Zvláštnosti pneumonie v těhotenství

Jednou z priorit ve vývoji národního zdraví je zajištění bezpečného mateřství a dětství. Tento problém je velmi důležitý kvůli poklesu počtu zdravých žen na porodu, což vede ke zvýšení perinatální patologie.

Formace perinatální patologie v 99,5% případů z důvodu podmínky vznikající v průběhu těhotenství, při porodu a rozvíjejících se v době narození dítěte, a pouze 0,5% případů se vyskytuje v prvním týdnu života.

K dnešnímu dni, se ukázalo, že téměř všechny existující před těhotenstvím chronická onemocnění způsobit systémové změny hemodynamiky a mikrocirkulace ve formaci fetoplacentární oběhu, čímž se vyvíjí placentofetal selhání (FHF). Fetoplacentární selhání je klinický syndrom, který je v důsledku morfologických a funkčních změn v placentě na pozadí Poruchy stav těla matky a zobrazí fetální hypoxie a zhoršení růstu a vývoje. Nejčastější příčinou fetoplacentální insuficience je extragenitální patologie matky.

Extragenital patologie - velká skupina onemocnění nebo stavů, které jsou v různé míře dopadu na mateřské a perinatální mortality, výskyt komplikací těhotenství, porodu a šestinedělí, perinatální morbidity.

Ve struktuře příčin mateřské úmrtnosti na Ukrajině v roce 2007 byla extragenitální patologie 27,7%; krvácení - 25,3%; preeklampsie / eklampsie - 14,4%; embolie s plodovou vodou - 10,9%; tromboembolie plicní arterie - 12,1%; sepse - 4,8%; z jiných důvodů - 4,8%. Jak lze vidět z uvedených údajů, téměř třetina žen zemře z extragenitální patologie.

Mezi příčiny mateřských úmrtí z extragenitální patologie se infekce řadí na první místo - 36,3%; dále - onemocnění oběhového systému - 31,8%, trávicí orgány - 13,6%; zhoubných novotvarů - 13,6%.

Úmrtnost těhotných a mateřských pacientů z plicních onemocnění (převážně z pneumonie) se po kardiovaskulárních onemocněních (28,5%) a akutní virové hepatitidě (18,6%) řadí na třetinu (13%). Mezi příčiny úmrtí na infekční onemocnění je na prvním místě pneumonie.

Prevalence extragenital a řada klinických jednotek, komplikující těhotenství, požadoval povinné začlenění do klasického řetězce interakce „porodníka - gynekologa - těhotná“ novou úroveň - lékaře nebo specialistu. Tato interakce přispívá k zajištění matky a děti na novou úroveň díky volbě strategie léčby extragenital patologie s přihlédnutím k fyziologické změny v ženském těle, rozvoj taktiky, optimální načasování a způsoby dopravy pro maximální bezpečnost pro život matky i dítěte.

Jednou z aktuálních oblastí takové interdisciplinární interakce je řízení těhotenství na pozadí patologie dýchacího systému. V situaci, kdy "matka dýchá dvěma", je pneumonie zvláštním nebezpečím jako nejčastější příčina vývoje akutního respiračního selhání (DV) v těhotenství.

Prevalence mimo hospitalizované pneumonie u těhotných žen se pohybuje v rozmezí od 1,1 do 2,7 na 1000 narozených dětí, což nepřekračuje míru u netehotných žen ve věku 20 až 40 let. Vývoj pneumonie na pozadí těhotenství zvyšuje riziko komplikací u matky a plodu, zatímco míra úmrtnosti je srovnatelná s mortalitou v celkové populaci.

Situace se mění, pokud jde o období epidemie chřipky A. Zkušenosti s největší epidemií chřipky ve století XX. Ukázala, že nejvyšší morbidita a úmrtnost v období epidemie je typická pro těhotné ženy. Klinické projevy akutních respiračních virových infekcí (ARI) a chřipky u těhotných žen se neliší od těch, v populaci věkově těhotných žen, ale ve třetím trimestru zvyšuje riziko hospitalizace, a to i u žen bez rizikových faktorů.

