Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografie žilního systému

Akustické signály z tepen a žil se výrazně liší: pokud první mají pulzující vysoký tón, synchronní se srdečními kontrakcemi, pak se žilní šum vyznačuje nízkým nemodulovaným zvukem, připomínajícím vlny a měnící se intenzitou v závislosti na fázi dýchacího cyklu. Grafická registrace flebo-Dopplerových obrazců na konvenčních zařízeních není možná kvůli nízkému výkonu signálu a nedokonalosti inerciálních systémů zapisovačů. Spektrografická analýza umožňuje jasný záznam žilního průtoku.

• Při vyšetřování krevního oběhu v oční žíle leží subjekt na zádech se zavřenýma očima, hlavou na malém polštářku. Gel se aplikuje do vnitřního koutku oka. Ultrazvukový senzor se instaluje v místě aplikace gelu pod úhlem 10 % k projekci sagitálního sinu a pod úhlem 20 % k koronárnímu švu. Mírným zatřesením sondy s velmi mírným tlakem na oční bulvu se vyhledá a rozpozná signál z oční žíly. Lokalizace se obvykle usnadňuje předběžným určením signálu ze supratrochleární tepny, v jejíž bezprostřední blízkosti se obvykle nachází hledaná žíla. Stejný postup se provádí v symetrické oblasti na opačné straně. Tlak sondy by měl být minimální (slabší než při lokalizaci oční tepny), aby se zabránilo kompresi lokalizované žíly, která se projeví vymizením foukacího signálu.
• Signál z krčních žil je nejsnadněji zachytitelný v dolní třetině krku, mírně před laterální plochou sternokleidomastoideálního svalu v oblasti supraklavikulárního trojúhelníku. Vyhledávání a rozpoznávání signálu z krční žíly je snazší po přijetí pulzujícího signálu ze společné karotidy: mírné posunutí senzoru směrem ven se sníženým tlakem na kůži nejčastěji umožňuje zaznamenat charakteristický foukací signál, který má směr opačný než společná karotida - z lebeční dutiny, směrem dolů od izolinií.
• Určení signálu z podklíčkové žíly obvykle nezpůsobuje potíže. Umístění podklíčkové žíly umožňuje její bezchybnou punkci (pro zavedení žilního katétru a následnou infuzní terapii). To je důležité zejména v případech anatomických a fyziologických znaků na krku pacienta. Nejprve se umístěním senzoru 0,5 cm pod klíční kost v její zevní třetině identifikuje pulzující signál z podklíčkové tepny. Poté se mírnými změnami úhlu sklonu a stupně komprese zjistí charakteristický foukací zvuk podklíčkové žíly. Nalezne se takové umístění a stupeň komprese senzoru, při kterém je signál z podklíčkové žíly maximální - právě v tomto místě a pod tímto úhlem se zavádí jehla pro katetrizaci podklíčkové žíly.
• Signál z žil vertebrálního plexu se nachází přibližně ve stejné oblasti jako signál toku z vertebrální tepny - mírně pod a mediálně od mastoidního výběžku.

Nejdůležitějším aspektem semiologie mozkového žilního oběhu je posouzení průtoku krve v orbitálních žilách. U zdravých lidí je krev z hlubokých a povrchových žil obličeje směrována přes maxilární žílu k mediálnímu okraji orbity a přes orbitální žílu vstupuje do kavernózního sinu. Kavernózním sinusem prochází vnitřní karotická tepna - nachází se uprostřed žilní lakuny, jejíž stěna sousedí s adventicií tepny. Stěny žilního sinu jsou pevné a nepružné, takže změna kalibru vnitřní karotické tepny při její pulzaci v lumen sinu mění její objem, což stimuluje odtok žilní krve. Normálně mnohem silnější signál průtoku oční tepnou v ortográdním směru z lebeční dutiny zcela nebo částečně potlačí mnohem slabší žilní signál, který má také opačný směr (směrem do kavernózního sinu). Proto u většiny zdravých lidí periorbitální Dopplerovský ultrazvuk zaznamenává pouze arteriální tok ze supratrochleárních a supraorbitálních cév při absenci žilní složky.

Nefyziologický žilní odtok z lebeční dutiny má následující příznaky:

• symetrický nebo asymetrický signál z orbitálních žil střední intenzity;
• zvýšený signál při lokalizaci oblasti vertebrálního plexu u ležícího pacienta, tj. k odtoku dochází jak krčními žilami, tak i vertebrálním plexem.

Je třeba vzít v úvahu, že takové varianty flebocirkulace mohou být přítomny jak u prakticky zdravých lidí, tak u pacientů s různými onemocněními, tak či onak zahrnující složku vegetativně-vaskulární dystonie žilního typu. Navíc, pokud je poprvé zjištěná asymetrie lineární rychlosti průtoku krve v mozkových tepnách zaznamenána i při následných vyšetřeních, pak jsou příznaky žilní dyscirkulace velmi variabilní a závisí na řadě faktorů, především pozičních. To je obzvláště jasně prokázáno při klinickém a instrumentálním sledování pacientů se známkami žilní encefalopatie, projevující se v ranních hodinách. Jak ukazují některé studie s monitorováním pomocí ultrazvukové dopplerografie před a po spánku, příznaky středně těžké nebo těžké žilní discirkulace ve formě nefyziologické redistribuce odtoku a/nebo zjevného retrográdního průtoku podél orbitálních žil jsou přítomny u naprosté většiny pacientů, pokud je opakovaná ultrazvuková dopplerografie provedena v posteli předtím, než se probuzený pacient přesune do vertikální polohy. Ukázalo se, že právě v této době se objevují jak klinické projevy (bolest hlavy, zvonění, hluk v uších, otok pod očima, nevolnost), tak i obrazce ultrazvukové dopplerografie (ostrá žilní discirkulace podél orbitální tepny a/nebo vertebrálních žil). 5–10 minut po vstávání a provedení hygienických procedur se pohoda pacientů výrazně zlepšuje souběžně s jasným poklesem známek žilní discirkulace.

Pokud jsou výše uvedené vzorce středně těžké žilní dysgemie variabilní a nestálé, existuje řada patologických stavů, u kterých jsou příznaky poruch žilního odtoku výrazné a přetrvávající. Jedná se o fokální mozkové léze, zejména s lokalizací v přední a střední lebeční jamce, a traumatický subdurální hematom. Triáda ultrazvukových příznaků této patologie, kromě posunu struktur ve střední čáře a echa hematomu, zahrnuje i příznaky prudkého zvýšení retrográdního průtoku podél oční žíly na straně meningeální akumulace krve, které jsme popsali poprvé. Zohlednění výše uvedených vzorců nám umožňuje v 96 % případů stanovit přítomnost, stranu léze a přibližný objem subdurálního hematomu.

Poměrně výrazný lateralizovaný retrográdní tok podél oční žíly je také zaznamenán u otogenních a rhinogenních abscesů, hemisférických nádorů parietálně-temporální lokalizace.