Onychokryptóza nehtů

Porucha, při které nehet prorůstá do laterálního nehtového shaftu, se nazývá „onychokryptóza“. Problém se nejčastěji vyskytuje v oblasti palce na noze, i když postižení prstů na rukou a nohou není vyloučeno. Onychokryptóza je doprovázena zánětlivou reakcí, jejímž důsledkem je bolest, zarudnutí a otok. Vrůstání se vyskytuje na jedné straně, velmi vzácně na obou stranách. Ve většině případů je nutné patologii léčit chirurgicky: pokud se tak neučiní, proces se může zkomplikovat, hnisat a rozšířit se do sousedních tkání. Při včasné léčbě je výsledek obvykle příznivý. [ 1 ]

Historická fakta

Onychokryptóza nehtů na nohou je dlouhodobě známý problém, který popsali již Hippokrates v 5. století př. n. l., středověký vědec Avicenna, byzantský lékař Pavel z Aiginy (7. století) a arabský lékař Abu al-Kásima (Albukasis). Ve starověku léčitelé léčili toto onemocnění odstraněním laterálního nehtového stvolu, okraje nehtové ploténky a kauterizací granulací v nehtovém rýhu.

O něco později francouzský lékař Ambroise Paré (16. století) navrhl léčbu onychokryptózy radikálním odstraněním hypertrofických tkání s další kauterizací povrchu rány.

Slavný italský anatom Hieronymus Fabricius preferoval odstraňování zarostlé části nehtu a francouzský vojenský chirurg Guillaume Dupuytren v 18. století zavedl kombinovanou metodu odstraňování nehtové ploténky s další kauterizací.

Systematizaci léčebných opatření pro onychokryptózu provedl již v 19. století německý lékař Michaelis. O něco později francouzský lékař Bodin navrhl variantu klínové resekce nehtu, kterou následně doplnili další chirurgové - zejména Dr. Emmert. Tyto metody léčby se staly nejrozšířenějšími v medicíně.

Epidemiologie

Podle informací z 90. let 20. století se prevalence onychokryptózy pohybuje od 2,5 do 5 %. Muži jsou postiženi častěji.

Výskyt onemocnění má výrazné věkové vrcholy. Onychokryptóza je tedy mnohem častější u dětí a mladých mužů ve věku 10-14, 16-19 let, stejně jako u osob starších 50 let. Je pozoruhodné, že četnost patologie u mužů a žen ve věku 30 let je přibližně stejná. Nejvyšší vrchol morbidity připadá na období 16-19 let.

Je pozoruhodné, že onychokryptóza patří mezi tzv. „civilizační nemoci“, protože se nevyskytuje v oblastech, kde lidé tradičně raději chodí bez bot.

Onychokryptóza na rukou je mnohem méně častá než na prstech dolních končetin. Z prstů na nohou je častěji postižen palec na noze.

Příčiny onychokryptóza

Důvody pro rozvoj onychokryptózy jsou rozmanité, dělí se do dvou kategorií: endogenní (vnitřní) a exogenní (vnější).

Endogenně způsobená onychokryptóza je dědičná patologie a je spojena se zvláštnostmi anatomie nehtů a prstů - zejména se strukturou nehtových plotének neboli bočních válečků. Nejčastěji pozorovaným vrůstáním je zvětšená, po stranách zkosená, deformovaná ploténka, která příčně vstupuje do bočního periunguálního válečku. Měkké a ploché ploténky jsou mnohem méně časté.

Onychokryptóza se s větší pravděpodobností vyskytuje u lidí, kteří mají nad povrchem nehtu masivní, silně vyčnívající laterální periunguální válečky.

Mezi nejčastější endogenní příčiny můžeme s jistotou jmenovat zakřivení kostí chodidla - například varusové nebo valgózní zakřivení, ploché nohy. Vědci studovali a potvrdili zapojení nesprávného interfalangeálního úhlu palce (norma úhlu by neměla překročit 10°) do rozvoje onychokryptózy. Zvláštní riziko vrůstání nehtů mají lidé s interfalangeálním úhlem větším než 15° a pacienti se zvýšenou pohyblivostí kloubů chodidla.

Důležitá je také tloušťka nehtové ploténky, šířka laterálního záhybu a mediální odchylka prstu. Dědičný typ onychokryptózy se častěji vyvíjí u osob s I. a II. stupněm příbuzenství.

Z vnějších příčin se nejčastěji uvádí nedostatečná a nepravidelná hygiena nohou, nesprávná péče o nehty, nošení nevhodné velikosti obuvi a poranění nohou.

