Pohyby očí

Normální poloha očních bulv je rovnoběžnost zorných os při fixaci vzdáleného objektu nebo jejich průnik při fixaci blízkého objektu.

1. Strabismus je abnormální poloha očních bulv.
2. Ortoforie - ideální poloha očních bulv (bez námahy), a to i při absenci podnětu pro fúzní reflex, je vzácná (většina lidí má mírnou heteroforii).
3. Heteroforie (forie) je tendence očních bulv k vychylování (latentní strabismus). K udržení správné polohy je nutné vynaložit dodatečné úsilí.
4. Heterotropie (tropie) - abnormální poloha očních bulv (manifestní forma); forie se může stát tropií, pokud:
   • Nedostatečná svalová síla k udržení správné polohy očí.
   • Stimul fúzního reflexu je oslaben (monokulární rozmazání vizuálního obrazu).
   • Neurogenní mechanismy, které koordinují binokulárnost, jsou narušeny.
5. Předpony „eso“ a „exo“ znamenají vychýlení oční bulvy dovnitř, respektive ven. Exoforie je tendence očních bulv k vychýlení ven, esotropie se projevuje konvergentním strabismem. Vychýlení může být vertikální (pak předpony „gityu“ - dolů a „hyper“ - nahoru) nebo torzní.
6. Zraková osa (přímka pohledu) spojuje foveu s fixačním bodem a prochází středem oční bulvy. Normálně se zrakové osy obou očí protínají ve fixačním bodě. Fovea se nachází poněkud temporálně od zadního pólu (geometrického středu); zraková osa prochází poněkud nazálně ke středu rohovky.
7. Anatomická osa je linie procházející zadním pólem a středem rohovky.
8. Úhel kappa je úhel mezi zrakovou a anatomickou osou, obvykle kolem 5. Kladný úhel kappa vzniká, když je fovea umístěna temporálně k zadnímu pólu, a záporný úhel kappa vzniká, když je umístěna více nazálně. Abnormální úhel kappa může způsobit falešný strabismus (viz níže).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dukce

Monokulární pohyby očí kolem Fickovy osy zahrnují addukci, abdukci, elevaci, depresi, intorzi a extorzi. Jsou hodnoceny za monokulární okluze, kdy pacient sleduje objekt v každé poloze pohledu.

[ 4 ]

Verze

Verze jsou binokulární, simultánní, konjugované (jednosměrné) pohyby očí.

• Dextroverze a levatorverze (dívat se doprava, dívat se doleva), elevace (dívat se nahoru) a deprese (dívat se dolů). Tyto čtyři činnosti uvedou oční bulvu do sekundární polohy pohledu rotací kolem horizontální (X) nebo vertikální (Z) Fickovy osy.
• Dextroelevace a dextrodeprese (pohled nahoru doprava; pohled dolů doprava), levá elevace a levá deprese (pohled nahoru doleva a dolů doleva). Tyto čtyři šikmé polohy jsou terciární pozice pohledu, do kterých se oční bulva přesouvá rotací kolem horizontální a vertikální osy.
• Dextrocykloverze a levá cykloverze (torzní pohyby horního limbu obou očí doprava, torze doleva).

Vergence

Jedná se o binokulární, simultánní, disjugované pohyby očí (v opačném směru). Konvergence je simultánní addukce (rotace směrem dovnitř). Divergence je rotace směrem ven z konvergenční polohy. Konvergence může být volní reflex skládající se ze 4 složek.

1. Tónická konvergence s obligátním inervačním tonem vnitřního přímého svalu břišního, když je pacient vzhůru.
2. Proximální konvergence je způsobena vědomím blízkosti objektu.
3. Fúzní konvergence je optomotorický reflex, který udržuje binokulární vidění a zajišťuje projekci identických obrazů na odpovídající oblasti sítnice každého oka. Reflex je iniciován bitemporální disparitou obrazu a nedochází k žádným změnám v refrakci.
4. Akomodační konvergence je vyvolána akomodací a je součástí synkinetického reflexu. Každá dioptrie akomodace je doprovázena zvýšením akomodační konvergence s určitým poměrem akomodační konvergence k akomodaci (LC/L). Index je poměr počtu hranolových dioptrií (D) k dioptriím akomodace (litr). Normálně je to 3-5 D (na 1 D akomodace připadá 3-5 D akomodační konvergence). Patologický index AC/L je důležitý pro rozvoj strabismu.

