Příznaky břišního tyfu u dospělých

Břišní tyfus má inkubační dobu 3 až 21 dní, obvykle 9–14 dní, v závislosti na dávce infekčního agens, jeho virulenci, cestě infekce (kratší v případě alimentární infekce a delší v případě infekce vodou a přímým kontaktem) a stavu makroorganismu, po které se objevují příznaky břišního tyfu.

Počáteční období tyfu se vyznačuje postupným nebo akutním rozvojem intoxikačního syndromu. V moderním průběhu se obě varianty vyskytují téměř stejně často.

V prvních dnech se příznaky tyfu postupně zhoršují a pacienti zaznamenávají zvýšenou únavu, rostoucí slabost, zimnici, zhoršující se bolesti hlavy, zhoršení nebo nedostatek chuti k jídlu.

Tělesná teplota se stupně zvyšuje a do 5.–7. dne onemocnění dosahuje 39–40 °C. V případě akutního nástupu dosáhnou všechny příznaky tyfu a intoxikace plného rozvoje v prvních 2–3 dnech, tj. zkracuje se délka počátečního období, což má za následek diagnostické chyby a pozdní hospitalizaci.

Při vyšetření pacientů v počátečním období onemocnění je patrná určitá inhibice a adynamie. Pacienti jsou lhostejní k okolí, na otázky odpovídají jednoslabičně, ne okamžitě. Obličej je bledý nebo mírně hyperemický, někdy mírně pastovitý. Při kratší inkubaci je často zaznamenán bouřlivější nástup onemocnění.

Změny kardiovaskulárního systému v počátečním období jsou charakterizovány relativní bradykardií, arteriální hypotenzí. Někteří pacienti mají kašel nebo ucpaný nos. Auskultace často odhaluje drsné dýchání a rozptýlené suché sípání v plicích, což naznačuje rozvoj difúzní bronchitidy.

Jazyk je obvykle ztluštělý, se stopami po zubech na bočních plochách. Zadní strana jazyka je pokryta masivním šedobílým povlakem, okraje a špička jsou bez povlaku, mají sytě růžovou nebo červenou barvu. Hltan je mírně hyperemický. Někdy jsou pozorovány zvětšené a hyperemické mandle. Břicho je mírně nafouklé. Palpace v pravé kyčelní oblasti odhaluje hrubé, velkokalibrové dunění ve slepém střevě a malokalibrové dunění a bolest podél terminálního ilea, což naznačuje přítomnost ileitidy. Je stanoveno zkrácení perkusního zvuku v ileocekální oblasti (Padalkův příznak), které je způsobeno hyperplazií, přítomností mesadenitidy. O tom svědčí i pozitivní „zkřížený“ Sternbergův příznak. Stolice s tendencí k zácpě. Do konce prvního týdne onemocnění se játra a slezina zvětšují a stávají se přístupnými palpaci.

Hemogram je v prvních 2-3 dnech charakterizován mírnou leukocytózou a od 4. do 5. dne onemocnění se stanovuje leukopenie s posunem doleva; její stupeň závisí na závažnosti onemocnění. Dále se pozoruje aneozinofilie, relativní lymfocytóza a trombocytopenie. ESR je mírně zvýšená. Tyto změny v hemogramu jsou přirozeným důsledkem specifického účinku toxinů tyfu salmonely na kostní dřeň a akumulace leukocytů v lymfatických útvarech břišní dutiny. Je zaznamenána oligurie. Stanovují se změny v urogramu: proteinurie, mikrohematurie, cylindrurie, které zapadají do syndromu "infekčně-goxyzní ledviny".

Všechny příznaky tyfu dosahují svého maximálního rozvoje na konci prvního - začátku druhého týdne, kdy začíná vrchol onemocnění. Toto období trvá od několika dnů do 2-3 týdnů a je pro pacienta nejtěžší. V moderním průběhu onemocnění je toto období mnohem kratší a lehčí, je charakterizováno rostoucí intoxikací a vysokou horečkou, změnami v centrálním nervovém systému. Pacienti jsou ve stavu strnulosti. V těžkých případech se neorientují v místě a čase, špatně rozpoznávají ostatní, jsou přes den ospalí a v noci nespí, na nic si nestěžují, někdy delírují. Tyto změny neuropsychiatrického stavu charakterizují tyfový status, který se v moderním průběhu vyskytuje jen zřídka.

