Pneumonie v těhotenství

Pneumonie v těhotenství je akutní infekční onemocnění převážně bakteriální etiologie, charakterizované ohniskovými lézemi respiračních částí plic s přítomností intraalveolární exsudace.

Pneumonie u těhotných a porodních žen - patologie, která se často objevuje v porodnické praxi - představuje vážné nebezpečí pro matku a dítě. I v posledních letech je tato nemoc jednou z příčin mateřské úmrtnosti na Ukrajině. Během těhotenství se plicní onemocnění vede k nárůstu četnosti předčasného porodu, plodu, porodu dětí s nízkou tělesnou hmotností.

Vznik, průběh, výsledek pneumonie je z velké části určován dvěma faktory - příčinným faktorem onemocnění a stavem makroorganismu. Možnost etiologického ověření pneumonie, zejména v časných stádiích onemocnění, je však značně omezena. Současně bylo v důsledku velkých epidemiologických studií zjištěno, že když se pneumonie vyskytne za určitých podmínek, je odhalen absolutně konkrétní a poměrně omezený počet patogenů. To umožnilo vyvinout klasifikaci pneumonií s ohledem na stav infekce. Jeho použití umožňuje empiricky před přijetím výsledků bakteriologických studií provádět racionální počáteční antibiotickou léčbu.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny pneumonie v těhotenství

Mezi chronické komorbidit nejvíce nepříznivý vliv na průběh pneumonie v těhotenství trpí chronickou obstrukční plicní nemoc, bronchiektázie, kyfoskolióza, cukrovka, závažné srdeční onemocnění, městnavé srdeční selhání, selhání imunity nemoci / stavu, včetně iatrogenní (dlouhodobé léčby kortikosteroidy, imunosupresiva, a m. S.).

Mezi faktory, které zvyšují virulence mikroorganismů (což vede k rezistenci vůči antibiotikům), zvyšuje riziko vdechnutí, abnormální kolonizace horních cest dýchacích, nepříznivě ovlivňuje obranyschopnost organismu, to znamená, aby modifikující faktory zahrnují: klid na lůžku, zejména v poloze na zádech, ukončení těhotenství nebo porod, pánevní chirurgický zákrok na orgánech, břicha, hrudníku, dlouhý pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP), umělé plicní ventilace, tra eostomiya, poruchy vědomí, léčba s beta-laktamu nebo jiné širokospektrá antibiotika, provedeny v průběhu posledních tří měsíců, kouření, alkohol, psycho-emocionální stres.

[5], [6], [7]

Symptomy pneumonie v těhotenství

Klinické příznaky zápalu plic během těhotenství patří obecné příznaky (únava, slabost, ztráta chuti k jídlu, horečka), místní respirační příznaky (kašel, sputum, dušnost, bolest na hrudi), fyzikální data (otupení nebo matný zvuk bicí, oslabené nebo těžko se mu dýchá, zaostření malé bublinky a / nebo krepitace). Závažnost těchto symptomů závisí na postavení žen na začátku onemocnění, závažnosti pneumonie, množství a umístění poškození plicní tkáně. U téměř 20% pacientů se symptomy pneumonie liší od typických nebo zcela chybějících.

U pneumonie je také charakteristická leukocytóza (> 10 x ¹⁰⁹ / L) a / nebo posunutí bodnutím (více než 10%). Při radiografii hrudních orgánů se určuje fokální infiltrace plicní tkáně.

Pneumonie u těhotných žen nemá zásadní rozdíly ani v povaze patogenu, ani v klinických projevech. Může se vyvinout v jakémkoli období těhotenství a poporodního období. Dodávka je na pozadí pneumonie nesnižuje riziko pro zdraví žen, v případě neúplného zápalu plic po porodu onemocnění se často stává krajně nepříznivá průběh a může vést k smrti při porodu.

Klasifikace pneumonie v těhotenství

• mimo nemocnice (mimo nemocnice, ambulantní, domácí);
• nosokomiální (nemocniční, nosokomiální);
• aspirace,
• pneumonie u osob se závažným poškozením imunity (vrozené
• imunodeficience, HIV infekce, iatrogenní imunosuprese).

