Závislost: příčiny vývoje

Příčiny závislosti

Když jsou narkomani dotazováni, proč berou tuto nebo tu látku, většina lidí reaguje, že chtějí dostat "buzz". Tímto způsobem je změněný stav vědomí charakterizovaný pocity rozkoše nebo euforie. Povaha získaných pocitů se značně liší v závislosti na typu použitých látek. Někteří lidé hlásí, že užívají drogy, aby se uvolnili, zbavili se stresu nebo deprese. Velmi zřídka existuje situace, kdy pacient trvá dlouhou dobu s analgetiky, aby se zbavil chronické bolesti hlavy nebo bolesti zad a pak ztratil kontrolu nad jejich užíváním. Nicméně, pokud je každý případ podrobněji analyzován, pak jedna jednoduchá odpověď je nemožná. Téměř vždy najdete několik důvodů, které vedly ke vzniku závislosti. Tyto faktory lze rozdělit do tří skupin: souvisejících s látkou samotnou, osobou, která ji spotřebuje ("master") a vnějšími okolnostmi. To se podobá infekčním chorobám, kdy možnost infekce osoby v kontaktu s patogenem závisí na několika faktorech.

[1], [2], [3], [4]

Faktory související s povahou psychoaktivní látky

Psychoaktivní látky se liší schopností okamžitě vyvolávat příjemné pocity. Při použití látek, které rychle způsobují intenzivní pocit potěšení (euforie), se závislost formuje snadněji. Tvorba závislosti je spojena s mechanismem pozitivní výztuže, kvůli níž má člověk nutkání znovu a znovu užívat drogu. Čím silnější je schopnost léku aktivovat mechanismus pozitivní výztuže, tím vyšší je riziko zneužití. Schopnost léku aktivovat mechanismus pozitivní výztuže může být hodnocena na experimentálním modelu. Za tímto účelem jsou laboratorní zvířata opatřena intravenózními katétry, kterými musí látka vstupovat. Katetry jsou připojeny k elektrickému čerpadlu, jehož práce mohou zvířata ovládat speciální pákou. Zpravidla zvířata, jako jsou krysy a opice, mají tendenci intenzivněji podávat ty léky, které způsobují závislost u lidí, a poměr jejich aktivity je přibližně stejný. Pomocí takového experimentálního modelu lze tedy posoudit schopnost léku indukovat závislost.

Zesilující vlastnosti léčiv jsou spojeny s jejich schopností zvyšovat hladinu dopaminu v určitých oblastech mozku, zejména v nucleus accumbens (AE). Kokain, amfetamin, ethanol, opioidy a nikotin jsou schopny zvýšit hladinu extracelulárního dopaminu v PO. Pomocí mikrodialyzy je možné měřit hladinu dopaminu v extracelulární tekutině u krys, které se volně pohybují nebo užívají omamné látky. Ukázalo se, že jak při získávání sladké stravy, tak u příležitosti pohlavního styku v mozkových strukturách došlo k podobnému zvýšení obsahu dopaminu. Naopak, léky, které blokují dopaminové receptory, mají tendenci způsobovat nepříjemné pocity (dysphoria); ani zvířata, ani lidé nezávisle užívají tyto léky opakovaně. Přestože kauzální vztah mezi hladinou dopaminu a euforie nebo dysforií není zcela stanoven, výsledky studií léků různých tříd svědčí o tomto vztahu.

Více nezávislých faktorů, které ovlivňují nástup a pokračování užívání psychoaktivních látek, vývoj zneužívání a závislosti

"Agent" (psychoaktivní látka)

• Dostupnost
• Cena:
• Stupeň čistění a aktivity
• Cesta podání
• Žvýkání (vstřebávání sliznic ústní dutiny) Požití (absorpce v gastrointestinálním traktu) Intranazální
• Parenterální (intravenózní subkutánní nebo intramuskulární) inhalace
• Rychlost nástupu a ukončení účinku (farmakokinetika) se určuje současně povahou látky a charakteristikami lidského metabolismu

"Boss" (osoba, která používá psychoaktivní látku)

• Dědictví
• Vrozená tolerance
• Rychlost vývoje získané tolerance
• Pravděpodobnost prožívání intoxikace jako potěšení
• Duševní symptomy
• Předchozí zkušenosti a očekávání
• Sklon k rizikovému chování

