Závislost - příčiny vzniku

Příčiny závislosti

Když se drogově závislých ptáme, proč užívají určitou látku, většina z nich odpovídá, že chtějí dosáhnout „rauše“. Tím se myslí změněný stav vědomí charakterizovaný pocity slasti nebo euforie. Povaha prožívaných pocitů se značně liší v závislosti na typu užívané látky. Někteří lidé uvádějí, že užívají drogy k relaxaci, zmírnění stresu nebo zmírnění deprese. Je extrémně vzácné, aby pacient dlouhodobě užíval léky proti bolesti k úlevě od chronických bolestí hlavy nebo zad a poté ztratil kontrolu nad jejich užíváním. Pokud se však každý případ podrobněji analyzuje, není možné dát jednoduchou odpověď. Téměř vždy lze nalézt několik faktorů, které vedly k rozvoji závislosti. Tyto faktory lze rozdělit do tří skupin: faktory související se samotnou látkou, osobou, která ji užívá („hostitel“), a vnějšími okolnostmi. Je to podobné jako u infekčních onemocnění, kde možnost nakažení osoby při kontaktu s patogenem závisí na několika faktorech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktory související s povahou psychoaktivní látky

Psychoaktivní látky se liší ve své schopnosti okamžitě vyvolat příjemné pocity. Při rychlejším užívání látek, které vyvolávají intenzivní pocit slasti (euforie), se snáze vytváří závislost. Vznik závislosti je spojen s mechanismem pozitivního posilování, díky kterému si člověk vyvine touhu užívat drogu znovu a znovu. Čím silnější je schopnost drogy aktivovat mechanismus pozitivního posilování, tím vyšší je riziko zneužití. Schopnost drogy aktivovat mechanismus pozitivního posilování lze posoudit pomocí experimentálního modelu. Za tímto účelem se laboratorním zvířatům zavedou intravenózní katétry, kterými by měla být látka podávána. Katétry jsou připojeny k elektrické pumpě, jejíž provoz si zvířata mohou regulovat pomocí speciální páky. Zvířata, jako jsou krysy a opice, zpravidla vyhledávají intenzivnější zavádění těch drog, které u lidí vyvolávají závislost, a poměr jejich aktivity je přibližně stejný. Pomocí takového experimentálního modelu je tedy možné posoudit schopnost drogy vyvolat závislost.

Posilující vlastnosti drog souvisí s jejich schopností zvyšovat hladiny dopaminu v určitých oblastech mozku, zejména v nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, ethanol, opioidy a nikotin mohou zvýšit extracelulární hladiny dopaminu v NA. Mikrodialýza může být použita k měření hladin dopaminu v extracelulární tekutině potkanů, kteří se volně pohybují nebo užívají drogy. Ukázalo se, že jak příjem sladké potravy, tak možnost pohlavního styku vedly k podobnému zvýšení hladin dopaminu v mozkových strukturách. Naproti tomu léky, které blokují dopaminové receptory, mají tendenci způsobovat nepříjemné pocity (dysforie); ani zvířata, ani lidé tyto drogy dobrovolně opakovaně neužívají. Ačkoli příčinná souvislost mezi hladinami dopaminu a euforií nebo dysforií nebyla definitivně prokázána, tuto souvislost podporují výsledky studií léků různých tříd.

Více nezávislých faktorů ovlivňujících zahájení a pokračování užívání návykových látek, zneužívání a závislost

„Agent“ (psychoaktivní látka)

• Dostupnost
• Cena
• Stupeň čištění a aktivita
• Způsob podání
• Žvýkání (absorpce přes ústní sliznici) Perorální podání (absorpce v gastrointestinálním traktu) Intranazální podání
• Parenterální (intravenózní, subkutánní nebo intramuskulární) Inhalace
• Rychlost nástupu a ukončení účinku (farmakokinetika) je určena současně povahou látky a charakteristikami lidského metabolismu.

