Ochrnutí obličejových svalů

Bellův příznak je patognomický pro paralytický lagoftalmus: když se pacient pokusí zavřít oči, víčka na postižené straně se nezavřou a skrz zející oční štěrbinu je vidět, že oční bulva je posunuta směrem nahoru; viditelná zůstává pouze bělima. Tento syndrom je fyziologický, ale u zdravých lidí není viditelný kvůli úplnému uzavření víček.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje paralýzu obličejových svalů?

Příčiny přetrvávající paralýzy obličejových svalů mohou být: neuritida nespecifického a specifického původu; poškození lebeční báze v důsledku náhodných poranění; zánětlivá onemocnění středního ucha, poškození vnějšího ucha a čelistí; chirurgické zákroky v oblasti mostomozéčkového úhlu, středního a vnitřního ucha, v oblasti příušní žlázy (zejména v souvislosti s novotvary); Bellova obrna a vrozená paralýza.

Příznaky paralýzy obličejových svalů

Příznaky paralýzy obličejových svalů jsou rozmanité v důsledku různého stupně poruch vodivosti větví obličejového nervu. Čím více větví je zapojeno do patologického procesu, tím závažnější je klinický obraz. Nicméně téměř ve všech případech jsou hlavní stížnosti pacientů spojeny s přítomností asymetrie obličeje a slzením.

V závažných případech jsou doprovázeny stížnostmi na obtíže s jídlem, které se zasekává v předsíni úst a bez zatlačení prstem se nedostane do ústní dutiny.

Někteří pacienti si stěžují na potíže s vyslovováním řady zvuků, zejména labiálních, kvůli neschopnosti zadržet vzduch v ústech a vytvořit proud vzduchu o požadovaném tlaku.

V některých případech se na postižené straně objevuje angulární cheilitida. Možné jsou také sekundární deformace čelistí, nosu a boltce.

Objektivně je zaznamenána více či méně výrazná amimie postižené poloviny obličeje. Při úplném poškození všech větví lícního nervu je snížený koutek úst, nasolabiální rýha je vyhlazená, tvář je ztluštělá, povislá a pastovitá, spodní víčko a obočí jsou snížené, horizontální rýhy čela jsou vyhlazené (na postižené straně), křídlo nosu je mírně posunuto dolů, nosní dírky jsou zploštělé, špička nosu je posunuta na zdravou stranu.

V případech, kdy dochází k paralýze obličejových svalů v dětství, lze v dospělosti pozorovat deformace zubů a čelistí ve formě jednostranné progenie (laterognatie) v kombinaci s otevřeným skusem. To se vysvětluje nerovnoměrným tlakem tváří a rtů paralýzované a zdravé poloviny obličeje na rostoucí a vyvíjející se čelisti. Kromě toho se žvýkací proces provádí převážně na úkor zdravé strany, v důsledku čehož zde dochází k intenzivnějšímu růstu dolní čelisti a jejímu bočnímu posunu.

Oční štěrbina na straně paralýzy je otevřená i v klidu, protože spodní víčko je sklopené a pod rohovkou zůstane odkrytý široký pruh bělimy; někdy je víčko ostře vyvrácené a jeho kůže je ztenčená na tloušťku hedvábného papíru, což se vysvětluje atrofií a dysfunkcí kruhového očního svalu a trofickými poruchami v oblasti spodního víčka.

Volný okraj horního víčka někdy nemá obvyklý obloukovitý tvar, ale klenutý tvar v důsledku trakce neporušeného svalu, který zvedá horní víčko, inervovaného okulomotorickým nervem a připojeného ke střední třetině horního víčka. Ze stejného důvodu se tloušťka horního víčka nemění.

Obočí na straně paralýzy je sklopené, což pacientovi dodává zachmuřený a odcizený vzhled a omezuje horní zorné pole.

V případě paralýzy obličejových svalů se rozlišují tři varianty Bellova symptomu:

• oční bulva se odchyluje nahoru a mírně ven (nejčastější);
• oční bulva se odchyluje nahoru a výrazně ven;
• Oční bulva se vychyluje jedním z následujících způsobů - nahoru a dovnitř; pouze dovnitř; pouze ven; nahoru a poté osciluje jako kyvadlo; velmi pomalu ven nebo dovnitř.

