Videotorakoskopie v chirurgické léčbě pleurálního empyému

Pleurální empyém je ve většině případů komplikací zánětlivých a hnisavě destruktivních onemocnění plic, poranění a chirurgických zákroků na hrudních orgánech a je nejsložitějším oddílem hrudní chirurgie. V současné době, podle domácích i zahraničních výzkumníků, nedochází ke snížení incidence akutních hnisavě destruktivních onemocnění plic (ADLD) komplikovaných pleurálním empyémem. Jak je známo, v 19,1–73,0 % případů je nespecifický pleurální empyém způsoben akutními hnisavě destruktivními onemocněními plic. Mortalita je 7,2–28,3 %.

Posttraumatický vznik pleurálního empyému je zaznamenán v 6–20 % případů. Mortalita u posttraumatického pleurálního empyému někdy dosahuje 30 % a výsledky do značné míry závisí na povaze poranění a načasování poskytnutí pomoci obětem s poraněním hrudníku.

Vzhledem k rozšíření indikací a objemu intrathorakálních intervencí a intenzivnímu růstu antibiotické rezistence mikroorganismů přetrvává vysoký výskyt pooperačního pleurálního empyému a bronchopleurálních píštělí.

Léčba pacientů s pleurálním empyémem je stále složitým problémem, o čemž svědčí relativně vysoká úmrtnost, chronika procesu, invalidita pacientů, z nichž většina jsou lidé v produktivním věku. Kromě toho změny v druhovém složení mikroflóry a její toleranci k mnoha antibakteriálním lékům, nárůst podílu anaerobních a nozokomiálních infekcí a nárůst alergizace populace vytvářejí další obtíže při léčbě pacientů s pleurálním empyémem. Chirurgické metody léčby jsou často doprovázeny komplikacemi, jsou traumatické a ne vždy proveditelné vzhledem k závažnému stavu pacientů. Slibné je použití „malooperačních“ chirurgických metod v komplexní léčbě pacientů s pleurálním empyémem, včetně videotorakoskopie, která v závislosti na závažnosti plicní patologie vede k vyléčení ve 20–90 % případů.

Mezi pacienty léčenými endoskopickou pleurální sanací bylo operováno 8,4 %, zatímco mezi pacienty léčenými punkcemi a drenáží bez vyšetření 47,6 %.

První torakoskopii na světě pro masivní infikovanou levostrannou pleuritidu s rozvojem chronické píštěle u jedenáctileté dívky provedl irský chirurg Dr. Cruise (1866) za použití binokulárního endoskopu, který vyvinul.

Vhodnost použití torakoskopie u pleurálního empyému poprvé projednal na 16. všeruském sjezdu chirurgů G. A. Herzen (1925). Zpočátku se torakoskopie široce používala k léčbě plicní tuberkulózy. Vznik nových účinných antituberkulózních léků však další rozvoj torakoskopie na mnoho let zpomalil. Tato metoda se v diagnostice a léčbě zánětlivých onemocnění plic a pohrudnice rozšířila až v posledních dvou desetiletích.

VG Geldt (1973) při použití torakoskopie u dětí s pyopneumotoraxem zaznamenal její rozhodující význam v diagnostice intrapleurálních lézí a volbě léčby. G. I. Lukomskij (1976) použil torakoskopii podle Friedelovy metody u rozšířeného a totálního empyému a u omezených empyémů s destrukcí plicní tkáně. Do pleurální dutiny byla zavedena zkrácená bronchoskopická trubice ze Friedelovy sady č. 11 nebo č. 12 a hnis a fibrinové vločky byly z pleurální dutiny odstraněny pomocí aspirátoru pod vizuální kontrolou. Torakoskopie byla zakončena zavedením silikonové drenáže do pleurální dutiny. Na základě získaných zkušeností autor dochází k závěru, že je vhodné používat torakoskopii při léčbě pleurálního empyému.

D. Keiser (1989), který používal mediastinoskop jako endoskop, informoval o úspěšné léčbě akutního pleurálního empyému pomocí operační torakoskopie.