Pozice pohledu

1. Šest základních poloh pohledu jsou polohy oční bulvy v závislosti na činnosti jednoho ze svalů.
   • Dextroverze (pravý vnější a levý vnitřní sval).
   • Levostrannost (levý vnější a pravý vnitřní sval).
   • Dextroelevace (pravý horní přímý sval a levý dolní šikmý sval).
   • Levá elevace (levý horní přímý sval a pravý dolní šikmý sval).
   • Dextrodeprese (pravý dolní přímý sval a levý horní šikmý sval).
   • Levodeprese (levý dolní přímý sval a pravý horní šikmý sval).
2. Devět diagnostických poloh pohledu, ve kterých se posuzuje odchylka oční bulvy: šest kardinálních poloh, primární poloha, elevace a deprese (obr.).

Zákony pohybů očí

1. Agonista a antagonista - dvojice svalů jednoho oka, které způsobují jeho pohyb v opačných směrech. Agonista - primární sval způsobující pohyb oka určitým směrem, antagonista - působí v opačném směru. Například pravý zevní přímý sval je antagonistou pravého vnitřního přímého svalu.
2. Synergisté jsou svaly stejného oka, které působí stejným směrem. Například horní přímý sval a dolní šikmý sval jednoho oka jsou synergické výtahy.
3. Párové svaly jsou dvojice svalů různých očí, které vytvářejí konjugované pohyby. Například párový sval levého horního šikmého svalu - dolního přímého svalu pravého oka.
4. Sherringtonův zákon reciproké inervace (inhibice) říká, že zvýšení inervace extraokulárního svalu (např. vnitřního přímého svalu pravého oka) je doprovázeno recipročním snížením inervace antagonisty (zevního přímého svalu levého oka). To znamená, že kontrakce vnitřního přímého svalu je doprovázena relaxací zevního přímého svalu a naopak. Sherringtonův zákon platí pro verze a vergence.
5. Heringův zákon o stejné inervaci říká, že během konjugovaných pohybů očí dostávají párové svaly současně stejný impuls. V případě paralytického strabismu je symetrická inervace obou svalů určena fixujícím okem, takže úhel strabismu se bude lišit v závislosti na fixujícím oku. Například v případě parézy zevního svalu levého oka je fixujícím okem pravé oko; k vnitřní deviaci levého oka dochází v důsledku tonusu vnitřního přímého svalu při absenci funkce antagonisty - paretického zevního přímého svalu levého oka. Tento úhel deviace oční bulvy se nazývá primární úhel. K udržení fixace paretickým okem je nutná další inervace. Podle Heringova zákona je však impuls stejné síly směrován do vnitřního přímého svalu pravého oka (párového svalu), což vede k jeho hyperfunkci a nadměrné addukci pravého oka. Úhel deviace mezi oběma očima se nazývá sekundární úhel. U paralytického strabismu sekundární úhel přesahuje primární.

Anatomie očních svalů

Vnější a vnitřní stěna očnice svírají vůči sobě úhel 45°. Úhel mezi osou očnice a laterální a mediální stěnou očnice je tedy 11,4°, ale pro zjednodušení je roven 23°. Při přímém pohledu na fixační bod na horizontu a zvednuté hlavě (primární poloha pohledu) svírá zraková osa s osou očnice úhel 23°. Činnost extraokulárních svalů závisí na poloze oční bulvy v okamžiku svalové kontrakce.

1. Primární činností svalu je jeho hlavní činnost v primární poloze očí.
2. Sekundárním účinkem je další vliv na polohu oční bulvy.
3. Listingova rovina je imaginární koronální rovina procházející středem otáčení oční bulvy, která se otáčí kolem Fickovy osy protínající Listingovu rovinu.
   • Otáčejte doleva a doprava kolem svislé osy Z.
   • Pohyb nahoru a dolů vzhledem k horizontální ose X.
   • Torzní pohyby vzhledem k ose Y, která probíhá od předního k zadnímu pólu jako zraková osa.

Rectus oculi svaly horizontální akce

V primární poloze očí vykonávají horizontální přímé svaly pohyb pouze v horizontální rovině vzhledem k vertikální ose Z, tj. jsou omezeny svou primární akcí.