U některých pacientů se v druhém týdnu onemocnění objevují drobné vřídky na předních patrových obloucích – Duguetova angína. Tělesná teplota je v tomto období zvýšená na 39–40 °C a následně může být konstantní nebo kolísavá.

U 55–70 % pacientů s tyfem se 8.–10. den onemocnění na kůži objevuje charakteristický exantém – růžovočervená růžovka o průměru 2–3 mm, lokalizovaná převážně na kůži břicha a dolní části hrudníku, v případech hojné vyrážky i na končetinách. Vyrážka je monomorfní; zpravidla řídká: počet prvků zřídka přesahuje 6–8. Roseoly často mírně vystupují nad úroveň kůže (roseola elevata) a jsou jasně viditelné na jejím bledém pozadí. Při stisknutí nebo natažení kůže podél okrajů růžovky mizí a poté se znovu objevují, což naznačuje jejich zánětlivou povahu. U těžkých forem může vyrážka nabýt petechiálního charakteru. Trvání růžovky je 1 až 5 dní, častěji 3–4 dny. Po vymizení vyrážky zůstává sotva znatelná pigmentace kůže. Charakteristickým rysem je fenomén vyrážky, který je spojen s vlnovitým průběhem bakteriémie. Roseola se může objevit i v prvních dnech období rekonvalescence při normální teplotě.

U některých pacientů se projevuje Filippovichův příznak - zežloutnutí kůže dlaní a chodidel - endogenní karotenová hyperchromie kůže, ke které dochází v důsledku narušení přeměny karotenu na vitamin A v důsledku poškození jater.

Na vrcholu tyfu přetrvává relativní bradykardie, dochází k dikrocii pulzu, arteriální a žilní tlak se ještě více snižuje, auskultace odhaluje tlumené srdeční ozvy a na vrcholu a bázi srdce je slyšet jemný systolický šelest.

U pacientů s tyfem je pozorován pokles cévního tonu a u 1,4 % pacientů akutní cévní insuficience. Náhlá tachykardie může naznačovat komplikace: střevní krvácení, perforaci střeva, kolaps - a má špatnou prognostickou hodnotu.

Změny v dýchacím systému během tohoto období se projevují bronchitidou. Možná je i pneumonie, způsobená jak samotným patogenem tyfu, tak i doprovodnou mikroflórou.

Změny v trávicím systému dosahují maximální závažnosti na vrcholu onemocnění. Rty jsou suché, často pokryté krustami a prasklinami. Jazyk je ztluštělý, hustě pokrytý šedohnědým povlakem, jeho okraje a špička jsou jasně červené se stopami po zubech („tyfus“, „smažený“ jazyk). V závažných případech jazyk vysychá a nabývá fuliginózního vzhledu v důsledku výskytu krvácejících příčných trhlin. Suchý jazyk je známkou poškození autonomního nervového systému. Břicho je oteklé. Je zaznamenána retence stolice, v některých případech tekutá, nazelenalé barvy, někdy ve formě „hrachové polévky“. Dunění a bolest při palpaci ileocekálního úseku střeva se stávají zřetelnými, pozitivní Padalkův symptom. Játra a slezina jsou zvětšené. Někdy se vyskytuje cholecystitida, která se vyskytuje častěji u žen.

Na vrcholu onemocnění se pozorují následující příznaky tyfu: snižuje se množství moči, stanovuje se proteinurie, mikrohematurie a cylindrurie. Vyskytuje se bakteriurie, která někdy vede k pyelitidě a cystitidě. V některých případech se může vyvinout mastitida, orchitida, epididymitida, dysmenorea a u těhotných žen předčasný porod nebo potrat.

Během vrcholu onemocnění se mohou vyskytnout nebezpečné komplikace, jako je perforace tyfových vředů a střevní krvácení, které se vyskytují u 1–8 %, respektive 0,5–8 % pacientů s tyfem.

