Adenom slinné žlázy

Adenom slinné žlázy se řadí na první místo mezi benigními nádory. Termín „smíšený nádor“, který navrhl R. Virchow v roce 1863, odráží názor mnoha patomorfologů, zastánců epiteliálního a mezenchymálního vývoje nádoru. V současné době nám komplexní morfologické studie umožňují hovořit o epiteliální genezi nádoru a termín „adenom slinné žlázy“ se používá pouze podmíněně, protože odráží rozmanitost jeho struktury. Totéž platí pro termín „pleomorfní adenom“ používaný v evropské a americké literatuře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfní adenom slinné žlázy

Makroskopický obraz nádoru je poměrně typický: nádorový uzel v pouzdře, jasně ohraničený od tkáně SG, kulatého nebo oválného tvaru, ale může být i laločnatý. Nádorové pouzdro může mít různou tloušťku, může částečně nebo úplně chybět. U malých SG je pouzdro často slabě vyjádřeno nebo chybí. Na řezu je nádorová tkáň bělavá, lesklá, hustá, někdy s chrupavčitými, želatinovými oblastmi, u velkých rozměrů - s krvácením a nekrózou.

Mikroskopicky pleomorfní adenom slinné žlázy vykazuje morfologickou rozmanitost. Nádorová kapsle není vždy dobře definovaná, zejména pokud se podél periferie nádoru nacházejí myxoidní a chondroidní oblasti. Tloušťka kapsle kolísá v rozmezí 1,5-17,5 mm. U převážně mukoidních nádorů nemusí být kapsle vůbec detekovatelná a tehdy nádor hraničí s normální žlázovou tkání. Často jsou detekovány oblasti, které pronikají kapslí ve formě výběžků. Někdy adenom slinné žlázy vyčnívá skrz kapsli a tvoří samostatné pseudosatelitní uzliny. Existuje tendence k tvorbě trhlin rovnoběžných s kapslí a blízko ní. Trhliny v samotném nádoru tlačí nádorové buňky ke stěně kapsle. Poměr buněčných a stromálních elementů se může výrazně lišit. Epitelová složka zahrnuje bazaloidní, kubické, dlaždicové, vřetenovité, plazmacytoidní a čiré typy buněk. Méně časté jsou mukózní, mazové a serózní acinární buňky. Cytologicky mají obvykle vakuolizovaná jádra bez viditelných jadérek a nízkou mitotickou aktivitu. Epitelové buňky se mohou lišit velikostí, tvarem a poměrem jádra k cytoplazmě. Epitel obvykle tvoří struktury ve formě širokých polí nebo kanálků. Někdy epiteliální složka tvoří většinu nádoru, tzv. buněčný pleomorfní adenom slinné žlázy. Tento jev nemá prognostický význam. Žlázové lumeny mohou být tvořeny malými kubickými nebo většími válcovými buňkami s eozinofilní granulární cytoplazmou, připomínající epitel slinných trubic. Často jsou viditelné žlázové trubice s dvouvrstvým uspořádáním buněčných elementů. Buňky bazální vrstvy a okolní žlázové, mikrocystické struktury se mohou podobat myoepiteliálním buňkám, což vytváří obtíže při interpretaci jejich povahy. Tvar a proporce struktury se výrazně liší: malé buňky s velkými kulatými jádry a větší, světlé buňky s opticky „prázdnou“ cytoplazmou, připomínající epidermoidní buňky, které tvoří rohovité perly. Vyskytují se velké, světlé buňky obsahující lipidové komplexy. Diferenciálně diagnostické obtíže nastávají u adenoidně-cystického nebo epiteliálně-myoepiteliálního karcinomu s malým množstvím materiálu k vyšetření, pokud se v kanálcích nacházejí myoepiteliální buňky, morfologicky podobné luminálním buňkám, nebo mají světlou cytoplazmu a hyperchromatická, angulární jádra. Přítomnost dlaždicobuněčné metaplazie s tvorbou keratinových perel, někdy pozorovaná v kanálcích a solidních strukturách, méně často - mucinózní metaplazie a jasné buněčné změny, může být mylně interpretována jako mukoepidermoidní karcinom. Myoepiteliocyty mohou tvořit jemnou síťovitou strukturu nebo široká pole vřetenovitě tvarovaných buněk, připomínající schwannom. Mohou být plazmacytoidního nebo hyalinního typu. Onkocytární změny, pokud zabírají celý nádor, mohou být interpretovány jako onkocytom.

