Rentgenové známky nádorů lebky a mozku

Klinická diagnostika mozkových nádorů je spojena s velkými obtížemi. V závislosti na lokalizaci a povaze růstu může nádor způsobovat jak celkové mozkové příznaky (bolest hlavy, závratě, poruchy vědomí, změny osobnosti atd.), tak i fokální neurologické poruchy (zhoršení zraku, sluchu, řeči, motoriky atd.). Navíc tentýž nádor v různých obdobích vývoje někdy zcela „tichne“, jindy způsobuje závažné poruchy až po ztrátu vědomí.

V současné době mají lékaři k dispozici soubor radiačních metod, které dokáží detekovat mozkové nádory téměř ve 100 % případů. Uznávanými lídry mezi radiačními diagnostickými metodami jsou CT a MRI. Hlavní úkoly, kterým čelí specialista v oblasti radiační diagnostiky při vyšetřování pacientů s mozkovými nádory:

1. identifikovat nádor;
2. určit jeho topografii;
3. stanovit jeho makrostrukturu (solidní nebo cystická povaha, přítomnost nekrózy nebo kalcifikace);
4. určit vztah nádoru k okolním mozkovým strukturám (přítomnost hydrocefalu, mass efekt).

Počítačové a magnetické rezonanční tomogramy ukazují přímé i nepřímé známky nádoru. Přímým znakem je přímý obraz samotného nádoru. Vizualizace nádoru na magnetických rezonančních tomogramech je spojena s odlišnou hustotou protonů a magnetickou relaxační dobou normální a nádorové tkáně. Na počítačových tomogramech se obraz objevuje díky tomu, že nádorová tkáň se od okolní mozkové tkáně liší koeficientem absorpce rentgenového záření. Při nízké absorpci rentgenového záření se nádor jeví jako oblast se sníženou hustotou (oblast hypodenzi). Jeho tvar, velikost a obrysy lze do jisté míry použít k posouzení velikosti a povahy růstu nádoru. Poznamenáme pouze, že kolem něj může být zóna hypodenzity edému, která poněkud „zakrývá“ skutečnou velikost nádoru. Mozková cysta má určitou podobnost s nádorem, zejména svou nepravidelnou konfigurací, ale obsah cysty se množstvím absorbovaného rentgenového záření blíží vodě.

Nádory pocházející z arachnoideální membrány - arachnoideální endoteliomy (meningeomy) mají často poměrně vysokou hustotu a na tomogramech se rozlišují jako zaoblené hyperdenzní útvary. Většina těchto nádorů je dobře prokrvená, takže po zavedení radiokontrastní látky se jejich hustota na tomogramech zvyšuje. Přímý obraz nádoru lze získat radionuklidovou studií. Řada radiofarmak, například 99mTc-pertechnetát, se v novotvaru hromadí ve zvýšeném množství v důsledku porušení hematoencefalické bariéry. Na scintigramech a zejména na emisních tomogramech se určuje oblast zvýšené koncentrace radionuklidu - "horké" ložisko.

Mezi nepřímé příznaky mozkového nádoru patří:

1. promíchávání okolních částí mozku, včetně struktur střední čáry;
2. deformace komor a poruchy oběhu mozkomíšního moku až po rozvoj okluzivního hydrocefalu;
3. různé projevy edému mozkové tkáně, lišící se délkou trvání a závažností;
4. usazeniny vápníku v nádoru;
5. destruktivní a reaktivní změny v přilehlých kostech lebky.

Role angiografie v diagnostice mozkových nádorů je malá. Jejím hlavním účelem je určení povahy vaskularizace, pokud je plánována chirurgická léčba, nebo provedení předoperační embolizace. Vždy je samozřejmě vhodnější provést DSA.

Nádory lebečních kostí se diagnostikují pomocí konvenčních rentgenových snímků a tomografů. Nejzřetelnějším obrazem je osteom, protože se skládá z kostní tkáně a na snímcích dobře vyniká. Ve většině případů je osteom lokalizován v oblasti čelního sinu. Obraz hemangiomu je poměrně indikativní. Způsobuje zaoblený defekt kostní tkáně s jemně vroubkovanými zhutněnými okraji. Někdy lze na pozadí takového defektu pozorovat radiálně se rozbíhající jemné kostní nosníky nebo buněčnou strukturu.