Časté příčiny onychokryptózy podle četnosti výskytu:

• Nesprávné stříhání nehtů (více než 70 % případů);
• Nesprávně padnoucí boty (více než 45 % případů);
• Velký úhel posunutí hřebu (více než 35 %);
• Nadměrná tělesná hmotnost (více než 30 %);
• Poranění nohou (více než 20 %);
• Hormonální změny, těhotenství (více než 20 % pacientek);
• Zvýšené pocení nohou (více než 15 %).

Rizikové faktory

Hlavními provokujícími faktory, které mohou vést k rozvoji onychokryptózy, jsou nošení těsné obuvi, tlustých ponožek, stejně jako nadměrné pocení nohou, obezita, diabetes mellitus.

K vrůstání nehtové ploténky může přispívat řada systémových patologií – zejména se jedná o artritidu, imunodeficience, nádorové procesy, poruchy krevního oběhu dolních končetin. Obecně platí, že jakýkoli faktor, který vyvolává konflikt mezi měkkými tkáněmi a nehtovou ploténkou, může mít negativní dopad:

• Neustálé zatížení oblasti chodidla a prstů;
• Těsné, pevné a nepohodlné boty;
• Opakovaná traumata chodidel, prstů na nohou;
• Nedostatečné dodržování hygienických pravidel;
• Vrozené a získané zakřivení chodidel;
• Příliš krátké nehty;
• Nadváha;
• Diabetes;
• Infekční a zánětlivá onemocnění nehtů a měkkých tkání;
• Artritida;
• Hyperhidróza.

Za predisponující faktory se považují:

• Neobvyklé konfigurace nehtového lůžka;
• Deformované nehtové destičky;
• Geneticky přenášená tendence k onychokryptóze.

Rizika se znásobují nošením nesprávné obuvi, nesprávným nebo nepravidelným stříháním nehtů.

Patogeneze

Důkladná analýza pravděpodobných příčin vzniku onychokryptózy nám umožnila identifikovat základní patogenetické mechanismy onemocnění:

1. Poškození epidermální tkáně laterálního periunguálního váčku je nejčastějším mechanismem, který je obvykle „spuštěn“ používáním stlačující obuvi nevhodné velikosti. Epidermis může být traumatizována při provádění pedikúry, stříhání dříku a nehtů. Problém může být komplikován infekcí, výrazným bolestivým syndromem a růstem granulační tkáně.
2. Komprese měkkých tkání lokalizovaných pod nehtovou ploténkou je mechanismus způsobený kostními změnami hlavního falangy. Nehtová matrice je dobře připojena ke kosti. Při rozšíření distální části interfalangeálního skloubení dochází k zúžení a vyhrnutí odpovídající oblasti nehtu, což může být důsledkem artritidy, traumatického poranění nebo chirurgického zákroku. V důsledku toho se sevřené nehtové lůžko zakřiví.
3. Otok periunguálních tkání je možný v raném dětství, stejně jako u dospělých s rozvojem zánětlivých procesů a traumatu v této oblasti.

Etapy

V současné době jsou známy různé typy klasifikace onychokryptózy. Za nejběžnější se považuje klinická klasifikace, založená na počátečních klinických informacích a závažnosti patologie. Znalost individuálních charakteristik onemocnění je mnohem snazší zvolit nejoptimálnější terapeutický režim. Kritéria používaná při klasifikaci onychokryptózy: erytém kůže, lokální infekční reakce, otok, výtok, ztluštění a ztluštění laterálního periunguálního váčku, bolestivý syndrom a výskyt granulací.

Heifetzova klasifikace stádií:

1. Mírné zarudnutí a otok postranních stvolů nehtu.
2. Akutní infekční stav, hnisání.
3. Chronický infekční stav, tvorba granulací, hypertrofie přilehlých tkání.

Frostova klasifikace stádií onychokryptózy:

1. Na boku nehtové ploténky se objeví vrůstání (ostruha).
2. Deska je deformovaná.
3. Objevují se známky hypertrofie měkkých tkání.

Mosenova klasifikace stádií:

1. Zánětlivé stádium (charakterizované zarudnutím, otokem a bolestí při tlaku, zatímco nehet má normální vzhled).
2. Dělí se na stadium II-A (zvýšená bolest, hnisavý výtok a známky infekce, šíření otoku na vnější stranu ploténky menší než 3 mm) a II-B (stejné, s šířením otoku větším než 3 mm).
3. Fáze hypertrofie (doprovázená rozsáhlým přerůstáním granulací a laterálním zrolováním tkáně přes ploténku).