Středa

• Sociální podmínky
• Vztahy v sociálních skupinách Vliv peerů, role modelů
• Dostupnost dalších způsobů, jak získat radost nebo zábavu
• Příležitosti pro práci a vzdělávání
• Podmíněně reflexní podněty: externí faktory jsou spojeny s užíváním léčiva po opětovném použití ve stejném prostředí

Látky s rychlým působením často způsobují závislost. Účinek, k němuž dojde brzy po podání takové látky, je pravděpodobně schopen iniciovat sekvenci procesů, které nakonec vedou ke ztrátě kontroly nad používáním látky. Doba, po kterou látka dosáhne receptorů v mozku, a její koncentrace závisí na způsobu podávání, rychlosti absorpce, metabolických vlastnostech a schopnosti proniknout do hematoencefalické bariéry. Historie kokainu jasně demonstruje, jak může změnit schopnost stejné látky změnit svou formu a způsob podávání. Použití této látky začalo žvýkáním listů koky. V tomto případě se alkaloidu uvolňuje kokain, který se pomalu vstřebává přes ústní sliznici. Výsledkem je, že koncentrace kokainu v mozku stoupá velmi pomalu. Proto se projevil lehký psycho-stimulující účinek na žvýkání listů koky. V tomto případě, po několik tisíc let, používání listů koky andskými Indiány, případy závislosti, jsou-li pozorovány, jsou extrémně vzácné. Na konci XIX. Století se chemici naučili extrahovat kokain z listů koky. Tak byl k dispozici čistý kokain. Byla možnost podávat kokain ve vysokých dávkách uvnitř (zatímco byl vstřebáván v gastrointestinálním traktu) nebo vdechoval prášek v nosu tak, aby absorboval nosní sliznici. V druhém případě lék působil rychleji a jeho koncentrace v mozku byla vyšší. Následně bylo intravenózně podáno roztok kokain-hydrochloridu, což způsobilo rychlejší vývoj účinku. S každým takovým pokrokem bylo dosaženo stále vyšší hladiny kokainu v mozku a míra nástupu účinku se zvyšovala a díky ní se zvýšila i schopnost látky zvýšit závislost. Dalším "úspěchem" v metodách zavedení kokainu došlo v osmdesátých letech minulého století a byl spojen s výskytem tzv. "Crack". Crack, který mohl být velmi levný k nákupu přímo na ulici (za 1 až 3 dolary na jednu dávku), obsahoval kokainový alkaloid (volná báze), který se při zahřátí snadno odpařoval. Při inhalování crack cracker byla dosažena stejná koncentrace kokainu v krvi jako při intravenózním podání. Plicní cesta podání je obzvláště účinná vzhledem k velkému povrchu pro absorpci léčiva do krve. Krev s vysokým obsahem kokainu se vrací do levého srdce a odtud se dostává do velkého kruhu krevního oběhu bez zředění žilní krve z jiných oddělení. Proto se v arteriální krvi vytváří vyšší koncentrace léčiva než ve žilní krvi. Díky tomu se lék rychle dostává do mozku. Je to způsob zavedení kokainu, který dávají přednost lidem, kteří zneužívají nikotin a marihuanu. Inhalace výparů prasklin tedy rychleji způsobí závislost než žvýkání listů koky, konzumace kokainu uvnitř nebo vdechnutí kokainového prášku.

I když charakteristika látky je velmi důležitá, nemohou plně vysvětlit, proč se rozvíjí zneužívání a závislost. Většina lidí, kteří zkoušejí drogu, ji opakovaně nepoužívají a nestanou se závislými. "Pokusy" dokonce s látkami, které mají silný posilující účinek (například kokain), vedou k rozvoji závislosti jen v malém počtu případů. Vývoj závislosti proto závisí na dvou dalších skupinách faktorů - charakteru osoby, která drogu užívá, a okolností jeho života.

