Příznaky vegeto-vaskulární dystonie u dětí

Závažnost subjektivních a objektivních symptomů vegetativně-vaskulární dystonie se značně liší: od monosymptomatických, často pozorovaných u hypertenzního typu vegetativně-vaskulární dystonie (zvýšený krevní tlak bez stížností), až po plnohodnotný obraz s množstvím stížností naznačujících dysfunkci kardiovaskulárního systému.

V klinickém obrazu vegetativně-vaskulární dystonie se rozlišují hypotenzní a hypertenzní varianty, jejichž hlavním projevem jsou změny krevního tlaku, a také kardiologická varianta s převahou bolesti v oblasti srdce.

Závažnost vegetativně-vaskulární dystonie je určena komplexem různých parametrů: závažností tachykardie, frekvencí vegetativně-vaskulárních krizí, syndromem bolesti a tolerancí fyzické aktivity.

Hypotenzní typ vegetativně-vaskulární dystonie se stanoví v případech, kdy hodnota systolického krevního tlaku kolísá v rozmezí 110-80 mm Hg a diastolického - 45-60 mm Hg a existují klinické příznaky chronické cévní insuficience.

Nejvýznamnějšími stížnostmi pacientů pro stanovení diagnózy jsou chlad rukou, nohou a sklon k ortostatickým poruchám (závratě při změně polohy těla, prudké otáčení hlavy, těla), intolerance na dopravu. Pozorovány jsou projevy astenovegetativního syndromu: rychlé vyčerpání duševní a fyzické aktivity, snížená paměť, soustředění, slabost, zvýšená únava. Děti s hypotenzním typem vegetativně-vaskulární dystonie se vyznačují labilitou nálady, vysokou úzkostí, konfliktností a sklonem k hypochondrii.

Během vyšetření se zjišťuje astenická konstituce, bledá kůže, mramorování, pastovitost tkání, snížená teplota kůže končetin, vlhkost dlaní a chodidel a tachykardie. Uvedený soubor symptomů je charakteristický pro snížený srdeční výdej (tzv. hypokinetický typ hemodynamiky), který je zjištěn u více než 60 % pacientů s hypotenzním typem vegetativně-vaskulární dystonie. Navíc ve většině případů je patogenetickým základem hemodynamických poruch systémová žilní hypotenze, která se stanovuje pomocí pletysmografie a nepřímo - dynamikou arteriálního tlaku a srdeční frekvence během ortostatického testu. Charakteristickým znakem je pokles systolického a pulzního arteriálního tlaku a významné zvýšení srdeční frekvence (někdy i výskyt extrasystol). Obvykle je v těchto případech výrazně zvýšen tonus malých tepen kůže a svalů (kompenzační "centralizace" krevního oběhu). Pokud je kompenzační cévní reakce a zvýšení srdeční frekvence během ortostatické zátěže nedostatečné (u pacientů s asympatikotonií), pak během ortostatického testu, zejména ve variantě s pasivní ortostázou, pacienti pociťují náhlou slabost a závratě. Pokud se test včas nezastaví, dochází k mdlobám, kterým obvykle předchází prudká bledost kůže obličeje, výskyt malých kapek potu na ní. Vzácnější, patogenetická varianta arteriální hypotenze je spojena se snížením celkového periferního odporu průtoku krve s obvykle normálním nebo dokonce zvýšeným srdečním výdejem. Poruchy krevního oběhu jsou u této varianty minimální a stížnosti pacientů často odrážejí stav podobný neuróze nebo odpovídají převážně regionálním poruchám krevního oběhu (nejčastěji ve formě hemikranie nebo jiného typu cévní bolesti hlavy). Během ortostatického testu se u těchto pacientů převážně vyskytuje zvýšení srdeční frekvence bez významného dalšího poklesu krevního tlaku a na začátku testu je možné i mírné zvýšení.