Popsané varianty Bellova symptomů jsou důležité při volbě metody skleroblefaroplastiky podle M. E. Yagizarova.

Na zdravé straně obličeje je obvykle poněkud zvýšený tonus obličejových svalů. V důsledku toho je obličej při úsměvu, smíchu a jídle značně znetvořen v důsledku zvýšení stupně jeho zkreslení ke zdravé straně. To zanechává těžký otisk na psychoemočním stavu pacientů, kteří se snaží usmívat a smát co nejméně, a pokud se smějí, stydlivě si zakryjí obličej dlaní nebo odvrátí obličej, aby partner neviděl nemocnou stranu obličeje.

Závažnost objektivního lokálního a celkového stavu (zejména psychického) při paralýze obličejových svalů je určena délkou trvání onemocnění, přítomností dalších zhoršujících deformací na straně nosu, čelistí, boltců, jakož i atrofickými a paralytickými jevy ve žvýkacích svalech inervovaných motorickým kořenem trojklanného nervu.

Diagnóza paralýzy obličejových svalů

Pro posouzení závažnosti poruch symetrie obličeje v souvislosti s operacemi v oblasti příušní žlázy zavedli A. A. Timofeev a I. B. Kindras (1996) koncept koeficientu asymetrie (K) - „poměr velikosti posunutí středu délky linie úst k délce linie úst ve stavu napětí při obnažení zubů“.

Elektromyografie a klasické elektrodiagnostické metody prokázaly, že většina pacientů má výrazně vyjádřenou asymetrii elektrické aktivity neuromuskulárního aparátu: úplné bioelektrické ticho na postižené straně a hyperelektrická aktivita na zdravé straně. Galvanická dráždivost svalů na postižené straně buď není vůbec stanovena, nebo je snížena na 60-75-90 mV (při normě 30-40); chronaxie sledovaných svalů na postižené straně je také 2-3krát snížena.

[ 4 ]

Léčba paralýzy obličejových svalů

Chirurgické metody používané k léčbě paralýzy obličejových svalů lze rozdělit do 3 skupin:

• I - operace, které staticky nebo kineticky korigují asymetrii obličeje;
• II - operace, které do určité míry obnovují kontraktilní funkci paralyzované strany obličeje;
• III - operace na deformované dolní čelisti (odstranění jednostranné progenie).

První skupina (nápravných) operací zahrnuje následující.

1. Různé metody statického zavěšení nebo vytažení až k zygomatickému oblouku pubertálního a smíšeného v opačném směru koutku úst (s fascií stehna, bronzovým drátem, silnými hedvábnými nitěmi impregnovanými chloridem železitým, vícenásobnými hedvábnými nitěmi, polyamidovou nití nebo lavsanovou síťovinou atd.).
2. Kinetické zavěšení visících tkání úhlu úst k věncovému výběžku, například pomocí lavsanových nití.
3. Lokální plastická chirurgie ve formě excize přebytečné natažené a ochablé kůže obličeje, zúžení rozšířené oční štěrbiny, skleroblefaroplastika Yagizarovovou metodou, posunutí pokleslého koutku úst směrem nahoru atd.
4. Korekční operace na zdravé straně zaměřené na oslabení funkce zdravých obličejových svalů. Toho se dosahuje přeříznutím větví lícního nervu na zdravé straně nebo vypnutím funkce jednotlivých obličejových svalů na zdravé straně (jejich přeříznutím s následnou resekcí části svalového bříška).

Druhá skupina zahrnuje následující operace.

1. Plastická operace svalů na ochrnuté straně:
   • vyříznutí laloku na noze ze žvýkacího svalu a jeho fixace k paralyzovanému koutku úst (podle P. V. Naumova);
   • „neurotizace“ svalu sešitím laloků ze skutečného žvýkacího svalu různými paralyzovanými obličejovými svaly;
   • svalová „neurotizace“, doplněná stahováním koutku úst proužkem stehenní fascie;
   • myoplastika podle metody M. V. Mukhina;
   • myoplastika a blefaroplastika podle metody M. V. Mukhina - B. Ya. Bulatovské;
   • jednostupňová myoexplantodermaplastika podle metody M. V. Muchina-Ju. I. Vernadského.
2. Transplantace hypoglosálního nervu do obličejových svalů.
3. Operace lícního nervu: dekomprese, neurolýza (uvolnění nervu z jizev), volná transplantace nervu.
4. Sešití centrálního segmentu lícního nervu s hypoglosálním, přídatným nebo bráničním nervem.