Navíc k výše uvedeným formám pneumonie je klinický průběh charakterizován závažným a závažným onemocněním.

Kritéria závažné pneumonie: poruchy vědomí; respirační frekvence vyšší než 30 za 1 min; hypotermie (až do 35 ° C) nebo hypertermie (nad 40 ° C); tachykardie (více než 125 v 1 min); výrazná leukocytóza (více než 20 x ¹⁰⁹ / l) nebo leukopenie (až 4 x ¹⁰⁹ / l); bilaterální nebo polysegmentární poškození plic, rozpad dutiny, pleurální výpotek (podle údajů z rentgenové studie); hypoxemie (8aO, <90% nebo PaO ₂ <60 mm Hg ....); akutní renální selhání.

[8], [9], [10],

Diagnostika pneumonie v těhotenství

Diagnóza pneumonie u těhotných žen vyžaduje detailní anamnézu, včetně epidemiologických, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů (analýzu krve sdíleny s leukocytů vzorce, stanovení kreatininu v krvi, močovina, elektrolyty, jaterní enzymy), koagulace, rentgenové vyšetření plic, bakterioskogshcheskoe a bakteriologické vyšetření sputum. Je-li to nutné příznaky dechové nedostatečnosti provádět pulzní oxymetrie nebo stanovení parametrů nasycení krve kyslíkem jiným způsobem.

[11], [12]

Léčba pneumonie během těhotenství

Preventivní péče o těhotné ženy s pneumonií je obvykle poskytována okresními terapeuty. K diagnostice onemocnění v obtížných, složitých případech je nutné přilákat nejkvalifikovanější specialisty, včetně pulmonologů.

Těhotné bez chronických onemocnění as mírným průběhem pneumonie, za předpokladu, že je zajištěna patřičná péče a doma může být ošetřen denní lékařský dohled. Ve všech ostatních případech je třeba po diagnóze pneumonie sledovat a ošetřovat těhotné ženy v nemocničním prostředí. V první polovině těhotenství je vhodné hospitalizovat pacienta v nemocnici s terapeutickým profilem po 22. Týdnu - pouze v porodnici. Ženy s těžkou pneumonií potřebují vstup na JIP. Bez ohledu na místo pobytu by měl být pacient sledován terapeutem (pulmonologistou) a porodníkem-gynekologem. Vedle terapeutického vyšetření zaměřeného na diagnostiku pneumonie a posouzení stavu ženy je nutná kontrola stavu těhotenství a plodu, pro kterou jsou používány všechny moderní diagnostické metody.

Nedokončená pneumonie není známkou ukončení těhotenství ani v časném, ani v pozdním termínu. Naopak, přerušení těhotenství je kontraindikováno, protože může zhoršit stav těhotné ženy. Silná pneumonie nevyžaduje dřívější dodávku. Navíc závažný stav ženy v důsledku pneumonie je kontraindikací k podání kvůli nebezpečí zhoršení průběhu pneumonie a generalizaci infekce.

Narození u pacientů s neúplnou pneumonií by se mělo pokud možno provádět prostřednictvím přirozeného růstového kanálu. Při závažném onemocnění je přítomnost respiračního selhání, zkrácení pokusů prokázána operací překrývajících se porodních kleští. Císařský řez na pozadí pneumonie je potenciálně nebezpečný.

Během porodu potřebují pacienti důkladnou anestezii, oxygenoterapii, pokračování antibakteriální léčby, symptomatickou léčbu.

Děti, které jsou nemocné pneumonií, musí pečlivě sledovat terapeuta (pulmonologa) a porodníka-gynekologa, léčbu v nemocnici,

Kojení je kontraindikováno na vrcholu onemocnění, což je důsledkem závažnosti stavu matky a možnosti infekce dítěte. Potlačení laktace by však nemělo být. Po normalizaci puerperální státu na pozadí při léčbě pneumonie kojení může riskovat přechod do mateřského mléka a nežádoucí účinky u většiny antibiotik dítěte a dalších léků používaných k léčbě zápalu plic, výrazně nižší než přínosy kojení.