[5], [6], [7],

Faktory spojené se spotřebitelem látky ("master")

Citlivost lidí na psychoaktivní látky se výrazně liší. Pokud jsou různým lidem podávána stejná dávka látky, jejich koncentrace v krvi není stejná. Tyto změny jsou alespoň částečně vysvětleny geneticky stanovenými rozdíly v absorpci, metabolismu a vylučování látky, stejně jako v citlivosti receptorů, na které ovlivňuje. Jedním z výsledků těchto rozdílů je, že účinek látky lze také cítit subjektivně odlišně. Pro lidi je velmi obtížné oddělit vliv dědičnosti od vlivu životního prostředí. Schopnost posoudit vliv těchto faktorů individuálně poskytuje výzkum dětem, které byly předčasně uzavřeny a neměly kontakt s biologickými rodiči. Je třeba poznamenat, že v případě biologických dětí alkoholiků je pravděpodobnost vývoje alkoholismu vyšší, i když byla přijata osobami, které nejsou závislé na alkoholu. Nicméně studie o roli dědičných faktorů u této nemoci ukazuje, že u dětí alkoholiků je riziko alkoholismu zvýšeno, ale je 100% předurčeno. Tyto údaje naznačují, že jde o polygenní (multifaktoriální) nemoc, jejíž vývoj závisí na mnoha faktorech. Při studiu identických dvojčat, které mají stejný soubor genů, stupeň shody pro alkoholismus nedosahuje 100%, je však podstatně vyšší než u bratrských dvojčat. Jedním z biologických ukazatelů, které ovlivňují vývoj alkoholismu, je vrozená tolerance vůči alkoholu. Studie ukazují, že synové alkoholiků mají sníženou citlivost na alkohol ve srovnání s mladými lidmi stejného věku (22 let), kteří mají podobnou zkušenost s pitím alkoholických nápojů. Citlivost na alkohol byla hodnocena zkoumáním vlivu dvou různých dávek alkoholu na motorické funkce a subjektivní pocit intoxikace. Při opakovaném vyšetření těchto mužů po 10 letech se ukázalo, že komfort, který byl více tolerantní (méně citlivý) na alkohol ve věku 22 let, následně vyvinul závislost na alkoholu. Přestože přítomnost tolerance zvýšila pravděpodobnost alkoholismu bez ohledu na rodinnou anamnézu, u osob s pozitivní rodinnou anamnézou byl poměr tolerantních jedinců vyšší. Samozřejmě, vrozená tolerance vůči alkoholu ještě nečiní člověka alkoholik, ale výrazně zvyšuje pravděpodobnost vývoje této nemoci.

Studie ukazují, že opačná kvalita - odolnost vůči rozvoji alkoholismu - může být také dědičná. Ethanol s alkoholdehydrogenázou se převede na acetaldehyd, který se pak metabolizuje mitochondriální aldehydovou hydrogenázou (ADCG2). V genu ADGG2 dochází často k mutaci, protože enzym může být méně účinný. Tato mutantní alela je obzvláště převládající u populace Asie a vede k akumulaci acetaldehydu, toxického produktu alkoholu. U nosičů této alely se po 5 až 10 minutách po požití alkoholu objevuje velmi nepříjemný spád krve do obličeje. Pravděpodobnost vývoje alkoholismu v této kategorii lidí je méně, ale jeho riziko není zcela vyloučeno. Existují lidé se silnou motivací k pití alkoholu, který stoicky snáší pocit přílivu kvůli zažívání jiných účinků alkoholu - mohou se stát alkoholici. Vývoj alkoholismu tak nezávisí na jednom genu, ale na řadě genetických faktorů. Například lidé s dědičnou tolerancí k alkoholu a kvůli tomuto sklonu k rozvoji alkoholismu mohou odmítnout pít alkohol. Lidé, kteří alkohol způsobují příliv, mohou naopak zneužít.

Psychiatrické poruchy jsou dalším důležitým faktorem ovlivňujícím vývoj závislostí. Některé léky způsobují okamžité subjektivní úlevu od mentálních symptomů. Pacienti s úzkostí, depresí, nespavostí nebo některými psychologickými rysy (např. Stydlivostí) mohou neúmyslně zjistit, že některé látky jim přinášejí úlevu. Zdá se však, že toto zlepšení je dočasné. Při opakovaném použití vyvíjejí toleranci a v průběhu času kompulzivní, nekontrolované užívání drog. Samoléčení je jedním ze způsobů, jak dostat lidi do takové pasti. Podíl drogově závislých, kteří kdysi začali s vlastní léčbou, je však neznámý. Ačkoli jsou duševní poruchy často zjišťovány u látkových závislých, kteří hledají léčbu, mnohé z těchto příznaků se objevují po tom, co je člověk začal zneužívat. Obecně platí, že návykové látky vyvolávají více psychiatrických poruch, než usnadňují.