Léčebný plán pro třetí skupinu operací se sestavuje na základě toho, zda se vyskytly deformace čelisti. Přestože kostní plastické operace patří do třetí skupiny, měla by se nejprve provést korekce dolní čelisti, pokud je to nutné. V tomto případě je nutné zohlednit povahu a stupeň deformace kosti.

Pokud je laterognatie kombinována s otevřeným skusem, je nutné provést bilaterální osteotomii ve formě resekce klínovitých fragmentů těla dolní čelisti.

U izolované (bez otevřeného skusu) laterogeneze je indikována lineární osteotomie na bázi obvykle prodlouženého kloubního výběžku na zdravé straně. Osteotomie je kombinována s resekcí malého kostního fragmentu čelistní větve. 2,5–3 měsíce po osteoplastické operaci se eliminuje deformace měkkých tkání v oblasti koutku úst, tváře a očních víček. Nakonec se provádějí operace na čele.

Myoexplantodermatoplastika podle MV Mukhina - Yu. I. Vernadský

Pokud je zachována funkční kapacita žvýkacích svalů, používají se následující korekční techniky: svalová plastika (dynamické zavěšení dle M. V. Muchina) v kombinaci s explantoplastikou - statické zavěšení na zygomatickou kost (dle Yu. I. Vernadského) nebo kinetické zavěšení na věncový výběžek (dle M. E. Yagizarova).

Současně se provádí excize přebytečné kůže a podkožní tkáně v oblasti temporální a příušní tepny, stejně jako v oblasti nasolabiálních rýh (dermatoplastika podle Yu. I. Vernadského nebo M. E. Yagizarova).

Myoexplantodermatoplastika podle M. V. Mukhina-Yu. I. Vernadského je jednostupňová operace, která kombinuje všechny výše uvedené korekční složky.

Chirurgická technika. V oblasti nasolabiálního záhybu postižené strany se provede lineární řez kůže a podkožní tkáně o délce 3-4 cm. Pokud jsou tkáně postižené strany obličeje velmi natažené, provedou se dva řezy, sbíhající se na koncích a uprostřed vzdálené od sebe 1-1,5 cm. Mezi řezy se vyřízne kůže a podkožní tkáň a skrz ránu se obnaží kruhový sval ústní v oblasti jeho rohu.

Na paralyzovaných polovinách horního a dolního rtu se špičkou skalpelu na 3–4 místech vodorovně propíchne kůže; intervaly mezi vpichy jsou 1,5 cm. Těmito vpichy se ret několikrát vodorovně prošije polyamidovou nití (d=0,5 mm), jejíž konce se zachytí v ráně v oblasti nasolabiálního záhybu. Poté se na bodné rány aplikuje jeden steh tenkou polyamidovou nití (d=0,15 mm).

V příušní, spánkové oblasti a za boltcem se provedou dva kožní řezy, které se na koncích sbíhají, jako při běžné kosmetické operaci k vyhlazení vrásek nebo zpevnění povislých tváří. Kůže mezi těmito řezy se vyřízne. Jařmový oblouk se obnaží a kompletně resekuje (podle metody M. V. Muchina).

Mezi ranami nasolabiálního záhybu a v oblasti zygomatického oblouku se vytvoří podkožní tunel, kterým se protáhnou konce polyamidové nitě používané k sešití rtů z rány v koutku úst do rány na spánku. Koutek úst se za konce těchto nití vytáhne nahoru a po zavázání do uzlu se zajistí na předním výčnělku-zářezu zygomatického oblouku, na kterém se vrtákem udělá zářez, aby nit při dalších manipulacích náhodně nesklouzla. Tímto způsobem se dříve snížený koutek úst uvede do normální úrovně podél pupilární a horizontální linie.