„Hostitel“ (osoba užívající psychoaktivní látku)

• Dědičnost
• Vrozená tolerance
• Rychlost rozvoje získané tolerance
• Pravděpodobnost prožívání intoxikace jako potěšení
• Duševní příznaky
• Předchozí zkušenosti a očekávání
• Tendence k rizikovému chování

Středa

• Sociální podmínky
• Vztahy v sociálních skupinách Vliv vrstevníků, vzory rolí
• Dostupnost dalších způsobů, jak si užít nebo se pobavit
• Pracovní a vzdělávací příležitosti
• Podmíněné podněty: vnější faktory se spojují s užíváním drog po opakovaném užívání ve stejném prostředí.

Látky s rychlým nástupem účinku s větší pravděpodobností způsobují závislost. Účinek, který se dostaví brzy po užití takové látky, pravděpodobně zahájí sled procesů, které nakonec vedou ke ztrátě kontroly nad užíváním látky. Doba, za kterou se látka dostane k receptorům v mozku, a její koncentrace závisí na cestě podání, rychlosti absorpce, charakteristikách metabolismu a schopnosti proniknout hematoencefalickou bariérou. Historie kokainu jasně ukazuje, jak se schopnost téže látky vyvolat závislost může měnit se změnou její formy a cesty podání. Užívání této látky začalo žvýkáním listů koky. Tím se uvolňuje alkaloid kokain, který se pomalu vstřebává sliznicí ústní dutiny. V důsledku toho se koncentrace kokainu v mozku zvyšuje velmi pomalu. Mírný psychostimulační účinek žvýkání listů koky se proto objevoval postupně. Zároveň během několika tisíc let užívání listů koky andskými Indiány byly případy závislosti, pokud byly pozorovány, extrémně vzácné. Na konci 19. století se chemici naučili extrahovat kokain z listů koky. Tak se stal dostupným čistý kokain. Umožnilo se užívat kokain ve vysokých dávkách orálně (kde se vstřebával v gastrointestinálním traktu) nebo šňupat prášek do nosu, aby se vstřebal nosní sliznicí. V druhém případě droga účinkovala rychleji a její koncentrace v mozku byla vyšší. Následně se začal intravenózně podávat roztok kokain hydrochloridu, což způsobovalo rychlejší rozvoj účinku. S každým takovým pokrokem se dosahovalo vyšších hladin kokainu v mozku a zvyšovala se rychlost nástupu účinku a spolu s tím se zvyšovala i schopnost látky vyvolat závislost. Další „úspěch“ v metodách podávání kokainu nastal v 80. letech 20. století a byl spojen se vznikem tzv. „cracku“. Crack, který se dal velmi levně koupit přímo na ulici (za 1–3 dolary za dávku), obsahoval alkaloid kokainu (volná báze), který se při zahřátí snadno odpařoval. Vdechování páry cracku produkovalo stejné koncentrace kokainu v krvi jako jeho intravenózní injekce. Plicní cesta je obzvláště účinná díky velkému povrchu pro vstřebávání drogy do krve. Krev s vysokým obsahem kokainu se vrací do levé strany srdce a odtud vstupuje do systémového oběhu, aniž by byla ředěna žilní krví z jiných částí. V arteriální krvi se tak vytváří vyšší koncentrace drogy než v žilní krvi. Díky tomu se droga dostane do mozku rychleji. Toto je preferovaná cesta podání kokainu uživateli nikotinu a marihuany. Vdechování páry cracku tedy způsobí závislost rychleji než žvýkání listů koky, požití kokainu nebo šnupání kokainového prášku.

Ačkoli jsou vlastnosti látky velmi důležité, nemohou plně vysvětlit, proč se zneužívání a závislost rozvíjí. Většina lidí, kteří drogu vyzkouší, ji znovu neužívá, natož se stane závislými. „Experimenty“ i s látkami, které mají silný posilující účinek (například kokain), vedou k rozvoji závislosti pouze v malém počtu případů. Rozvoj závislosti tedy závisí také na dvou dalších skupinách faktorů – charakteristikách osoby užívající drogu a okolnostech jejího života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktory spojené s uživatelem látky („hostitelem“)