Děti s hypotenzním typem vegetativně-vaskulární dystonie často zažívají sníženou chuť k jídlu, nevolnost nesouvisející s příjmem potravy, periodické bolesti břicha a zácpu spastické povahy, migrénovitou cefalgii lokalizovanou v temporálních a frontotemporálních oblastech.

Hypertenzní typ vegetativně-vaskulární dystonie se stanoví, když je u starších dětí, dospívajících a mladých lidí zjištěno přechodné zvýšení krevního tlaku, pokud byly vyloučeny jiné symptomatické formy arteriální hypertenze a neexistují dostatečné důvody pro diagnózu arteriální hypertenze.

Přítomnost a povaha obtíží, stejně jako další projevy onemocnění, s výjimkou zvýšeného krevního tlaku, jsou důležité především pro diferenciální diagnostiku a patogenetickou analýzu arteriální hypertenze. Většina dospívajících s hypertenzní variantou vegetativně-vaskulární dystonie si dlouhodobě neuvádí žádné obtíže. A pouze se zvýšením krevního tlaku se může objevit cefalgie, bolest srdce, závratě, palpitace, blesky před očima, pocit horka, návaly horka do hlavy a krku. Bolest hlavy se vyskytuje hlavně při psychoemočním nebo fyzickém přetížení, je bolestivé, někdy pulzující povahy s převažující lokalizací v týlní oblasti, méně často postihuje celou hlavu. Děti s hypertenzním typem vegetativně-vaskulární dystonie si často stěžují na bolesti v srdci, které se objevují častěji po fyzické námaze. Pacienti pociťují emoční labilitu, zvýšenou únavu, podrážděnost, poruchy spánku, hypochondrii a závislost na počasí.

U většiny pacientů je instrumentálně stanoveno zvýšení srdečního výdeje (tzv. hyperkinetický typ hemodynamiky) při absenci fyziologicky adekvátního poklesu celkového periferního odporu vůči průtoku krve, ačkoli tonus kožních arteriol a kosterních svalů se často nevýznamně odchyluje od normy. V takových případech se zvyšuje především systolický a pulzní arteriální tlak a hemodynamická reakce v klinoortostatickém testu, kterou tito pacienti obvykle dobře snášejí, odpovídá hypersympatikotonickému typu. Ve vzácných případech je hypertenzní typ vegetativně-vaskulární dystonie charakterizován převládajícím zvýšením diastolického arteriálního tlaku v důsledku systémové hypertenze arteriol s normálním nebo sníženým srdečním výdejem. V druhém případě jsou možné stížnosti na únavu, zimnici, někdy dušnost, závratě při delším stání (v dopravě, ve frontách, na bezpečnostní stanici atd.). U těchto pacientů je zvýšení systolického krevního tlaku v ortostatickém testu obvykle malé a krátkodobé; Po 2-3 minutách stání se může snížit, zatímco diastolický tlak se zvyšuje a pulzní krevní tlak klesá s paralelním zvýšením srdeční frekvence (sympatoastenický typ).

Kardialgický typ vegetativně-vaskulární dystonie se stanoví, pokud nedochází k významným výkyvům krevního tlaku, existují stížnosti na palpitace nebo přerušení srdce, bolest v oblasti srdce, dušnost (bez poškození myokardu).

Objektivně se detekují abnormality ve funkci srdce - tachykardie, výrazná sinusová arytmie (u pacientů starších 12 let) nebo supraventrikulární extrasystol či paroxysmy tachykardie, jejichž přítomnost je potvrzena pomocí EKG.

Vyšetřuje se srdeční výdej a provádí se fázová analýza srdečního cyklu, která pomáhá identifikovat tzv. hyperhypokinetické typy hemodynamiky, což je důležité pro patogenetickou diagnózu. Často je hlavním projevem kardialgické varianty vegetativně-vaskulární dystonie bolest na hrudi. Rozlišují se tři stupně závažnosti kardialgické varianty.