V posledních dvou desetiletích došlo ve světě k významnému technickému pokroku ve zdravotnictví, který se projevil ve vývoji endovideo zařízení a vzniku nových endoskopických nástrojů, což rozšířilo rozsah torakoskopické chirurgie – až po resekce plic, jícnu, odstraňování mediastinálních nádorů, léčbu spontánního pneumotoraxu, hemotoraxu. Dnes se videotorakoskopické operace staly „zlatým standardem“ v diagnostice a léčbě mnoha onemocnění hrudních orgánů, včetně hnisavě-zánětlivých onemocnění.

P. Ridley (1991) použil torakoskopii u 12 pacientů s pleurálním empyémem. Podle jeho názoru odstranění nekrotických mas pod endoskopickou kontrolou a důkladná laváž empyémové dutiny umožňuje dosáhnout příznivých výsledků v léčbě těchto pacientů.

VA Porkhanov a kol. (1999) shrnuli zkušenosti s léčbou 609 pacientů s pleurálním empyémem pomocí videotorakoskopické technologie. Pro chronický pleurální empyém použili videotorakoskopickou dekortikaci plic a pleurektomii: tato metoda vyléčila 37 (78,7 %) pacientů. Konverze na torakotomii byla nutná u 11 (1,8 %) pacientů.

PC Cassina, M. Hauser a kol. (1999) hodnotili proveditelnost a účinnost videoasistované torakoskopické chirurgie v léčbě netuberkulózního fibrinozno-hnisavého pleurálního empyému u 45 pacientů po neúčinné drenáži. Průměrná doba konzervativní léčby byla 37 dní (od 8 do 82 dnů) s účinností léčby 82 %. Dekortikace standardní torakotomií byla nutná v 8 případech. Dynamické pozorování s vyšetřením zevních dýchacích funkcí u 86 % pacientů po videoasistovaných torakoskopických operacích vykazovalo normální hodnoty, u 14 % - mírnou obstrukci a restrikci. Autoři nezaznamenali recidivu empyému. Výzkumníci dospěli k závěru, že videoasistovaná torakoskopická sanace empyémové dutiny je účinná při léčbě hnisavého-fibrinózního empyému, pokud drenáž a fibrinolytická terapie nebyly úspěšné. V pozdější fázi organizace pleurálního empyému je metodou volby torakotomie a dekortikace.

V roce 2001 popsal VN Egiev případ úspěšné videoasistované torakoskopické radikální sanace chronického nespecifického pleurálního empyému.

Pro zlepšení účinnosti endovideotorakoskopické chirurgie začali někteří hrudní chirurgové používat ultrazvuk, laserové záření a argonovou plazmu. AN Kabanov, LA Sitko a kol. (1985) použili uzavřenou ultrazvukovou dekortikaci plic torakoskopem se speciálním vlnovodem-kyretou, po níž následovala insonifikace empyémové dutiny v antiseptickém roztoku za účelem zvýšení rejekce patologických substrátů a baktericidních vlastností antiseptik. II Kotov (2000) vyvinul a implementoval metodu laserové torakoskopie s odpařováním pyogenně-nekrotické vrstvy otevřených plicních destrukcí a svařováním bronchopleurálních píštělí laserovým paprskem s oxidem uhličitým. VN Bodňa (2001) vyvinul chirurgickou technologii videoasistované torakoskopické pleurální empyemektomie, dekortikace plic ve 3. stádiu pleurálního empyému pomocí ultrazvukového skalpelu a ošetření plicní tkáně argonovým hořákem na základě zkušeností s léčbou 214 pacientů. Počet pooperačních komplikací se snížil 2,5krát, doba hospitalizace se zkrátila o 50 %, účinnost vyvinuté techniky byla 91 %.

VP Savelyev (2003) analyzoval léčbu 542 pacientů s pleurálním empyémem. U 152 pacientů byla provedena torakoskopie s drenáží empyémové dutiny dvěma nebo více drény pro kontinuální proplachování. U 88,7 % z nich byla torakoskopie konečnou metodou léčby.

Existují různé názory na načasování videotorakoskopie, někteří autoři zdůvodňují potřebu aktivnější diagnostické a terapeutické taktiky a videotorakoskopii provádějí v naléhavých indikacích v den přijetí s přihlédnutím k obecným kontraindikacím. Autoři doporučují provést torakoskopii pro diagnostické a terapeutické účely ihned po stanovení diagnózy pleurálního empyému. Rozšířením indikací pro videotorakoskopii u pleurálního empyému je možné snížit potřebu torakotomie a tradičních chirurgických zákroků ze 47,6 % na 8,43 %, snížit pooperační mortalitu z 27,3 % na 4,76 % se zkrácením doby hospitalizace o 33 %.

