Onychokryptóza nehtů

Porucha, při které nehet prorůstá do laterálního nehtového dříku, se nazývá „onychokryptóza“. Nejčastěji se problém vyskytuje v oblasti palce nohy, i když není vyloučeno postižení prstů na rukou a nohou. Onychokryptóza je doprovázena zánětlivou reakcí, jako důsledek - syndrom bolesti, zarudnutí, otok. Vrůstání se vyskytuje na jedné straně, velmi zřídka - na obou stranách. Ve většině případů musí být patologie léčena chirurgicky: pokud se tak nestane, proces se může zkomplikovat, hnisat a rozšířit se do sousedních tkání. Při včasné léčbě je výsledek obvykle příznivý. [1]

Historická fakta

Onychokryptóza nehtů na nohou je dlouho známý problém, který popsal již Hippokrates v 5. století před Kristem, středověký vědec Avicenna, byzantský lékař Paul z Aeginy (7. století) a arabský lékař Abu-al-Qasima (Albukasis) . V dávných dobách léčitelé léčili nemoc odstraněním laterálního nehtového dříku, okraje nehtové ploténky a kauterizací granulací nehtového záhybu.

O něco později francouzský lékař Ambroise Paré (16. století) navrhl léčbu onychokryptózy radikálním odstraněním hypertrofických tkání s další kauterizací povrchu rány.

Slavný italský anatom Hieronymus Fabricius preferoval odstranění vrůstající části nehtu a francouzský vojenský chirurg Guillaume Dupuytren v 18. století zavedl kombinovaný způsob odstranění nehtové ploténky s další kauterizací.

Systematizaci léčebných opatření onychokryptózy provedl již v 19. století německý lékař Michaelis. O něco později navrhl francouzský lékař Bodin variantu klínové resekce nehtu, kterou následně doplnili další chirurgové - zejména Dr. Emmert. Tyto léčebné postupy se staly nejpoužívanějšími v medicíně.

Epidemiologie

Podle informací z 90. let se prevalence onychokryptózy pohybuje od 2,5 do 5 %. Častěji jsou postiženi muži.

Výskyt onemocnění má výrazné věkové vrcholy. Onychokryptóza je tedy mnohem častější u dětí a mladých mužů ve věku 10-14, 16-19 let, stejně jako u osob starších 50 let. Je pozoruhodné, že frekvence patologie u mužů a žen ve věku 30 let je přibližně stejná. Nejvyšší vrchol nemocnosti připadá na období 16-19 let.

Je pozoruhodné, že onychokryptóza je jednou z takzvaných „civilizačních chorob“, protože chybí v oblastech, kde lidé tradičně dávají přednost chůzi bez bot.

Onychokryptóza na rukou je mnohem méně častá než na prstech dolních končetin. Mezi prsty na nohou je častěji postižen palec u nohy.

Příčiny onychokryptóza

Důvody pro rozvoj onychokryptózy jsou různorodé, dělí se do dvou kategorií: endogenní (vnitřní) a exogenní (vnější).

Endogenně způsobená onychokryptóza je dědičná patologie a je spojena se zvláštnostmi anatomie nehtů a prstů – zejména se strukturou nehtových plotének nebo laterálních válečků. Nejčastěji zaznamenaným vrůstem je zvětšená, po stranách zkosená, deformovaná deska, která vstupuje příčně do laterálního periunguálního smotku. Měkké a ploché desky jsou mnohem méně běžné.

Onychokryptóza se pravděpodobněji vyskytuje u lidí, kteří mají masivní, vysoce vyčnívající laterální periunguální válečky nad povrch nehtu.

Mezi nejčastější endogenní příčiny můžeme s jistotou jmenovat zakřivení kostí nohy – například varózní nebo valgózní zakřivení, ploché nohy. Vědci studovali a potvrdili účast na vývoji onychokryptózy přítomnost nesprávného interfalangeálního úhlu palce nohy (norma úhlu by neměla přesáhnout 10 °). Zarůstáním nehtů jsou ohroženi zejména lidé s interfalangeálním úhlem větším než 15° a pacienti se zvýšenou pohyblivostí kloubů nohou.

Důležitá je také tloušťka nehtové ploténky, šířka laterálního válečku a mediální odchylka prstu. Dědičný typ onychokryptózy se častěji rozvíjí u osob s I a II stupněm příbuzenství.

Z vnějších příčin se nejčastěji uvádí nedostatečná a nepravidelná hygiena nohou, nesprávná péče o nehty, používání nevhodně dimenzované obuvi, úrazy nohou.