• I. stupeň - bolest v oblasti srdce, obvykle bodavé povahy, se vyskytuje zřídka a hlavně po psychoemočním stresu. Odezní sama od sebe nebo po psychoterapii.
• II. stupeň - bolesti, obvykle nudné povahy, trvající 20-40 minut, se objevují několikrát týdně a vyzařují do levého ramene, lopatky, levé poloviny krku. Po psychoterapeutických opatřeních, někdy i po sedativech, odezní.
• Stupeň III - tupá bolestivá bolest trvající až 1 hodinu nebo déle se objevuje denně a dokonce i opakovaně během dne. Po léčbě léky odezní.

Poruchy kardiovaskulárního systému ve formě různých klinických projevů subjektivní a objektivně-funkční povahy bez přítomnosti organických změn v kardiovaskulárním systému by měly být podle nejnovější klasifikace autonomních poruch [Vein AM, 1988] klasifikovány jako sekundární mozkové (suprasegmentální) autonomní poruchy.

Při analýze klinických symptomů u pacientů s neurocirkulační dystonií (termín nejčastěji používaný v terapeutické praxi a označující konkrétní kardiovaskulární variantu širšího pojmu - syndrom vegetativní dystonie) byla bolest v oblasti srdce pozorována u 98 % pacientů.

Koronární angiografie, považovaná za nejnovější vědecký úspěch ve studiu kardialgie, se ve Spojených státech provádí každoročně u 500 000 pacientů a u 10–20 % z nich tato studie ukazuje přítomnost normálních, nezměněných koronárních tepen. Speciální studie provedené u pacientů s bolestí srdce s nezměněnými koronárními tepnami odhalily známky panických poruch u 37–43 % z nich. Prezentovaná data zdůrazňují četnost kardiovaskulárních poruch spojených s porušením vegetativní, respektive psychovegetativní sféry. Analýza fenomenologických projevů neurogenních kardiovaskulárních poruch nám umožňuje identifikovat jejich různé varianty: dietetické, dysdynamické, dysrytmické v rámci psychovegetativních poruch.

Kardialgický syndrom

Jak je známo, pojem „bolest“ je v myslích lidí jedním z nejpopulárnějších ze všech existujících lidských tělesných vjemů (zatímco srdce bylo ve starověku považováno za „ústřední orgán smyslů“). Pojem „srdce“ je jednou z hlavních myšlenek symbolizujících hlavní orgán, který zajišťuje lidský život. Tyto dvě myšlenky se ve stížnostech pacientů spojují v podobě jednoho z hlavních projevů vegetativní dysfunkce – „bolesti srdce“. Často se při pečlivé fenomenologické analýze ukáže, že různé pocity (například parestézie, pocity tlaku, komprese atd.) jsou pacienty obecně označovány jako „bolest“ a oblast levé poloviny hrudníku, hrudní kosti a někdy i pravé poloviny hrudníku jsou pacienty obecně označovány jako „srdce“.

Existuje několik termínů pro definování těchto jevů: „bolest srdce“ (kardialgie), „bolest srdce“ a „bolest na hrudi“. S druhým termínem se nejčastěji setkáváme v anglicky psaných publikacích.

Různé koncepty obvykle odrážejí určité patogenetické představy příslušných badatelů.

Bolest srdce může mít různý původ. V rámci psychovegetativního syndromu může být bolest odrazem „čistě“ duševních poruch (například deprese) s projekcí do této oblasti nebo odrážet vegetativní dysregulaci srdeční funkce. Bolest může být i svalového původu (v důsledku zvýšeného dýchání, hyperventilace). Kromě psychovegetativních a svalových mechanismů existují i situace, které také způsobují bolest srdce. Například patologie jícnu a dalších orgánů gastrointestinálního traktu, radikulární syndromy spondylogenní povahy, poškození mezižeberních nervů mohou být zdrojem bolesti srdce nebo pozadím pro rozvoj algických projevů realizovaných prostřednictvím psychovegetativních mechanismů.