[8], [9], [10], [11],

Vnější faktory

Začátek a pokračování užívání nelegálních psychoaktivních látek do značné míry závisí na vlivu sociálních norem a tlaku rodičů. Někdy dospívají drogy jako protest proti síle rodičů nebo pedagogů. V některých komunitách jsou drogově závislými a distributory drog vzory, které jsou respektovány a atraktivní pro mladé lidi. Dalším důležitým faktorem je nepřístupnost jiných zábav a možností pro radost. Tyto faktory jsou zvláště důležité v komunitách s nízkou úrovní vzdělání a vysokou nezaměstnaností. Tyto faktory samozřejmě nejsou jedinečné, ale potencují vliv dalších faktorů popsaných v předchozích částech.

[12], [13], [14],

Farmakologické jevy

Ačkoli zneužití a závislost jsou extrémně složité stavy, jejichž projevy závisí na mnoha okolnostech, jsou charakterizovány řadou společných farmakologických jevů, které vznikají nezávisle na sociálních a psychologických faktorech. Nejprve se vyznačují změnou reakce těla na opakované podávání látky. Tolerance je nejčastější variantou změny reakce s opakovaným podáním stejné látky. To může být definováno jako snížení reakce na látku, když je znovu zavedena. Použitím dostatečně citlivých metod pro hodnocení účinku látky lze pozorovat vývoj tolerance některých účinků po první dávce. Takže druhá dávka, i když je podána až po několika dnech, způsobí mírně menší účinek než první. Časem se tolerance může vyvinout i při vysokých dávkách látky. Například u člověka, který dosud nikdy nepoužil diazepam, tato lék obvykle způsobuje sedativní účinek v dávce 5-10 mg. Ale ti, kteří ji vzal znovu vyrábět určité druhy „high“, se může vyvinout tolerance k dávkám několika set miligramů, a v některých zdokumentovaných případech výrazného tolerance překročit dávku 1000 mg denně.

K některým účinkům psychoaktivních látek dochází k toleranci rychleji než jiné účinky. Tedy, když jsou podávány opiáty (jako je heroin), rychle vyvíjí odolnost k euforii a narkomanů jsou nuceni zvýšení dávky na „háček“ prchavé „vysoký“. Naopak tolerance k působení opiátů na střeva (oslabení motorické funkce, zácpa) se vyvíjí velmi pomalu. Rozdělení mezi tolerancí k euforogennímu účinku a působením na životně důležité funkce (například dýchání nebo krevní tlak) může být příčinou tragických následků, včetně smrti. U dospívajících je časté časté zneužívání sedativ, jako jsou barbituráty nebo methaqualon. Při opětovném zavedení, aby se zažívali stavy intoxikace a ospalosti, které vnímá jako "kopy", musí vzít stále vyšší dávky. Bohužel, tolerance k tomuto účinku sedativ se rozvíjí rychleji než k působení těchto látek na životně důležité funkce stonku. To znamená, že terapeutický index (poměr dávky způsobující toxický efekt a dávku vyvolávající požadovaný účinek) se sníží. Vzhledem k tomu, že dávka dosud užívaná již nezpůsobuje pocit "buzz", tito mladí lidé zvyšují dávku mimo bezpečný rozsah. A při dalším zvýšení mohou dosáhnout dávky, která potlačuje životně důležité funkce, což povede k náhlému poklesu krevního tlaku nebo útlumu dýchání. V důsledku takového předávkování může dojít k úmrtí.

