. Jediným rozdílem je absence vyčkávací terapeutické taktiky, která se někdy používá při léčbě chronického zánětu. Aktivní akce zubaře umožňují neutralizovat akutní stádium procesu během 2-3 dnů a převést ho do rytmu standardního terapeutického postupu. Hlavním cílem terapie, stejně jako při léčbě jiných klasifikačních typů parodontitidy, je zajistit dostatečný odtok nahromaděného exsudátu. Zpravidla se to provádí otevřením obturovaného kořenového kanálku, méně často incizí přechodného záhybu a drenáží. Taktika a další opatření přímo souvisí s průchodností kanálku a také se stavem samotného zubu. S moderním vybavením, zubními materiály a dostatečnými lékařskými zkušenostmi lze zub zachránit. Extrakce postiženého zubu je také možná, ale to se považuje za extrémní opatření, pokud je odstranění nutné pro sanaci ústní dutiny nebo když je kostní tkáň zcela zničena.

Léčba akutní parodontitidy

Akutní parodontitida je nahromadění exsudátu, které vyžaduje správnou drenáž, což je hlavní terapeutický úkol vedle anestezie a sanace zubní dutiny.

Další léčba akutní parodontitidy může být provedena jak antibiotiky, tak antiseptiky, které se používají při léčbě kanálku. 1.

Léčba akutní parodontitidy antibiotiky. Během první návštěvy zubaře je pacientovi podána anestezie a poté je otevřen obturovaný kořenový kanálek. Pomocí antibiotika ve formě emulze se odstraní nahromaděná nekrotická tkáň v kanálku, kanálek se sanuje a omyje. Poté se rozšíří apikální otvor a zubní dutina se ponechá otevřená, předem ošetřená penicilinem nebo linkomycinem. Pokud je palpován absces, může být provedena incize a drenáž. Pacient je poslán domů s doporučením, aby si při jídle zub zakrýval vatovým tamponem, a je mu předepsáno systematické vyplachování úst teplým aseptickým roztokem. Druhá návštěva lékaře je nutná po 24 hodinách, během které je kanálek opět ošetřen antibiotiky, omyt a lék se zavádí do apikální části kořene. Předepsána je fyzioterapie, v závažnějších případech intramuskulární injekce antibiotik. Akutní stadium se zpravidla neutralizuje do 5 dnů a poté lze zub vyplnit. Pokud nedojde k pozitivní dynamice, zub se odstraní a podává se symptomatická protizánětlivá terapie, která je adekvátní stavu pacienta. 2.

Léčba akutní parodontitidy antiseptiky. Při první návštěvě lékaře je pacientovi indikována okamžitá anestezie k úlevě od bolesti. Poté se kanálek otevře, produkty rozkladu zubní dřeně se odstraní zavedením roztoku chloraminu nebo antiforminu. Kořenový kanálek se promyje a poté se rozšíří apikální otvor, aby se vytvořil odtok exsudátu. Pokud není otok jasně vyjádřen, zavede se do kanálku pod kryt zubního dentinu turunda s antiseptikem. Pokud je zánětlivý proces doprovázen silným otokem, abscesem, kanálek se ponechá otevřený. Při celkově špatném stavu pacienta lze předepsat širokospektrální antibiotika, která se často používají injekčně po dobu 5 dnů k rychlému zastavení šíření infekce. Kromě antiseptické sanace kanálku se předepisují fyzioterapeutické procedury a domácí výplach ústní dutiny. Druhá návštěva lékaře by měla být za 2 dny, během níž se kanálek opět sanituje a utěsní výplní.

Existují také kontraindikace pro léčbu akutních forem parodontitidy:

• Akutní sepse, rychlé zhoršení symptomů.
• Nedostatek účinku po užívání antibiotik do 24 hodin.
• Velká radikulární cysta nebo cysta s invazí do maxilárního sinu.
• Stupeň pohyblivosti zubů III.
• Totální atrofie alveolárního výběžku zubu.
• Hluboká gingivální kapsa, jejíž okraje dosahují apikální zóny kořene.