Základem léčby pneumonie v těhotenství jsou antibiotika.

Empirická antibakteriální léčba nemocniční pneumonie u těhotných žen

Vlastnosti pneumonie	Lék volby	Alternativní léky
Brzy nebo pozdě s mírným průběhem, brzy s těžkým průběhem v nepřítomnosti souběžné chronické patologie a modifikačních faktorů	Ceftriaxon nebo cefotaxim chráněný aminopenicilin	Další generace cefalosporinu III-IV + gentamicin, Azrethra + klindamycin
Brzy nebo později s mírným průběhem a přítomností souběžné chronické patologie a / nebo modifikačních faktorů	Ceftazidim nebo cefoperazon nebo cefepim nebo cefoperazon / sulbaktam	Chránená aminopenicilin + vancomycin Vancominin + clindamycin Generace cefalosporinu III + makrolid ± rifampicin
Brzy se závažným průběhem a souběžnou chronickou patologií nebo přítomností modifikujících faktorů nebo pozdní s těžkým průběhem	Cefoperazon / sulbaktam nebo cefepim + gentamycin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropní léčba se provádí podle následujících zásad:

1. antibiotikum se empiricky podává bezprostředně po stanovení klinické diagnózy bez čekání na identifikaci patogenu;
2. povaha a rozsah antibiotické terapie se stanoví na základě charakteristik infekce, závažnosti onemocnění, přítomnosti souběžné extragenitalní patologie;
3. antibiotikum je vybráno s přihlédnutím k jeho vlivu na embryo, plod a novorozence;
4. antibiotikum se podává v terapeutických dávkách s dodržením nezbytných časových intervalů;
5. 48 hodin po zahájení antibiotické terapie se provádí posouzení jeho klinickou účinnost: v případě pozitivního výsledku své počáteční terapii pokračovat bez změny antibiotika v nepřítomnosti antibiotika účinku se liší, ale v těžké stavu onemocnění je předepsán kombinaci antibiotik;
6. v případě silné pneumonie se antibiotikum začne injekčně podávat intravenózně, po dosažení stabilního výsledku po 3-4 dnech přechází na orální podání (postupná terapie).

Nejobjektivnější a nejuznávanější referenční body na světě, které určují možnost užívání léčivých přípravků včetně antibiotik v těhotenství, jsou doporučení vypracovaná FDA pro kontrolu kvality léčivých přípravků a potravinářských výrobků ve Spojených státech.

Podle klasifikace FDA jsou všechny léky rozděleny do 5 kategorií - A, B, C, D, X.

Základem pro zařazování léčiv do určité skupiny jsou výsledky experimentálních a klinických pozorování, které prokázaly bezpečnost nebo poškození léku ve vztahu k embryu a / nebo plodu jak v I. Trimestru, tak později v těhotenství.

• Do kategorie A, což jsou bezpečná léčiva, která mohou být užívána bez omezení v kteroukoliv dobu těhotenství, a také v kategorii X - škodlivé drogy, kategoricky kontraindikovaná během těhotenství, nepatří k žádnému antibiotiku.
• Skupina B (relativně bezpečné léky mohou být použity příslušné označení), jsou všechny peniciliny (přírodní a polosyntetické), cefalosporiny generování I-IV, monobaktamy, makrolidy (clarithromycin od sebe), karbapenemy, fosfomycinu trometamol, nifuroxazid.
• Kategorie C (potenciálně nebezpečné omezeně používá, když je nemožné najít adekvátní náhradu) ryfamyciny patří imipenem, gentamycin, clarithromycin, vankomycin, nitrofurany, sulfa léky, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamidu, ethambutolu.
• Pro kategorii D (nebezpečná užíván během těhotenství pouze ze zdravotních důvodů, nesmí být použity v trimestru I) zahrnují aminoglykosidy (s výjimkou gentamicinem), tetracykliny, chinolony, chloramfenikol.

