Spondylolýza, spondylolistéza a bolesti zad

Spondylolýza (doslova: „vertebrální resorpce“) je termín používaný k označení defektu v interartikulární části obratlového oblouku. Termín spondylolýza odráží spíše radiografický příznak než anatomickou podstatu patologie, protože ve většině případů není přítomnost tohoto kostního defektu způsobena získanou „resorpcí“ určité oblasti obratle, ale jeho zhoubným vývojem - dysplazií. Četnost spondylolýzy v populaci přesahuje 5 %. Spondylolýza je obvykle bilaterální, v 85 % případů je lokalizována na úrovni L5, asi v 10 % - na úrovni obratle L4. V případě jednostranného poškození je častěji detekována vpravo. V téměř 70 % případů je spondylolýza asymptomatická a je náhodně detekována při rentgenovém vyšetření. Při klinických projevech je hlavním příznakem patologie bolest zad, a to v dolní části bederní nebo lumbosakrální páteře, obvykle spojená s patologickou pohyblivostí obratlového oblouku.

V dětství a dospívání je spondylolýza často kombinována se spondylolistézou, která je nezávislým onemocněním. Termín spondylolistéza zavedl H. F. Kilian (1854) k označení posunutí nadložního obratle vzhledem k podložnému obratli v horizontální rovině. Podle směru posunutí rozlišujeme anterolistézu (přední posunutí), retrolistézu (zadní posunutí) a laterální posunutí. Spondylolistéza je nejčastěji detekována na úrovni dolních bederních (L4-L5) a lumbosakrálních (L5-S1) pohybových segmentů páteře, které představují více než 95 % případů onemocnění. Existují zřetelné genderové a rasové rozdíly ve frekvenci spondylolistézy: frekvence patologie je 5-6 % u bělošských mužů a 2-3 % u žen. Zároveň se u Eskymáků patologie vyskytuje u 50 % populace (!), zatímco u Afroameričanů u méně než 3 %.

Klasifikace spondylolýzy

Patogenezí:	A) vrozená spondylolýza - vývojová vada (dysplazie) vertebrálního oblouku; B) získaná spondylolýza, včetně: - při funkčním přetížení dysplastických obratlů (například při poruchách sakralizace nebo tropismu dolních bederních obratlů); - „přetížená“ spondylolýza (jako „Loserova zóna“) s funkčním přetížením původně normální páteře.
Lokalizace mezer	A) typické - v interartikulární části oblouku; B) atypické, včetně: - retrosomatické - na úrovni klenby nohy; - retroistmický - zadní od kloubních výběžků
Podle klinického průběhu	A) asymptomatický, B) s bolestným syndromem, včetně: - bez spondylolistézy, - se spondylolistézou.

Existují obecně uznávané klasifikace spondylolistézy založené buď na stanovení patogenetických mechanismů patologie, nebo na kvantitativním posouzení stupně „skluzu“.

Patogenetická klasifikace spondylolistézy

Autoři	Typy spondylolistézy
Wiltze LJL, Newman RN, Macnab I. (1976)	Dysplastická spondylolistéza. Isthmická nebo cervikální (spondylylická). Degenerativní (senilní) spondylolistéza. Traumatická spondylolistéza. Patologická (nádorová, osteomyelitická) spondylolistéza.
Wiltze LL, Rothmans, 1997	Vrozená spondylolistéza: A - s dysplazií kloubů L5-S1 a jejich horizontální orientací; B - se sagitální orientací meziobratlových kloubů; C - s vrozenými anomáliemi lumbosakrálních obratlů. Isthmická (cervikální) spondylolistéza: A - se spondylolýzou; B - s prodloužením interartikulární zóny, se spondylolýzou nebo bez ní; C - s poraněním interartikulární zóny. Degenerativní, včetně senilní spondylolistézy, spojené s přirozenou nebo patologickou degenerací kloubů. Traumatická spondylolistéza s poškozením obratlů mimo interartikulární zónu. Patologická spondylolistéza, včetně osteomyelitidy nebo lokálních onkologických lézí. Pooperační spondylolistéza (po dekompresi míchy, nervových kořenů nebo po laminektomii).

Z metod pro kvantitativní posouzení spondylolistézy je nejjednodušší metoda H. W. Meyerdinga (1932): lebeční koncová ploténka podkladového obratle se konvenčně rozdělí na 4 stejné části a kolmice se spustí dolů z posteroinferiorálního okraje horního obratle k koncové ploténce dolního obratle. Stupeň listézy je určen zónou, na kterou je kolmice promítnuta. Přesněji řečeno, velikost spondylolistézy je charakterizována stanovením procenta skluzu obratle, vypočítaného Meyerdingovou metodou podle vzorce

A/bx100 %,

Kde a je vzdálenost od zadního okraje dolního obratle k kolmici vedené posteroinferiorálním okrajem horního obratle, b je předozadní rozměr horní koncové ploténky dolního obratle. První stupeň skluzu tedy odpovídá posunutí až o 25 %, druhý od 25 do 50 %, třetí od 50 do 75 % a čtvrtý od 75 do 100 %. Pátý stupeň spondylolistézy (neboli spondyloptózy) je charakterizován nejen horizontálním posunem horního obratle dopředu o plný předozadní rozměr těla, ale také jeho dodatečným kaudálním posunem.

Existují také další kvantitativní ukazatele charakterizující vztah bederně-křížových obratlů, jako je úhel skluzu, úhel sagitální rotace a úhel sklonu (naklonění) křížové kosti. Tyto úhly se vypočítávají z laterálního rentgenového snímku páteře.

Úhel skluzu odráží velikost lumbosakrální kyfózy. Je tvořen průsečíkem přímky tečny k dolní koncové ploténce horního obratle (L5) s kolmicí, vedenou přes horní koncovou ploténku dolního obratle (S1), k přímce tečné k zadní ploše jeho těla. Normálně je úhel skluzu 0 nebo má zápornou hodnotu.

Úhel sagitální rotace je určen průsečíkem čar vedených tečnou k přední ploše těla horního (L5) a zadní ploše těla dolního (S1) obratle. Normálně se také rovná 0.

Úhel sklonu (naklonění) křížové kosti je určen průsečíkem přímky tečny k zadní ploše těla S1 s vertikální osou. Studie se provádí na rentgenovém snímku pořízeném ve vertikální poloze. Normálně by ukazatel měl přesáhnout 30°.

IM Mitbreit (1978) navrhl hodnotit velikost spondylolistézy hodnotami úhlů posunutí obratlů L4 a L5 vzhledem k obratli S1. Tyto úhly vznikají průsečíkem svislé čáry vedené geometrickým středem obratle S s čárami spojujícími geometrické středy každého z uvedených obratlů se středem S1.

Stanovení stupně spondylolistézy dle IM Mitbreita

Stupeň posunutí	Úhel odsazení
	L5	L4
Norma Já II. III. IV. PROTI	Až 45° 46–60° 61–75° 76–90° 91–105° Více než 105°	Až 15° 16–30° 31–45°

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]