Pevná bederní lordóza

Fixní bederní hyperextenze u bederní osteochondrózy má řadu specifických rysů. V první řadě se jedná o nepříznivou variantu u onemocnění se silným bolestivým syndromem, s prodlouženou exacerbací, negativní reakcí pacienta na trakční terapii, na fyzická cvičení spojená s protahováním svalů.

Při externím vyšetření pacienta s fixovanou hyperextenzí nejčastěji upoutá pozornost následující.

• Hyperextenze v kolenních kloubech. K tomu nedochází pouze v případech, kdy jsou kolenní klouby zahrnuty jako další článek v kinematickém řetězci páteře za účelem dodatečné kompenzace narušené rovnováhy těla.
• Pánev se ve vztahu k zdůrazněným narovnaným nohám jeví jako „vyboulená“ dozadu, horní část břicha dopředu a hrudník vklouznutý dozadu.
• Při vyšetření pacienta zezadu není vždy zjištěna bederní hyperextenze, zejména u obézních jedinců: skutečná konfigurace je maskována měkkými tkáněmi. Z tohoto důvodu nejsou curvimetrické ukazatele vždy dostatečně informativní.
• Viditelné extenzory bederní páteře jsou v některých případech poměrně ostře napjaté, po stranách vznikající vertikální prohlubně jsou dobře konturovány jak multifidus, tak i extenzory páteře – „příznak napjatých otěží“. V jiných případech nelze napětí povrchových svalů určit ani vizuálně, ani palpačně – provedení pozice hyperextenze bederní páteře je složitý mechanismus. A tato pozice není realizována pouze napětím dlouhých extenzorů bederní páteře.
• Extenze v bederní oblasti s fixovanou hyperextenzí je obvykle možná ve velkém objemu. Když se pacient předkloní, obvykle k tomuto ohnutí použije flexi v kyčelním kloubu. Někdy na začátku ohýbacího pohybu pánev po sérii laterálních „kompenzačních“ pohybů ještě více vyčnívá dozadu, zvyšuje se lor-dosing, napínají se extenzorové svaly dolní části zad. A teprve poté se pacient ohýbá pouze díky kyčelním kloubům.
• Kyfóza je nemožná ani aktivním úsilím, ani pasivním ohýbáním trupu, ať už v poloze vsedě nebo ve stoje nebo vleže. Když pacient leží na zádech, lze pod spodní část zad umístit dlaň a při pasivním nebo aktivním ohýbání nohou v kyčelních a kolenních kloubech hyperextenze nezmizí.
• Za normálních podmínek fungující bederní páteře dochází k hyperlordóze, když se těžiště těla posune dopředu. V tomto případě je nutná kompenzační bederní hyperextenze k vyrovnání polohy těla (například při nadměrném ukládání tuku v břišní stěně, po zadní dislokaci kyčle, flekční kontraktuře).
• Hyperextenze se vyskytuje také nad úrovní spondylolistézy V. nebo IV. obratle, kdy se těžiště těla posouvá dopředu spolu s dopředným sklouznutím dolního bederního obratle. Řada autorů nepovažuje hyperlordózu za důsledek dislokace těla obratle, ale za pozadí, podklad, na kterém k takové dislokaci často dochází.
• K posunutí V. nebo IV. bederního obratle dopředu může dojít z různých důvodů a hyperlordóza se vyskytuje sekundárně. K posunu těžiště dopředu (ale již nad bederní oblast) dochází také u hrudní kyfózy různých etiologií (například Scheuermann-Mayova choroba, senilní kyfóza atd.). Při extenzi bederní páteře se snižuje napětí durálního vaku a nervového kořene. Bederní hyperlordóza, která vzniká jako symptom kompenzace, nakonec vede k řadě patologických projevů v důsledku přetížení zadních částí páteře (klenby, trnové výběžky, meziobratlové klouby) a přetížení předních částí.
• Velký klinický význam se připisuje také intersticiálním diartrózám, které vznikají při hyperlordóze, zejména kloubů, které se tvoří za stejných podmínek mezi špičkami kloubních výběžků a bázemi oblouků. U všech těchto kloubů se v důsledku jejich časného „opotřebení“ rozvíjí deformující artróza.
• Za normálních podmínek bederní páteře je bederní hyperlordóza možná s jakoukoli hrudní kyfózou (například se syringomyelickou).
• Dynamické zatížení ovlivňuje především zadní části meziobratlových plotének: jejich výška se výrazně snižuje, úhel otevřený dopředu se zvětšuje - ploténka se zdá být otevřená. Zadní části limbu jsou umístěny vodorovně, jako by se o sebe "obrušovaly" stlačenou podložkou ploténky. Za těchto podmínek dochází k osteochondróze. Odpovídající porušení fixační schopnosti ploténky v přítomnosti hyperlordózy přispívá k posunutí obratlů - vzniká pseudospondylolistéza. V odpovídajících segmentech se také rozvíjí spondyloartróza.
• Při dekomprimované lordóze v oblasti samotných bederních obratlů se lordóza nejen nezvětšuje, ale dokonce se poněkud vyhlazuje. Lumbosakrální úhel se zmenšuje, což nakonec vede k extenzi s určitým vychýlením trupu dozadu. V těchto případech se pozoruje psoitida, jednoduchá nebo mnohočetná (skalenová) pseudospondylolistéza s každým vyšším obratlem, který se posouvá dozadu vzhledem k nižšímu, zřejmě v důsledku extenzifikačního působení velkého bederního svalu.

Fixovaná bederní hyperextenze se někdy vyskytuje se stejnou extenční rigiditou kyčelního kloubu. Tato tzv. extenční rigidita lumbopelvie zahrnuje následující triádu:

• fixní hyperlordóza;
• příznak „prkénka“ a
• klouzavá chůze.

V tomto případě dochází k omezení nebo nemožnosti aktivní nebo pasivní flexe v kyčelním kloubu nohy natažené v kolenním kloubu - kontraktuře extenzorů kyčle. Výsledná bederní hyperextenze je doprovázena snížením symfýzy a abdukcí sedacího hrbolku dozadu a nahoru. Za těchto podmínek je sedací nerv natažen jakoby nad sedacím hrbolkem. V reakci na to dochází k napětí stehenních svalů a pomalému rozvoji pravé svalově-šlachové ischiokrurální a hýžďové kontraktury. Odtud vzniká rigidita extenze kyčle.

Hyperextenze je tedy nepochybně schopna hrát ochrannou roli. Tato ochranná role je obzvláště pochopitelná u mladých lidí, u kterých se rozvíjí rigidita bederní pánve v extenzi. Nemají hrubou patologii disku. U pacientů s výhřezem disku hyperlordóza neposkytuje od samého začátku snížení bolesti a dalších klinických projevů. Možná, že napětí bederních extenzorových svalů nese ochrannou zátěž v tzv. „měkkých výběžcích“, kdy u pacientů s příznivou kompenzační kyfózou (ne lordózou!) jsou předklony trupu stále omezené. Tonické reakce bederních extenzorů fixují pacientovo držení těla převážně patologicky, a nikoli ochranně (u pacientů s postiženou ploténkou). Patologicky nejen proto, že je nepříznivá z hlediska svých statických vlastností, ale také proto, že neposkytuje snížení bolesti. Závěr se sám nabízí, že v tomto případě by hyperlordóza neměla být udržována pro terapeutické účely – měla by být překonána.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]