Jiní chirurgové se domnívají, že torakoskopie by měla být použita v pozdější fázi po souboru diagnostických opatření a v případě neúspěchu konzervativní terapie s punkcemi a drenáží. Stále převládá názor, že s torakoskopií by se nemělo spěchat a k uvedeným stavům se přidává spolehlivá korekce homeostatických a volemických poruch. To druhé platí pravděpodobně pouze v případě pokročilého patologického procesu v pohrudnici.

Indikace a kontraindikace pro použití videotorakoskopie

Na základě dlouholetých zkušeností s používáním videotorakoskopie při léčbě akutního a chronického pleurálního empyému byly vyvinuty následující indikace pro její použití:

• Neúčinnost tradičních léčebných metod, včetně uzavřené drenáže pleurální dutiny;
• Fragmentovaný pleurální empyém (pleurální empyém s mnohočetným zapouzdřením);
• Empyém pleury se známkami destrukce plicní tkáně, včetně bronchopleurálních komunikací.

Kontraindikace pro použití videotorakoskopie jsou:

• Přítomnost obecných somatických onemocnění ve stádiu dekompenzace;
• Nesnášenlivost mechanické ventilace v režimu ventilace jedné plic;
• Duševní onemocnění;
• Porušení hemostázového systému;
• Bilaterální poškození plic, doprovázené těžkým respiračním selháním.

Jak se provádí videotorakoskopie?

Videotorakoskopické operace se často provádějí v celkové anestezii se samostatnou intubací průdušek dvoulumenní trubicí. Taková ventilace jedné plic je nezbytná pro úplné kolaps plic a vytvoření volného prostoru, který umožňuje důkladné a kompletní vyšetření hrudní dutiny. V závislosti na úkolech stanovených chirurgem však lze videotorakoskopii provést v místní nebo regionální anestezii.

Poloha pacienta na operačním stole. Nejběžnější polohou je poloha pacienta na zdravé straně na polštáři umístěném uprostřed hrudníku, který maximálně podporuje oddělení mezižeberních prostorů. Tato poloha, ačkoli dává chirurgovi volnost, má své nevýhody. Komprese zdravé plíce má nepříznivý vliv na ventilaci, když je nemocná plíce odpojena od dýchání, a existuje také riziko zatékání hnisavé tekutiny do jejího průduškového stromu. Šetrnější polohou pro pacienta je poloboční poloha na vysokém klínovitém polštáři. V tomto případě je zdravá plíce vystavena menší kompresi. Pacient musí být bezpečně fixován, protože v závislosti na chirurgické situaci může být nutné změnit polohu pacienta v jednom či druhém směru.

Chirurgická technika. Místo pro zavedení prvního thorakoportu se volí individuálně v závislosti na tvaru, velikosti a lokalizaci empyémové dutiny. Optimalizaci lokalizace zavedení prvního portu usnadňuje pečlivé studium rentgenových snímků ve 2 projekcích, počítačová tomografie a ultrazvukové vyšetření hrudníku před operací. Počet thorakoportů závisí na úkolech stanovených před operací. Obvykle postačí 2–3 thorakoporty. V případě adhezivního procesu v pleurální dutině se první thorakoport zavádí otevřeným způsobem, přičemž se do pleurální dutiny pronikne prstem. Tupým způsobem se vytvoří umělá pleurální dutina, dostatečná pro zavedení dalších portů a provedení potřebných chirurgických manipulací. Během videotorakoskopie se používají různé techniky: evakuace hnisavého exsudátu, disekce pleurálních srůstů k defragmentaci empyémové dutiny, odstranění hnisavého detritu a sekvestrů, resekce destruktivních zón pulmonitidy, laváž empyémové dutiny antiseptickými roztoky, částečná nebo úplná pleurektomie a dekortikace plic. Všichni autoři dokončují torakoskopii drenáží empyémové dutiny. Někteří chirurgové používají pasivní aspiraci při léčbě pleurálního empyému s bronchiální píštělí. Většina preferuje aktivní aspiraci obsahu z pleurální dutiny. U akutního empyému bez destrukce plicní tkáně a bronchiální píštěle je indikována aktivní aspirace, která umožňuje eliminovat dutinu a vyléčit empyém v 87,8-93,8 % případů. Aktivní aspirace vytváří podmínky pro aktivní expanzi kolabované plíce, pomáhá snižovat intoxikaci a je opatřením k prevenci bronchogenního šíření hnisavé infekce. Stupeň zředění potřebný k expanzi plic do značné míry závisí na délce trvání pyopneumotoraxu, velikosti bronchopleurálních komunikací a stupni kolapsu plic. Mnoho autorů navrhuje doplnit aktivní aspiraci průtokovou, frakční, průtokově-frakční laváží empyémové dutiny, a to i s využitím automatizovaných řídicích systémů pro tento proces.

