Akutní a chronická stenóza hrtanu a průdušnice - léčba

Léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice se dělí na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní metody léčby se používají při zjištění akutní stenózy středního stupně s mírnými klinickými projevy; akutního traumatu nedoprovázeného významným poškozením sliznice; časných postintubačních změn hrtanu a průdušnice bez tendence k progresivnímu zužování jejich lumen. Konzervativní léčba pacientů s akutní a chronickou stenózou I.-II. stupně je také povolena při absenci výrazných klinických projevů.

Existují různé chirurgické metody léčby chronické jizevnaté stenózy hrtanu a průdušnice, včetně široké škály poranění horních cest dýchacích od supraglotické části hrtanu až po karinu. V současné době existují dvě hlavní oblasti rekonstrukční chirurgie hrtanu a průdušnice: laryngeálně-tracheální rekonstrukce a cirkulární resekce patologické oblasti. Volba metody závisí na indikacích a kontraindikacích pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace k hospitalizaci

Indikacemi pro urgentní hospitalizaci jsou přítomnost akutní stenózy hrtanu a průdušnice, dekompenzace chronické stenózy. Plánovaná hospitalizace se provádí pro etapovou chirurgickou léčbu.

Cíle léčby akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Hlavním cílem léčby je obnovení struktury a funkce dutých orgánů krku chirurgickou rekonstrukcí a protetikou poškozených laryngeálně-tracheálních struktur. Poslední fází léčby je dekanulace pacienta.

Léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Léčba akutní laryngeální stenózy je zaměřena na rychlé potlačení zánětu a snížení otoku sliznice hrtanu a průdušnice. Pro tyto účely se používají léky, které snižují infiltraci tkání a posilují cévní stěnu (hormony, antihistaminika, přípravky vápníku, diuretika). Steroidní hormony se v akutním období předepisují 3-4 dny intravenózně a poté 7-10 dní perorálně s postupným snižováním dávky, dokud zánětlivé jevy neustoupí a dýchání se normalizuje.

Pokud jsou po rekonstrukční chirurgii předepsány hormonální léky, probíhají reparační procesy, tvorba granulační tkáně a epitelizace povrchu rány příznivěji; zvyšuje se pravděpodobnost uchycení auto- a alograftů.

Otázky indikací a podmínek léčby různých forem stenózy by měly být řešeny s ohledem na možnost poškození vnitřních orgánů. Přítomnost dlouhodobé stenózy je považována za základ pro přijetí opatření k prevenci rozvoje nebo léčbě již vyvinutých lézí odpovídajících orgánů a tělesných systémů. Při absenci naléhavých indikací v předoperačním období se provádí komplexní vyšetření, dle indikací - konzultace se specialisty (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurochirurg) a korekce stávajících poruch. Antibiotická profylaxe je předepsána 48 hodin před očekávanou plánovanou operací. Aby se zabránilo hnisavým septickým komplikacím a infekci transplantátů během urgentní tracheostomie, antibiotika se podávají intraoperačně.

Hlavními důvody opakovaných chirurgických zákroků u pacientů s chronickou stenózou hrtanu a trachey jsou hnisavě-zánětlivé komplikace způsobující extruzi štěpu, restenózu vytvořeného lumenu hrtanu a trachey. Etiotropní a patogenetická terapie je předepisována s ohledem na výsledky mikrobiologického vyšetření výtoku z rány a citlivost mikroorganismů na antibiotika. Léky se podávají parenterálně nebo intravenózně po dobu 7-8 dnů. Po zlepšení stavu pacienta se přechází na perorální antibiotika po dobu 5-7 dnů. Všechny operace s použitím implantátů jsou považovány za „špinavé“, doprovázené vysokým rizikem vzniku infekcí v operační oblasti. Z hlediska účinnosti a bezpečnosti jsou nejpřijatelnější cefalosporiny první a druhé generace (cefazolin, cefuroxim) a inhibitory chráněné aminopeniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam).

