Očkování a infekce HIV

Očkování dětí s prokázanou HIV infekcí by mělo zohledňovat jejich klinické a imunologické kategorie dle tabulky: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; pokud není HIV status dítěte potvrzen, používá se před klasifikací písmeno E (například EA2 nebo ЕВ1 atd.).

Národní kalendář popisuje metodu očkování dětí nakažených HIV, ale samozřejmě nezmiňuje BCG pro tyto děti. Tato vakcína se dětem nakaženým HIV nepodává, nicméně nepopisuje, jak očkovat děti bez HIV od HIV pozitivních matek.

Hlavní cestou HIV infekce u dětí je perinatální, nicméně s moderní terapií HIV-infikovaných těhotných žen se infikuje maximálně 5-10 % novorozenců. Vzhledem k tomu, že novorozenci, bez ohledu na to, zda jsou infikováni či nikoli, mají v krvi mateřské protilátky proti HIV, které mohou přetrvávat 18 měsíců, diagnóza HIV infekce před tímto věkem se stanoví na základě detekce viru nebo jeho antigenu p24 v krvi. Děti HIV-infikované matky tak pro očkovače představují jednu heterogenní skupinu, což představuje řadu významných problémů, zejména bezpečnost a účinnost různých vakcín u dětí s perinatální HIV infekcí (podle MKN B23), stejně jako účinnost očkování HIV-neinfikovaných dětí (podle MKN R75), jejichž vývoj imunitního systému by mohl být alespoň teoreticky ovlivněn v těle HIV-infikované matky.

Klinické kategorie HIV infekce u dětí mladších 13 let

Kategorie	Projevy
Asymptomatický - N	Žádný
Nízký příznak -A	Lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, příušnice, dermatitida, recidivující otitida, chronický průjem
Středně vyjádřené - B	První epizoda bakteriální meningitidy, pneumonie nebo sepse, kardiomyopatie, hepatitidy, oportunních infekcí (CMV, kandidóza, herpes simplex nebo herpes zoster, komplikované plané neštovice, toxoplazmóza, leiomyosarkom, lymfoidní pneumonitida, anémie s Hb
Těžký - C	Bakteriální infekce s vícečetnou lokalizací nebo opakované, závažné infekce herpesvirem, pneumocystická pneumonie, diseminované formy tuberkulózy, histoplazmóza a kokcidioidomykóza, hluboká mykóza, mozkový lymfom, Kaposiho sarkom, leukoencefalopatie, syndrom chřadnutí

Usmrtené vakcíny

Všechny inaktivované vakcíny (včetně toxoidů) a rekombinantní vakcíny se podávají dětem narozeným HIV-infikovaným matkám, včetně HIV-infikovaných dětí, bez ohledu na stadium onemocnění a počet CD4+ lymfocytů. V obou skupinách dětí jsou bezpečné, počet nežádoucích účinků se neliší od zdravých dětí. Imunitní odpověď na IPV, záškrt a zejména tetanický toxoid u HIV-infikovaných dětí se jen málo liší od odpovědi u dětí HIV-neinfikovaných matek. Imunitní odpověď na HBV u HIV-infikovaných dětí může být snížena: ani při dávce 20 mcg podle očkovacího schématu 0-1-6 očkování neposkytlo ochranné hladiny protilátek u 22 % dětí. DPT a HBV by proto měly být podávány všem dětem HIV-infikovaných matek v plánu, bez ohledu na závažnost klinických projevů a imunologickou klasifikaci. Kromě kalendářního očkování se důrazně doporučuje provádět aktivní prevenci Hib infekce (od 3 měsíců věku), pneumokokové infekce (po 2 letech) a chřipky. Reakce na vakcínu Act-Hib se u všech dětí HIV-infikovaných matek nelišila od reakce u zdravých dětí. Protilátky proti pneumokokovým polysacharidům u HIV-infikovaných dětí jsou zpočátku často zvýšené (kvůli vyšší morbiditě); po zavedení vakcíny Pneumo23 se jejich titr zvýšil u 81 % dětí (u neinfikovaných dětí - u 91 %), i když v menší míře než v jiných skupinách. Očkování snižuje riziko pneumokokové infekce více než 2krát.

V reakci na vakcínu proti chřipce produkují HIV-pozitivní děti protilátky stejně často jako jejich neinfikovaní vrstevníci, i když hladiny protilátek jsou u nich poněkud nižší.

Imunizace živými vakcínami

Živé vakcíny se podávají dětem s potvrzenou diagnózou HIV infekce po imunologickém vyšetření k vyloučení stavu imunodeficience. Při absenci imunodeficience se živé vakcíny podávají v souladu s očkovacím kalendářem. V případě imunodeficience je podávání živých vakcín kontraindikováno.

Šest měsíců po prvním podání živých vakcín proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám HIV pozitivním osobám se stanoví hladina specifických protilátek a pokud nejsou přítomny, podává se opakovaná dávka vakcíny s předběžným laboratorním sledováním imunitního stavu.

Bezpečnost očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím u HIV-pozitivních jedinců byla potvrzena absencí závažných nežádoucích účinků. Míra sérokonverze u HIV-pozitivních dětí však byla pouze 68 %, titry protilátek byly významně nižší než v kontrolní skupině a po 6 měsících se ztratily. Snížená imunitní odpověď na vakcínu byla základem pro doporučení podání druhé dávky. Vakcína je kontraindikována u dětí se středně těžkou a těžkou imunosupresí a také u dětí klinické kategorie C.

Míra sérokonverze po podání vakcíny proti zarděnkám se málo liší od míry u neinfikovaných jedinců, ale hladiny protilátek u nich jsou nižší. Děti v kategoriích N1 a A1 vakcínu proti planým neštovicím dobře snášejí a vytvářejí adekvátní imunitní odpověď.

WHO nedoporučuje očkování HIV-infikovaných dětí vakcínou BCG. Přestože perinatálně infikované HIV-infikované děti zůstávají imunokompetentní po dlouhou dobu, v případě progrese procesu se může vyvinout generalizovaná BCG-itida. Navíc, jak ukazují zkušenosti zemí, kde se BCG očkuje hromadně, včetně dětí od HIV+ matek, během chemoterapie HIV-infikovaných dětí se u 15–25 % z nich vyvine „zánětlivý syndrom imunologické konstituce s mnohočetnými granulomatózními ložisky“. WHO nemá námitky proti podávání BCG dětem před stanovením jejich HIV statusu v regionech s vysokým výskytem tuberkulózy, pokud neexistuje možnost identifikace HIV-infikovaných dětí, avšak v regionech s takovou možností se doporučuje zdržet se podávání BCG, dokud není stanoven HIV status dítěte.

Dosavadní zkušenosti s očkováním dětí HIV-infikovaných matek proběhly hladce, ale nová data WHO nelze ignorovat. Zároveň vzhledem k vysokému výskytu tuberkulózy u HIV-infikovaných dětí v takových rodinách.