Spánkový sval se obnaží a z něj se vyříznou dva laloky, které se oddělí od spánkové kosti (podle metody M. V. Muchina). Přední laloky se provedou podkožním tunelem v dolním víčku do spodní části kruhového očního svalu (musculus orbicularis oculi) k kořeni nosu a zadní-dolní laloky se provedou kožním tunelem (vedoucím do nasolabiálního záhybu) k kruhovému očnímu svalu (musculus oris). Svalové laloky se sešijí katgutem k fascii meziobočí a kruhovému očnímu svalu (v oblasti jeho úhlu). Na kožní ránu v oblasti nasolabiálního záhybu, spánku a boltce se aplikují stehy z polyamidové nitě o průměru 0,15-0,2 mm.

Myoexplantodermatoplastika poskytuje nejen statický, ale i dynamický (funkčně-svalový) efekt, protože koutek úst se nejen nastaví do správné polohy, ale také získá schopnost posunu díky aktivní kontrakci transplantovaného laloku temporálního svalu.

Koutek úst, vytažený do normální úrovně polyamidovou nití, poskytuje posunutému svalovému laloku možnost zakořenit se nikoli v nataženém, ale v uvolněném stavu, bez rizika prasknutí stehů katgutu, které každým dnem slábnou, a posunutí konce laloku nahoru a ven.

Kromě obvyklého obvazu by měl být roh úst a tváře fixován širokým pruhem lepicí pásky (po dobu 3-4 týdnů) ve stavu hyperkorekce (podle metody Yu. V. Chupriny).

Pacientovi je předepsán celkový klid, zakázáno kouření a mluvení. Doporučuje se jíst pouze pyré.

Pokud je operace provedena správně a dojde k hojení primárním úmyslem, objevují se první kontrakce v transplantovaných svalových lalocích v období od 4. do 19. dne po operaci. Nezbytnými podmínkami pro provedení operace je pečlivé oddělení svalových laloků od dlaždicové vrstvy spánkové kosti, vytvoření dostatečně volných podkožních tunelů pro ně a fixace konců laloků v uvolněném stavu.

Bohužel se v transplantovaném svalovém laloku postupně vyvíjejí degenerativní změny v různé míře, jak ukázaly experimenty PV Naumova a kol. (1989) s využitím elektronové mikroskopie. Proto je nutné co nejdříve po operaci stimulovat krevní oběh a kontraktilní funkci v lalocích.

Pro stimulaci kontraktilní schopnosti transplantovaných svalových laloků po odstranění stehů (obvykle od 10. dne) se předepisuje myogymnastika (dobrovolné kontrakce laloků) a elektrická stimulace, dibazol a thiamin.

Tréninkem před zrcadlem se pacienti učí vyvažovat kontrakci transplantovaných laloků a obličejových svalů zdravé strany. V případě potřeby by měl být použit další zásah - intraorální průnik bříška velkého jařmového svalu a smíchového svalu na zdravé straně (pro vyvážení intenzity posunutí koutků úst při úsměvu).

Podle O. E. Maleviče a V. M. Kulagina (1989) umožňuje doplnění myogymnastiky o postupy elektrické stimulace transplantovaného svalu (bipolární transkutánní metoda se sinusoidálně modulovanými proudy pomocí přístroje Amplipulse-ZT) zahájit léčbu 5–7 dní po operaci a současným působením na obličejové svaly zdravé strany a operované strany dosáhnout vyššího funkčního výsledku léčby.

Myoexplantodermatoplastika umožňuje řešit tři problémy najednou: statické zavěšení pokleslého koutku úst, transplantaci aktivních svalových laloků, odstranění přebytečné (natažené) kůže a podkožní tkáně.

Relativní jednoduchost chirurgické techniky nám umožňuje doporučit ji k provedení na jakémkoli maxilofaciálním oddělení.

V případech, kdy se paralýza vztahuje pouze na skupinu obličejových svalů, které jsou vpleteny do koutku úst, a čelní svaly a kruhový oční sval nejsou paralyzovány, lze svalovou laloku vyříznout nikoli z temporálního svalu, ale ze skutečného žvýkacího svalu metodou P. V. Naumova, nebo lze resekovat koronoidní výběžek dolní čelisti (Burianovou metodou) a k němu připevnit polyamidovou nit, která táhne koutek úst směrem ven a nahoru.