Načasování protizánětlivé terapie se upravuje v závislosti na průvodních onemocněních. U pacientů s virovou hepatitidou jsou tedy reparační vlastnosti tkání výrazně sníženy. Pooperační období je obvykle komplikováno zánětem v oblasti operace a nadměrnou tvorbou jizev. Symptomatická terapie je těmto pacientům předepisována v závislosti na závažnosti zánětlivých jevů, současně s předepisováním hepatoprotektorů. Aby se zabránilo nekontrolovanému jizvavému procesu, je nutné užívat léky, které stimulují regenerační schopnost tkání a zabraňují tvorbě hrubých jizev.

Symptomatická terapie se skládá z 8-10 sezení hyperbarické oxygenace a celkově posilující terapie. K odstranění zánětlivých jevů v oblasti operace se používají lokální přípravky: masti s kyselinou fusidovou, mupirocinem, heparinoidem, a také přípravky obsahující heparin sodný + benzokain + benzylnikotinát nebo alantoin + heparin sodný + cibulový extrakt. Pro zlepšení regenerační schopnosti tkání hrtanu a průdušnice se předepisují léky zlepšující prokrvení tkání (pentoxifylin, aktovegin), antioxidanty (ethylmethylhydroxypyridin sukcinát, retinol + vitamin E, meldonium), komplex vitamínů skupiny B (multivitamin), glykosaminové prášky (10-20 dní) a fyzioterapie (fonoforéza a elektroforéza, magnetolaserová terapie po dobu 10-12 dní).

Během prvních 3 dnů po operaci se denně provádí sanitační endofibrotracheobronchoskopie se zavedením antibiotik a mukolytik (0,5% roztok hydroxymethylchinoxylindioxidu, acetylcystein, trypsin + chymotrypsin, solcoseryl). Následně by měla být endofibrotracheobronchoskopie prováděna každých 5-7 dní za účelem sanitace a sledování léčby, dokud zánět tracheobronchiálního stromu zcela neustoupí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chirurgická léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Při laryngeálně-tracheální rekonstrukci se používají intervence, jejichž podstatou je změna struktury prvků chrupavčité kostry dýchací trubice, nahrazení epiteliálních struktur tracheální sliznice a implantace nebo transpozice struktur, které zajišťují hlasové a ochranné funkce.

Vývoj rekonstrukční chirurgie hrtanu a průdušnice zahrnuje dva hlavní směry:

• zlepšení chirurgických technik a prevence komplikací;
• prevence stenózy v časném a pozdním pooperačním období.

Rozsah chirurgického zákroku se stanoví v každém konkrétním případě v závislosti na etiologii základního onemocnění, s podmínkou maximální radikality operace. Možná je myoarytenoidchordektomie s laterofixací opačné hlasivky, úprava prstencové chrupavky, tvorba laryngeálních a tracheálních struktur s využitím alochondrií.

Laryngeálně-tracheální rekonstrukce ve své primární podobě je soubor manipulací, které vedou k vytvoření dýchacího okruhu z vestibulární části hrtanu do hrudní části průdušnice. Jsou vytvořeny chybějící úseky stěn hrtanu a průdušnice (pomocí auto- a alotkání) a provedeny funkční protetiky.

Rozlišují se následující metody rekonstrukce hrtanu a průdušnice:

• resekce oblouku chrupavky prstence kostí a počátečního úseku průdušnice s tyreotracheální anastomózou;
• tvorba poškozených struktur hrtanu a průdušnice s interpozicí chrupavčitého implantátu;
• plastická operace defektu pomocí vaskularizovaného volného laloku;
• strukturální plastická chirurgie se svalovými laloky a alografty;
• plastická chirurgie defektů pomocí periostálních nebo perichondriálních laloků;
• Kruhová resekce s anastomózou konec-konec;
• endoprotéza rekonstruovaného hrtanu pomocí stentů - protéz různých provedení.

Vývoj a zdokonalení flexibilní optické vláknové vlákniny umožnilo poměrně široké využití endoskopie jak pro diagnostiku, tak pro léčbu stenózy hrtanu a trachey. Tyto zákroky se zpravidla používají při stenóze s tvorbou jizevnatých granulací, laryngeální papilomatóze, endolaryngeální myoarytenoidchordektomii a také při disekci pooperačních jizev u omezených stenóz nepřesahujících 1 cm. Endoskopický zákrok se často používá v kombinaci s radikálními a etapovými rekonstrukčními plastickými operacemi.

