Pneumonie v těhotenství

Pneumonie v těhotenství je akutní infekční onemocnění převážně bakteriální etiologie, charakterizované ložiskovými lézemi dýchacích částí plic s přítomností intraalveolárního výpotku.

Pneumonie u těhotných žen a rodících žen je patologie, která se v porodnické praxi často vyskytuje a představuje vážné nebezpečí pro matku i dítě. I v posledních letech je toto onemocnění jednou z příčin úmrtnosti matek na Ukrajině. Pneumonie prodělaná během těhotenství vede ke zvýšení frekvence předčasných porodů, fetální tísně a narození dětí s nízkou tělesnou hmotností.

Výskyt, průběh a výsledek pneumonie jsou do značné míry určeny dvěma faktory - patogenem a stavem makroorganismu. Možnosti etiologického ověření pneumonie, zejména v raných stádiích onemocnění, jsou však výrazně omezené. Zároveň bylo v důsledku rozsáhlých epidemiologických studií zjištěno, že při výskytu pneumonie za určitých podmínek je detekován absolutně specifický a poměrně omezený počet patogenů. To umožnilo vyvinout klasifikaci pneumonií s ohledem na podmínky infekce. Její použití umožňuje empiricky, ještě před obdržením výsledků bakteriologických studií, provést racionální počáteční antibakteriální terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pneumonie během těhotenství

Z chronických doprovodných onemocnění mají nejvíce nepříznivý vliv na průběh pneumonie v těhotenství chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiektázie, kyfoskolióza, diabetes mellitus, závažné srdeční vady, městnavé srdeční selhání, imunodeficientní onemocnění/stavy, včetně iatrogenních (dlouhodobá léčba glukokortikosteroidy, imunosupresivy atd.).

Mezi faktory, které zvyšují virulenci mikroorganismů (což vede k rezistenci na antibiotika), zvyšují riziko aspirace, patologické kolonizace horních cest dýchacích, negativně ovlivňují obranyschopnost organismu, tj. modifikující faktory, patří: klid na lůžku, zejména v poloze vleže na zádech, ukončení těhotenství nebo porodu, chirurgické zákroky na pánevních orgánech, břišní dutině, hrudníku, dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP), umělá plicní ventilace, tracheostomie, poruchy vědomí, terapie beta-laktamovými antibiotiky nebo jinými širokospektrými antibiotiky prováděná v posledních třech měsících, kouření, alkoholismus, psychoemoční stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky pneumonie během těhotenství

Klinické příznaky pneumonie během těhotenství zahrnují celkové projevy (slabost, slabost, snížená chuť k jídlu, horečka), lokální respirační příznaky (kašel, tvorba sputa, dušnost, bolest na hrudi), fyzikální údaje (tupost nebo otupělost perkusního zvuku, oslabené nebo drsné dýchání, zaměření jemných bublavých chřestů a/nebo krepitus). Závažnost těchto příznaků závisí na stavu ženy na začátku onemocnění, závažnosti pneumonie, objemu a lokalizaci poškození plicní tkáně. U téměř 20 % pacientek se příznaky pneumonie mohou lišit od typických nebo zcela chybět.

Pneumonie je také charakterizována leukocytózou (nad 10*10 ⁹ /l) a/nebo posunem vazebných pruhů (nad 10 %). Rentgen hrudníku odhaluje ložiskovou infiltraci plicní tkáně.

Pneumonie u těhotných žen nemá zásadní rozdíly ani v povaze patogenu, ani v klinických projevech. Může se vyvinout v jakékoli fázi těhotenství a v poporodním období. Porod na pozadí pneumonie nesnižuje riziko pro zdraví ženy. V případě nedokončené pneumonie po porodu má onemocnění často extrémně nepříznivý průběh a může vést k úmrtí matky.

Klasifikace pneumonie v těhotenství

• mimonemocniční (ambulantní, ambulantní, domácí);
• nozokomiální (nemocniční, intrahospitální);
• aspirace,
• pneumonie u jedinců s těžkými imunodeficiencemi (vrozené
• imunodeficience, HIV infekce, iatrogenní imunosuprese).