Stromální složka nádoru je reprezentována variabilním poměrem myxoidních zón s hvězdicovými, protáhlými buňkami a chondroidními oblastmi s chrupavčitou hustou substancí, s jednotlivými kulatými buňkami podobnými chondrocytům a oblastmi buněk fibroblastového typu. Všechny složky: epiteliální a stromální bez jakýchkoli hranic, jsou vzájemně smíšené, někdy jsou komplexy epiteliálních buněk obklopeny masivním mezibuněčným základem. Mezenchymální složka může někdy zabírat velkou část nádoru. Buňky uvnitř sliznice jsou myoepiteliálního původu a jejich periferie má tendenci se mísit s okolním stromatem. Chrupavčitá složka je zřejmě pravá chrupavka, je pozitivní na kolagen typu II a keratin sulfát. Vzácně je hlavní složkou nádoru. Kost se může tvořit uvnitř této chrupavky nebo kostní metaplazií stromatu. Ukládání homogenního eozinofilního hyalinního materiálu mezi nádorovými buňkami a ve stromatu může být patognomické pro tento nádor. V nádoru se často tvoří chomáčky a masy globul, které jsou pozitivní na barvení elastinem. Tento materiál může odtlačovat epitelové elementy a vytvářet vzor připomínající cylindrom nebo kribriformní struktury, jako u adenoidního cystickém karcinomu. U některých dlouhodobých nádorů je pozorována progresivní hyalinóza a postupné mizení epitelové složky. Je však důležité pečlivě vyšetřit zbytkové epitelové elementy u těchto hyalinizovaných starých pleomorfních adenomů, protože riziko malignity těchto novotvarů je značné. Adenom slinné žlázy s výraznou lipomatózní stromální složkou (až 90 % a více) se nazývá lipomatózní pleomorfní adenom.

Biopsie tenkou jehlou může po spontánních infarktech vykazovat výraznější zánět a nekrózu. U těchto nádorů je pozorována zvýšená mitotická aktivita a určitá buněčná atypie. Může být přítomna i dlaždicobuněčná metaplazie. Všechny tyto změny lze zaměnit za maligní onemocnění. Některé nádory vykazují známky cystické degenerace s „okrajem“ nádorových elementů kolem centrální dutiny. Vzácně mohou být nádorové buňky vidět v cévních lumenech. To je vidět uvnitř nádoru a na jeho periferii a je považováno za artefakty. Občas jsou nádorové buňky vidět v cévách vzdálených od hlavní nádorové hmoty. Tyto nálezy by však neměly být považovány za významné pro biologické chování nádoru, zejména s ohledem na riziko metastáz.

Imunohistochemicky jsou buňky vnitřního vývodu v tubulárních a žlázových strukturách pozitivní na cytokeratiny 3, 6, 10, 11, 13 a 16, zatímco neoplastické myoepitelové buňky jsou fokálně pozitivní na cytokeratiny 13, 16 a 14. Neoplastické myoepitelové buňky koexprimují vimentin a pancytokeratin a jsou nekonzistentně pozitivní na protein B-100, aktin hladkého svalstva, CEAP, kalponin, HHP-35 a CPY. Změněné myoepitelové buňky jsou také pozitivní na p53. Nelakunární buňky v chondroidních oblastech jsou pozitivní na pancytokeratin i vimentin, zatímco lakunární buňky jsou pozitivní pouze na vimentin. Vřetenovité nádorové myoepitelové buňky kolem chondroidních oblastí exprimují kostní morfogenetický protein. V matrici chrupavky je přítomen kolagen typu II a chondromodulin-1.