Pro zvýšení efektivity operací hrtanu a průdušnice se dodržuje řada pravidel. Za prvé, chirurg musí být obeznámen s informacemi o laryngeálně-tracheální chirurgii a mít dostatečný počet pozorování a asistencí při operacích. Velký význam se přikládá důkladnému předoperačnímu vyšetření a volbě optimálního chirurgického přístupu, plánovanému krok za krokem. Intraoperační nálezy často vážně ovlivňují výsledek operací, proto je nutné pamatovat na to, že vyšetření neposkytuje úplný obraz o onemocnění.

Pro posouzení poškození hrtanu a krční průdušnice jsou důležitá následující kritéria: umístění, stupeň, velikost, hustota a hranice poškození, stupeň zúžení vzdušného sloupce a jeho povaha; pohyblivost hlasivek; stupeň destrukce chrupavčitých prstenců; osifikace chrupavky; stupeň funkční poruchy.

Otázka rozsahu chirurgického zákroku se rozhoduje přísně individuálně. Hlavním úkolem první fáze chirurgické léčby je obnovení respiračních funkcí. Někdy je první fáze omezena pouze na tracheostomii. Pokud to stav pacienta dovolí, tracheostomie se kombinuje s tracheoplastikou nebo laryngotracheoplastikou, implantací alochondrií, plastikou defektu s posunutým kožním lalokem, sliznicí. Počet následných fází závisí také na mnoha faktorech - průběhu procesu rány, povaze sekundárního zjizvení, celkové reaktivitě organismu.

K normalizaci dýchání v případě akutní obstrukce horních cest dýchacích se provádí tracheostomie; pokud ji nelze provést, ve vzácných případech se používá konikotomie. Pokud nejsou splněny podmínky pro intubaci, zákrok se provádí v místním znecitlivění. Při obnovení lumen dýchacích cest u pacientů s akutní stenózou je možná dekanulace nebo chirurgické uzavření tracheostomie. U chronické stenózy hrtanu a průdušnice je tracheostomie prvním stupněm chirurgické léčby. Provádí se s pečlivým dodržováním chirurgické techniky a v souladu se zásadou maximálního zachování tracheálních elementů.

Technika operace formování tracheostomie

Při provádění tracheostomie je nutné vzít v úvahu stupeň hypoxie, celkový stav pacienta, individuální konstituční parametry jeho postavy (hyper-, a- nebo normostenická), možnost prodloužení krční páteře pro přístup k přední stěně průdušnice.

U pacientů s krátkým, tlustým krkem a špatně roztažitelnou krční páteří se mohou vyskytnout potíže s provedením tracheostomie.

Přednost se dává celkové anestezii (endotracheální kombinovaná anestezie se zavedením svalových relaxancií), ale častěji se používá lokální anestezie 1% roztokem lidokainu. Pacient je umístěn do obrácené Trendelenburgovy polohy - na zádech s hlavou co nejvíce zakloněnou a polštářem pod rameny. Nadměrné naklonění hlavy vede k posunutí průdušnice kraniálním směrem a změně anatomických orientačních bodů. V takové situaci je možné provést nadměrně nízkou tracheostomii (na úrovni 5-6 půlkruhů). Při hyperextenzi krku je možný i posun brachiocefalického arteriálního kmene nad jugulární zářez, což je doprovázeno rizikem jeho poškození při izolaci přední stěny průdušnice.