Podle Kalifornského ministerstva veřejného zdraví v období dubna - srpen 2009 (období epidemie chřipky "Kalifornie" H1N1) bylo 10% z 1 088 hospitalizovaných těhotných, z toho 57% ve třetím trimestru.

Vývoj chřipky A na pozadí těhotenství vždy zvyšoval riziko komplikací, jako je předčasný porod, syndrom akutní respirační tísně, zvýšená míra mateřské a kojenecké úmrtnosti.

Těhotné ženy tvoří pouze 1-2% z celkové populace a mezi pacienty hospitalizovanými během pandemie chřipky H1N1 7 až 10%. Podle údajů FDA za období od 14. Dubna do 21. Srpna 2009 byli všichni pacienti s potvrzenou chřipkou H1N15% těhotná.

Je důležité zdůraznit skutečnost, že těhotenství jako fyziologický stav ženského těla není rizikovým faktorem vývoje pneumonie, ale je spojeno s velkým množstvím komplikací onemocnění. Abychom porozuměli charakteristice průběhu pneumonie u této skupiny pacientů, je třeba podrobněji zvážit řadu fyziologických změn jejich respiračního systému, výměny plynů a imunity.

Fyziologické vlastnosti dýchacího systému během těhotenství. Změny v respiračním systému začínají prvním týdnem těhotenství. Kvůli vylučování progesteronu dochází ke změně respiračních objemů a někdy k frekvenci respiračních pohybů. Podobné jevy mohou být pozorovány u netehotných žen v luteální fázi cyklu nebo při jmenování progesteronu.

Kvůli těhotné děloze se membrána zvedá o 4 cm a jeho prohlídka se nezmění. Funkční reziduální kapacita plic se snižuje o 20%. Maximální větrání se zvyšuje v celé těhotenství do termínu a rození za účelem kompenzace za respirační alkalóze, která se vyvíjí pod vlivem progesteronu zvýšil o 20-40%, alveolární ventilace zvýší o 50-70%.

Plynové složení krve. Během těhotenství se spotřeba kyslíku zvyšuje o 33%.

Fyziologická hyperventilace vede k rozvoji respirační alkalózy - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Zatímco PaO2 by měl být udržován na hodnotě 105 mm Hg. Art. Menší změny v složení matky v krvi způsobují významné změny v okysličení plodu. Tělesná potřeba kyslíku během těhotenství se zvyšuje o 15-20%, zatímco objem rezervního plic se snižuje. Zvýšená spotřeba kyslíku a snížení kompenzační kapacity respiračního systému jsou tedy faktory předisponující k rozvoji závažného DV. Riziko přenosu do umělé ventilace plic s vývojem pneumonie u pacientů v této skupině se zvyšuje o 10-20%. Vývoj závažné hypoxie proti pneumonii je třetím nejčastějším indikátorem intubace mezi všemi porodnickými pacienty.

Imunita. Na pozadí těhotenství dochází k poklesu na cytotoxickou aktivitu lymfocytů, snížení počtu T-helper a snížené aktivity NK-killer, což zvyšuje náchylnost k virovým a plísňové infekce. U těhotných žen s přítomností ohnisek akutní a chronické infekce je charakteristické potlačení buněčné linie a nedostatek adekvátní odpovědi ze strany humorální imunity. Těhotenství zvyšuje riziko komplikací chřipky o 50%.

Zvýšená incidence chřipky u těhotných žen je spojena nejen s fyziologickými a imunologickými změnami v těle matky, ale také s neustále se měnící antigenní strukturou viru.

Pandemie chřipky H1N1 ukázala, že pacienti ve třetím trimestru těhotenství a ženy v časném po porodu jsou nejvíce náchylní na tento virus. Podle pracovní skupiny Kalifornie pro pandemii (H1N1) 22% celkového počtu pacientů (102 žen) potřebovalo vstup na jednotku intenzivní péče (ICU) a respirační podporu. Úmrtnost těhotných žen po pandemii v roce 2009 činila 4,3 mateřských úmrtí na 100 000 živě narozených dětí.