Agtrecan se nachází nejen v chrupavčité matrix, ale také v myxoidním stromatu a v mezibuněčných prostorech tubulárně-glandulárních struktur. Aktivně prováděné cytogenetické studie prokázaly abnormality karyotypu u přibližně 70 % pleomorfních adenomů. Lze rozlišit čtyři hlavní cytogenetické skupiny:

• Nádory s translokacemi t8q 12 (39 %).
• Nádory s přeskupením 2q3-15 (8 %).
• Nádory se sporadickými klonálními změnami, jiné než ty, které zahrnují dva předchozí typy (23 %).
• Nádory se zdánlivě normálním karyotypem (30 %).

Předchozí studie také ukázaly, že karyotypicky normální adenomy jsou významně starší než adenomy s přestavbou t8q 12 (51,1 let oproti 39,3 letům) a že adenomy s normálním karyotypem mají výraznější stroma než adenomy s t8q 12.

Klinické a morfologické studie provedené autorem za účelem objasnění vztahu mezi klinickým průběhem a převládající strukturou u smíšeného nádoru tento vztah neodhalily.

Elektromikroskopické studie prokázaly epiteliální a myoepiteliální povahu nádorových složek. Buňky epiteliální složky se diferencují směrem k dlaždicovému epitelu, prvkům slinných trubic, vývodů, někdy i k sekrečnímu epitelu aciniů a myoepitelia; existují i nízkodiferencované epitelové buňky. Myoepiteliální buňky se nacházejí v žlázových trubicích, provazcích a vnořených shlukech. Nízkodiferencované buňky epiteliální složky, pokud nejsou přítomny ve stromální složce, dávají důvod považovat je za zónu proliferace nádoru. „Základ“ nádoru tvoří epitelové a myoepiteliální buňky s oslabenými mezibuněčnými spojeními, fragmenty bazálních membrán a kolagenními vlákny mezi nimi. Epitelové buňky se diferencují směrem k dlaždicovému epitelu. Známky diferenciace dlaždicového epitelu v chondroidních oblastech a oblastech protáhlých buněk podobných fibroblastům, pokud nejsou přítomny fibroblastové prvky, dávají důvod považovat epitelové buňky s diferenciací dlaždicového epitelu a myoepiteliálními prvky za tvořící mezenchymální oblasti nádoru. Polymorfismus a proliferace epiteliálních buněk nejsou kritérii malignity. Pleomorfní adenom slinné žlázy má schopnost recidivovat a maligně se transformovat. Recidivy se vyskytují v průměru u 3,5 % případů do 5 let po operaci a u 6,8 % případů po 10 letech. Podle různých literárních údajů se toto číslo pohybuje od 1 do 50 %. Rozdíly ve statistikách relapsů jsou s největší pravděpodobností způsobeny zahrnutím případů s neradikálními operacemi do studií, než se subtotální resekce stala hlavní metodou léčby pleomorfního adenomu. Recidivy se častěji vyskytují u mladých pacientů. Hlavní příčiny relapsů jsou:

• převaha myxoidní složky v nádorové struktuře;
• rozdíly v tloušťce pouzdra spolu se schopností nádoru proniknout pouzdrem;
• jednotlivé nádorové uzliny zazděné uvnitř pouzdra;
• „přežití“ nádorových buněk.

Mnoho rekurentních pleomorfních adenomů má multifokální růstový vzorec, někdy tak rozšířený, že chirurgická kontrola v této situaci je poměrně obtížná.

Bazocelulární adenom slinné žlázy

Vzácný benigní nádor charakterizovaný bazaloidními buňkami a absencí myxoidní nebo chondroidní stromální složky přítomné u pleomorfního adenomu. Kód - 8147/0.

Bazocelulární adenom slinné žlázy byl poprvé popsán v roce 1967 Kleinsasserem a Kleinem. V našem materiálu je bazocelulární adenom zařazen do skupiny, někdy může být cystický. Membránová varianta novotvaru (nádor podobný vzhledu kůži) může být mnohočetná a koexistovat s kožními cylindromy a trichoepiteliomy.