Středovým řezem se provede řez v kůži a podkožní tkáni krku od úrovně prstencové chrupavky až po jugulární zářez hrudní kosti. Přední stěna průdušnice se izoluje vrstvou po vrstvě pomocí zakřivených svorek tupým způsobem. Toto by se nemělo provádět na velké ploše, zejména podél bočních stěn, protože existuje riziko narušení krevního zásobení této části průdušnice a poškození rekurentních nervů. U pacientů s dlouhým, tenkým krkem je v této poloze isthmus štítné žlázy posunut nahoru; u pacientů s tlustým, krátkým krkem a retrosternálním umístěním štítné žlázy - dolů za hrudní kost. Pokud posunutí není možné, je isthmus štítné žlázy zkřížen mezi dvěma svorkami a prošit syntetickými vstřebatelnými nitěmi na atraumatické jehle. Tracheostomie se vytvoří na úrovni 2-4 půlkruhů průdušnice. Velikost řezu by měla odpovídat velikosti kanyly; Zvětšení délky může vést k rozvoji subkutánního emfyzému, zmenšení k nekróze sliznice a přilehlých chrupavek. Pro vytvoření tracheostomie se okraje kůže bez většího napětí přivedou k okrajům řezu a sešijí za mezichrupavčité prostory. Do lumen trachey se zavádějí tracheostomické termoplastické trubice s jednou nebo dvěma manžetami vhodného průměru. Hlavní rozdíly mezi těmito trubicemi spočívají v tom, že jejich úhel je 105°. Toto anatomické ohnutí umožňuje minimalizovat riziko komplikací spojených s podrážděním způsobeným kontaktem digitálního konce trubice se stěnou trachey.

Bezprostředně po ukončení tracheostomie se provádí endofibrotracheobronchoskopie k sanitaci lumen průdušnice a průdušek. K obnovení lumen dutých orgánů krku se používají různé typy laryngotracheoplastiky a protézy hrtanu a průdušnice.

Rekonstrukční zákroky na hrtanu jsou složité a vyžadují technickou podporu ve všech fázích operace. Protetika hraje zvláštní roli v procesu rehabilitace funkcí hrtanu.

V závislosti na konkrétních patologických změnách a plánu chirurgické rehabilitace se všechny protetické možnosti dělí na dva typy – dočasné a trvalé.

Hlavní úkoly protetiky:

• udržování lumen dutého orgánu:
• zajištění tvorby stěn dýchacích cest a trávicího traktu:
• rozšíření vytvořeného lumen hrtanu a průdušnice. Hrtanové tracheální protézy se dělí na odnímatelné (opakovaně použitelné) a trvalé, které se všijí nebo vkládají do lumen dutých orgánů a odstraňují se po dosažení funkčního výsledku léčby. Na použité hrtanové tracheální protézy jsou kladeny následující požadavky: absence toxicity; biologická kompatibilita; odolnost vůči vlivům tkání a tělesného prostředí; schopnost vytvořit potřebnou geometrii; hustota a elasticita: nepropustnost pro vzduch, kapaliny a mikroorganismy; možnost rychlé a spolehlivé sterilizace. Funkční protetika za účelem správného vytvoření a hojení operační rány zahrnuje použití tracheotomických trubic vyrobených z moderních termoplastických materiálů požadované velikosti. Délka nošení protézy se určuje individuálně v závislosti na závažnosti patologického procesu a objemu rekonstrukční chirurgie. Fáze pooperační protetiky se považuje za ukončenou po úplné epitelizaci všech povrchů rány. Do této doby jsou kompenzovány hlavní fyziologické funkce dutých orgánů krku, nebo je k dosažení tohoto cíle nutné použití dlouhodobých dočasných protéz. Jako dlouhodobá protéza se používají silikonové trubice ve tvaru T vhodné velikosti.

Léčba pacientů s bilaterální laryngeální paralýzou závisí na etiologii onemocnění, délce trvání a závažnosti klinických symptomů, stupni funkčních poruch, povaze adaptačních a kompenzačních mechanismů. V současné době neexistuje jednotná taktika pro léčbu bilaterální laryngeální paralýzy. Chirurgické metody léčby bilaterální laryngeální paralýzy se dělí do dvou skupin.

Metody zaměřené na fixní rozšíření lumen hlasivkové štěrbiny

V závislosti na přístupu k hlasivkám se rozlišují:

• translaryngeální;
• endolaryngeální;
• extralaryngeální.

