Poranění páteře a bolesti zad

V literatuře se spolu s termínem poranění míchy (spinal cord injury) často používá i jeho anglický ekvivalent, vertebrospinal injuries, k označení kombinovaného traumatu páteře a míchy, což vede k určitým rozporům. Co je třeba chápat pod termínem „poranění míchy“? Poranění míchy, jak je zvykem v ruské literatuře, neboli spinální poranění, které vyplývá z doslovného překladu slova spine z angličtiny? Co je to „spinální šok“, „traumatické onemocnění míchy“, jaké jsou jejich charakteristiky, trvání, průběh, principy léčby? Aniž bychom uvažovali o možnosti ponořovat se do problematiky neurochirurgie, kde se obvykle uvažuje o poranění míchy, pokusíme se poukázat pouze na některé základní otázky poranění míchy, které nejsou v odborné literatuře dostatečně zohledněny.

Z klasifikací zlomenin křížové kosti je podle našeho názoru nejzajímavější klasifikace založená na posouzení vztahu linie zlomeniny k kaudální části páteřního kanálu a kořenovým otvorům. Obvykle se křížová oblast ve frontální rovině dělí na 3 zóny: zónu laterální části („křídel“) křížové kosti, zónu kořenových otvorů a oblast páteřního kanálu. U šikmých a příčných zlomenin se typ poranění posuzuje podle nejvíce mediálně poraněné části. Zlomeniny umístěné laterálně od kořenových otvorů nikdy nejsou doprovázeny neurologickými poruchami. Explozivní zlomeniny křížové kosti jsou zase potenciálně nebezpečné z hlediska komprese kořenů křížové kosti, zlomeniny s dislokací z hlediska jejich ruptury. Existuje také klasifikace zlomenin křížové kosti A0/ASIF, která je založena na definici horizontální úrovně poškození a rozlišuje zlomeninu kaudální části křížové kosti (typ A), kompresní zlomeninu její lebeční části (typ B) a zlomeninu s dislokací lebeční části křížové kosti (typ C). Podrobnější rozdělení zlomenin křížové kosti do skupin se v současnosti nepoužívá.

Obecnou strukturu uzavřených poranění míchy prezentují S. A. Georgieva a kol. (1993). VP Bersnev a kol. (1998) doplňují toto schéma o posttraumatické vaskulární syndromy: myeloischemii, hematomyelii, epidurální, subdurální a subarachnoidální krvácení.

Dalším typem poranění páteře, který není znázorněn na výše uvedeném diagramu, je ruptura míchy. Skutečná anatomická ruptura, doprovázená odchýlením fragmentů míchy a tvorbou diastázy mezi nimi, je však pozorována pouze u 15 % pacientů s klinickými projevy příčné ruptury míchy. V ostatních případech dochází k intrathekální nebo axonální ruptuře.

F. Denis a L. Krach (1984) identifikují následující klinické varianty poranění páteře:

• spinální šok - úplná ztráta pohybu, citlivosti a reflexů všech bederních a sakrálních segmentů v důsledku poranění krční a hrudní míchy (autoři kladou důraz zejména na lokalizaci). Délka spinálního šoku se pohybuje od několika minut do 24 hodin. Výskyt bulbokavernózního reflexu je považován za známku zotavení ze spinálního šoku;
• kompletní kvadruplegie - úplná ztráta pohybu horních a dolních končetin v důsledku poranění krční míchy;
• neúplná kvadruplegie - částečná ztráta pohybu horních a dolních končetin v důsledku poranění krční míchy, včetně:
  • syndrom předmozkové pánve,
  • Brownův-Sequardův syndrom,
  • syndrom centrální mozkové pánve;
• úplná paraplegie - úplná ztráta pohybu dolních končetin;
• neúplná paraplegie (paraparéza) - neúplná ztráta pohybu dolních končetin;
  • falešná úplná paraplegie - úplná absence pohybu dolních končetin v důsledku poranění epikonu a konusu míchy;
  • ascendentní paraplegie (v moderní literatuře je tento typ poruchy popsán jako „ascendentní myelopatie“) - neurologické příznaky, které se dynamicky zvyšují a šíří nad úroveň obratlové léze, obvykle pozorované v prvních 4 dnech po poranění.

Mnoho neurochirurgů věnuje pozornost stadiu klinického průběhu poranění páteře, které se nazývá „traumatické onemocnění míchy“. V průběhu traumatického onemocnění míchy SA Georgieva a kol. (1993) rozlišují následující období:

• akutní období (trvání - až 2-3 dny): klinické projevy jsou nestabilní a vyznačují se především obecnými příznaky spinálního šoku;
• rané období (trvání - 2-3 týdny): klinické projevy odpovídají lokálním neurologickým příznakům spinálního šoku. Akutní a rané období traumatického onemocnění míchy se vyznačuje polymorfismem a nestabilitou klinického obrazu, bolestmi zad;
• přechodné období (trvání - 2-3 měsíce): neurologické příznaky jsou nestabilní, změny neurologického stavu jsou možné jak na pozadí přirozeného průběhu onemocnění, tak pod vlivem léčby;
• pozdní období (začíná 3–4 měsíce po úrazu a trvá až 2–3 roky): doprovázeno postupnou, často jednosměrnou (buď směrem ke zlepšení, nebo zhoršení) změnou stavu a formováním nové úrovně (stereotypu) života pacienta, která odpovídá období adaptace na nový stav;
• Období následků je charakterizováno formováním nové úrovně neurologických funkcí, jejichž povaha se následně mění jen málo.