Aplikace videotorakoskopie v léčbě pleurálního empyému s bronchopleurálními komunikacemi (BPC). Hlavním důvodem nedostatečné účinnosti drenážních metod je přítomnost bronchopleurálních píštělí, které nejen brání narovnání plic a podporují hnisavý proces, ale také omezují možnost laváže pleurální dutiny. Tato nevýhoda je eliminována kombinací videotorakoskopie s dočasnou bronchookluzí (TOB). Navzdory četným metodám eliminace bronchopleurálních komunikací během videotorakoskopie, jako je elektrokoagulace ústí bronchopleurálních komunikací, použití lékařských lepidel, šicích zařízení, svařování bronchopleurálních komunikací vysokoenergetickým laserovým zářením, zůstává problém jejich eliminace v současnosti relevantní. Jejich nízká účinnost je dána především tím, že všechny tyto manipulace se provádějí v podmínkách hnisavého nekrotického procesu, který přispívá k selhání „svařených“ tkání, proříznutí zanícené plicní tkáně a odmítnutí adhezivní výplně.

V literatuře jsou zprávy o kombinaci videotorakoskopie s dočasnou bronchiální okluzí vzácné. Proto II. I. Kotov (2000) doporučuje kombinovat videotorakoskopii s dočasnou bronchiální okluzí v případech pleurálního empyému se středními a velkými bronchopleurálními komunikacemi s poddajnou plící. Použití dočasné bronchiální okluze podle V. P. Bykova (1990) umožnilo snížit úmrtnost pacientů s pyopneumotoraxem 3,5krát.

Včasné použití videotorakoskopie s následnou okluzí bronchu nesoucího píštěl umožnilo zotavení u 98,59 % pacientů a ve skupině pacientů s pleurálním empyémem bez píštěle bylo zotavení dosaženo ve 100 %.

Mechanismus pozitivního vlivu dočasné bronchiální okluze na průběh hnisavého destruktivního procesu v plicích během pyopneumotoraxu je následující:

• V pleurální dutině se v důsledku jejího oddělení od bronchiálního stromu obturátorem vytvoří stabilní vakuum.
• Zbytková pleurální dutina se eliminuje narovnáním a zvětšením objemu zdravé části plic, posunutím mediastina, zmenšením mezižeberních prostor a zvednutím bránice.
• Podporuje vyprazdňování a obliteraci ložisek destrukce v plicní tkáni za podmínek dočasné atelektázy postižených částí plic s neustálou aktivní aspirací obsahu z pleurální dutiny.
• Bronchogennímu šíření hnisavé infekce se zabrání izolací zdravých částí plic.
• V důsledku tvorby srůstů mezi viscerální a parietální pleurou a vzniku omezeného fibrothoraxu se vytvářejí příznivé podmínky pro uzavření bronchopleurálních komunikací.

Výhodnost použití dočasné bronchiální okluze po videotorakoskopické sanaci pleurální dutiny v kombinaci s aktivní aspirací instalovanými drény v pleurální dutině uznávají všichni autoři, protože tyto léčebné metody se vzájemně doplňují a v kombinaci minimalizují své nevýhody. V této situaci je použití videotorakoskopie v kombinaci s dočasnou bronchiální okluzí patogeneticky opodstatněné, vhodné a slibné.

