Charakteristiky průběhu pneumonie v těhotenství

Jednou z prioritních oblastí rozvoje národního zdravotnictví je zajištění bezpečného mateřství a dětství. Tato otázka je mimořádně aktuální vzhledem k poklesu populace zdravých matek, což vede k nárůstu perinatální patologie.

Vývoj patologie v perinatálním období je v 99,5 % případů spojen se stavy, které vznikají během těhotenství, během porodu a objevují se v době narození dítěte, a pouze v 0,5 % případů k tomu dochází během prvního týdne života.

Dnes je prokázáno, že téměř všechna chronická onemocnění před otěhotněním vedou k systémovým změnám hemodynamiky a mikrocirkulace během formování fetoplacentárního oběhu, což má za následek fetoplacentární insuficienci (FPI). Fetoplacentární insuficience je klinický syndrom způsobený morfologickými a funkčními změnami placenty na pozadí poruch v těle matky a projevuje se hypoxií plodu a poruchou růstu a vývoje. Nejčastější příčinou fetoplacentární insuficience je extragenitální patologie matky.

Extragenitální patologie je rozsáhlá skupina onemocnění nebo stavů, které v různé míře ovlivňují mateřskou a perinatální úmrtnost, četnost komplikací během těhotenství, porodu a poporodního období a perinatální morbiditu.

Ve struktuře příčin mateřské úmrtnosti na Ukrajině v roce 2007 tvořila extragenitální patologie 27,7 %; krvácení - 25,3 %; preeklampsie/eklampsie - 14,4 %; embolie plodovou vodou - 10,9 %; plicní embolie - 12,1 %; sepse - 4,8 %; ostatní příčiny - 4,8 %. Jak je patrné z poskytnutých údajů, téměř třetina žen umírá na extragenitální patologii.

Mezi příčinami mateřské úmrtnosti z extragenitální patologie jsou na prvním místě infekce - 36,3 %; dále onemocnění oběhové soustavy - 31,8 %, trávicích orgánů - 13,6 %; maligní novotvary - 13,6 %.

Úmrtnost těhotných žen a rodících žen na plicní onemocnění (zejména na zápal plic) se řadí na třetí místo (13 %) po kardiovaskulárních onemocněních (28,5 %) a akutní virové hepatitidě (18,6 %). Mezi příčinami úmrtí na infekční onemocnění je zápal plic na prvním místě.

Široký výskyt extragenitální patologie a rozmanitost nozologických forem komplikujících průběh těhotenství si vyžádaly povinné zahrnutí nového článku do klasického řetězce interakce „porodník – gynekolog – těhotná žena“ – terapeut nebo úzký specialista. Taková interakce pomáhá poskytovat pomoc matce a dítěti na kvalitativně nové úrovni díky volbě strategie léčby extragenitální patologie s ohledem na fyziologické změny v ženském těle, vývoji taktiky léčby, optimálnímu načasování a metodám porodu s maximální bezpečností pro život matky a dítěte.

Jednou ze současných oblastí takové interdisciplinární interakce je zvládání těhotenství na pozadí patologie dýchacího systému. V situaci, kdy „matka dýchá za dva“, je pneumonie obzvláště nebezpečná jako nejčastější příčina akutního respiračního selhání (ARS) během těhotenství.

Prevalence komunitní pneumonie u těhotných žen se pohybuje v rozmezí 1,1 až 2,7 na 1000 porodů, což nepřekračuje výskyt u netěhotných žen ve věku 20 až 40 let. Výskyt pneumonie během těhotenství zvyšuje riziko komplikací pro matku a plod, zatímco úmrtnost je srovnatelná s běžnou populací.

Situace se mění, pokud jde o období epidemií chřipky typu A. Zkušenosti z největších chřipkových epidemií 20. století ukázaly, že nejvyšší morbidita a mortalita v epidemickém období je typická pro těhotné ženy. Klinické projevy akutní respirační virové infekce (ARVI) a chřipky u těhotných žen se neliší od projevů u srovnatelné věkové populace netěhotných žen, ale do třetího trimestru se riziko hospitalizace zvyšuje i u žen bez rizikových faktorů.

Podle údajů kalifornského ministerstva zdravotnictví za duben až srpen 2009 (období kalifornské epidemie chřipky H1N1) tvořily z 1 088 hospitalizovaných 10 % těhotné ženy, z nichž 57 % bylo ve třetím trimestru.