V období kojení je nejbezpečnější použití penicilinů, cefalosporinů a makrolidů. Pokud je to nezbytné, bez odmítnutí laktace jsou předepsány vankomycin, aminoglykosidy, rifampiciny a další antimykobakteriální látky. Přestože imipenem a meropenem spadají do malého množství do mateřského mléka, v současné době neexistují dostatečné důkazy o jejich bezpečnosti. Kontraindikován během kojení, tetracykliny, fluorochinolony, chloramfenikol, linkosamidy, metronidazol, sulfa léky s prodlouženým účinkem spektinomycin, polymyxin. V případě jejich použití by laktace měla být vyřazena.

Pro méně závažné průběhu patologie onemocnění a bez současné přítomnosti modifikující faktory jsou hlavními původci pneumonie, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, a intracelulární patogeny - Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae (specifická hmotnost vyšší, než je poslední 50%). Přípravek je zvolen z makrolidu (spiramycinu) nebo amoxicilinu, který se užívá orálně; alternativním léčivem je další makrolid nebo amoxicilin / klavulanát. Spolu s uvedenými mikroflóra genezi onemocnění získání definitivní hodnota Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, a intracelulární patogen, jako Legionella spp. Léky výběru jsou amoxicilin / klavulanát a / nebo makrolid (spiramycin) použity perorálně nebo parenterálně. Alternativní léky - makrolidy a cefalosporiny a generace-III, vzhledem k tomu ústy nebo parenterálně.

Při závažné mimo nemocniční pneumonii mohou být příčinou tohoto onemocnění extracelulární grampozitivní a gramnegativní organismy, stejně jako intracelulární patogeny, zejména legionella spp. Jako lék lze volit intravenózní amoxicilin / klavulanát a makrolid nebo cefalosporiny generace II a makrolid. Alternativní léčba - intravenózní generace cefalosporinu IV + makrolid nebo karbapenem + makrolid.

Pokud je podezření na infekci Pseudomonas aeruginosa, léčba je zahájena pomocí ceftazidimu a gentamycinu; alternativou je meropenem a amikacin.

Vzhledem k tomu, že výskyt malého zápalu plic často hraje úloha intracelulární mikroflóry, zvláště důležitá při léčbě těhotných žen s touto patologií patří makrolidům. Jedná se o jedinou skupinu antibiotik, která je bezpečná pro těhotné ženy (kategorie B), která má antimikrobiální účinek na extracelulární a intracelulární patogeny. Z makrolidů je spiramycin nejbezpečnějším léčivem pro těhotné ženy, což potvrzuje 50letou zkušenost s jeho užíváním.

Nejčastější patogeny nemocniční pneumonie v těhotenství jsou gramnegativní mikroorganismy.

Tam je také pneumonie brzy, který se vyvinul až do 5 dnů v nemocnici, a pneumonie pozdě, který se objevil po 5 dnech v nemocnici.

Pacienti s časné a pozdní pneumonie s mírným samozřejmě s předčasným pneumonie s těžkým a chronickým nedostatkem souběžné patologie a modifikujících faktorů, jež by pravděpodobně byly napadeny gramnegativních bakterií řady Enterobacteriaceae, a Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pacienti s časné a pozdní pneumonie s jemným průchodem a přítomnost úpravou faktory kromě výše uvedených látek výrazně zvyšuje pravděpodobnost infekce anaerobní bakterie Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, který je charakteristický pro vysoké frekvence kmenů s roztroušenou rezistence vůči antibiotikům.

Za předpokladu, těžkým zápalem plic a včas k dispozici modifikující faktory nebo těžkou pneumonii později společně s hlavními mikroorganismy pravděpodobně etiopatogenami uvedeného výše mohou působit velmi odolný a virulentní Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.

Je třeba poznamenat, že pneumonie je diagnostikována v případě výskytu klinických a radiologických příznaků po 48 hodinách pobytu v nemocnici a dále.

Včasná diagnóza nemoci, racionálního využívání moderních diferencovaných antibakteriálních látek, správná volba taktiky těhotenství, porodu a šestinedělí může výrazně omezit negativní dopady na zápal plic pro matku i dítě.

[13], [14], [15], [16], [17]