Myoplastika podle MV Mukhina - ME Yagizarova

Liší se od výše uvedeného tím, že měkké tkáně nejsou zavěšeny z jařmového oblouku, ale z věncového výběžku dolní čelisti. Operace začíná vyříznutím svalového laloku a resekcí jařmového oblouku podle M. V. Muchina. Poté se vyřízne kožní lalok v oblasti nasolabiálního záhybu podle M. E. Jagizarova. Mezi oběma ranami se vytvoří podkožní tunel, kterým se protáhnou čtyři lavsanové nitě zepředu dozadu a nahoru, spodní konce těchto nití se fixují k tkáním ústního koutku a horní konce se omotají kolem věncového výběžku. Po zavázání uzlů nití se podkožním tunelem protáhne svalový lalok odshora dolů a dopředu, jehož konec se přišije k kruhovému svalu úst.

Při provádění myoplastiky podle M. V. Muchina je možné na návrh B. Ya. Bulatovské rozdělit horní-přední lalok, vyříznutý z přední části spánkového svalu, na dvě části, z nichž jedna se zavádí do podkožního tunelu v horním víčku a druhá do tunelu v dolním víčku. Obě tyto části svalového laloku se přivedou do vnitřního koutku oka a tam se sešijí. Současně se k zatížení horního víčka používá alo- nebo xenochrupavka (konzervovaná hlubokým ochlazením nebo fixovaná v alkoholu), která se zavádí ve formě tenkých destiček nebo v drcené formě pomocí revolverové stříkačky do měkkých tkání horního víčka pod provedený svalový lalok, blíže k vnitřnímu koutku oka. Pokud jde o prohloubení měkkých tkání v místě odběru svalových laloků v spánkové oblasti, je na konci operace eliminováno chondro- nebo osteoplastikou.

Izolované zavěšení v koutcích úst

Pokud se spolu s paralýzou obličejových svalů objeví i paralýza trojklanného nervu (s atrofií žvýkacích svalů), nebo pokud pokročilý věk a celkový stav pacienta neumožňují provedení myoplastické složky operace, je možné se omezit na statickou suspenzi a dermatoplastiku podle metody Yu. I. Vernadského (viz výše) nebo kinetickou suspenzi a dermatoplastiku podle M. E. Yagizarova.

Kinetická suspenze aplikovaná izolovaně má následující výhody:

• pohyblivosti je dosaženo v oblasti ústního koutku)
• vzdálenost mezi dvěma body připojení nitě (úhel ústí - věncový výběžek) se nemění, což zabraňuje přetížení zavěšovací nitě a jejímu rychlému proříznutí tkání v oblasti koutku úst; c) přístup k věncovému výběžku je dosažen jednou ranou.

Z této rány se tupým způsobem vytvoří tunel k výběžku věncového a zevnitř ven (skrz incisura mandibulae) se zavede Deschampsova ligaturní jehla, na kterou se poté protáhne silná (č. 3) lavsanová nit přeložená napůl. Na konce nitě se zavěsí tkáně ústního koutku, obou rtů, nosní přepážky a brady, což umožňuje rovnoměrné utažení posunutých částí obličeje.

Je třeba poznamenat, že jak izolované statické, tak kinetické zavěšení by mělo být kombinováno s myotomií (myoresekcí) na zdravé straně (obvykle na jařmových a svalových svalech). Tím se zabrání rychlému přestřižení plastických nití a dosáhne se užší symetrie polovin obličeje v klidu i při úsměvu.

Výhodou izolovaného statického zavěšení s polyamidovými nitěmi podle metody Yu. I. Vernadského je, že jej lze provést i relativně malým řezem v oblasti nasolabiálního záhybu, což umožňuje minimální trauma pro pacienta.

Paralytický (izolovaný) lagoftalmus se nejlépe eliminuje nikoli transplantací svalové laloky z temporálního svalu, ale skleroblefaroplastikou podle M. E. Yagizarova, sešitím dolního víčka zavedením plastového implantátu do něj nebo vytvořením „skořápky“ dolního víčka podle metody Grignon, Chowerd, Benoist, modifikované M. E. Yagizarovem.

Skleroblefarorafie

Skleroblefarorapie neboli fixace dolního víčka k bělmě je založena na využití výše popsaných znaků Bellova jevu, zejména pohybu oční bulvy směrem nahoru při zavírání očí. Dolní víčko, fixované k oční bulvě, se s ní pohybuje, a proto se pevně uzavírá s horním víčkem a při otevírání očí klesá.