Běžné příčiny onychokryptózy podle frekvence výskytu:

• Nesprávné stříhání nehtů (více než 70 % případů);
• Nesprávně nasazená obuv (více než 45 % případů);
• velký úhel posunutí hřebíku (více než 35%);
• Nadměrná tělesná hmotnost (více než 30 %);
• poranění nohou (více než 20 %);
• hormonální změny, těhotenství (více než 20 % pacientek);
• Zvýšené pocení nohou (více než 15 %).

Rizikové faktory

Hlavními provokujícími faktory, které mohou vést k rozvoji onychokryptózy, jsou nošení stahujících bot, tlustých ponožek, stejně jako nadměrné pocení nohou, obezita, diabetes mellitus.

K zarůstání nehtové ploténky může přispívat více systémových patologií – jedná se zejména o artritidu, imunodeficitní stavy, nádorové procesy, oběhové poruchy dolních končetin. Obecně platí, že jakýkoli faktor, který vyvolává konflikt například mezi měkkými tkáněmi a nehtovou ploténkou, může mít negativní dopad:

• neustálé namáhání oblasti chodidla a prstů;
• těsné, tuhé, nepohodlné boty;
• opakované trauma nohou, prstů;
• nedostatečné dodržování hygienických pravidel;
• Vrozené a získané zakřivení nohou;
• příliš krátké nehty;
• nadváha;
• diabetes;
• Infekční a zánětlivá onemocnění nehtů a měkkých tkání;
• artritida;
• hyperhidróza.

Za predispoziční faktory se považují:

• neobvyklé konfigurace nehtového lůžka;
• deformované nehtové ploténky;
• geneticky přenosný sklon k onychokryptóze.

Rizika se násobí nošením nesprávné obuvi, nesprávným nebo nepravidelným stříháním nehtů.

Patogeneze

Důkladná analýza pravděpodobných příčin rozvoje onychokryptózy nám umožnila identifikovat základní patogenetické mechanismy onemocnění:

1. Poškození epidermální tkáně laterálního periunguálního válečku je nejčastějším mechanismem, který je obvykle „spuštěn“ používáním mačkajících bot nevhodné velikosti. Při provádění pedikérských manipulací, ořezávání hřídele a nehtů může být epidermis traumatizována. Problém může být komplikován infekcí, výrazným bolestivým syndromem, růstem granulační tkáně.
2. Komprese struktur měkkých tkání lokalizovaných pod nehtovou ploténkou je mechanismus způsobený kostními změnami hlavní falangy. Nehtová matrice je dobře připojena ke kosti. Při rozšíření distální části interfalangeálního skloubení dochází ke zúžení a protruzi odpovídající oblasti nehtu, což může být důsledkem artritidy, traumatického poranění, chirurgického zákroku. V důsledku toho se skřípnuté nehtové lůžko zakřiví.
3. Otok periunguálních tkání je možný v raném dětství, stejně jako u dospělých s rozvojem zánětlivých procesů a traumat v této oblasti.

Etapy

V současné době jsou známy různé typy klasifikace onychokryptózy. Za nejběžnější je považována klinická klasifikace, založená na počáteční klinické informaci a závažnosti patologie. Při znalosti jednotlivých charakteristik onemocnění je mnohem snazší zvolit nejoptimálnější schéma terapie. Kritéria používaná v rámci klasifikace onychokryptózy: kožní erytém, lokální infekční reakce, otok, výtok, ztluštění a ztluštění laterálního periunguálního valu, bolestivý syndrom a výskyt granulace.

Klasifikace fáze Heifetz:

1. Mírné zarudnutí a otok postranních dříků nehtu.
2. Akutní infekční stav, hnisání.
3. Chronický infekční stav, tvorba granulací, hypertrofie přilehlých tkání.

Frostova klasifikace onychokryptózy:

1. Na straně nehtové ploténky se objeví výrůstek (ostruha).
2. Deska je pokřivená.
3. Objevují se známky hypertrofie měkkých tkání.

Mosenova etapová klasifikace:

1. Zánětlivé stadium (charakterizované zarudnutím, otokem a bolestí při působení tlaku, zatímco nehet má normální vzhled).
2. Dělí se na stadium II-A (zvýšená bolestivost, hnisavý výtok a známky infekce, rozšíření edému na vnější stranu ploténky méně než 3 mm) a II-B (stejné, s rozšířením otoku více než 3 mm) .
3. Stádium hypertrofie (provázené rozsáhlým přerůstáním granulací a laterální rolovací tkáně přes dlahu).