Výskyt chřipky typu A během těhotenství vždy zvyšoval riziko komplikací, jako je předčasný porod, syndrom akutní respirační tísně a zvýšená úmrtnost matek a kojenců.

Těhotné ženy tvoří pouze 1–2 % běžné populace a 7–10 % pacientů hospitalizovaných během pandemie chřipky H1N1. Podle údajů FDA bylo od 14. dubna do 21. srpna 2009 těhotných 15 % všech pacientek s potvrzenou chřipkou H1N1.

Je důležité zdůraznit skutečnost, že těhotenství jako fyziologický stav ženského těla není rizikovým faktorem pro rozvoj pneumonie, ale je spojeno s velkým množstvím komplikací tohoto onemocnění. Abychom pochopili zvláštnosti průběhu pneumonie u této skupiny pacientek, je nutné podrobněji zvážit řadu fyziologických změn v jejich dýchacím systému, výměně plynů a imunitě.

Fyziologické znaky dýchacího systému během těhotenství. Změny v dýchacím systému začínají již v prvním týdnu těhotenství. V důsledku sekrece progesteronu dochází ke změnám v respiračních objemech a někdy i ve frekvenci dýchacích pohybů. Podobné jevy lze pozorovat u netěhotných žen v luteální fázi cyklu nebo při předepisování progesteronu.

V důsledku těhotné dělohy se bránice zvedne o 4 cm, přičemž její exkurze se nemění. Funkční zbytková kapacita plic se snižuje o 20 %. Maximální ventilace plic se v průběhu těhotenství zvyšuje a do doby porodu se zvyšuje o 20–40 %, alveolární ventilace se zvyšuje o 50–70 %, aby se kompenzovala respirační alkalóza, která se vyvíjí pod vlivem progesteronu.

Složení krevních plynů. Během těhotenství se spotřeba kyslíku zvyšuje o 33 %.

Fyziologická hyperventilace vede k rozvoji respirační alkalózy - PaCO2 = 28-32 mm Hg, zatímco PaO2 by měl být udržován na 105 mm Hg. Drobné změny ve složení plynů v krvi matky vedou k významným změnám v okysličení plodu. Potřeba kyslíku v těhotenství se zvyšuje o 15-20 %, zatímco rezervní objemy plic se snižují. Zvýšená spotřeba kyslíku a snížení kompenzačních schopností dýchacího systému jsou tedy faktory predisponující k rozvoji těžkého respiračního selhání. Riziko přechodu na umělou plicní ventilaci v případě pneumonie u pacientek této skupiny se zvyšuje o 10-20 %. Rozvoj těžké hypoxie na pozadí pneumonie je třetí nejčastější indikací k intubaci u všech porodnických pacientek.

Imunita. Během těhotenství dochází ke snížení cytotoxické aktivity lymfocytů, snížení počtu T-helperů a snížení aktivity NK-killerů, což zvyšuje náchylnost k virovým a plísňovým infekcím. Těhotné ženy s ložisky akutní a chronické infekce se vyznačují potlačením buněčné imunity a absencí adekvátní reakce humorální imunity. Těhotenství zvyšuje riziko komplikací chřipky o 50 %.

Zvýšený výskyt chřipky u těhotných žen je spojen nejen s fyziologickými a imunologickými změnami v těle matky, ale také s neustále se měnící antigenní strukturou viru.

Pandemie chřipky H1N1 ukázala, že k tomuto viru jsou nejvíce náchylné pacientky ve třetím trimestru těhotenství a ženy v raném poporodním období. Podle kalifornské pracovní skupiny pro pandemii (H1N1) vyžadovalo 22 % z celkového počtu sledovaných pacientek (102 žen) hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP) a respirační podporu. Úmrtnost těhotných žen na konci pandemie v roce 2009 činila 4,3 úmrtí matek na 100 000 živě narozených dětí.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj pneumonie, které nesouvisejí s fyziologií těhotenství, patří nejvýznamnější HIV, cystická fibróza, anémie, užívání steroidů, včetně steroidů pro porodnické indikace, bronchiální astma (zjištěno u 16 % těhotných žen hospitalizovaných pro pneumonii během epidemie chřipky H1N1 v Kalifornii) a třetí trimestr těhotenství (podle různých studií se v tomto období vyskytuje 50 až 80 % případů pneumonie).