"Iatrogenní závislost." Tento termín se používá v situacích, kdy pacienti vyvinou předem stanovenou předepsanou drogu a začnou ji užívat v nadměrné dávce. Tato situace je poměrně vzácná vzhledem k velkému počtu pacientů užívajících drogy, které mohou způsobit toleranci a fyzickou závislost. Příkladem jsou pacienti s chronickou bolestí, kteří užívají lék častěji, než je předepsán lékařem. Pokud ošetřující lékař předepisuje omezené množství léku, pacienti mohou bez svého vědomí konzultovat jiné lékaře i záchranné služby v naději, že získá další množství léku. Kvůli obavám před vývojem závislosti mnoho lékařů bezdůvodně omezuje vypouštění některých léků, a tím ubližují pacientům, kteří trpí bolestivými syndromy, k zbytečnému utrpení. Vývoj tolerance a fyzické závislosti je nevyhnutelným důsledkem chronické léčby opiáty a některými jinými léky, ale tolerance a fyzická závislost samy o sobě neznamenají vývoj závislostí.

Závislost jako onemocnění mozku

Neustálé zavádění návykových látek vede k přetrvávajícím změnám chování, které mají nedobrovolný podmíněný reflexní charakter a dlouhodobě přetrvávají, a to i při úplné abstinenci. Tyto podmíněné reflexní reakce nebo stopy paměti vyvolané psychoaktivními látkami mohou hrát roli ve vývoji recidiv na kompulzivní užívání drog. Wickler (1973) byl první, kdo upoutal pozornost na roli podmíněného reflexu při formování závislosti. Řada studií zkoumala neurochemické změny, stejně jako změny úrovně transkripce genů spojených s dlouhodobým podáváním psychoaktivních látek. Výsledky těchto studií nejen prohloubí pochopení povahy závislosti, ale také otevírají nové příležitosti pro léčbu a vývoj terapeutických přístupů podobných těm, které se používají u jiných chronických onemocnění.

[15], [16], [17]

Sociálně-ekonomické poškození zneužívání návykových látek

V současné době jsou ve Spojených státech nejdůležitější klinické problémy způsobené čtyřmi látkami - nikotinem, ethanolem, kokainem a heroinem. Pouze v USA, od nikotinu obsaženého v tabákovém kouři, každý rok zemře 450 000 lidí. Podle některých zpráv zemřela i rok až 50 000 nekuřáků, kteří jsou pasivně vystaveni tabákovému kouři. Nicotin je tedy nejzávažnějším problémem veřejného zdraví. V jednom roce v USA alkoholismus způsobuje ekonomickou škodu společnosti ve výši 100 miliard dolarů a životy 100 000 lidí, z nichž 25 000 zahyne při dopravních nehodách. Nelegální drogy, jako je heroin a kokain, ačkoli jejich použití je často spojeno s infekcí HIV a zločinem, je méně pravděpodobné, že způsobí smrt - tvoří 20 000 případů ročně. Nicméně ekonomická a sociální škoda způsobená užíváním nelegálních drog je obrovská. Vláda USA každoročně vyčleňuje přibližně 140 miliard dolarů na program "Válka proti drogám", přičemž přibližně 70% z této částky půjde do různých právních opatření (například k boji proti jejich šíření).

Závislý člověk často upřednostňuje jednu z těchto látek, zaměřuje se mimo jiné na dostupnost. Ale často se uchýlí k kombinaci drog z různých skupin. Alkohol je široce rozšířená látka, která je kombinována s prakticky všemi ostatními skupinami psychoaktivních látek. Některé kombinace si zaslouží zvláštní zmínku kvůli synergismu působení kombinovaných látek. Příkladem může být kombinace heroinu a kokainu (takzvaný "speedball"), o němž se diskutuje v části o závislosti na opioidech. Při vyšetření pacienta s příznaky předávkování nebo abstinenčních příznaků by lékař měl zvážit možnost kombinace, protože každá z těchto léků může vyžadovat zvláštní léčbu. Přibližně 80% alkoholiků a dokonce i vyšší procento osob, které užívají heroin, jsou také kuřáky. V těchto případech by léčba měla být zaměřena na oba typy závislosti. Lékař by měl nejprve provést lékařské opatření týkající se nejnaléhavějšího problému, který je obvykle alkoholický, heroinový nebo kokainový závislý. Nicméně v průběhu léčby je třeba věnovat pozornost korekci souběžné závislosti na nikotinu. Nemůžeme ignorovat vážnou závislost na nikotinu jen proto, že hlavním problémem je zneužívání alkoholu nebo heroinu.