Kromě výše uvedených forem pneumonie se podle klinického průběhu rozlišují závažná a nezávažná onemocnění.

Kritéria pro těžkou pneumonii: porucha vědomí; dechová frekvence nad 30 za 1 minutu; hypotermie (do 35 °C) nebo hypertermie (nad 40 °C); tachykardie (nad 125 za 1 minutu); těžká leukocytóza (nad 20*10 ⁹ /l) nebo leukopenie (do 4*10 ⁹ /l); bilaterální nebo polysegmentální poškození plic, kazy, pleurální výpotek (podle rentgenového vyšetření); hypoxémie (SAO 60 mm Hg); akutní selhání ledvin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza pneumonie během těhotenství

Diagnóza pneumonie u těhotných žen zahrnuje podrobnou anamnézu, včetně epidemiologického, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů (obecný krevní test s leukocytárním vzorcem, stanovení kreatininu, močoviny, elektrolytů, jaterních enzymů v krvi), koagulogramu, rentgenového vyšetření plic, bakterioskopického a bakteriologického vyšetření sputa. V případě příznaků respiračního selhání je nutná pulzní oxymetrie nebo stanovení ukazatelů saturace krve kyslíkem jiným způsobem.

[ 11 ], [ 12 ]

Léčba pneumonie během těhotenství

První pomoc těhotným ženám s pneumonií obvykle poskytují místní terapeuti. V závažných, komplikovaných případech se na diagnostice onemocnění musí podílet nejkvalifikovanější specialisté, včetně pneumologů.

Těhotné ženy bez chronických onemocnění a s mírným zápalem plic, za předpokladu, že se jim dostává řádné péče a jsou pod denním lékařským dohledem, mohou být léčeny doma. Ve všech ostatních případech je po stanovení diagnózy zápalu plic nutné těhotné ženy sledovat a léčit v nemocnici. V první polovině těhotenství je vhodné pacientku hospitalizovat v terapeutické nemocnici a po 22. týdnu pouze v porodnické nemocnici. Ženy s těžkým zápalem plic je nutné hospitalizovat na jednotce intenzivní péče. Bez ohledu na místo pobytu by pacientku měl společně sledovat terapeut (pneumolog) a porodník-gynekolog. Kromě terapeutického vyšetření zaměřeného na diagnostiku zápalu plic a posouzení stavu ženy je nutné sledovat průběh těhotenství a stav plodu, k čemuž se používají jakékoli moderní diagnostické metody.

Nedokončený zápal plic není indikací k ukončení těhotenství, ať už v předčasném nebo pozdním termínu. Naopak je ukončení těhotenství kontraindikováno, protože může zhoršit stav těhotné ženy. Těžký zápal plic nevyžaduje předčasný porod. Navíc těžký stav ženy způsobený zápalem plic je kontraindikací k porodu z důvodu rizika zhoršení průběhu zápalu plic a generalizace infekce.

Porod u pacientek s neúplnou pneumonií by měl být pokud možno proveden přirozenými porodními cestami. V závažných případech onemocnění, při přítomnosti respiračního selhání, je indikováno zkrácení tlačení aplikací porodnických kleští. Císařský řez na pozadí pneumonie je potenciálně nebezpečný.

Během porodu pacientky potřebují pečlivé zmírnění bolesti, kyslíkovou terapii, pokračující antibakteriální léčbu a symptomatickou terapii.

Ženy v porodu, které trpí zápalem plic, potřebují pečlivé sledování terapeutem (pulmonologem) a porodníkem-gynekologem a léčbu v nemocničním prostředí.

Kojení je kontraindikováno na vrcholu onemocnění, což je dáno závažností stavu matky a možností infekce dítěte. Zároveň by se neměla potlačovat laktace. Po normalizaci stavu matky na pozadí léčby pneumonie je kojení možné. Riziko, že většina antibakteriálních a dalších léků používaných k léčbě pneumonie přechází do mléka a má negativní vliv na dítě, je výrazně nižší než přínos přirozené výživy.