Klasifikace stádií podle Martineze-Novy je doplněna čtvrtým stádiem, tzv. „těžkou hypertrofií“. Toto stádium je charakterizováno chronickým zakřivením prstu s postižením obou válečků pokrývajících širokou část ploténky.

Klineova klasifikace zahrnuje pět fází:

1. Stupeň lokálního podráždění laterálního valíku. Bez výrazné infekční reakce a bez granulace.
2. Stádium infekčního procesu v laterálním záhybu s hnisavým výtokem a/nebo granulací.
3. Infekční proces s mnohočetnými homotypickými epizodami onychokryptózy s anamnézou onychokryptózy.
4. Infekčně-zánětlivá onychokryptóza s neúplným oddělením laterální části nehtu.
5. Infekčně-zánětlivá onychokryptóza s neúplným nebo úplným oddělením nehtové ploténky.

Klasifikace podle typu v závislosti na příčině onychokryptózy:

1. Onychokryptóza se vyskytuje u pacientů s normálním chodidlem a absencí somatických onemocnění. Příčiny jsou: nedostatečná hygienická péče, nošení těsné obuvi.
2. Existují vrozené nebo získané zakřivení chodidel a/nebo prstů.
3. Pacientovi jsou diagnostikovány somatické patologie, které způsobují poruchu periferního průtoku krve, trofické poruchy.
4. Druhý a třetí typ etiologie se kombinují, případně se zjistí plísňová infekce či osteomyelitida.
5. Onychokryptóza je recidivující.

Onychokryptóza u dítěte

Onychokryptóza je často diagnostikována u dětí od raného dětství až do dospívání. Ve většině případů se problém vyskytuje na palci u nohou, ale může postihnout i jiné prsty, včetně rukou. Když ploténka proroste do měkkých tkání, prst zčervená, oteče a při chůzi bude bolestivý.

U kojenců je hlavní příčinou problému nesprávné zastřihování okraje odrostlého nehtu. Kvůli nezkušenosti mnoho rodičů maximálně zastřihuje boční okraje, jako by zaoblili destičku, aby se dítě nepoškrábalo. Po určité době však mohou takové manipulace vést k narušení konfigurace a růstu nehtů, včetně jejich zarůstání.

Rizika onemocnění se výrazně zvyšují, pokud má dítě silnou dědičnost, pokud jde o onychokryptózu. Svou roli hrají také vrozené deformity prstů nebo nehtové ploténky, podvýživa, nadváha a křivice.

Komplikace a důsledky

Dnes existuje mnoho metod korekce onychokryptózy – chirurgických i konzervativních. Účinnost těchto metod léčby je však nedostatečná a hlavním důsledkem problému jsou jeho recidivy. Kromě toho mnoho specialistů aktivně praktikuje úplné odstranění nehtu (Dupuytrenova metoda), což s sebou nese vysoké riziko kosmetických vad a zhoršení podpůrné funkce postiženého prstu. U mnoha pacientů poskytuje odstranění nehtové ploténky pouze dočasný účinek, protože jakmile nehet doroste, onychokryptóza se často znovu objevuje.

Pokud se léčba onychokryptózy ignoruje, mohou se vyvinout následující komplikace:

• Absces (tvorba pustuly v měkkých tkáních);
• Hnisavá panarióza;
• Flegmon (hnisavé ložisko bez jasně definovaných hranic);
• Lymfadenitida (zánětlivý proces v lymfatickém systému);
• Osteomyelitida (léze kostí);
• Mršina (infekční zánětlivý proces).

Diagnostika onychokryptóza

Onychokryptózu je těžké zaměnit s jinými patologií. Chirurg stanoví diagnózu již během první návštěvy a klinického vyšetření. V případě potřeby předepíše konzultace s dalšími specialisty: endokrinologem, imunologem, specialistou na infekční choroby, dermatologem.

Laboratorní diagnostika může zahrnovat celkový krevní test, vyšetření srážlivosti krve, Wassermanovu reakci a stanovení hladiny cukru v krvi. Je nutné vyloučit přítomnost plísňové infekce. Pro tento účel se používá dermatoskopie, mikroskopie šrotu z postiženého prstu a výsev patologického biomateriálu na živná média.