Makroskopicky je adenom slinné žlázy ve většině případů malý, jasně ohraničený, zapouzdřený uzel o velikosti od 1 do 3 cm v průměru, s výjimkou membránové varianty, která může být multifokální nebo multinodulární. Na řezném povrchu má novotvar hustou a jednotnou konzistenci, šedavě bělavou nebo nahnědlou barvu.

Bazaliom slinné žlázy je reprezentován bazaloidními buňkami s eozinofilní cytoplazmou, nejasnými okraji a oválně kulatým jádrem, tvořícími solidní, trabekulární, tubulární a membránové struktury. Nádor se však může skládat z více než jednoho z těchto histologických typů, obvykle s převahou jednoho z nich. Solidní typ se skládá ze svazků nebo ostrůvků různých velikostí a tvarů, obvykle s palisádujícími kvádrovými nebo prizmatickými buňkami na periferii. Ostrůvky jsou od sebe odděleny proužky husté pojivové tkáně bohaté na kolagen. Trabekulární typ struktury je charakterizován úzkými proužky, trabekulami nebo svazky bazaloidních buněk oddělenými buněčným a vaskularizovaným stromatem. Vzácným, ale charakteristickým rysem je přítomnost buněčného stromatu složeného ze změněných myoepitelových buněk. Otvory vývodů jsou často viditelné mezi bazaloidními buňkami a v takových případech hovoříme o tubulotrabekulárním typu. Membránový typ bazaliomu má silné svazky hyalinní hmoty na periferii bazaloidních buněk a ve formě mezibuněčných kapek. U tubulárního typu jsou nejnápadnějším znakem duktální struktury. U všech variant se mohou vyskytovat cystické změny, známky dlaždicobuněčné diferenciace ve formě „perel“ nebo „vírů“ nebo vzácné kribriformní struktury. U vzácných nádorů, zejména u tubulární struktury, se mohou vyskytovat rozsáhlé onkocytární změny.

Imunoprofil bazaliomu - keratin, myogenní markery, vimentin, p53 indikují duktální a myoepiteliální diferenciaci. Vimentin a myogenní markery mohou také barvit buňky palisádových struktur v solidním typu struktury. Expresní varianty odrážejí různá stádia diferenciace nádorových buněk, od méně diferencovaného solidního typu až po nejvíce diferencovaný - tubulární.

Bazocelulární adenom obvykle nerecidivuje, s výjimkou membranózního typu, který recidivuje přibližně v 25 % případů. Byla hlášena maligní transformace bazocelulárního adenomu, i když je to extrémně vzácné.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikulární adenom slinné žlázy

Nádor složený z cylindrických epiteliálních buněk uspořádaných v tenkých, anastomózních svazcích, často v „korálkovém“ vzoru. Stroma nádoru má charakteristický mnohobuněčný a silně vaskularizovaný vzhled.

Synonyma: bazocelulární adenom kanalikulárního typu, adenomatóza malých slinných žláz.

Průměrný věk pacientů a nejvyšší výskyt kanalikulárního adenomu je 65 let. Věk pacientů se obecně pohybuje mezi 33 a 87 lety. Adenom slinných žláz je u lidí mladších 50 let méně častý a poměr postižených mužů a žen je 1:1,8.

Ve studiích velkých sérií se tento novotvar vyskytuje v 1 % případů všech nádorů gastrointestinálního traktu a ve 4 % případů všech nádorů tenkého gastrointestinálního traktu.

Kanalikulární adenom slinné žlázy selektivně postihuje horní ret (až 80 % pozorování). Další nejčastější lokalizací kanalikulárního adenomu je bukální sliznice (9,5 %). Vzácně se kanalikulární adenom vyskytuje u velkých slinných žláz.

Klinický obraz je reprezentován zvětšující se uzlinou bez doprovodných příznaků. Sliznice kolem nádoru je hyperemická, ale v některých případech může mít modravý nádech.

Zvláště důležité jsou případy multifokálních nebo mnohočetných kanalikulárních adenomů. Typicky je do procesu zapojen horní ret a sliznice tváře, ale mohou být postiženy i jiné lokalizace.

Makroskopicky dosahuje kanálikulární adenom slinné žlázy obvykle průměru 0,5–2 cm a je dobře ohraničený od okolních tkání. Jeho barva se pohybuje od světle žluté po hnědou.