Doba odeznění onemocnění nepřesahuje jeden týden a je charakterizována poklesem teploty, která se před normalizací často stává amfibolickou, tj. denní výkyvy dosahují 2,0-3,0 °C. Mizí bolest hlavy, normalizuje se spánek, zlepšuje se chuť k jídlu, jazyk se čistí a zvlhčuje a zvyšuje se diuréza.

V moderním průběhu tyfu teplota často klesá s krátkou lýzou bez amfibolického stádia. Normální teplota by však neměla být vnímána jako známka zotavení. Slabost, zvýšená podrážděnost, psychická nestabilita a úbytek hmotnosti přetrvávají dlouhodobě. Subfebrilní teplota je možná v důsledku vegetativně-endokrinních poruch. V tomto období se mohou objevit pozdní komplikace: tromboflebitida, cholecystitida.

Následně se obnoví narušené funkce a tělo se zbaví patogenů. Toto je období rekonvalescence, které se vyznačuje astenovegetativním syndromem trvajícím 2–4 týdny. Během období rekonvalescence se 3–5 % prodělaných tyfusů stane chronickými nosiči bakterií.

Exacerbace a relapsy tyfu

Během ústupu onemocnění, ale před normalizací teploty, jsou možné exacerbace, charakterizované zpožděním infekčního procesu: zvyšuje se horečka a intoxikace, objevuje se čerstvá růžovka, zvětšuje se slezina. Exacerbace jsou často jednorázové a při nesprávné léčbě opakované. V podmínkách antibiotické terapie a při moderním průběhu onemocnění jsou exacerbace pozorovány zřídka.

Recidivy neboli návrat onemocnění se vyskytují při normální teplotě a intoxikaci. V moderních podmínkách se frekvence relapsů zvýšila, což lze zřejmě spojovat s užíváním chloramfenikolu, který má bakteriostatický účinek, a zejména glukokortikoidů. Předchůdci relapsu jsou subfebrilní teplota, přetrvávající hepatosplenomegalie, aneozinofilie, nízké hladiny protilátek. Klinický obraz relapsu, opakující se u břišního tyfu, se stále vyznačuje mírnějším průběhem, rychlejším vzestupem teploty, časným výskytem vyrážky, méně výraznými příznaky břišního tyfu a celkovou intoxikací. Jejich trvání je od jednoho dne do několika týdnů; možné jsou dva, tři nebo více relapsů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikace tyfu

• Podle povahy toku:
  • typický;
  • atypické (vymazané, abortivní, ambulantní; vzácné formy: pneumotypfus, meningotypfus, nefrotypfus, kolotypfus, tyfoidní gastroenteritida).
• Podle trvání:
  • pikantní;
  • s exacerbacemi a relapsy.
• Podle závažnosti kurzu:
  • snadný;
  • střední závažnost;
  • těžký.
• Přítomností komplikací:
  • nekomplikované;
  • složitý:
    • specifické komplikace (střevní krvácení, střevní perforace, ISS),
    • nespecifické (pneumonie, příušnice, cholecystitida, tromboflebitida, otitida atd.).

[ 6 ], [ 7 ]

Komplikace tyfu

Střevní krvácení se nejčastěji objevuje na konci druhého a třetího týdne onemocnění. Může být intenzivní i nevýznamné v závislosti na velikosti ulcerované cévy, stavu srážlivosti krve, tvorbě trombů, krevním tlaku atd. V některých případech má charakter kapilárního krvácení ze střevních vředů.

Někteří autoři poukazují na to, že přechodné zvýšení krevního tlaku, vymizení dikrotismu pulzu, zvýšená srdeční frekvence, kritický pokles teploty a průjem vyvolávají obavy ze střevního krvácení. Krvácení je podporováno nadýmáním a zvýšenou střevní peristaltikou.