Kromě toho, narůstající příznaky v podobě silného, narůstajícího kolaterálního otoku obličejových tkání vyžadují nouzová opatření, která mohou zahrnovat disekci periostu, drenáž nebo v krajním případě extrakci zubu.

Léčba akutní apikální parodontitidy

Akutní apikální parodontitida vyžaduje zajištění odtoku nahromaděného toxického exsudátu. Kromě toho je nutné zastavit šíření infekce do přilehlých tkání a co nejvíce obnovit funkci postiženého zubu. Tyto úkoly zahrnují komplexní opatření, která zahrnují následující metody:

• Lokální anestezie.
• Otevření kořenového kanálku (odstranění staré výplně nebo zátky z nekrotické tkáně).
• Odstranění produktů zánětu z kanálku (částice zubní dřeně, kořene, dalších patogenních tkání).
• Odstranění buničiny, která je v této fázi obvykle neživotaschopná.
• Sanace kanálu sondáží a zavedením antiseptika.
• Vytvoření podmínek pro uvolňování exsudátu otevřeným kanálem; v případě potřeby disekce periostu a drenáž.
• Antiseptická ošetření parodontálních tkání.
• Protizánětlivá terapie (lokální).
• Výplň zubů (dočasná a trvalá).

Léčba akutní apikální parodontitidy se provádí ve třech fázích; zpravidla stačí tři návštěvy lékaře k zastavení akutní fáze procesu, ale v budoucnu mohou být nutná další opatření k obnovení normální funkce zubu - restaurování nebo protetika.

Léčba akutní hnisavé parodontitidy

Hnisavá parodontitida probíhá s akutní pulzující bolestí, proto lékař nejprve aplikuje anestezii a poskytne co nejrychlejší úlevu od bolesti.

Další léčba akutní hnisavé parodontitidy závisí na stádiu procesu. Pokud se hnisavý exsudát rozšířil po celé periapikální struktuře a je komplikován poškozením čelistní kosti, je možná hospitalizace na oddělení maxilofaciální chirurgie. Takové případy jsou však v praxi vzácné, protože se mohou vyskytnout pouze při extrémně pokročilém systémovém procesu. Hnisavá akutní parodontitida a silná bolest zpravidla nutí pacienta konzultovat lékaře v době, kdy je možná terapeutická léčba v ordinaci zubního lékaře.

Standardní algoritmus pro léčbu hnisavého zánětlivého procesu v parodontálních tkáních:

• Lokální anestezie pro terapeutické zákroky a manipulace.
• Vytvoření volného odtoku exsudátu otevřením ucpaného kořenového kanálku (případně odstraněním staré výplně).
• Odvodnění dle indikací.
• Odstranění dřeně, která je v hnisavé formě obvykle již nekrotická.
• Odstranění nekrotických zbytků zubní dřeně z kanálku.
• Antiseptické ošetření kanálku.
• Zvětšení apikálního foramenu.
• Sanace apikální kořenové zóny.
• Provádění standardní endodontické terapie.

Vzhledem k tomu, že léčba akutní hnisavé parodontitidy je velmi bolestivá, všechny zákroky se provádějí za použití vodivé anestezie a používá se také infiltrační anestezie. Pokud se hnis neodstraní otevřením kanálku nebo drenáží, je indikována extrakce zubu, aby se vytvořil odtok skrz zubní lůžko. Serózní exsudát vytéká řezem v periostu, navíc toto opatření pomáhá neutralizovat otok a zánět v parodontu a výrazně zmírňuje celkový stav pacienta. Systémová intoxikace organismu, která se často pozoruje u hnisavé parodontitidy, se zastaví a odstraní předepsáním antibakteriální terapie. Lze předepsat širokospektrální antibiotika, ale je vhodnější zvolit lék po určení skutečného původce zánětu. Účinné jsou také pravidelné výplachy úst, UHF a mikrovlnná fyzioterapie.

Pokud konzervativní metody nepřinášejí výsledky, lékař se uchyluje k chirurgickému zákroku, který zahrnuje resekci vrcholu. Po odstranění hnisavého obsahu je léčebný režim podobný algoritmu pro léčbu jiných typů parodontitidy.