Mikroskopicky je při malém zvětšení viditelný jasný okraj. Kanalikulární adenom slinné žlázy má vláknitou kapsuli, zatímco menší nádory ji často postrádají. Někdy lze kolem sousedního velkého nádoru vidět malé uzlíky. Kromě toho představují počáteční stádium manifestace adenomu velmi malá ložiska adenomatózní tkáně. V některých případech se mohou vyskytnout oblasti nekrózy.

Epitelovou složku představují dvě řady prizmatických buněk, které jsou umístěny jedna po druhé, v určité vzdálenosti od sebe. To vede k charakteristickému rysu tohoto nádoru - tzv. "kanálkům", kde jsou epitelové buňky široce od sebe odděleny. Střídavé uspořádání blízko protilehlých a široce od sebe oddělených epitelových buněk vede také k charakteristickému "korálkovému" vzhledu tohoto nádoru. Epitelové buňky, které tvoří svazky, mají obvykle prizmatický tvar, ale mohou být i kubické. Jádra mají pravidelný tvar a polymorfismus se nepozoruje. Jadérka jsou nenápadná a mitotické obrazce jsou extrémně vzácné. Stroma má charakteristický vzhled, který slouží jako vodítko k diagnóze. Stroma je buněčné a hojně vaskularizované. Kapiláry často vykazují přítomnost eozinofilních "manžet" pojivové tkáně.

Imunoprofil kanalikulárního adenomu se skládá z pozitivní reakce na cytokeratiny, vimentin a protein S-100. Vzácně je detekována fokální pozitivita s GFAP. Kanalikulární adenom slinné žlázy se nevyznačuje barvením na citlivé svalové markery, jako je aktin hladkého svalstva, těžké řetězce myozinu hladkého svalstva a kalponin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mazový adenom slinné žlázy

Vzácný, obvykle dobře ohraničený nádor sestávající z hnízd mazových buněk různých velikostí a tvarů bez známek buněčné atypie, často s ložisky dlaždicobuněčné diferenciace a cystickými změnami. Kód - 8410/0.

Mazový adenom slinné žlázy tvoří 0,1 % všech nádorů. Průměrný věk pacientů je 58 let, ačkoli se nádor vyskytuje v širokém věkovém rozmezí - od 22 do 90 let. Poměr mužů a žen je 1,6:1. Na rozdíl od kožních neoplazmat mazové žlázy nevykazuje mazový adenom slinné žlázy nárůst incidence rakoviny různých viscerálních lokalizací.

Mazový adenom slinné žlázy je lokalizován následovně: parotický mazový adenom - 50 %, sliznice tváří a retromolární oblasti - 1, 7 a 13 %, submandibulární mazový adenom - 8 %.

Klinický obraz je reprezentován bezbolestným nádorem.

Makroskopicky má mazový adenom slinné žlázy rozměry 0,4-3 cm v největším rozměru, s jasnými hranicemi nebo zapouzdřený, barva je od šedavě bělavé až nažloutlé.

Histologicky se mazový adenom slinné žlázy skládá z hnízd mazových buněk, často s ložisky dlaždicobuněčné diferenciace, bez nebo s minimální atypií a polymorfismem bez tendence k lokálně destruktivnímu růstu. Mnoho nádorů se skládá z mnohočetných malých cyst nebo je tvořeno převážně ektatickými duktálními strukturami. Mazové žlázy se značně liší velikostí a tvarem a často jsou uzavřeny ve fibrotickém stromatu. Některé nádory vykazují známky těžké onkocytární metaplazie. Fokálně lze vidět histiocyty a/nebo obrovské buňky resorpce cizího tělesa. Lymfoidní folikuly, známky buněčné atypie a polymorfismu, nekróza a mitotické postavy nejsou pro tento nádor charakteristické. Občas může být mazový adenom součástí hybridního nádoru.

Pokud jde o prognózu a léčbu, je třeba říci, že adenom slinných žláz se po adekvátním chirurgickém odstranění nerecidivuje.