Citlivost lidí na psychoaktivní látky se značně liší. Pokud je stejná dávka látky podána různým lidem, její koncentrace v krvi není stejná. Tyto rozdíly lze alespoň částečně vysvětlit geneticky podmíněnými rozdíly v absorpci, metabolismu a vylučování látky, stejně jako v citlivosti receptorů, na které působí. Jedním z důsledků těchto rozdílů je, že účinek látky může být subjektivně pociťován odlišně. U lidí je velmi obtížné oddělit vliv dědičnosti od vlivu prostředí. Možnost posoudit vliv těchto faktorů odděleně poskytují studie dětí, které byly adoptovány brzy a neměly žádný kontakt se svými biologickými rodiči. Bylo zjištěno, že biologické děti alkoholiků mají vyšší pravděpodobnost rozvoje alkoholismu, i když byly adoptovány lidmi, kteří nejsou závislí na alkoholu. Výzkum role dědičných faktorů u tohoto onemocnění však ukazuje, že riziko rozvoje alkoholismu u dětí alkoholiků je zvýšené, ale 100% předem určené. Tato data naznačují, že se jedná o polygenní (multifaktoriální) onemocnění, jehož rozvoj závisí na mnoha faktorech. Při studiu identických dvojčat se stejnou sadou genů nedosahuje míra shody pro alkoholismus 100 %, ale je výrazně vyšší než u dvouvaječných dvojčat. Jedním z biologických ukazatelů ovlivňujících rozvoj alkoholismu je vrozená tolerance k alkoholu. Studie ukazují, že synové alkoholiků mají sníženou citlivost na alkohol ve srovnání s mladými lidmi stejného věku (22 let) s podobnou zkušeností s pitím alkoholických nápojů. Citlivost na alkohol byla hodnocena studiem vlivu dvou různých dávek alkoholu na motorické funkce a subjektivním pocitem intoxikace. Když byli tito muži znovu vyšetřeni o 10 let později, ukázalo se, že ti, kteří byli ve 22 letech tolerantnější (méně citliví) na alkohol, měli vyšší pravděpodobnost, že si později vyvinou závislost na alkoholu. Ačkoli tolerance zvyšovala pravděpodobnost rozvoje alkoholismu bez ohledu na rodinnou anamnézu, podíl tolerantních jedinců byl vyšší u lidí s pozitivní rodinnou anamnézou. Vrozená tolerance k alkoholu samozřejmě z člověka nedělá alkoholika, ale významně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje tohoto onemocnění.

Výzkumy ukazují, že i opačná vlastnost – odolnost vůči alkoholismu – může být dědičná. Ethanol se pomocí alkoholdehydrogenázy přeměňuje na acetaldehyd, který je následně metabolizován mitochondriálním aldehydem acetaldehydem (ADCH2). Častá je mutace v genu ADCH2, která může snížit účinnost enzymu. Tato mutantní alela je obzvláště běžná u Asiatů a vede k hromadění acetaldehydu, toxického produktu alkoholu. Nositelé této alely pociťují 5–10 minut po požití alkoholu extrémně nepříjemný nával krve do obličeje. Pravděpodobnost vzniku alkoholismu u této kategorie lidí je nižší, ale jeho riziko není zcela vyloučeno. Existují lidé se silnou motivací pít alkohol, kteří stoicky snášejí pocit návalu, aby zažili další účinky alkoholu – mohou se stát alkoholiky. Vývoj alkoholismu tedy nezávisí na jednom genu, ale na mnoha genetických faktorech. Například lidé s vrozenou tolerancí k alkoholu, a proto náchylní k rozvoji alkoholismu, mohou alkohol pít odmítat. Naopak lidé, kteří pociťují nával z alkoholu, jej mohou nadále zneužívat.

Duševní poruchy jsou dalším důležitým faktorem při rozvoji závislosti. Některé drogy poskytují okamžitou subjektivní úlevu od duševních symptomů. Pacienti s úzkostí, depresí, nespavostí nebo určitými psychologickými charakteristikami (jako je plachost) mohou náhodou zjistit, že určité látky poskytují úlevu. Toto zlepšení je však dočasné. Při opakovaném užívání se u nich vyvine tolerance a časem kompulzivní, nekontrolované užívání drog. Samoléčba je jedním ze způsobů, jak se lidé do této pasti dostanou. Podíl závislých, kteří se někdy samoléčili, však zůstává neznámý. Ačkoli se duševní poruchy často vyskytují u osob užívajících návykové látky, které vyhledávají léčbu, mnoho z těchto symptomů se rozvine poté, co daná osoba začne látku zneužívat. Návykové látky obecně způsobují více duševních poruch, než kolik jich zmírňují.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vnější faktory