Klasifikace stupně Martinez-Nova je doplněna o čtvrtý stupeň, tzv. „těžká hypertrofie“. Toto stadium je charakterizováno chronickým zakřivením prstu s postižením obou válečků pokrývajících širokou část dlahy.

Klasifikace Kline zahrnuje pět stupňů:

1. Stádium lokálního podráždění laterálního válečku. Žádná výrazná infekční reakce a žádná granulace.
2. Stádium infekčního procesu v postranním záhybu s hnisavým výtokem nebo/a granulací.
3. Infekční proces s mnohočetnými homotypickými epizodami onychokryptózy s anamnézou onychokryptózy.
4. Infekční zánětlivá onychokryptóza s neúplným oddělením laterální části nehtu.
5. Infekční zánětlivá onychokryptóza s neúplným nebo úplným oddělením nehtové ploténky.

Klasifikace podle typu v závislosti na příčině onychokryptózy:

1. Onychokryptóza se vyskytuje u pacientů s normálními chodidly a absencí somatických onemocnění. Příčiny jsou: nedostatečná hygienická péče, používání těsné obuvi.
2. Existují vrozené nebo získané zakřivení chodidel nebo/a prstů.
3. Pacientovi jsou diagnostikovány somatické patologie, které způsobují poruchu průtoku periferní krve, trofické poruchy.
4. Kombinuje se druhý a třetí typ etiologie, případně se zjistí mykotická infekce či osteomyelitida.
5. Onychokryptóza je recidivující.

Onychokryptóza u dítěte

Onychokryptóza je často diagnostikována u dětí od raného dětství až po dospívání. Ve většině případů se problém nachází na palcích u nohou, ale může postihnout i jiné prsty, včetně rukou. Když ploténka proroste do měkkých tkání, palec na noze zčervená, oteče a bolí při chůzi.

U miminek je hlavní příčinou problému nesprávné zastřižení odrostlého okraje nehtu. Mnoho rodičů kvůli nezkušenosti maximálně ořízne boční okraje, jakoby zaoblují talíř, aby se miminko nepoškrábalo. Po nějaké době však takové manipulace mohou vést k porušení konfigurace a růstu nehtů, včetně jejich zarůstání.

Rizika poruchy se výrazně zvyšují, pokud má dítě silnou dědičnost ve smyslu onychokryptózy. Svou roli hrají i vrozené deformity prstů nebo nehtové ploténky, podvýživa, nadváha a křivice.

Komplikace a důsledky

Dnes existuje mnoho metod korekce onychokryptózy - chirurgické i konzervativní. Přesto je účinnost těchto metod léčby nedostatečná a hlavním důsledkem problému jsou jeho recidivy. Kromě toho mnoho odborníků aktivně praktikuje úplné odstranění nehtu (Dupuytrenova metoda), což s sebou nese vysoké riziko kosmetických vad, zhoršení podpůrné funkce postiženého prstu. U mnoha pacientů poskytuje odstranění nehtové ploténky pouze dočasný efekt, protože jak nehet dorůstá, často se znovu objeví onychokryptóza.

Pokud je léčba onychokryptózou ignorována, mohou se vyvinout následující komplikace:

• absces (tvorba pustuly v měkké tkáni);
• purulentní panarisis;
• flegmona (hnisavé zaměření bez jasně definovaných hranic);
• Lymfadenitida (zánětlivý proces v systému lymfatického toku);
• osteomyelitida (kostní léze);
• Carrion (infekční zánětlivý proces).

Diagnostika onychokryptóza

Onychokryptózu je obtížné zaměnit s jinými patologiemi. Chirurg stanoví diagnózu již při první návštěvě a klinickém vyšetření. V případě potřeby předepisuje konzultace s dalšími odborníky: endokrinologem, imunologem, specialistou na infekční onemocnění, dermatologem.

Laboratorní diagnostika může zahrnovat obecný krevní test, studie koagulace krve, Wassermanovu reakci, stanovení hladiny cukru v krvi. Je povinné vyloučit přítomnost houbové infekce. Za tímto účelem dermatoskopie, mikroskopie seškrábnutí z postiženého prstu, výsev patologického biomateriálu na živná média.