Z hlediska vegetologické analýzy by se bolest v oblasti srdce (tento termín se nám jeví jako nejvhodnější, i když pro stručnost vkládáme stejný význam do pojmu „kardialgie“) měla rozdělit do dvou tříd: kardialgie ve struktuře syndromu vegetativní dystonie, klinicky projevující se psychovegetativními poruchami, a kardialgický syndrom s minimálními doprovodnými vegetativními poruchami.

Kardialgie ve struktuře výrazných projevů vegetativní dystonie

Mluvíme o nejčastějším typu bolesti srdce, který spočívá v tom, že samotný fenomén bolesti, který je po určitou dobu hlavním v klinickém obraze, je zároveň součástí struktury různých afektivních a vegetativních poruch (psychovegetativní syndrom), patogeneticky spojených s bolestí srdce. Schopnost lékaře „vidět“ kromě fenoménu kardialgie také psychovegetativní syndrom, který ji přirozeně doprovází, a také schopnost provést strukturální analýzu těchto projevů umožňuje proniknout již v klinickém stádiu do patogenetické podstaty uvedených poruch pro jejich adekvátní posouzení a terapii.

Analýza fenoménu bolesti v oblasti srdce nám umožňuje určit různé varianty bolesti u pacientů s velkým fenomenologickým rozsahem dle analyzovaných kritérií.

Lokalizace bolesti je nejčastěji spojena s projekční zónou srdečního hrotu na kůži, s oblastí levé bradavky a prekordiální oblasti; v některých případech pacient ukazuje jedním prstem na místo bolesti. Bolest může být také lokalizována za hrudní kostí. Někteří pacienti pociťují fenomén „migrace“ bolesti, zatímco u jiných má bolest stabilní lokalizaci.

Povaha pocitů bolesti může také kolísat v širokých mezích a projevuje se přítomností bolestivých, bodavých, píchavých, tlačících, pálivých, svíravých, pulzujících bolestí. Pacienti také uvádějí bodavé, tupé, štípavé, řezné bolesti nebo difúzní, špatně definované pocity, které se podle jejich skutečného posouzení značně liší od posouzení samotné bolesti. Například řada pacientů pociťuje diskomfort a nepříjemný pocit „srdečního tepu“. Kolísání šíře rozsahu pocitů může být vyjádřeno v různé míře; v řadě případů jsou bolesti poměrně stereotypní.

Kardiologové u pacientů s neurocirkulační dystonií rozlišují pět typů kardialgie: prostá kardialgie (bolest, štípavá, bodavá bolest), která se vyskytuje u 95 % pacientů; angioneurotická (svíravá, tlačící) bolest, jejíž geneze je předpokládána jako spojená s poruchami tonusu koronárních tepen (25 %); kardialgie vegetativní krize (paroxysmální, tlačící, bolestivá, přetrvávající bolest) (32 %); sympatická kardialgie (19 %); pseudoangina pectoris (20 %).

Takové rozdělení povahy bolesti je orientováno na internisty a je založeno na principu fenomenologické identity se známými srdečními (organickými) onemocněními. Z neurologického hlediska se identifikovaná „sympatická kardialgie“ jeví jako poměrně kontroverzní vzhledem k tomu, že podle moderních názorů je role „sympatalgie“ spojené se skutečným postižením periferního autonomního nervového systému nevýznamná. Klinický význam má stupeň intenzity hyperventilačních poruch, které jsou často přímým determinantem vzniku bolesti. Průběh bolesti je nejčastěji vlnovitý. Pro bolesti v rámci syndromu autonomní dysfunkce je méně typické jejich snížení pod vlivem nitroglycerinu a vymizení po ukončení fyzické aktivity (zastavení při chůzi atd.). Podobné jevy jsou charakteristické pro bolest u anginy pectoris. Kardialgie dystonické geneze se zpravidla úspěšně snižuje užíváním validolu a sedativ.