Provádění komplexních terapeutických opatření nám umožňuje poměrně úspěšně eliminovat následky akutního zánětu; postižené oblasti parodontu se postupně buď obnovují, nebo nahrazují pojivovou tkání, která může fungovat i jako vazivový systém.

Léčba akutní serózní parodontitidy

Bohužel je v zubní praxi léčba akutní serózní parodontitidy extrémně vzácná. Častěji se léčí chronický zánět parodontitidy neboli hnisavá parodontitida. To je dáno krátkou serózní fází zánětlivého procesu a také absencí jasně vyjádřených bolestivých příznaků, což pacienta zpravidla nenutí ani nemotivuje k včasné konzultaci se zubním lékařem.

Avšak ve vzácných případech, kdy je akutní serózní proces diagnostikován včas, lze jeho léčbu považovat za jednu z nejúspěšnějších v terapii onemocnění periapikálního systému. Zaprvé je to dáno úplnou reverzibilitou zánětu, zadruhé tím, že se nepoužívají léky, předepisuje se především fyzioterapie a zavlažovací procedury, oplachování. Předpokládá se, že UHF, mikrovlnná terapie a lokální působení aseptických roztoků pomáhají zastavit zánět v nejranějším stádiu bez použití antibiotik a dokonce i endodontické léčby. Serózní proces lze včasným zásahem zastavit za 5-7 dní a nedat ani jednu šanci na rozvoj hnisavé infekce v ústní dutině.

Léčba akutní serózní parodontitidy se provádí při jedné návštěvě lékaře, během které se vyšetří ústní dutina, předepíše se rentgen, pacientovi se doporučí domácí procedury a také se pacient doporučí na fyzioterapii. Druhá návštěva zubaře je nutná pouze k potvrzení účinnosti předepsaných opatření pomocí rentgenové kontroly.

Prevence parodontitidy

Vzhledem k tomu, že kaz a pulpitida jsou považovány za hlavní viníky zánětu parodontitu, prevence parodontitidy spočívá v prevenci hlavních provokujících příčin. Včasná detekce a sanace kazivých lézí a léčba nemocných zubů pomáhá neutralizovat rozvoj pulpitidy, a tím snižovat riziko chronického nebo akutního zánětu v parodontálních tkáních. Hlavní opatření potřebné k prevenci je známo každému dospělému – je to jen pravidelná návštěva zubaře.

Obecně lze prevenci parodontitidy popsat třemi radami: hygiena, pravidelné prohlídky a výživa:

• Dodržování dobré ústní hygieny, pravidelné čištění zubů včetně používání zubní nitě a důkladné odstraňování plaku pomáhá snížit riziko vzniku zubního kazu nejméně o 75 %.
• Včasné návštěvy zubní ordinace by se měly stát pravidlem, a ne důvodem k úlevě od akutní bolesti při vzniku zánětu. Minimální počet návštěv je 2krát ročně, ale je vhodnější to dělat čtvrtletně.
• Správná strava a rozumný přístup ke sladkým výrobkům pomáhají normalizovat stav zubů. Kromě toho je velmi užitečné zařadit do jídelníčku potraviny bohaté na bílkoviny, vitamíny a minerály. Čerstvá zelenina a ovoce přispívají nejen k normálnímu trávení, ale také k udržení přirozené mikroflóry ústní dutiny.
• Vyhýbání se zlozvykům, jako je žvýkání tužek, okusování provázku a praskání skořápek ořechů, také pomůže snížit riziko poranění parodontu.

Prevence parodontitidy by měla začít v dětství, o to by se měli starat rodiče a učit děti správně si čistit zuby. Pokud se budete o svou ústní dutinu neustále starat, pak ani kaz, ani pulpitida, ani chronická, ani akutní parodontitida nezpůsobí bolest, nepohodlí a už vůbec nebudou důvodem k návštěvě zubaře kvůli extrakci zubu. Pokud máte zdravé zuby, pak, jak praví známé přísloví, všechny každodenní problémy budou skutečně „v rámci vašich zubů“.