Pokud je onychokryptóza komplikována sekundární infekcí, předepisujte identifikaci patogenu kultivací sekretů k určení rezistence na antibiotika.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza je nutná k vyloučení osteofytů (kostních výrůstků) článků prstů, zánětlivých procesů, jako je paronychie, periunguálních nádorů benigní a maligní povahy. Nejčastěji je nutné onychokryptózu odlišit od patologií nehtového lůžka, shaftů a koncových článků prstů, zejména:

• Hnojivý granulom - pokud se nachází pod okrajem nehtu nebo na válečku, vypadá jako malý zanícený uzlík, který se postupně zvětšuje. Povrch nad ním je hyperemický, zploštělý, může být pokryt hnisavým serózním plakem nebo vysychající krustou.
• Kandidofungální a pyokoková paronychie - vyvíjí se, když se zhoršuje zánětlivá reakce v měkkých tkáních diafýzy.
• Subnehtová exostóza je benigní zrůst kostní tkáně, často posttraumatické etiologie. Má vzhled husté masy s tendencí zvětšovat se.
• Periunguální nebo subneatový fibrom je benigní mezenchymální výrůstek, bezbolestný, postupně vedoucí k dystrofii nehtu až do jeho destrukce.
• Periunguální nebo subnailový chondroma je benigní novotvar hyalinní nebo vláknito-chrupavčité tkáně, má vzhled solitérního nádoru pevné konzistence.
• Dermoidní cysta - porušení vývoje tkáně s tvorbou epiteliální dutiny, ve které mohou být částice keratinizace, vlasy.
• Glomusové neoplazmy jsou benigní Barré-Massonovo onemocnění, které se projevuje tvorbou žilně-arteriálních anastomóz uvnitř pouzdra nervové a pojivové tkáně.
• Zhoubné novotvary (sarkomy, melanomy lůžka a válečků).

Léčba onychokryptóza

Konzervativní metody léčby se používají relativně zřídka a pouze v souvislosti s mírnými případy onychokryptózy. Tyto metody lze rozdělit do následujících skupin:

1. Lokální léčba mastmi a léčivými roztoky.
2. Izolace zarostlé části laminy od měkkých tkání.
3. Nošení ortopedických pomůcek, které pomáhají zploštit laminu a zvednout zarostlou část nehtu.

Léčba doma zahrnuje:

• Důkladné umytí postižené končetiny;
• Sušení vatovým diskem s tamponádou oblasti vrůstání přípravky z heřmánku, měsíčku lékařského, rakytníku a oleje z čajovníku.

Doporučuje se praktikovat koupele s antiseptickými roztoky - například s přídavkem 5 ml roztoku amoniaku na 1 litr vody, nebo manganistanu draselného, nebo hypertonického roztoku chloridu sodného, stejně jako nálevy z dubové kůry, kolenchoe, heřmánku. Je indikována pravidelná léčba perineátové oblasti roztokem brilantní zeleně, jódu, methylenové modři, fukorcinu, chlorofyliptu. Úspěšně se používají pleťové vody a obklady s onycholysinem, dioxidinem, furacilinem, rivanolem.

Doporučené masti:

• Levomekol;
• Betadin;
• Hotová protizánětlivá směs (na 5 g krystalického jódu - 10 ml 20% vodného jodidu draselného, 10 g kyseliny salicylové, 60 g lanolinu a 28 ml dimexidu).

Mezi nehet a jeho dřík se umístí obvazové proužky navlhčené antibiotiky (např. kanamycinem s novokainem).

Ortopedické terapie, které podporují izolaci zarostlého nehtu, prokázaly dobrý účinek. V oblasti nehtu se fixují kovovo-kompozitní ortopedické pomůcky, které pomáhají zploštit destičku a uvolnit zarostlý okraj.

Konzervativní léčba je minimálně traumatická, lze ji aplikovat doma a nevyžaduje hospitalizaci pacienta. Konzervativní terapie však nepomůže u těžké onychokryptózy nebo recidivujícího onemocnění a ortopedické pomůcky na farmaceutickém trhu jsou obvykle poměrně drahé. Proto se do popředí dostává chirurgická korekce.

Kromě úplného a částečného odstranění destičky se aktivně používá kryoterapie, laserová a ultrazvuková terapie, radio- a elektrokoagulace, metoda chemické destrukce a mikrochirurgie. Nejoblíbenější po mnoho let zůstává marginální resekce nehtu - technicky nekomplikovaná operace, relativně minimálně traumatická a poskytující uspokojivý kosmetický efekt. Mezi nevýhody tohoto zákroku lze řadit pouze vysoké riziko recidivy onychokryptózy (podle různých údajů - od 13 do 28 %).

Laserová matrixektomie s použitím diodového laseru může snížit frekvenci recidiv onychokryptózy a optimalizovat celkovou účinnost léčby onemocnění. Nejčastěji se používá laser s oxidem uhličitým (skalpel) v infračerveném spektru. Při takové expozici je hojení snazší než obvykle, protože má relativně krátkou zánětlivou fázi, chabou exsudaci a infiltraci leukocytů.