V důsledku respiračního selhání jsou nejzávažnějšími komplikacemi pneumonie akutní fetální tíseň, prenatální úmrtí plodu a předčasný porod dětí s nízkou porodní hmotností (méně než 2500 g u 36 % případů).

U novorozenců matek s pneumonií na pozadí chřipky H1N1 se častěji rozvíjí intrauterinní pneumonie, mozková ischemie, intraventrikulární krvácení, konvulzivní a vegetativně-viscerální syndrom, přechodná dysfunkce myokardu. Komplikace vznikající na pozadí této patologie vedou ke zvýšení kojenecké úmrtnosti; v závislosti na provedených studiích se pohybuje od 1,9 do 12 %.

Cílem této studie bylo zjistit charakteristiky průběhu pneumonie v těhotenství a účinnost škál PSI, CURB-65 a Coopland při hodnocení stavu těhotných žen, identifikovat skupiny a rizikové faktory pro rozvoj těžkého respiračního selhání a vyvinout algoritmus pro léčbu pacientů s příznaky ARVI z pohledu praktického lékaře.

Celkem bylo vybráno 25 kazuistik těhotných žen, které byly léčeny na jednotce intenzivní péče a/nebo na oddělení patologie těhotenství (PPD) v období od října 2009 do března 2011. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: pacientky léčené na jednotce intenzivní péče (n = 18) - první skupina a pacientky léčené na PPD (n = 7) - druhá skupina. Průměrný věk těhotných žen v první skupině byl 29±3,3 let, ve druhé skupině 23±6,7 let.

Analýza dat ukázala, že 88 % pacientek bylo v době onemocnění ve třetím trimestru těhotenství. V první i druhé skupině převažovaly ženy s extragenitální patologií – 67 %, respektive 72 %. Všechny pacientky léčené na jednotce intenzivní péče byly hospitalizovány během epidemií chřipky v letech 2009–2010, pouze u 3 byla virologicky potvrzena chřipka A H1N1.

Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny ze dne 19.03.2007 č. 128 „O schválení klinických protokolů pro poskytování lékařské pomoci v oboru „Pneumologie““ se k posouzení závažnosti stavu pacienta s pneumonií a určení úrovně lékařské péče používají škály PSI a CURB-65.

Retrospektivní hodnocení stavu těhotných žen v době přijetí na jednotku intenzivní péče nebo do nemocnice ukázalo, že dle škály CURB-65 bylo 50 % pacientek hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče podrobeno ambulantní léčbě, 48,2 % hospitalizaci a pouze 1,8 % splňovalo kritéria pro léčbu na jednotce intenzivní péče. 100 % pacientek ve druhé skupině dosáhlo na škále CURB-65 0 bodů, tj. bylo podrobeno ambulantní léčbě.

Podobný obrázek byl získán i při použití škály PSI. Z 18 pacientek hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče jich 16 dosáhlo maximálně 70 bodů (rizikové skupiny I a II) – indikace k ambulantní léčbě, 1 pacientka byla zařazena do skupiny III (nemocniční léčba) a 1 do skupiny IV (léčba na jednotce intenzivní péče). Všechny těhotné ženy léčené na jednotce intenzivní péče byly dle škály PSI zařazeny do rizikové skupiny I.

Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny ze dne 28.12.2002 č. 503 „O zlepšení ambulantní porodnické a gynekologické péče na Ukrajině“ byly těhotné ženy hodnoceny podle Cooplandovy stupnice za účelem stanovení úrovně lékařské péče. Všechny pacientky patřily do skupin s vysokým nebo velmi vysokým rizikem vzniku perinatální nebo mateřské patologie. V první skupině byla většina (62 %) těhotných žen ve skupinách s velmi vysokým rizikem, ve druhé skupině tato kategorie pacientek tvořilo 42 %.

Těhotné ženy, které prošly jednotkou intenzivní péče, byly rozděleny do dvou skupin: pacientky, jejichž první návštěva nemocnice se shodovala s datem hospitalizace na jednotce intenzivní péče (n = 12); pacientky, které byly původně přijaty do specializovaných nemocnic (primární nemocnice, porodnické oddělení centrální okresní nemocnice) (n = 7).

