Poranění páteře a bolesti zad

Odkazovat se na kombinované poranění páteře a míchy v literatuře spolu s termínem poranění míchy provazové často používal jeho anglický protějšek - vertebrobazilární, poškození páteře, což vede k nějaké diskusi. Co znamená pojem "poranění páteře"? Trauma míchy, jak je obvyklé v ruské jazykové literatuře, nebo trauma na páteři, která vyplývá z doslovného překladu z anglického slova páteře? Co je "spinální šok", "traumatické nemoci míchy", jaké jsou jejich charakteristiky, trvání, průběh, zásady léčby? Neuvažuje je možné ponořit do problematiky neurochirurgie, kde obvykle považován poranění míchy, se bude snažit upozornit jen některé ze základních otázek poraněním míchy není dostatečně odráží v literatuře.

Největšího zájmu klasifikace křížové kosti zlomeniny, podle našeho názoru, je klasifikace, na základě posouzení vztahu lomové čáry do ocasní oblasti páteřního kanálu a kořenové otvory. Konvenčně, ve frontální rovině, přičemž křížová kost oblast je rozdělena do tří zón: zónu, bočních dílů ( „křídla“) kořenové otvory Aitch kostní zóna a oblasti páteřního kanálu. U šikmých a příčných zlomenin je typ poranění hodnocen nejzraněnějším útvarem. Zlomeniny, které jsou postranní až radikulární, nejsou nikdy doprovázeny neurologickými poruchami. Na druhé straně výbušné zlomeniny kříže jsou potenciálně nebezpečné z hlediska komprese sakrálních kořenů, zlomenin a dislokací - s ohledem na jejich prasknutí. K dispozici je také klasifikace zlomenin kosti křížové A0 / ASIF, který je založen na stanovení vodorovné úrovně poškození a lomu přiděluje ocasní sakrální (typ A), jeho kompresní zlomenina lebeční karty (typ B) a perelomovyvih lebeční křížové kosti karty (typ C). Podrobnější rozdělení zlomenin kosti křížové ke skupině není v současné době používá.

Obecnou strukturu uzavřených poranění míchy uvádí SA Georgieva a kol. (1993). VPBersnev a kol. (1998) doplňuje tento systém s posttraumatickými vaskulárními syndromy: myelo-ischemie, hematomie, epidurální onemocnění. Subdurální a subarachnoidní krvácení.

Další možností poranění páteře, která nebyla nalezena ve výše zmíněném schématu, je ruptura míchy. Avšak skutečná anatomická mezera, doprovázená divergencí fragmentů míchy a tvorbou diastázy mezi nimi, je pozorována pouze u 15% pacientů s klinickými projevy příčné praskliny míchy. V jiných případech dochází k intralobulární nebo axonální prasknutí.

F. Denis a L. Krach (1984) rozlišují následující klinické varianty poranění páteře:

• páteřní šok - úplná ztráta pohybu, citlivost a reflexy všech bederních a sakrálních segmentů s traumatem krční a hrudní míchy (autoři zdůrazňují lokalizaci). Doba trvání spinálního šoku je od několika minut do 24 hodin. Indikace výstupu z páteřního šoku je vzhled bulbocavernózního reflexu;
• kompletní quadriplegie - úplná ztráta pohybu horních a dolních končetin s traumatem krční míchy;
• neúplná čtyřklasa - částečná ztráta pohybů horních a dolních končetin s traumatem krční míchy, včetně:
  • syndrom předního mozku,
  • Brown-Sequardův syndrom,
  • syndrom centrální mozkové nádrže;
• úplná paraplegie - úplná ztráta pohybu dolních končetin;
• neúplná paraplegie (paraparace) - neúplná ztráta pohybu dolních končetin;
  • falešná plná paraplegie - úplná absence pohybů dolních končetin v trauma epiconus a kužel míchy;
  • vzestupně paraplegie (v současné literatuře, tento druh poruchy je popisován jako „vzestupně myelopatie“) - zvýšení dynamiky a rasprostryanyayuschayasya nad obratlů lézí neurologické příznaky běžně pozorovaných během prvních 4 dnů po poranění.

Mnoho neurochirurgů věnuje pozornost stagingu klinického průběhu poranění páteře, který se nazývá "traumatické nemoci míchy". V průběhu traumatické nemoci míchy SA Georgieva a kol. (1993) rozlišují následující období:

• akutní období (trvání - až 2-3 dny): klinické projevy jsou nestabilní a jsou charakterizovány hlavně obecnými příznaky šoku;
• časné období (trvání - 2-3 týdny): klinické projevy odpovídají lokálním neurologickým příznakům šoku. Pro akutní a časné období polymorfismu traumatického nemoci míchy a nestability klinického obrazu je typická bolest zad;
• Meziprodukt (trvání - 2-3 měsíce): neurologické příznaky jsou nestabilní, změny v neurologickém stavu jsou možné jak na pozadí přirozeného průběhu onemocnění, tak i pod účinkem léčby;
• Později období (. Začíná od 3-4 měsíců po úrazu a trvá po dobu 2-3 let) doprovázen postupným často - jednosměrné (směrem buď zlepšení nebo zhoršení) změny ve stavu a vytvoření nové úrovně (stereotypní) pacientova života, což odpovídá období přizpůsobení novému státu;
• doba následků je charakterizována nově vytvořenou úrovní neurologických funkcí, jejichž povaha se mění jen málo.