Trvání bolesti v oblasti srdce je obvykle poměrně dlouhé, i když se poměrně často mohou vyskytovat i prchavé, krátkodobé bolesti. Pro lékaře jsou nejvíce „alarmující“ paroxysmální bolesti trvající 3–5 minut, zejména ty lokalizované za hrudní kostí: vyžadují vyloučení anginy pectoris. Dlouhodobé bolesti, které se poprvé objevují u osob nad 40–50 let, také vyžadují kardiologické vyšetření: je nutné vyloučit infarkt myokardu.

Vyzařování bolesti do levé paže, levého ramene, levého hypochondria, pod lopatku a axilární oblasti je v případě dané kardialgie poměrně přirozenou situací. V tomto případě se bolest může šířit i do bederní oblasti a také do pravé poloviny hrudníku. Vyzařování bolesti do zubů a dolní čelisti není typické. Druhý typ vyzařování je častěji pozorován u bolesti anginového původu. Délka trvání kardialgie nepochybně hraje důležitou roli v diagnóze jejího vzniku. Přítomnost bolesti po mnoho let, nejčastěji od dospívání, u žen zvyšuje pravděpodobnost, že bolest v oblasti srdce není spojena s organickými onemocněními.

Důležitou a zásadní otázkou je posouzení vegetativního, respektive psychovegetativního pozadí, na kterém se jev v srdeční oblasti odehrává. Analýza existujícího syndromického „prostředí“ kardialgie umožňuje, jak již bylo uvedeno, stavět realistické diagnostické hypotézy již na klinické úrovni, což má velký význam z hlediska psychologie i deontologie. Diagnostická orientace výhradně na jednu či druhou paraklinickou výzkumnou metodu není správným přístupem k této problematice.

Duševní (emoční, afektivní) poruchy se u pacientů projevují různými způsoby. Nejčastěji se jedná o projevy úzkostně-hypochondrické a fobické povahy. Je nutné zdůraznit, že přítomnost úzkostných, panických projevů u pacientů s bolestí v oblasti srdce, stanovení jejich osobnostních rysů (nejčastěji se jedná o neurotické poruchy), je jedním z kritérií pro diagnostiku psychogenní geneze projevů přítomných u pacientů.

Pozitivní kritéria pro diagnostiku bolesti v oblasti srdce jsou v zásadě podobná kritériím identifikovaným pro diagnostiku bolesti v oblasti břicha, takže je lze použít i v případě kardialgie.

Hypochondrické poruchy se někdy zhoršují až do bodu těžké úzkosti a paniky. V těchto situacích se prudký nárůst výše zmíněných projevů projevuje vznikem strachu ze smrti - nedílné součásti vegetativní krize.

Za důležitý rys emočního stresu v těchto situacích se považuje úzká souvislost s bolestí a vegetativními projevy. Pacienti zpravidla ve svých stížnostech nevyčleňují jeden či druhý ze tří jevů, které mají: bolest, afektivní a vegetativní projevy. Nejčastěji si budují vlastní sérii stížností, kde se pocity různých typů nacházejí ve stejné verbální a sémantické rovině. Schopnost cítit „specifickou váhu“ těchto tří subjektivních projevů, odlišných svou fenomenologií, ale spojených společnými patogenetickými mechanismy psychovegetativní povahy, je proto důležitým bodem v klinické analýze kardialgie. Je pravda, že vnímání vlastních symptomů jako více či méně nebezpečných pro zdraví se může výrazně změnit i po prvním rozhovoru s lékařem, který může pacienta „zaměřit“ na fenomén bolesti. Navíc z množství symptomů pacient samostatně vyčleňuje fenomén bolesti v srdci jako odpovídající představě o důležitosti srdce jako „centrálního“ orgánu.

Je také nutné analyzovat pacientovy představy o jeho nemoci (vnitřní obraz nemoci). V některých případech určení stupně „propracovanosti“ vnitřního obrazu nemoci, stupně jeho fantastické povahy, mytologické povahy, vztahu mezi představami o vlastním utrpení a stupněm jejich implementace do chování umožňuje zjistit příčinu určitých pocitů u pacientů, stupeň projevu endogenních mechanismů ve struktuře aferentních poruch a také nastínit problémy a body psychologické nápravné terapie.