VP Bersnev a kol. (1998), popisující prakticky stejná časová období v klinickém průběhu poranění páteře, navíc uvádějí klinické a morfologické znaky, které jsou pro ně charakteristické:

• akutní období (trvání - až 3 dny): morfologicky je zaznamenán edém měkkých tkání, primární nekróza a myeloischemie poškozené oblasti; nestabilní klinický obraz, včetně symptomů charakteristických pro spinální šok;
• časné období (2-3 týdny) odpovídá době výskytu primárních komplikací: meningitida, myelitida, pneumonie, urosepse, exacerbace chronických infekčních a zánětlivých onemocnění;
• přechodné období (až 3 měsíce) je doprovázeno přetrvávajícími hnisavými komplikacemi, na jejichž pozadí se v poškozené mozkové tkáni vyvíjejí jizvově-fibrózní procesy, v oblastech zlomenin se tvoří kostní kalus a začínají se hojit proleženiny;
• pozdní období (od 3 měsíců do 1 roku) odpovídá období pozdních komplikací: objevuje se pyelonefritida, enterokolitida, trofické poruchy, proleženiny, sepse;
• reziduální doba (více než 1 rok po úrazu) - doba zbytkových účinků a následků.

Není možné popsat poranění páteře bez zmínky o Frankelově škále, která byla poprvé navržena pro kvalitativní hodnocení neurologických komplikací poranění páteře v roce 1969 a v současnosti se používá pro přibližné hodnocení myelopatií různého původu. Tato škála rozlišuje pět typů neurologických poruch páteře: typ A - paraplegie s úplnou poruchou senzoriky (klinický obraz úplného poranění příčné míchy); typ B - paraplegie s částečnou poruchou senzoriky; typ C - paraparéza s těžkou motorickou poruchou; typ D - paraparéza s mírnou motorickou poruchou; typ E - žádné neurologické komplikace nebo minimální neurologické příznaky.

S ohledem na charakteristiky dětských pacientů lékaři upravili Frankelovu stupnici pro použití v pediatrické praxi (Mushkin A.Yu. et al., 1998) a považovali za možné klasifikovat úplnou absenci patologických neurologických symptomů jako typ E, zatímco poškození předních sloupců míchy, zjištěné pouze během cíleného vyšetření neurologem a významně neomezující dobrovolné pohyby pacienta, jsme klasifikovali jako typ D. Kromě toho byl dodatečně identifikován typ R - radikulární (bolestivý) syndrom.

Frankelova stupnice se používá ke kvalitativní charakterizaci poranění míchy pod úrovní krčního zvětšení. Pro poranění s obrazem tetraplegie (tetraparézy) se používá stupnice JOA.

Pro zlepšení objektivity hodnocení poruch pohybu zavedly americké asociace pro poranění páteře NASCIS a ASIA kvantitativní schémata založená na stanovení síly ve svalech inervovaných určitým segmentem páteře – v tzv. „klíčových svalech“. Tabulka 30 uvádí klíčové svaly, jejichž funkce je hodnocena podle systémů NASCIS a ASIA.

Síla každého klíčového svalu se hodnotí pomocí 5bodové stupnice, kterou poprvé navrhla Komise pro poranění nervů v roce 1943: 0 - paralýza, 1 - hmatatelné nebo viditelné svalové kontrakce, 2 - aktivní pohyby s omezeným rozsahem pohybu za/proti gravitaci, 3 - plný rozsah pohybu proti gravitaci, 4 - plný rozsah pohybu se středním odporem vyšetřujícího, 5 - neomezený pohyb.

Škála ASIA sčítá funkci 10 svalů posuzovaných bilaterálně s maximálním celkovým skóre 100. Škála NASCIS sčítá funkci 14 svalů na pravé straně (s přihlédnutím k předpokládané symetrii neurologických poruch). Maximální skóre je 70.

V roce 1992 ASIA spojila kvalitativní hodnocení neurologických poruch podle Frankelovy škály s jejich částečným kvantitativním hodnocením. Podle výsledného kombinovaného systému Frankel/ASIA se rozlišují následující typy neurologických poruch:

A - úplné poškození citlivosti a pohybu se zachováním zón inervovaných sakrálními segmenty S4-5; B - pod úrovní poškození nejsou žádné pohyby, ale citlivost je zachována; C - pohyby pod úrovní poškození jsou zachovány, ale počet „klíčových svalů“, které si zachovávají funkci, je menší než 3; D - pohyby pod úrovní poškození jsou zachovány, počet funkčních „klíčových“ svalů je větší než 3; E - normální neurologický obraz.

Léčebný protokol NASCIS doporučený pro akutní období poranění páteře. Cílem protokolu je maximálně zabránit rozvoji nevratných morfologických změn v míše snížením prevalence nekrobiotických změn, hematomyelie, vakuolizace atd. Protokol je účinný pouze tehdy, je-li zahájen v prvních 8 hodinách po poranění. Protokol se používá za přítomnosti příznaků poranění páteře (neurologické poruchy), stejně jako při jejich absenci u pacientů s neurologicky nestabilním poraněním páteře a vysokým rizikem myelopatie (například s burst zlomeninami hrudních obratlů bez klinické myelopatie). Body protokolu zahrnují:

• jednorázové (bolusové) podání methylprednisolonu (MP) v dávce 30 mg/kg;
• následné podávání MP v dávce 5,4 mg/kg/hodinu po dobu 24 hodin.

Protokol byl navržen v roce 1992 a v roce 1996 NASCIS doporučil prodloužit jeho implementaci na 48 hodin. Podle experimentálních a klinických údajů umožňuje použití protokolu NASCIS snížit frekvenci nevratných neurologických poruch při poranění páteře o téměř 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]