Skleroblefaroplastika podle ME Yagizarova je indikována pouze u varianty I Bellova fenoménu.

Technika operace. Ve střední třetině dolního víčka a bělmy se vytvoří symetrické půlměsícovité ranné plochy vyříznutím semilunárního laloku spojivky (o něco delšího než průměr rohovky) v oblasti limbu pod rohovkou s obnažením bělmy.

Spojivka dolního víčka se tedy vyřízne, aby se vytvořil povrch rány co nejblíže okraji víčka. Aplikují se tři episklerální katgutové stehy (č. 00 nebo č. 000). Konce stehů provlečených episklérou se vyvedou ven přes povrch rány dolního víčka.

Okraje defektu spojivkové rány na bělmě se sešijí s okraji defektu na dolním víčku. Episklerální stehy na kůži víček lze zavést malými řezy na kůži. Po operaci se aplikuje lehký tlakový binokulární obvaz.

V pooperačním období se k znehybnění oční bulvy používají brýle s jednou průhlednou částí uprostřed skla pro zdravé oko a operované oko se obvazuje po dobu 7-10 dnů.

Zavěšení dolních víček se zavedením „skořápky“ (modifikované M. E. Yagizarovem)

Do tloušťky víčka se vloží srpkovitý plastový implantát. Tento implantát se připraví před operací pomocí předem vymodelované a pečlivě osazené voskové šablony. Nejvyšší částí implantátu je jeho vnitřní pól, který umožňuje zúžení oblasti slzného jezera.

Implantát je s určitou hyperkorekcí zavěšen tenkými lavsanovými nitěmi k periostu vnějšího okraje očnice a k mediální komisure víček. Díky tomu je možné za prvé zvednout spodní víčko rovnoměrně po celé jeho délce, což tuto metodu odlišuje od jiných metod zavěšení pomocí nití a proužků. Za druhé, implantát zavedený do ztenčeného víčka zlepšuje jeho kosmetický vzhled a vytváří těsné uchycení k oční bulvě.

Korekce obočí a oblasti obočí dle M. E. Yagizarova

Operace se provádí sešitím podkožní tkáně v oblasti obočí silnou lavsanovou nití (č. 2-3) a jejím vytažením jednotlivými nitěmi (č. 3-4) k aponeuróze a periostu v oblasti pokožky hlavy. Při provlečení nitě se povrchněji zachytí kožní oblasti odpovídající rýhám (vráskám) na čele. Tím se vytvoří symetrie v supraorbitální oblasti.

Pokud je nutné rovnoměrně zvednout celé obočí (a ne jen jeho jednotlivé části), doporučuje se nejprve fixovat tenký, hustý plastový explantát v tloušťce obočí, zakřivený do tvaru obočí. Implantát se pomocí samostatných závitů přitáhne k aponeuróze.

Velký praktický význam mají experimentální a klinické studie E. G. Krivolucké a kol. (1991), zaměřené na obnovu jednotlivých poškozených větví lícního nervu se zachováním jeho kmene; při odstraňování nádorů příušní žlázy autoři resekovali úseky větví lícního nervu, které měly těsné spojení s membránou nádoru. Použitím techniky sešití distálního konce poškozené větve způsobem „konec k straně“ k intaktní větvi téhož nervu dosáhli autoři úplného úspěchu u 70 % pacientů a částečného úspěchu u 20 %.

Velmi zajímavá je zpráva T. M. Šurgaje, A. I. Nerobejeva a kol. (1991, 1995) o indikacích a metodách provádění křížové transplantace obličeje a neurovaskularizace svalů (u 15 pacientů). Autoři dávají přednost surálnímu nervu jako transplantaci a domnívají se, že křížová transplantace obličejového nervu by měla být provedena ve všech případech ireverzibilní paralýzy a v případech absence jakýchkoli funkčních pohybů po takové operaci by měl být proveden volný transfer neurovaskularizovaného svalu, který nahradí atrofované obličejové svaly. Musíme s nimi souhlasit, že taková metoda léčby obličejové paralýzy je slibná, ale vyžaduje další zdokonalení.