Vegetativní poruchy jsou povinnou součástí struktury analyzovaného utrpení. Měly by být také předmětem speciální cílené analýzy. Je důležité poznamenat, že jádrem vegetativních poruch u pacientů s bolestí v oblasti srdce je projev hyperventilačního syndromu. Téměř všechny publikace věnované bolesti v oblasti srdce spojené s vegetativní dysfunkcí zdůrazňují přítomnost respiračních pocitů: nedostatek vzduchu, nespokojenost s nádechem, knedlík v krku, obstrukce plicního vzduchu atd.

Dýchací pocity, které jsou jemným ukazatelem úzkostných poruch, byly lékaři dlouho mylně považovány za související se změnami v srdci, což naznačuje určitý stupeň srdečního selhání. Většina pacientů (a bohužel i někteří lékaři) je o tom stále hluboce přesvědčena; přirozeně to prudce zvyšuje úzkostně-fobické projevy, a tím udržuje vysokou úroveň psychovegetativního napětí - nezbytnou podmínku pro přetrvávání bolesti v srdci. Vzhledem k této interpretaci byly dýchací pocity a dušnost vždy považovány za součást srdečních problémů, počínaje historickou prací J. d'Acosty v roce 1871 až do současnosti.

Kromě respiračních poruch se u pacientů s bolestí srdce objevují i další příznaky úzce související s hyperventilací: parestézie (necitlivost, brnění, pocit mravenčení) v distálních končetinách, v obličeji (špička nosu, periorální oblast, jazyk), změny vědomí (lipotymie, mdloby), svalové kontrakce v pažích a nohou a gastrointestinální dysfunkce. Všechny výše uvedené a další autonomní poruchy mohou být trvalé nebo paroxysmální. Ty druhé jsou nejčastější.

Kardialgický syndrom u pacientů s mírnými vegetativními poruchami

Bolesti srdce se v tomto případě vyznačují určitou zvláštností. Nejčastěji jsou lokalizovány v oblasti srdce ve formě „náplasti“ a jsou konstantní a monotónní. Detailní analýza fenoménu bolesti často ukazuje, že termín „bolest“ je ve vztahu k pocitům, které pacient prožívá, poměrně podmíněný. Spíše hovoříme o synestopatických projevech v rámci hypochondrické fixace na oblast srdce. Identifikace pacientových představ o nemoci (vnitřní obraz nemoci) obvykle odhaluje přítomnost rozvinutého pojetí nemoci, které je obtížné nebo vůbec nepodléhající psychoterapeutické korekci. Navzdory tomu, že bolest je nejčastěji nevýznamná, je pacient tak zahlcen a zaujat svými pocity, že se jeho chování a životní styl drasticky mění a ztrácí schopnost pracovat.

V literatuře se tyto jevy nazývají kardiofobní a kardiosinestropatické syndromy. V naší praxi se s těmito projevy nejčastěji setkáváme u mladých mužů. Speciální analýza nám zpravidla umožňuje stanovit hlavní mentální endogenní mechanismy tvorby symptomů. Vegetativní poruchy jsou v klinických příznacích zastoupeny jen slabě, s výjimkou případů, kdy se fobické poruchy prudce zhoršují, nabývají charakteru paniky a projevují se formou panického záchvatu.

Bolest v oblasti srdce s vegetativní dystonií tedy může mít poměrně širokou škálu klinických projevů. V tomto případě je důležité analyzovat nejen samotný fenomén bolesti, ale také pozorované afektivní a vegetativní prostředí a doprovod.

Nejčastěji hovoříme o dvou typech kardialgie, kombinovaných u stejného pacienta, nicméně identifikace vedoucího typu má určitý klinický význam.