Metody pro obnovení pohyblivosti hlasivek

U translaryngeálních metod se přístup k postižené hlasivce dosahuje laryngofisurou, disekcí vnitřní membrány hrtanu, submukózním odstraněním hlasivky se svalovou hmotou a částečným nebo úplným odstraněním larytenoidní chrupavky. Mezi opatření zaměřená na prevenci vzniku jizvy v oblasti operace patří použití různých válečkových tamponů, dilatátorů, trubic a protéz v pooperačním období, z nichž nejrozšířenější jsou trubice ve tvaru T vyrobené z různých materiálů.

Endolaryngeální metody léčby paralýzy medianu hrtanu zahrnují různé metody laterofixace hlasivek při přímé laryngoskolióze. Částečné odstranění arytenoidní chrupavky je povoleno. Výhodami endolaryngeálních operací je jejich menší trauma a větší zachování hlasové funkce. Endolaryngeální operace není indikována pacientům s ankylózou krikoarytenoidních kloubů, pokud není možné instalovat přímý laryngoskop (obézní pacienti s tlustým krátkým krkem). Složitost pooperační intraorgánové protetiky může vést k tvorbě jizevnatých membrán a srůstů v zadní části hlasivkové štěrbiny a jizevnaté deformaci jejího lumenu.

Extralaryngeální metody umožňují zachovat integritu sliznice hrtanu. Chirurgický přístup k hlasivkové části hrtanu se provádí přes vytvořené „okno“ v ploténce štítné chrupavky. Složitost metody je dána především obtížností submukózní aplikace laterofixačního stehu a jeho fixace s maximální abdukcí hlasivek.

Nejčastěji používanými metodami jsou funkčně odůvodněné translaryngeální plastické operace. V tomto případě se provádí unilaterální myoarytenoidchordektomie v kombinaci s laterofixací opačné hlasivky s následnou protetikou vytvořeného lumenu hrtanu.

Pokud celkový somatický stav pacienta brání následné dekanulaci, laryngotracheoplastika se neprovádí. Vytvoří se trvalá tracheostomie a pacient se naučí samostatně měnit tracheostomickou trubici; v této situaci zůstává chronickým kanylátorem.

U rozsáhlé jizevnaté stenózy laryngeálně-tracheální lokalizace je vždy přítomna nedostatek podpůrných životaschopných tkání v oblasti zúžení nebo orgánového defektu, prudký pokles nebo absence anatomického lumen hrtanu a průdušnice v důsledku destrukce chrupavčitých elementů a jizevnatá degenerace sliznice s rozvojem laryngeálně-tracheální atrézie. To vyžaduje individuální přístup při volbě metody chirurgické léčby a protetiky. Pro obnovení anatomických a fyziologických charakteristik hrtanu a průdušnice se provádějí rekonstrukční operace s využitím aldotransplantátů a laryngeálně-tracheálních protéz.

Za příznivých okolností umožňuje dvoustupňová operace úplnou obnovu strukturálních prvků hrtanu a průdušnice. Během primární rekonstrukční operace se paratracheálně implantují alochondrální chrupavky. Pokud je to z řady důvodů nemožné (oddělení hrtanu od průdušnice s diastázou 4 cm a více), v rekonstrukci se v celé délce vytvářejí struktury hrtanu a zadní stěny průdušnice a následně i boční stěny průdušnice. Obnovení dýchání přirozenými cestami pomáhá normalizovat funkce a fyziologickou práci dýchacích svalů prostřednictvím odraženého respiračního cyklu. Obnovená aferentace v centrálním nervovém systému přispívá k rychlejšímu zotavení pacienta.

Další správa

Po propuštění z nemocnice by měl být pacient sledován otorinolaryngologem v místní ambulanci a chirurgem, který operaci provedl, a měl by sledovat stav horních cest dýchacích každé 2-3 týdny. Pacientům jsou předepsány fyzioterapeutické procedury, inhalace, fonopedická cvičení a dechová cvičení.

Doba invalidity pro akutní stenózu hrtanu a průdušnice závisí na etiologii onemocnění a stupni poškození dutých orgánů krku a je v průměru 14-26 dní.

Pacienti s chronickou stenózou hrtanu a průdušnice se zhoršenými anatomickými a funkčními ukazateli mají po celou dobu léčby a rehabilitace přetrvávající zhoršení pracovní kapacity.