Po chirurgickém zákroku se pacientům doporučuje 24hodinový klid na lůžku se zvednutou nohou postele. Druhý den je povoleno vstát a chodit bez opory o operovaný palec: tato omezení přetrvávají po dobu přibližně jednoho týdne (při chůzi je povoleno opírat se o patu). Během tohoto období se provádějí denní obvazy, omývání rány antiseptickými roztoky, aplikace antibakteriálních mastí nebo pudru (Levomekol, Betadine, Baneocin). V případě potřeby se používají analgetika.

Kontrolní vyšetření se provádějí po jednom měsíci, poté po 3 měsících, šesti měsících, 9 měsících a jednom roce po operaci. To je nezbytné jak pro dynamické sledování, tak pro včasnou detekci recidivy onychokryptózy.

Prevence

Mezi základní doporučení lékařů pro prevenci onychokryptózy patří:

• Hygiena, pravidelné a kvalitní mytí nohou a výměna ponožek;
• Správné zastřižení nehtů (ne příliš hluboko, s ponecháním volného okraje destičky asi 1 mm, následované ošetřením střižené hrany měkkým pilníkem);
• Použití speciálních změkčujících roztoků (pleťových mlék) k prevenci zarůstání nehtů;
• Zabránění traumatickému poranění prstů;
• Nošení obuvi podle velikosti a tvaru chodidla;
• Použití speciálních ortopedických pomůcek, pokud je to nutné;
• Včasná léčba plísňových onemocnění;
• Kontrola hmotnosti.

Pacienti trpící souběžnými onemocněními - zejména diabetes mellitus - by měli pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře a plnit jeho doporučení. Lidé s plochýma nohama a různými zakřiveními chodidel by měli používat speciální ortopedické pomůcky a boty.

Mezi preventivní opatření patří také včasné návštěvy podiatra. Je mnohem snazší zabránit šíření problému v raných fázích vývoje.

Předpověď

Navzdory neustálému zlepšování metod léčby onychokryptózy zůstává tento problém dodnes relevantní, což vyžaduje další studium onemocnění.

Léčebné metody onychokryptózy mají různou účinnost a volí se individuálně. Jednou z nejběžnějších metod je marginální resekce: operace je technicky jednoduchá, minimálně traumatická a z kosmetického hlediska účinná (za předpokladu, že je lamina dostatečně zúžena). Jednou ze známých „nevýhod“ tohoto postupu je vysoké procento recidivy onychokryptózy (podle různých údajů od 13 do 28 %). Frekvenci recidiv lze snížit dodatečným působením na růstové zóny nehtu – zejména chemickým působením fenolem, hydroxidem sodným, kyselinou trichloroctovou nebo dichloroctovou. To vede k chemické destrukci matrice. Výhodou marginální resekce je nekomplikovaná technika a absence potřeby dalšího vybavení.

Mezi další účinné možnosti léčby patří ultrazvuková matrixektomie a elektrokoagulace – ty se s jistotou a úspěchem používají v mnoha zdravotnických zařízeních. Vedlejším účinkem chemické matrixektomie je nadměrná destrukce tkáně v důsledku dlouhodobého vystavení reagující látce. Vedlejším účinkem elektrokoagulace může být popálení blízkých tkání. Pokud jde o kryodestrukci, tento postup je považován za minimálně traumatický a doporučuje ho mnoho specialistů, ale vyžaduje přítomnost chladicího prostředku v zařízení a také vhodné vybavení.

Laserová léčba onychokryptózy se používá již více než 40 let a je uznávána jako účinná, radikální, minimálně traumatická, koagulační a baktericidní metoda. Za nejběžnější je považován lékařský laser na oxidu uhličitém, který funguje v infračerveném rozsahu. Mezi „nevýhody“ této metody patří vysoká cena a impozantní velikost zařízení. Jako alternativa se navrhuje použití diodových laserů. Jsou levnější a menší, fungují v infračerveném rozsahu a nejsou méně účinné.

Onychokryptóza a armáda

Pacientům s onychokryptózou, kteří mají sloužit v armádě, se doporučuje neprodleně napravit porušení, na což je poskytnut odklad na dobu nezbytnou pro operaci. Ve většině případů je indikována operace marginální resekce ploténky a periunguálního valíku s marginální excizí růstové zóny. Méně často se praktikuje úplné odstranění nehtu nebo lokální tkáňová plastika. Po úspěšném chirurgickém zákroku a dokončení rehabilitačního období je rekrut považován za způsobilého k vojenské službě.

Pokud se onychokryptóza opakuje nebo se vyskytnou další související poruchy, je otázka vhodnosti posuzována individuálně na základě zjištění odborné komise.