Programovaná videotorakoskopie

Během hnisavého procesu u akutního pleurálního empyému se po videotorakoskopii a drenáži pleurální dutiny vyskytují přibližně v polovině případů období klinické regrese. Důvodem je tvorba hnisavě-nekrotických sekvestrů, neodvodnitelné hnisavé zapouzdření (fragmentace empyémové dutiny) a neschopnost rigidní plíce zcela vyplnit pleurální dutinu. V důsledku toho se ve 45–50 % případů léčba nemůže omezit na jednu primární torakoskopii, jsou nutné další manipulace a opakovaná sanace.

VN Perepelitsyn (1996) použil terapeutickou torakoskopii u 182 pacientů s nespecifickým akutním a chronickým pleurálním empyémem, z nichž 123 pacientů mělo akutní para- a metapneumonický pleurální empyém. Někteří pacienti podstoupili etapovou sanitační torakoskopii. V průměru byla opakovaná torakoskopie provedena čtyřikrát (u 8 pacientů). U pacientů přijatých v prvních 1–30 dnech od začátku onemocnění se podařilo zkrátit průměrnou dobu hospitalizace z 36 na 22 dní.

Od roku 1996 používají V. K. Gostiščev a V. P. Sažin dynamickou torakoskopickou sanaci při léčbě pleurálního empyému. Pomocí endoskopických manipulátorů ničili plicno-pleurální srůsty, odstraňovali fibrinózní depozita z viscerální a parietální pleury a provedli nekrektomii roztavených oblastí plicní tkáně. Po sanaci byly pod kontrolou torakoskopu instalovány drenážní trubice, které tvořily systém průtokové aspirace, a dutina plicního abscesu byla drenážována punkcí. Následné torakoskopické sanace byly prováděny v intervalech 2-3 dnů. V tomto případě byly uvolněné srůsty plic s pleurou odděleny a provedena etapová nekrektomie. V období mezi sanacemi byla pleurální dutina promyta antiseptiky drenážním systémem a dutina plicního abscesu byla sanována. Přítomnost normálního torakoskopického obrazu a normalizace teploty sloužily jako indikace k ukončení torakoskopické sanace a přechodu pouze na drenážní sanaci pleurální dutiny. Neúčinnost dynamické torakoskopické sanace byla zpravidla spojena s přítomností obtížně odstranitelných fibrinózních ložisek v pleurální dutině a rozsáhlých ložisek destrukce v plicní tkáni, což sloužilo jako indikace k otevřené sanaci pleurální dutiny. Za tímto účelem byla provedena torakotomie a pod vizuální kontrolou nekrektomie a laváž pleurální dutiny antiseptiky. Po sanaci byla pleurální dutina volně vyplněna tampony s ve vodě rozpustnými mastmi. Operace byla dokončena vytvořením kontrolované torakostomie pomocí zipu pro následnou plánovanou sanaci pleurální dutiny. Autoři použili dynamickou torakoskopickou sanaci při léčbě 36 pacientů s pleurálním empyémem. Počet sanitačních procedur na pacienta se pohyboval od 3 do 5. Přechod na otevřenou sanaci pleurální dutiny byl proveden u 3 pacientů, což činilo 8,3 %. 2 pacienti zemřeli (5,6 %).

Zvláštností léčby pleurálního empyému je nutnost narovnat a udržet plíce v narovnaném stavu. Jakákoli opakovaná invaze může vést ke kolapsu plic. Proto je při léčbě empyému důležité provádět nikoli co největší počet sanací hnisavého ložiska, ale optimální počet.