Přímým příznakem krvácení je meléna (dehtovitá stolice). Někdy se ve stolici objevuje šarlatová krev. Obecnými příznaky vnitřního krvácení jsou bledá kůže, pokles krevního tlaku, zvýšená srdeční frekvence, kritický pokles tělesné teploty, který je doprovázen projasněním vědomí, aktivací pacienta a vytváří iluzi, že se jeho stav zlepšil. Při masivním krvácení se může vyvinout hemoragický šok, který má závažnou prognózu. Vzhledem k poklesu objemu cirkulující krve v důsledku ukládání krve v cévách celiakie jsou pacienti velmi citliví na ztrátu krve a celkové příznaky krvácení se mohou objevit i při výrazně menší ztrátě krve než u zdravých lidí. Nejnebezpečnější je krvácení z tlustého střeva. Krvácení může být jednorázové i opakované - až šestkrát nebo vícekrát, v důsledku poruch srážlivosti krve může trvat i několik hodin.

Závažnější komplikací je perforace střeva, která se vyskytuje u 0,5–8 % pacientů. Pozorování ukazují, že neexistuje žádný vztah mezi anatomickými změnami a závažností intoxikace, takže je obtížné předvídat vývoj perforace. Nejčastěji se vyskytuje v terminální části ilea ve vzdálenosti přibližně 20–40 cm od ileocekální chlopně. Obvykle se vyskytuje jeden (vzácně dva, tři nebo více) perforačních otvorů o velikosti dvourublové mince. Občas se perforace vyskytuje v tlustém střevě, žlučníku, červovitém slepém střevě, jehož lymfatický aparát se aktivně podílí na zánětlivém procesu. Perforace jsou obvykle jednoduché, ale vyskytují se i trojité a pětinásobné perforace, které se vyskytují častěji u mužů.

Klinické projevy perforace jsou akutní bolest břicha lokalizovaná v epigastrické oblasti mírně vpravo od středové čáry, napětí břišních svalů, pozitivní Schetkinův-Blumbergův příznak. Pulz je zrychlený, slabý, obličej bledne, kůže je pokrytá studeným potem, dýchání je rychlé, v některých případech je zaznamenán těžký kolaps. Nejdůležitějšími klinickými příznaky perforace střeva jsou bolest, svalová ochrana, nadýmání, vymizení peristaltiky. Bolest, zejména „dýkovitá“, není vždy vyjádřena, zejména při přítomnosti tyfu, a proto lékaři často dělají chyby při stanovení diagnózy.

Důležitými příznaky tyfu jsou nadýmání v kombinaci se škytavkou, zvracením, dysurií a absencí jaterní tuposti. Bez ohledu na intenzitu bolesti pacienti pociťují lokální svalovou ztuhlost v pravé kyčelní oblasti, ale s postupujícím procesem se napětí břišních svalů stává rozšířenějším a výraznějším.

Perforaci střeva usnadňuje nadýmání, zvýšená peristaltika, poranění břicha. Rozvoj peritonitidy je možný i při hlubokém pronikání tyfových vředů, při nekróze mezenterických lymfatických uzlin, hnisání infarktu sleziny, tyfoidní salpingitidě. Pozdní hospitalizace a pozdní zahájení specifické terapie přispívají k rozvoji střevního krvácení a perforace.

Obraz perforace a peritonitidy na pozadí antibiotické terapie je často vymazán, proto by i mírná bolest břicha měla upoutat pozornost lékaře a zvýšení horečky, intoxikace, nadýmání, tachykardie, leukocytóza krve, a to i při absenci lokálních příznaků, naznačuje rozvoj peritonitidy.

U 0,5–0,7 % pacientů se ISS zpravidla rozvíjí během vrcholu onemocnění. Klinický obraz ISS je charakterizován náhlým prudkým zhoršením stavu, zimnicí, hypertermií, zmateností, arteriální hypotenzí, leuko- a neutropenií. Kůže se stává bledou, vlhkou, studenou, zvyšuje se cyanóza a tachykardie, rozvíjí se respirační selhání („šoková plíce“), oligurie. V krvi je zaznamenána azotémie (zvyšuje se koncentrace močoviny a kreatininu).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Úmrtnost a příčiny smrti

Pokud se tyfus léčí antibiotiky, úmrtnost je nižší než 1 %, hlavními příčinami úmrtí jsou peritonitida a TSH.