Začátek a pokračování užívání nelegálních drog je do značné míry ovlivněno společenskými normami a tlakem rodičů. Někdy adolescenti užívají drogy jako formu vzpoury proti autoritě svých rodičů nebo pečovatelů. V některých komunitách jsou uživatelé drog a dealeři drog vzorem, který je pro mladé lidi respektován a atraktivní. Důležitý může být i nedostatečný přístup k dalším možnostem zábavy a potěšení. Tyto faktory jsou obzvláště důležité v komunitách s nízkou úrovní vzdělání a vysokou nezaměstnaností. Samozřejmě se nejedná o jediné faktory, ale zesilují vliv ostatních faktorů popsaných v předchozích částech.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologické jevy

Ačkoli zneužívání a závislost jsou extrémně složité stavy, jejichž projevy závisí na mnoha okolnostech, vyznačují se řadou běžných farmakologických jevů, které se vyskytují nezávisle na sociálních a psychologických faktorech. Zaprvé jsou charakterizovány změnou v reakci těla na opakované podávání látky. Tolerance je nejčastějším typem změny v reakci na opakované podávání stejné látky. Lze ji definovat jako snížení reakce na látku při jejím opětovném podání. S dostatečně citlivými metodami pro hodnocení účinku látky lze po první dávce pozorovat rozvoj tolerance k některým jejím účinkům. Druhá dávka, i když podaná pouze o několik dní později, bude mít tedy o něco menší účinek než první. Postupem času se může tolerance vyvinout i k vysokým dávkám látky. Například u osoby, která nikdy předtím neužívala diazepam, tento lék obvykle vyvolává sedativní účinek v dávce 5-10 mg. Ti, kteří jej užívali opakovaně k dosažení určitého typu „rauše“, si však mohou vyvinout toleranci k dávkám několika stovek miligramů a v některých zdokumentovaných případech byla zaznamenána tolerance i k dávkám přesahujícím 1000 mg denně.

Tolerance k některým účinkům psychoaktivních látek se rozvíjí rychleji než k jiným. Například při podávání opioidů (jako je heroin) se tolerance k euforii rozvíjí rychle a závislí jsou nuceni zvyšovat dávku, aby tento nepolapitelný „rauš“ „chytili“. Naproti tomu tolerance k účinkům opioidů na střeva (oslabení motility, zácpa) se rozvíjí velmi pomalu. Disociace mezi tolerancí k euforogennímu účinku a účinkem na životně důležité funkce (jako je dýchání nebo krevní tlak) může mít tragické následky, včetně smrti. Zneužívání sedativ, jako jsou barbituráty nebo metakvalon, je u dospívajících poměrně běžné. Při opakovaném podávání potřebují užívat stále vyšší dávky, aby zažili stav intoxikace a ospalosti, který vnímají jako „rauš“. Bohužel se tolerance k tomuto účinku sedativ rozvíjí rychleji než tolerance k účinkům těchto látek na životně důležité funkce mozkového kmene. To znamená, že terapeutický index (poměr dávky, která způsobuje toxický účinek, k dávce, která způsobuje požadovaný účinek) klesá. Protože předchozí dávka již nevyvolává pocit „zhulenosti“, tito mladí lidé dávku zvyšují nad bezpečnou hranici. A když ji znovu zvýší, mohou dosáhnout dávky, která potlačuje životně důležité funkce, což vede k náhlému poklesu krevního tlaku nebo respirační depresi. Důsledek takového předávkování může být fatální.