Pokud je onychokryptóza komplikována sekundární infekcí, pak předepište identifikaci patogenu kultivací sekretů k určení rezistence na antibiotika.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit osteofyty (kostní výrůstky) prstové falangy, zánětlivé procesy jako paronychie, periunguální nádory benigního a maligního charakteru. Nejčastěji je nutné odlišit onychokryptózu od patologií nehtů a lůžka, dříků a terminální falangy, zejména:

• Pyogenní granulom - když se nachází pod okrajem nehtu nebo na válečku, vypadá jako malý zanícený uzlík, který se postupně zvětšuje. Povrch nad ním je hyperemický, zploštělý, může být pokryt hnisavým serózním plakem nebo vysychající kůrou.
• Candido-plísňová a pyokoková paronychie - rozvíjí se, když se zánětlivá reakce v měkkých tkáních hřídele zhoršuje.
• Exostóza podnehtu je benigní růst kostní tkáně, často posttraumatické etiologie. Má vzhled husté hmoty s tendencí zvětšovat se.
• Periunguální neboli subnehtový fibrom je benigní mezenchymální růst, nebolestivý, postupně vedoucí k dystrofii nehtu až k destrukci nehtu.
• Periungvální neboli podnehtový chondrom je benigní novotvar hyalinní nebo vazivově-chrupavčité tkáně, má vzhled solitárního nádoru pevné konzistence.
• Cysta dermoidního lůžka - porušení vývoje tkáně s tvorbou epiteliální dutiny, ve které mohou být částice keratinizace, vlasy.
• Glomus novotvary jsou benigní Barre-Massonovo onemocnění projevující se tvorbou venózních arteriálních anastomóz v pouzdru nervové a pojivové tkáně.
• Zhoubné novotvary (sarkomy, melanomy lůžka a válečků).

Léčba onychokryptóza

Konzervativní metody léčby se používají poměrně zřídka a pouze ve vztahu k mírným případům onychokryptózy. Takové metody lze rozdělit do následujících skupin:

1. Lokální léčba mastmi a léčivými roztoky.
2. Izolace vrostlé části laminy od měkkých tkání.
3. Nošení ortopedických pomůcek, které pomáhají zploštit laminu a zvednout zarostlou část nehtu.

Léčba doma zahrnuje:

• důkladné mytí postižené končetiny;
• sušení bavlněným kotoučem s tamponádou oblasti zarůstání přípravky z heřmánku, měsíčku, rakytníku, tea tree oleje.

Doporučuje se praktikovat koupele s antiseptickými roztoky - například s přídavkem 5 ml roztoku čpavku na 1 litr vody nebo manganistanu draselného nebo hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​stejně jako nálevy z dubové kůry, colanchoe, heřmánku. Je indikováno pravidelné ošetření oblasti peri-nehtu roztokem brilantní zeleně, jódu, methylenové modři, fukorcinu, chlorofylliptu. Úspěšně používejte pleťové vody a obklady s onycholysinem, dioxidinem, furacilinem, rivanolem.

Doporučené masti:

• Levomekol;
• Betadine;
• hotová protizánětlivá směs (na 5 g krystalického jódu - 10 ml 20% vodného jodidu draselného, ​​10 g kyseliny salicylové, 60 g lanolinu a 28 ml dimexidu).

Mezi hřebík a dřík se umístí obvazové proužky navlhčené antibiotiky (např. kanamycin s novokainem).

Dobrý efekt prokázaly ortopedické terapie, které podporují izolaci zarostlého nehtu. V oblasti nehtu jsou fixovány metalokompozitní ortopedické pomůcky, které napomáhají ke zploštění ploténky a uvolnění zarostlého okraje.

Konzervativní léčby jsou minimálně traumatické, lze je aplikovat doma a nevyžadují hospitalizaci pacienta. Při těžké onychokryptóze nebo recidivujícím onemocnění však konzervativní terapie nepomůže a ortopedické pomůcky na farmaceutickém trhu jsou většinou dost drahé. Do popředí se proto dostává chirurgická korekce.

Kromě úplného a částečného odstranění desky se aktivně používá expozice chladu (kryoterapie), laserová a ultrazvuková terapie, radio a elektrokoagulace, metoda chemické destrukce, mikrochirurgie. Nejoblíbenější po mnoho let zůstává marginální resekce nehtu – technicky nekomplikovaná operace, relativně minimálně traumatická, poskytující uspokojivý kosmetický efekt. Mezi nevýhody této intervence lze nazvat pouze vysoké riziko recidivy onychokryptózy (podle různých údajů - od 13 do 28%).

Laserová matricektomie pomocí diodového laseru může snížit frekvenci recidiv onychokryptózy a optimalizovat celkovou účinnost léčby onemocnění. Nejčastěji se používá oxid uhličitý laserový skalpel infračervené spektrum. Při takové expozici je hojení snazší než obvykle, protože má relativně krátkou zánětlivou fázi, malou exsudaci a infiltraci leukocyty.