Charakteristika skupiny těhotných žen iniciálně hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče:

• 84 % žen bylo ve věku 30 až 40 let;
• Podle Cooplandovy škály patřili 4 pacienti do skupiny s vysokým rizikem a 8 do skupiny s velmi vysokým rizikem (od 7 do 17 bodů);
• Čtyři pacienti s nejnižším skóre ve skupině na Cooplandově škále (5-6 bodů) byli zaznamenáni jako pacienti, kteří vyhledali lékařskou pomoc nejpozději - 3.-4. den od začátku onemocnění;
• 50 % pacientek ve velmi rizikové skupině dle Cooplanda je hospitalizováno na jednotce intenzivní péče 24–48 hodin po nástupu onemocnění, což naznačuje predispozici této skupiny těhotných žen k rozvoji akutního respiračního selhání;
• Ve struktuře extragenitální patologie v celé skupině pacientek iniciálně hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče převažovala chronická pyelonefritida, bakteriální vaginóza a anémie I.-II. stupně.

Hlavní indikací pro přijetí na JIP byl pokles nasyceného kyslíku (Sat O2) na 95 %. Data z analýzy žilních krevních plynů ukázala, že i při nasyceném kyslíku (Sat O2) v rozmezí 90–95 % se parciální tlak O2 v žilní krvi (Pv O2) významně snižuje. Například při nasyceném kyslíku rovném 94 % je Pv O2 26 mm Hg s normou 37–42 mm Hg, což naznačuje přítomnost „latentní hypoxie“ spojené s charakteristikami disociační křivky hemoglobinu.

Oxygenace je charakterizována dvěma parametry: saturací hemoglobinu kyslíkem a tlakem kyslíku v krvi. Tyto parametry spolu souvisejí způsobem určeným tvarem a polohou disociační křivky hemoglobinu (obrázek). Strmá část křivky naznačuje možnost vazby kyslíku hemoglobinem v plicích a jeho uvolňování do tkání s malými změnami parciálního tlaku kyslíku (Pv O2). Plochá část křivky naznačuje pokles afinity hemoglobinu ke kyslíku v oblasti vysokých hodnot Pv O2.

Mírná hypoxémie je charakterizována především poklesem Pv O2, zatímco saturace krve kyslíkem se mění jen málo. S poklesem Pv O2 z 90 na 70 mm Hg se tedy saturace snižuje pouze o 2–3 %. To vysvětluje tzv. „skrytou“ nebo „latentní“ hypoxii, kterou identifikují někteří autoři, kdy při výrazných poruchách plicního dýchání není hypoxémie, soudě podle saturace krve kyslíkem, detekována.

Prezentované údaje naznačují, že použití pulzní oxymetrie samotné k určení stupně hypoxie, zejména u pacientek s extragenitální patologií, může vést k podcenění závažnosti stavu těhotné ženy. Proto by vyšetřovací plán pacientek s respirační patologií během těhotenství s hodnotou saturace nižší než 95 % měl zahrnovat analýzu složení plynů v krvi.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj těžké pneumonie, zejména během epidemií chřipky, tedy patří: třetí trimestr těhotenství; věk od 30 do 40 let; přítomnost extragenitální patologie, zejména anémie a ložisek chronické infekce (chronická pyelonefritida, bakteriální vaginóza); vysoké a velmi vysoké riziko podle Cooplandovy stupnice; pozdní vyhledání lékařské pomoci, které vede ke zhoršení prognózy průběhu onemocnění i u pacientek bez extragenitální patologie.

Vzhledem k těmto skutečnostem by se ženám ve druhém a třetím trimestru těhotenství mělo doporučit očkování proti chřipce a u všech pacientek s pneumonií by měla být v každé fázi lékařské péče provedena pulzní oxymetrie s následným stanovením složení krevních plynů na jednotce intenzivní péče. Léčba pneumonie u těhotných žen, bez ohledu na gestační věk a přítomnost či nepřítomnost extragenitální patologie, vyžaduje dynamické sledování jak porodníkem-gynekologem, tak terapeutem. Optimálním léčebným režimem pro tuto kategorii pacientek je proto hospitalizace.

Prof. TA Percevová, doc. TV Kirejeva, NK Kravčenko. Zvláštnosti průběhu pneumonie v těhotenství // International Medical Journal č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]