Základem léčby pneumonie během těhotenství jsou antibiotika.

Empirická antibakteriální terapie nozokomiální pneumonie u těhotných žen

Vlastnosti pneumonie	Lék volby	Alternativní léky
Časný nebo pozdní s mírným průběhem, časný s těžkým průběhem při absenci souběžné chronické patologie a modifikujících faktorů	Ceftriaxon nebo cefotaxim Chráněný aminopenicilin	Jiné cefalosporiny III.-IV. generace + gentamicin, aztreonam + klindamycin
Časný nebo pozdní s mírným průběhem a přítomností souběžné chronické patologie a/nebo modifikujících faktorů	Ceftazidim nebo cefoperazon nebo cefepim nebo cefoperazon/sulbaktam	Chráněný aminopenicilin + vankomycin Vankomycin + klindamycin Cefalosporin třetí generace + makrolid ± rifampicin
Časný s těžkým průběhem a souběžnou chronickou patologií nebo přítomností modifikujících faktorů, nebo pozdní s těžkým průběhem	Cefoperazon / sulbaktam nebo cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropní terapie se provádí podle následujících principů:

1. antibiotikum se empiricky předepisuje ihned po stanovení klinické diagnózy, bez čekání na identifikaci patogenu;
2. povaha a objem antibiotické terapie se určuje na základě charakteristik infekce, závažnosti onemocnění a přítomnosti souběžné extragenitální patologie;
3. antibiotikum se vybírá s ohledem na jeho vliv na embryo, plod a novorozence;
4. antibiotikum je předepsáno v terapeutických dávkách, přičemž se dodržují potřebné časové intervaly;
5. 48 hodin po zahájení antibiotické terapie se hodnotí její klinická účinnost: pokud je počáteční terapie pozitivní, pokračuje se v ní bez změny antibiotika; pokud není účinek, antibiotikum se změní a pokud je stav pacienta závažný, předepisuje se kombinace antibiotik;
6. V případě těžkého zápalu plic se antibiotikum podává intravenózně a po dosažení stabilního výsledku po 3-4 dnech se přechází na perorální podávání (kroková terapie).

Nejobjektivnějšími a obecně uznávanými pokyny na světě, které určují možnost užívání léků, včetně antibiotik, během těhotenství, jsou doporučení vypracovaná Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) ve Spojených státech.

Podle klasifikace FDA jsou všechny léky rozděleny do 5 kategorií - A, B, C, D, X.

Základem pro zařazení léčivých přípravků do určité skupiny jsou výsledky experimentálních a klinických pozorování prokazujících bezpečnost nebo škodlivost léčivého přípravku ve vztahu k embryu a/nebo plodu jak v prvním trimestru, tak v pozdějších fázích těhotenství.

• Ani jedno antibiotikum nepatří do kategorie A, tj. bezpečných léků, které lze užívat bez omezení v jakékoli fázi těhotenství, ani do kategorie X - škodlivých léků, které jsou během těhotenství kategoricky kontraindikovány.
• Kategorie B (podmíněně bezpečné léky, lze je používat dle příslušných indikací) zahrnuje všechny peniciliny (přírodní i polosyntetické), cefalosporiny první až čtvrté generace, monobaktamy, makrolidy (kromě klarithromycinu), karbapenemy, fosfomycin trometamol a nifuroxazid.
• Kategorie C (potenciálně nebezpečné, omezené použití, pokud není možné najít adekvátní náhradu) zahrnuje rifampicin, imipenem, gentamicin, klarithromycin, vankomycin, nitrofurany, sulfonamidy, trimethoprim, nitroxolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, ethambutol.
• Kategorie D (nebezpečná, používá se během těhotenství pouze pro životně důležité indikace, nelze ji použít v prvním trimestru) zahrnuje aminoglykosidy (kromě gentamicinu), tetracykliny, fluorochinolony a chloramfenikol.