Po chirurgickém zákroku je pacientům doporučen klid na lůžku po dobu 24 hodin se zvednutými nohami lůžka. Druhý den je dovoleno vstát a chodit bez opory na operovaném palci: taková omezení zůstávají po dobu asi týdne (při chůzi je dovoleno opírat se o patu). V tomto období každodenní převazy, omývání rány antiseptickými roztoky, aplikace antibakteriálních mastí nebo zásypů (Levomekol, Betadine, Baneocin). V případě potřeby se používají analgetika.

Kontrolní vyšetření se provádějí po jednom měsíci, poté - po 3 měsících, šesti měsících, 9 měsících a jednom roce po operaci. To je nezbytné jak pro dynamické sledování, tak pro včasnou detekci recidivy onychokryptózy.

Prevence

Mezi základní doporučení lékařů pro prevenci onychokryptózy patří:

• hygiena, pravidelné a kvalitní mytí nohou a výměna ponožek;
• správné zastřižení nehtů (ne příliš hluboké, ponechání volného okraje dlahy asi 1 mm, s následným ošetřením okraje řezu měkkým pilníkem);
• použití speciálních změkčujících roztoků (lotionů), aby se zabránilo zarůstání nehtů;
• vyhnout se traumatickému poranění prstů;
• Nošení obuvi podle velikosti a tvaru nohy;
• v případě potřeby použití speciálních ortopedických pomůcek;
• včasná léčba houbových onemocnění;
• kontrola váhy.

Pacienti trpící přidruženými onemocněními - zejména diabetes mellitus - by měli pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře a plnit jeho doporučení. Lidé s plochými nohami a různými zakřiveními nohou by měli používat speciální ortopedické pomůcky a obuv.

K preventivním opatřením patří i včasné návštěvy podiatra. Je mnohem snazší zabránit šíření problému v raných fázích vývoje.

Předpověď

Navzdory neustálému zlepšování léčebných metod onychokryptózy zůstává tento problém dodnes aktuální, což vyžaduje další práci na studiu onemocnění.

Metody léčby onychokryptózy mají různou účinnost a jsou vybírány individuálně. Jednou z nejčastějších metod je marginální resekce: operace je technicky jednoduchá, minimálně traumatizující a kosmeticky účinná (za předpokladu, že je lamina adekvátně zúžena). Jedním ze známých „mínusů“ tohoto postupu je vysoké procento recidivy onychokryptózy (podle různých údajů od 13 do 28 %). Četnost recidiv lze snížit dodatečným působením na oblasti růstu nehtů – zejména chemickým působením fenolem, hydroxidem sodným, kyselinou trichloroctovou nebo dichloroctovou. To má za následek chemickou destrukci matrice. Výhodou marginální resekce je nekomplikovaná technika a absence dalšího vybavení.

Mezi další účinné možnosti léčby patří ultrazvuková matrixektomie a elektrokoagulace – ty jsou s jistotou a úspěšně používány v mnoha zdravotnických zařízeních. Vedlejším účinkem chemické matrixektomie je nadměrná destrukce tkáně v důsledku dlouhodobé expozice reagující látce. Vedlejším účinkem elektrokoagulace může být popálení blízkých tkání. Pokud jde o kryodestrukci, tento postup je považován za minimálně traumatický a je doporučován mnoha specialisty, ale vyžaduje přítomnost chladicího prostředku v zařízení a také vhodné vybavení.

Laserová léčba onychokryptózy se používá již více než 40 let a je uznávána jako účinná, radikální, minimálně traumatická, koagulační a baktericidní metoda. Za nejběžnější je považován lékařský laser na bázi oxidu uhličitého, fungující v infračervené oblasti. Mezi "mínusy" této metody - vysoké náklady a působivá velikost zařízení. Jako alternativa se navrhuje použití diodových laserů. Jsou levnější a menších rozměrů, fungují v infračerveném rozsahu a nejsou o nic méně účinné.

Onychokryptóza a armáda

Pacientům s onychokryptózou, kteří mají sloužit v armádě, se doporučuje urychleně napravit porušení, za což je udělen odklad na dobu nezbytnou k operaci. Ve většině případů je zobrazena operace marginální resekce dlahy a periunguálního rollu s marginální excizí růstové zóny. Méně často se praktikuje kompletní odstranění nehtu nebo lokální plastika tkáně. Po úspěšném chirurgickém zákroku a dokončení rehabilitačního období je rekrut považován za způsobilého pro vojenskou službu.

Pokud se onychokryptóza opakuje nebo existují další přidružené poruchy, je otázka vhodnosti rozhodnuta individuálně na základě zjištění odborné komise.