Mezi rizikové faktory pneumonie nesouvisející s fyziologii těhotenství, z nichž nejdůležitější jsou HIV, cystickou fibrózu, anémie, steroidů, včetně pro porodnické indikace, astma (označenou v 16% hospitalizací u pneumonie těhotné během chřipkové epidemie H1N1 Kalifornie) a třetím trimestru těhotenství (podle různých studií, 50 až 80% případů pneumonie se vyskytují v tomto období).

Jako důsledek dechové nedostatečnosti nejzávažnější komplikací pneumonie jsou akutní plodu, smrt plodu, předčasný porod s nízkou porodní hmotností (méně než 2500 g v 36% případů).

U novorozenců narozených matkám s pneumonií chřipky H1N1 pozadí častěji nitroděložních pneumonie, mozkové ischémie, intraventrikulární krvácení, černého a vegetativní-viscerální syndrom, přechodné dysfunkce myokardu. Komplikace vznikající na pozadí této patologie vedou ke zvýšení míry dětské úmrtnosti; v závislosti na studiích se pohybuje od 1,9 do 12% o.

Cílem této studie bylo zjistit charakteristiky pneumonie v těhotenství a účinnost váhy PSI, obrubník-65 a Coopland při posuzování stavu těhotné ženy, a poukázat na skupinu rizikových faktorů pro těžkou DN, rozvíjet algoritmus pacientů s příznaky SARS z pozice praktického lékaře.

Bylo vybráno 25 případů těhotných žen, které absolvovaly intenzivní péči a / nebo patologii těhotenství (OST) za období od října 2009 do března 2011. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: ti, kteří prošli ICU (n = 18) byli první skupinou a druhá skupina léčena v OPB (n = 7). Průměrný věk těhotných žen v první skupině byl 29 ± 3,3 let, ve druhé skupině 23 ± 6,7 let.

Analýza údajů ukázala, že 88% pacientů v době onemocnění bylo v třetím trimestru těhotenství. Stejně jako v první a ve druhé skupině převládaly ženy s extragenitální patologií - 67% a 72%. Všichni pacienti, kteří podstoupili léčbu JIP, byli hospitalizováni během epidemie chřipky 2009-2010 pouze u 3 virologicky potvrzených druhů chřipky A H1N1.

Podle rozkazu Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny od 19.03.2007 číslem 128 „o schválení klinických protokolů péče, specialita“ Pulmonology „“ pro otsenki gravitace STATUS patsyenta se zápalem plic a definice urovnja poskytnout pomoc medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI a omezit-65.

Retrospektivní hodnocení těhotných žen v době přijetí na JIP nebo OPB ukázaly, že v závislosti na výši CURB-65 50% pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče, byly předmětem ambulantní ošetření, 48,2% - hospitalizace a pouze 1,8% splňuje podmínky pro léčbu na JIP. 100% pacientů druhé skupiny v CURB-65 zaznamenalo 0 bodů, tj. Podstoupilo ambulantní léčbu.

Podobný obrázek byl získán pomocí stupnice PSI. Z 18 pacientů přijatých na JIP, 16 zaznamenal méně než 70 bodů (I a II) - riziko indikace pro léčbu pacientů, pacientů 1 přiřazena do skupiny III (staničního ošetření) a 1 - až IV (zpracuje na jednotce intenzivní péče). Všechny těhotné ženy léčené OPB byly klasifikovány jako riziková skupina podle stupnice PSI.

Podle rozkazu Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny od 28.12.2002 číslem 503 „Na zlepšení ambulatornoi porodnické péče na Ukrajině“ beremennыe otsenyvalys Scale Coopland pro definice urovnja medytsynskoy poskytnout pomoc. Všichni pacienti uváděli skupiny s vysokým nebo velmi vysokým rizikem vzniku perinatální nebo mateřské patologie. PRVNÍ Most ve skupině (62%) bylo ve skupině beremennыh velmi vysoké riziko, v tomto druhém Přihlásit Typ patsyentok skupiny činil 42%.

Těhotné ženy, které prošli JIP, byly rozděleny do dvou skupin: pacienti, jejichž první žádost o lékařskou péči se shodovala s datem hospitalizace na JIP (n = 12); Pacienti, kteří byli přijati do specializovaných nemocnic (FBS, porodnická oddělení CRH) (n = 7).