„Iatrogenní závislost.“ Tento termín se používá, když si pacienti vyvinou závislost na předepsaném léku a začnou jej užívat v nadměrných dávkách. Tato situace je relativně vzácná vzhledem k velkému počtu pacientů, kteří užívají léky, jež mohou způsobit toleranci a fyzickou závislost. Příkladem jsou pacienti s chronickou bolestí, kteří užívají lék častěji, než jim lékař předepsal. Pokud ošetřující lékař předepíše omezené množství léku, mohou pacienti bez jeho vědomí vyhledat jiné lékaře a pohotovostní lékařské služby v naději, že dostanou další množství léku. Kvůli obavám ze závislosti mnoho lékařů zbytečně omezuje předepisování určitých léků, čímž odsuzují pacienty, například ty, kteří trpí bolestivými syndromy, k zbytečnému utrpení. Rozvoj tolerance a fyzické závislosti je nevyhnutelným důsledkem chronické léčby opioidy a některými dalšími léky, ale tolerance a fyzická závislost samy o sobě nemusí nutně znamenat rozvoj závislosti.

Závislost jako onemocnění mozku

Chronické podávání návykových látek vede k přetrvávajícím změnám v chování, které jsou mimovolní, podmíněné reflexy a přetrvávají po dlouhou dobu, a to i při úplné abstinenci. Tyto podmíněné reflexy neboli psychoaktivní látkou vyvolané paměťové stopy mohou hrát roli ve vývoji relapsů kompulzivního užívání drog. Wickler (1973) byl první, kdo upozornil na roli podmíněného reflexu ve vývoji závislosti. Řada studií zkoumala neurochemické změny, stejně jako změny na úrovni genové transkripce, spojené s dlouhodobým podáváním psychoaktivních látek. Výsledky těchto studií nejen prohlubují naše chápání podstaty závislosti, ale také otevírají nové možnosti její léčby a vývoje terapeutických přístupů podobných těm, které se používají u jiných chronických onemocnění.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Socioekonomické náklady zneužívání návykových látek

V současné době jsou nejvýznamnější klinické problémy ve Spojených státech způsobeny čtyřmi látkami - nikotinem, ethylalkoholem, kokainem a heroinem. Jen ve Spojených státech zemře každoročně 450 000 lidí na nikotin obsažený v tabákovém kouři. Podle některých odhadů zemře každoročně až 50 000 nekuřáků také v důsledku pasivního vystavení tabákovému kouři. Nikotin je tedy nejzávažnějším problémem veřejného zdraví. Alkoholismus způsobí společnosti za jeden rok ekonomické ztráty ve výši 100 miliard dolarů a vezme si ve Spojených státech životy 100 000 lidí, z nichž 25 000 zemře při dopravních nehodách. Nelegální drogy, jako je heroin a kokain, ačkoli je jejich užívání často spojováno s infekcí HIV a kriminalitou, jsou méně častou příčinou úmrtí - ročně představují 20 000 případů. Nicméně ekonomické a sociální škody způsobené užíváním nelegálních drog jsou obrovské. Vláda USA vynakládá ročně přibližně 140 miliard dolarů na program Válka proti drogám, přičemž přibližně 70 % této částky jde na různá právní opatření (například boj proti obchodu s drogami).

Závislí často preferují jednu z těchto látek, mimo jiné na základě její dostupnosti. Často se však uchylují ke kombinaci drog z různých skupin. Alkohol je běžná látka, která se kombinuje s téměř všemi ostatními skupinami psychoaktivních látek. Některé kombinace si zaslouží zvláštní zmínku kvůli synergickému účinku kombinovaných látek. Příkladem je kombinace heroinu a kokainu (tzv. „speedball“), která je diskutována v části o závislosti na opioidech. Při vyšetření pacienta se známkami předávkování nebo abstinenčního syndromu by měl lékař zvážit možnost kombinace, protože každá z drog může vyžadovat specifickou terapii. Asi 80 % alkoholiků a ještě vyšší procento uživatelů heroinu jsou zároveň kuřáci. V těchto případech by měla být léčba zaměřena na oba typy závislosti. Lékař by měl primárně léčit nejpalčivější problém, kterým je obvykle závislost na alkoholu, heroinu nebo kokainu. Při provádění léčebného cyklu je však třeba věnovat pozornost i nápravě souběžné závislosti na nikotinu. Závažnou závislost na nikotinu nelze ignorovat jen proto, že hlavním problémem je zneužívání alkoholu nebo heroinu.