VPBersnev a kol. (1998), popisující prakticky stejná časová období v klinickém průběhu poranění páteře, navíc poskytují charakteristické klinické a morfologické rysy:

• akutní období (trvání až 3 dnů): morfologicky značený edém měkkých tkání, primární nekróza a myeloschémie oblasti zranění; nestabilní klinický obraz, včetně příznaků charakteristických pro šok v míchu;
• počáteční období (2-3 týdny) odpovídá době vzniku primárních komplikací: meningitida, myelitida, pneumonie, urosepsa, exacerbace chronických infekčních a zánětlivých onemocnění;
• přechodné období (až 3 měsíce) je doprovázena zachováním hnisavých komplikací, proti které se vyvíjejí jizva-fibrotické procesy v poškozené mozkové tkáni, kalus vytvořeny v zlomu, dekubity začínají léčit;
• pozdní období (od 3 měsíců do 1 roku) odpovídá období pozdních komplikací: pyelonefritida, enterokolitida, trofické poruchy, vředy, sepse;
• Zbytková doba (více než 1 rok po zranění) je doba zbytkových událostí a následků.

Poranění nelze popsat bez zmínky měřítko Frankel, nejprve navrhoval pro kvalitativní vyhodnocení neurologických komplikací poranění páteře v roce 1969 a v současné době používá pro hrubý odhad myelopatie různého původu. Na této škále se rozlišuje pět typů neurologických poruch páteře: typ A - paraplegie s úplnou poruchou citlivosti (klinice úplného příčného poškození míchy); typ B - paraplegie s částečnými citlivými poruchami; typ C - paraparace s výrazným poškozením motorických funkcí; typ D - paraparace s nevýznamným omezením funkcí motoru; typ E - absence neurologických komplikací nebo přítomnost minimálních neurologických příznaků.

Vzhledem k vlastnostem pediatrických pacientů, lékaři upravený Frankel měřítko pro použití u pediatrických pacientů (Mushkin AY et al., 1998) a zjistil, že je možné přičíst typu E úplnou nepřítomností patologických neurologických symptomů, zatímco jako porážku předních sloupů míchy , zjistitelné pouze při prohlížení směrové neuropathologist a není v podstatě omezeno libovolný pohyb pacienta jsme uvedené typu D. Navíc, dále zvýrazněn typ R - kořenové (bolest) syndrom.

Frankelova stupnice se používá pro kvalitativní charakterizaci úrazů doprovázených lézemi míchy pod úrovní zhuštění krčku. Pro poškození, ke kterému dochází s obrázkem tetraplegie (tetrapareze), je použita stupnice japonského ortopedického sdružení JOA.

Pro zlepšení objektivity vyhodnocení pohybových poruch, Americké asociace pro poranění páteře a ASIA NASCIS zavedena kvantitativní režimy založené na stanovení pevnosti ve svalech inervovaných konkrétním segmentu páteře - tzv „klíčové svaly“. Tabulka 30 uvádí klíčové svaly, jejichž funkce je vyhodnocována systémy NASCIS a ASIA.

Síla každého klíčového svalu hodnoceny na 5-bodové stupnici, poprvé navržen nervu výboru zranění v roce 1943:. 0 - paralýza, 1 - hmatný nebo viditelný svalová kontrakce, 2 - aktivní pohyby s neúplným obsahu pod / proti působení gravitace, 3 - kompletní objem pohybu proti gravitaci, 4 - celkový objem pohybů s mírnou opozicí vůči vyšetřovateli, 5 - neomezené pohyby.

Podle ASIA se sčítá funkce 10 svalů odhadovaných ze dvou stran s maximálním počtem 100 bodů. Podle NASCIS je funkce svalů 14 sčítána z pravé strany (s přihlédnutím k předpokládané symetrii neurologických poruch). Maximální skóre je 70.

V roce 1992 ASIA kombinovala kvalitativní hodnocení neurologických poruch podle Frankelovy stupnice s jejich částečnou kvantifikací. Podle kombinovaného systému Frankel / ASIA se rozlišují následující typy neurologických poruch:

A - úplné narušení citlivosti a pohybů při zachování zón inervovaných sakrálními segmenty S4-5; B - pohyby pod úrovní poškození chybí, ale citlivost je zachována; C - pohyby pod úrovní poškození se zachovávají, nicméně počet "klíčových svalů" udržovací funkce je menší než 3; D - pohyby pod úrovní porážky jsou zachovány, počet fungujících "klíčových" svalů je více než 3; E je normální neurologický obraz.

Léčebný protokol NASCIS doporučený pro léčbu akutního období poranění páteře. Účelem protokolu je maximalizovat prevenci nevratných morfologických změn v míše snížením výskytu něm nekrobiotické změny hemorrhachis, vakuolizaci, atd Protokol je účinný pouze v případě, že je zahájen během prvních 8 hodin po poranění. Protokol použitý v přítomnosti příznaků poranění míchy (neurologické poruchy), jakož i v jeho nepřítomnost u pacientů s poraněním páteře neurologicky nestabilní a vysokým rizikem myelopatie (například explozivní zlomeniny hrudní páteře bez kliniky myelopatie). Mezi položky protokolu patří:

• jednorázová (bolusová) injekce methylprednisolonu (MP) v dávce 30 mg / kg;
• následné podávání MP v dávce 5,4 mg / kg / hodinu po dobu 24 hodin.

Protokol byl navržen v roce 1992 a v roce 1996 NASCIS doporučil jeho prodloužení na 48 hodin. Podle experimentálních a klinických údajů umožňuje aplikační protokol NASCIS snížit výskyt nevratných neurologických poruch s poraněním páteře téměř o 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]