Vlastnosti skupiny těhotných žen, zpočátku hospitalizovaných na JIP:

• 84% žen bylo ve věku od 30 do 40 let;
• Podle stupnice Coopland byly 4 pacienti vysokí a 8 vysoce rizikových (7 až 17 bodů);
• u čtyř pacientů s nejnižšími ve skupině zaznamenané body na stupnici Coopland (5-6 bodů) zaznamenaly poslední žádost o lékařskou péči - na 3-4. Den počátku onemocnění;
• 50% pacientů ve velmi rizikové skupině v Cooplandu je hospitalizováno na JIP 24-48 hodin po nástupu onemocnění, což naznačuje, že tato skupina těhotných žen je předisponována k rozvoji akutního DV;
• v struktuře extragenitální patologie u celé skupiny pacientů, zpočátku hospitalizovaných na JIP, chronické pyelonefritidy, bakteriální vaginózy, anémie I-II st.

Hlavním indikátorem pro hospitalizaci na JIP bylo snížení tělesné hmotnosti O2 na 95%. Analýza složení plynů v žilní krvi ukázala, že dokonce i při SatO2 v rozmezí 90-95% je významně snížen parciální tlak O2 žilní krve (PvO2). Například s Sat O2 rovnající se 94%, Pv O2 je 26 mm Hg. Art. Rychlostí 37-42 mm Hg. St, což naznačuje přítomnost "latentní hypoxie", která je spojena se znaky disociační křivky hemoglobinu.

Oxygenace je charakterizována dvěma faktory: saturací kyslíku hemoglobinem a napětím kyslíku v krvi. Tyto parametry jsou mezi sebou ve vztahu určeném tvarem a polohou disociační křivky hemoglobinu (obrázek). Strmá část křivky naznačuje možnost vazby kyslíku hemoglobinem v plicích a jeho návrat do tkání s malými změnami v parciálním tlaku kyslíku (PvO2). Plochá část křivky ukazuje pokles afinity hemoglobinu kyslíku v oblasti vysokých hodnot PvO2.

Mírná hypoxemie je charakterizována primárně snížením PvO2, zatímco kyslík saturace krví málo se mění. Takže s poklesem PvO2 z 90 na 70 mm Hg. Art. Saturace se snižuje pouze o 2-3%. To vysvětluje, proč někteří autoři uvolní takzvaný „skrytý“ nebo „latentní“, hypoxie, když je exprimován v rozporu s plicní dýchacích hypoxemie, podle nasycení krve kyslíkem, není detekován.

Tyto údaje naznačují, že použití samotné pulsoximetrie k určení stupně hypoxie, zejména u pacientů s extragenitální patologií, může vést k podcenění závažnosti stavu těhotné ženy. Z tohoto důvodu, v plánu vyšetření pacientů s respirační patologie v pozadí těhotenství na hodnotě nasycení nižší než 95%, je nutné zahrnout analýzu krevních plynů.

Rizikové faktory pro vznik závažné pneumonie, zejména během epidemie chřipky, zahrnují: III. Trimestr těhotenství; věk od 30 do 40 let; přítomnost extragenitální patologie, zejména anémie a ložiska chronické infekce (chronická pyelonefritida, bakteriální vaginóza); vysoké a velmi vysoké riziko v měřítku Coopland; později vyhledáním lékařské pomoci, což vede k zhoršení prognózy průběhu onemocnění, a to i u pacientů bez extragenitální patologie.

Vzhledem k těmto skutečnostem, ženy v II a III trimestru těhotenství by měly být podporovány, aby si chřipce, stejně jako provádět pulzní oxymetrie pro všechny pacienty s pneumonií v každé fázi péče s následným stanovením krevních plynů na jednotce intenzivní péče. Léčba pneumonie u těhotných žen bez ohledu na těhotenství a přítomnosti nebo nepřítomnosti extragenital patologie vyžaduje dynamické sledování jako Gynekologie a terapeuta. Optimální režim léčby pro tuto kategorii pacientů je tedy stacionární.

Prof. TA Pertseva, doc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Zvláštnosti pneumonie během těhotenství // International Medical Journal № 4 2012

[1], [2], [3]