Během kojení jsou nejbezpečnějšími léky peniciliny, cefalosporiny a makrolidy. V případě potřeby se vankomycin, aminoglykosidy, rifampiciny a další antimykobakteriální látky předepisují bez přerušení kojení. Přestože imipenem a meropenem vstupují do mateřského mléka v malém množství, v současné době neexistují dostatečné důkazy o jejich bezpečnosti. Tetracykliny, fluorochinolony, chloramfenikol, linkosamidy, metronidazol, sulfonamidy s prodlouženým uvolňováním, spektinomyciny a polymyxiny jsou během kojení kontraindikovány. V případě jejich užívání je vhodné přerušit kojení.

V mírných případech onemocnění bez souběžné patologie a přítomnosti modifikujících faktorů jsou hlavními patogeny pneumonie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, stejně jako intracelulární patogeny - Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae (podíl posledních přesahuje 50 %). Lékem volby je makrolid (spiramycin) nebo amoxicilin podávaný perorálně; alternativním lékem je jiný makrolid nebo amoxicilin/klavulanát. Spolu s uvedenou mikroflórou nabývají určitého významu v genezi onemocnění gramnegativní enterobakterie, Staphylococcus aureus, stejně jako intracelulární patogen, jako je Legionella spp. Léky volby jsou amoxicilin/klavulanát a/nebo makrolid (spiramycin), podávané perorálně nebo parenterálně. Alternativními léky jsou makrolidy a cefalosporiny I.-III. generace, podávané perorálně nebo parenterálně.

U těžké komunitní pneumonie mohou být původci extracelulární grampozitivní a gramnegativní organismy, stejně jako intracelulární patogeny, zejména Legionella spp. Léky volby jsou intravenózní amoxicilin/klavulanát a makrolid nebo cefalosporiny druhé generace a makrolid. Alternativní terapií je intravenózní cefalosporin čtvrté generace + makrolid nebo karbapenem + makrolid.

Pokud existuje podezření na infekci Pseudomonas aeruginosa, léčba se zahajuje ceftazidimem a gentamicinem; alternativou je meropenem a amikacin.

Vzhledem k tomu, že intracelulární mikroflóra často hraje roli ve vývoji komunitní pneumonie, hrají makrolidy obzvláště důležitou roli v léčbě těhotných žen s touto patologií. Jedná se o jedinou skupinu antibiotik, která je bezpečná pro těhotné ženy (kategorie B), která má antimikrobiální účinek na extracelulární i intracelulární patogeny. Mezi makrolidy je spiramycin nejbezpečnějším lékem pro těhotné ženy, což potvrzují 50leté zkušenosti s jeho používáním.

Nejčastějšími patogeny nozokomiální pneumonie během těhotenství jsou gramnegativní mikroorganismy.

Rozlišuje se také časná pneumonie, která se rozvine před 5 dny hospitalizace, a pozdní pneumonie, která se objeví po 5 dnech hospitalizace.

Pacienti s časnou a pozdní pneumonií s mírným průběhem, s časnou pneumonií s těžkým průběhem a absencí souběžné chronické patologie a modifikujících faktorů jsou s největší pravděpodobností infikováni gramnegativními bakteriemi řady Enterobacteriaceae, dále Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (RS).

U pacientů s časnou a pozdní pneumonií s mírným průběhem a přítomností modifikujících faktorů se spolu s výše uvedenými patogeny významně zvyšuje pravděpodobnost infekce anaeroby, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, které se vyznačují vysokou frekvencí kmenů s mnohočetnou rezistencí na antibakteriální léky.

V případě těžké časné pneumonie a přítomnosti modifikujících faktorů nebo těžké pozdní pneumonie mohou spolu s hlavními mikroorganismy uvedenými výše působit jako pravděpodobní etiopatogeny vysoce rezistentní a virulentní Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.

Je třeba poznamenat, že pneumonie je diagnostikována, pokud se klinické a radiologické příznaky objeví po 48 hodinách pobytu pacienta v nemocnici a dále.

Včasná diagnóza onemocnění, racionální diferencované užívání moderních antibakteriálních látek a správná volba taktiky pro zvládání těhotenství, porodu a poporodního období mohou významně omezit negativní důsledky pneumonie pro matku a dítě.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]