Specialisté v oblasti radiační diagnostiky se však často setkávají s jednotlivými nebo vícečetnými destruktivními ložisky v lebečních kostech, která mají kulatý nebo nepravidelný tvar. Počet ložisek se pohybuje od jednoho do několika desítek. Jejich velikost se značně liší. Obrysy destruktivních ložisek jsou hladké, ale nejasné a nevyskytují se v nich žádné sekvestry. Taková ložiska jsou buď metastázami maligního nádoru pocházejícího z nádoru plic, mléčné žlázy, žaludku, ledvin atd., nebo projevem myelomového onemocnění. Z rentgenových snímků je téměř nemožné rozlišit myelomové uzliny a rakovinné metastázy. Diferenciální diagnostika je založena na výsledcích elektroforézy plazmatických proteinů a testů moči. Detekce paraproteinu indikuje myelomové onemocnění. Scintigrafie u pacientů s metastázami navíc odhaluje hyperfixaci radiofarmaka v oblastech destrukce kostní tkáně, zatímco u myelomů taková hyperfixace obvykle chybí.

Nádory v oblasti sella turcica zaujímají v klinické onkologii zvláštní místo. Důvody jsou rozmanité. Zaprvé, důležité jsou anatomické faktory. Sella turcica obsahuje tak důležitý endokrinní orgán, jako je hypofýza. K sella přiléhají karotické tepny, žilní sinusy a bazilární žilní plexus. Optický chiasma se nachází přibližně 0,5 cm nad sella turcica, takže při postižení této oblasti často dochází k poruchám zraku. Zadruhé, nádory hypofýzy narušují hormonální stav, protože mnoho typů adenomů hypofýzy je schopno produkovat a uvolňovat do krve silné látky, které způsobují endokrinní syndromy.

Z nádorů hypofýzy je nejčastější chromofobní adenom, který vyrůstá z chromofobních buněk předního laloku žlázy. Klinicky se projevuje jako syndrom adiposogenitální dystrofie (obezita, oslabení sexuálních funkcí, snížený bazální metabolismus). Druhým nejčastějším nádorem je eozinofilní adenom, který se také vyvíjí z buněk přední hypofýzy, ale způsobuje zcela jiný syndrom - akromegalii. Kromě řady obecných příznaků se toto onemocnění vyznačuje zvýšeným růstem kostí. Zejména rentgenové snímky lebky ukazují ztluštění kostí klenby, zvětšení nadočnicových oblouků a čelních dutin, zvětšení dolní čelisti a zevní týlní výběžek. V přední hypofýze vznikají také bazofilní a smíšené adenomy. První z nich způsobuje syndrom známý v endokrinologii jako Itsenko-Cushingův syndrom (měsícovitý obličej, obezita, sexuální dysfunkce, vysoký krevní tlak, systémová osteoporóza).

Předpoklad nádoru hypofýzy je založen na klinických a anamnestických údajích, ale přesná diagnóza se stanoví s přihlédnutím k výsledkům radiačních studií. Role radiologa je velmi důležitá, protože adenomy hypofýzy podléhají chirurgické nebo radiační léčbě. V druhém případě je nutné bezchybné zaměření radiačního paprsku (například protonové paprsky) na patologické ložisko, aby se vyloučilo poškození sousední mozkové tkáně.

Možnosti a metody radiologické diagnostiky závisí na velikosti adenomu. Malé nádory (mikroadenomy) nejsou na rentgenových snímcích rozpoznány; k jejich detekci je nutné CT nebo MRI. Na počítačových tomogramech se adenom, pokud je dostatečně dobře ohraničen, ponořen do parenchymu žlázy a není příliš malý (alespoň 0,2-0,4 cm), jeví jako zaoblené ložisko se zvýšenou hustotou.

Rozpoznání velkých adenomů obvykle není obtížné ani při analýze prostých rentgenových snímků lebky, protože způsobují změny v kostech, které tvoří turecké sella. Turecké sella se zvětšuje, její dno se prohlubuje, stěny se ztenčují, přední sfenoidní výběžky malých křídel sfenoidní kosti se zvedají. Vchod do turckého sella se rozšiřuje. Její hřbet se narovnává a prodlužuje.

Normální rozměry turecké sella závisí na pohlaví, věku a typu postavy osoby, proto byly vytvořeny speciální tabulky, pomocí kterých specialisté v oblasti radiační diagnostiky určují správné rozměry.

Kraniofaryngeomy již byly zmíněny výše - embryonální nádory pocházející ze zbytků hypofyzárního traktu (Rathkeho váček). Kraniofaryngeom může růst v tureckém sedle a poté se projevuje typickými příznaky endoselárního tumoru, ale i adenomu. Ve velké většině případů se však vyvíjí nad selou, což rychle vede k poruchám zraku, zvýšenému nitrolebnímu tlaku a hydrocefalu. Poté se rozšiřuje vstup do sely, dochází k atrofii a destrukci horní části zadní strany sely. Diagnózu usnadňuje identifikace různých vápenatých inkluzí v podobě četných zrnek písku, větších hrudek nebo prstencovitých či obloukovitých stínů, které jsou často obsaženy v kraniofaryngeomu.