Amarantov DG (2009) doporučuje provést urgentní chirurgickou torakoskopii u pacientů s akutním para- a metapneumonickým pleurálním empyémem za účelem stanovení charakteristik intrapleurálních změn a stupně reverzibility chronické složky hnisavého procesu při přijetí. Na základě charakteristik intrapleurálních změn zjištěných během první torakoskopie a trvání onemocnění se vypracovává torakoskopický léčebný program a taktika antibakteriální, detoxikační terapie a fyzioterapie. Po každé torakoskopii se doporučuje provést další pouze tehdy, pokud se v časovém rámci v závislosti na charakteristikách intrapleurálních změn během první torakoskopie objeví známky „klinické regrese“. Pro vytvoření stabilního trendu k uzdravení nebo pro identifikaci nevratných známek vzniku chronického empyému postačí 1–4 torakoskopie. Taktika chirurgických technik by měla záviset na torakoskopických charakteristikách empyémové dutiny. V závislosti na charakteristikách intrapleurálních změn je optimální doba pro provedení programované etapové torakoskopie při výskytu známek klinické regrese u pacientů s primárním torakoskopickým obrazem serózně-hnisavého stádia 3., 9. a 18. den, s obrazem purulentně-fibrinózního stádia - 6., 12. a 20. den, s obrazem proliferativního stádia - 6., 12. a 18. den. Navržené algoritmy pro provádění programované etapové torakoskopie v kombinaci s chirurgickými technikami ovlivnění empyémové dutiny v závislosti na typu zánětu během primární torakoskopie umožňují standardizovat přístup k léčbě pacientů s akutním para- a metapneumonickým pleurálním empyémem. Podle autora použití programované etapové torakoskopie zvyšuje dobré okamžité výsledky léčby pacientů s akutním para- a metapneumonickým pleurálním empyémem 1,29krát; zkracuje dobu rehabilitace po porodu o 23 %; snižuje invaliditu o 85 %; zvyšuje dobré dlouhodobé výsledky 1,22krát; snižuje úmrtnost 2krát.

V posledních letech se stále více využívá videoasistovaná hrudní chirurgie, která se stala alternativou k torakotomii u mnoha onemocnění, včetně léčby pleurálního empyému. Izmailov EP a kol. (2011) se domnívají, že videoasistovaná laterální minitorakotomie provedená v období 1-1,5 měsíce po vzniku pleurálního empyému je nejvíce opodstatněná při léčbě akutního pleurálního empyému. Použití této taktiky umožnilo 185 (91,1 %) pacientům dosáhnout klinického uzdravení a eliminovat dutinu pleurálního empyému.

Yasnogorodsky OO pomocí minipřístupu s video podporou určuje indikace k intervenci se zaměřením na výsledky sanitace empyémové dutiny, radiologické charakteristiky stavu plicní tkáně, schopnost plic k reexpanzi s přihlédnutím k somatickým vlastnostem, souběžným onemocněním, věku pacienta atd. Hlavní výhodou takového přístupu, jak autor zdůrazňuje, je možnost dvojitého pohledu na operovanou oblast, dostatečné osvětlení a možnost použití tradičních i endoskopických nástrojů. Z 82 pacientů s pleurálním empyémem potřebovalo pouze 10 rozšíření minipřístupu na standardní torakotomii a u většiny pacientů byla empyémová dutina dostatečně sanitována.

Stručně řečeno, lze učinit následující závěry:

1. Videotorakoskopie pro pleurální empyém dosud nezískala dostatečné uznání a široké praktické uplatnění, zejména při léčbě chronického pleurálního empyému. Místo videotorakoskopie v algoritmu komplexní léčby pleurálního empyému se neustále hledá a indikace pro její použití se vypracovávají.
2. Videotorakoskopie pro pleurální empyém umožňuje ve většině případů vyléčit akutní pleurální empyém a zabránit jeho přechodu do chronické formy.
3. Použití programované videoasistované torakoskopické sanace pleurální dutiny je slibným směrem v komplexní léčbě pleurálního empyému, nicméně počet, optimální načasování a směr jednotlivých fází torakoskopické sanace zůstávají dosud nevyřešenou otázkou a vyžadují další studium.
4. Komplexní využití videotorakoskopie v kombinaci s bronchiální okluzí bronchu nesoucího píštěl u pacientů s pleurálním empyémem s bronchopleurálními komunikacemi umožňuje většině pacientů vyléčit se z onemocnění, eliminovat potřebu traumatické operace a jinak připravit pacienta na tradiční chirurgickou léčbu v kratším čase.
5. Místo videoasistovaných minitorakotomií v algoritmu chirurgické léčby pleurálního empyému není jasně definováno a výhody, které má, dávají důvod se domnívat o perspektivách jeho využití v léčbě pleurálního empyému.

Kandidát lékařských věd, hrudní chirurg oddělení hrudní chirurgie Matvejev Valery Jurjevič. Videotorakoskopie v chirurgické léčbě pleurálního empyému // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1