1. Vnitřní přímý sval (m. rectus internal) vychází ze Zinnova prstence na vrcholu očnice a upíná se do bělimy nazálně 5,5 mm za limbem. Jeho jedinou funkcí je addukce.
2. Laterální přímý sval (m. rectus lateralis) vychází ze Zinnova prstence a upíná se na bělimu temporálně 6,9 mm od limbu. Jeho jedinou funkcí je abdukce.

Přímé oční svaly vertikální činnosti

Vertikální přímé svaly probíhají podél osy očnice a jsou připevněny k oční bulvě před rovníkem, přičemž s vizuální osou svírají úhel 23°.

Horní přímý sval svalu řepkového (rectus musculus) vychází z horní části Zinnova prstence a zasouvá se 7,7 mm dozadu od horního limbu.

• Primární funkcí je elevace oční bulvy. Sekundárními akcemi jsou addukce a intorze.
• Při abdukci oční bulvy o 23 se zraková osa a orbitální osa shodují. V této poloze sval nemá sekundární akci a funguje jako zvedák, což činí abdukční polohu optimální pro vyšetření funkce horního přímého svalu.
• Pokud by se oční bulva dala addukovat do úhlu 67 stupňů, úhel mezi zrakovou osou a orbitální osou by byl 90 stupňů a horní přímý sval oka by fungoval pouze jako intortor.

Dolní přímý sval svalu dolního vychází z dolní části Zinnova prstence a zasouvá se 6,5 mm dozadu od dolního limbu.

• Primární funkce - deprese oční bulvy. Sekundární - addukce a extorze.
• Když je oční bulva abdukována do polohy 23, dolní přímý sval působí pouze jako depresor. Stejně jako horní přímý sval je to nejlepší poloha pro vyšetření funkce dolního přímého svalu.
• Pokud by se oční bulva dala addukovat do 67 stupňů, dolní přímý sval by fungoval pouze jako vydírací mechanismus.

Tillauxova spirála

Pomyslná linie vedoucí podél úponů přímých svalů je důležitým anatomickým orientačním bodem v chirurgii strabismu. Úpony se pohybují směrem od limbu, linie tvoří spirálu. Nejblíže limbu je úpon vnitřního přímého svalu (5,5 mm), následovaný dolním přímým svalem (6,5 mm), zevním přímým svalem (6,9 mm) a horním přímým svalem (7,7 mm).

Šikmé svaly oka

Šikmé svaly jsou uchyceny za rovníkem; úhel mezi svaly a zrakovou osou je 51.

Horní šikmý sval (musculus šikmý) vychází z superointerního okraje optického otvoru (foramen lateralis). Křižuje trochleu v úhlu mezi horní a mediální stěnou očnice, poté prochází dozadu a do stran a zasahuje do zadního horního temporálního kvadrantu oční bulvy.

• Primární funkcí je intorze. Sekundární funkcí je spouštění a abdukce.
• Když je oční bulva ve stavu addukce 51, zraková osa se shoduje s linií působení svalů; sval působí pouze jako depresor, což činí tuto polohu optimální pro studium funkce horního šikmého svalu.
• Když je oční bulva abdukována do úhlu 39, zraková osa a horní šikmý sval zad svírají úhel 90 stupňů. V této poloze má horní šikmý sval zad pouze intortorní funkci.

Dolní šikmý sval (musculus šikmý) vychází z malé jamky za orbitální štěrbinou laterálně od slzného vaku, prochází dozadu a do stran a úponuje v zadním inferotemporálním kvadrantu oční bulvy poblíž makuly.

• Primární funkcí je extorze, sekundární funkcí je elevace a abdukce.
• Když je oční bulva ve stavu addukce 51, dolní šikmý sval funguje pouze jako levátor.
• Když je oko addukováno do 39', hlavní akcí je extorze.

Inervace očních svalů

1. Zevní přímé svaly jsou inervovány šestým párem hlavových nervů (odbující nerv - abducens musculus).
2. Horní šikmé svaly jsou inervovány IV. párem hlavových nervů (trochleární nerv - sval prochází přes trochleu).
3. Ostatní svaly a sval levator oculi superioris jsou inervovány třetím párem hlavových nervů (okulomotorickými).

[ 5 ], [ 6 ]