Mortonův neurom

Běžný fenomén ztluštění nervu v intertarzální a metatarzofalangeální oblasti dolní končetiny má mnoho názvů, jedním z nich je Mortonův neurom nohy. Mezi další možné termíny: Mortonova choroba nebo neuralgie, perineurální plantární fibróza, intertarzální neurom, Mortonův metatarzalgický syndrom atd. Všechny typy patologie jsou doprovázeny silnou bolestí při chůzi a omezením pohybů v oblasti nohou. Léčba je konzervativní i chirurgická v závislosti na indikacích. [1]

Epidemiologie

Mortonův neurom je spojen s lézí nervu palce nohy v oblasti hlavičky metatarzální kosti. Nervový svazek může být pod tlakem z příčného tarzálního vazu.

Ve většině případů je postižen společný nerv v oblasti třetího prstu jedné končetiny. Méně často je diagnostikován nerv v ostatních prstových prostorech nohy.

Mortonův neurom je převážně „ženské“ onemocnění. Specialisté tuto skutečnost připisují pravidelnému používání bot na vysokém podpatku ženami. Patologie je léčena neurology a ortopedickými traumatology. Průměrný věk pacientů, kteří konzultují Mortonův neurom s lékaři, je 45–55 let.

Termín "Mortonův neurom" vznikl díky příjmení lékaře, který poprvé popsal bolestivou patologii meziprstových nervů a nazval ji neurom nohy. Mimochodem, "neurom" v tomto případě - ne zcela správný název, protože syndrom nemá nic společného s benigním nádorem. Specialisté poukazují na to, že by bylo správnější nazývat tento syndrom metatarsalgií. V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) je Mortonův neurom uveden pod G57.6 jako léze plantárního nervu. [2]

Příčiny Mortonův neurom.

Nejpravděpodobnější příčinou Mortonova neuromu je nadměrné a pravidelné zatěžování přední části chodidla, které je zase způsobeno převážně každodenním používáním bot na vysokém podpatku. Méně obvyklými "viníky" jsou:

• nepohodlné, těsné, špatně padnoucí boty;
• zhoršená chůze (také z jiných patologických příčin);
• nadváha (další zatížení nohy);
• pracovní činnosti, které vyžadují dlouhou dobu na nohou.

Mortonův neurom se často vyvíjí u pacientů, kteří mají zakřivení nohy, trpí plochými nohami, plochými valgózními deformacemi. [3]

Provokativní roli hraje:

• všechny druhy traumatických lézí distální části dolní končetiny, včetně pohmožděnin, dislokací, zlomenin, jakož i jiných zranění, která jsou doprovázena poškozením, kompresí nervu;
• infekční procesy, jako je tendovaginitida nebo burzitida kloubů nohy, obliterující endarteritida nebo ateroskleróza, jakékoli nádorové procesy v oblasti nohy.

Rizikové faktory

Vývoj Mortonova neuromu nastává pod vlivem určitých vnitřních a vnějších faktorů. Takové faktory mohou být:

• Nadváha, která nadměrně zatěžuje dolní končetiny a přispívá k neustálému stlačování nervových vláken v oblasti chodidel.
• Poranění měkkých tkání a kostí a kloubních mechanismů distální nohy.
• Infekce (zejména chronického charakteru) postihující muskuloskeletální systém.
• Zakřivení chodidla, ploché nohy.
• Časté používání nepohodlné obuvi (těsné, zakřivené, vysoké podpatky).
• Nádorové procesy distálních částí dolních končetin.
• Nadměrná zátěž nohou (sport, pracovní přetížení, pravidelné dlouhodobé stání nebo chůze).

Patogeneze

Patogenetické mechanismy vývoje Mortonova neuromu jsou studovány pouze částečně, ale odborníci předložili několik nejpravděpodobnějších předpokladů v této otázce. V průběhu morfologické studie tedy bylo zjištěno, že v určitém bodě se na intertarzální větvi tibiálního nervu vytvoří ztluštění, což ve skutečnosti není neurom, ale falešný neurom, podobný tomu, který se vyskytuje v trupu n. medianus nad oblastí komprese u syndromu karpálního tunelu. Patologický proces je pravděpodobně ischemického původu.

Dalším výchozím faktorem může být opakovaná nebo mnohočetná mikrotrauma nebo komprese nervu mezi třetí a čtvrtou metatarzální kostí. V důsledku těchto patologických procesů dochází k neustálému tlaku na příčné intertarzální vazivo nohy, k delaminaci a tvorbě edému. Střední plantární nerv a blízké cévy jsou posunuty a dochází k ischemii.

Podle studií je průměrná velikost Mortonova neuromu 0,95-1,45 cm na délku a 0,15-0,65 cm na šířku. Konfigurace patologického prvku je podlouhlá, vřetenovitá. [4]

Symptomy Mortonův neurom.

Mortonův neurom může být asymptomatický, ale pouze tehdy, když jeho velikost nepřesahuje 5 mm. S progresí patologie se v oblasti třetího a čtvrtého prstu nohy objevují "střelecké", tažné bolesti. Bolest je spojena s fyzickým dopadem, obvykle v kombinaci s necitlivostí, alodynií. V období klidu (např. noční klid) symptomatologie nejčastěji chybí.

Při absenci léčby v této fázi Mortonova neuromu se klinický obraz postupně zhoršuje. Bolest je častější, intenzivnější, od bolavé až po ostrou, palčivou, začíná obtěžovat nejen při fyzické aktivitě, ale i v klidu. Často pacienti také mluví o takovém pocitu, jako je pocit přítomnosti cizí částice v botě. Navenek se noha nemění.

Při pokusu o palpaci bolavého místa se objeví ostrá bolest. Postupem času se poruchy čití zhoršují, až ztráta citlivosti v oblasti patologického ložiska.

Počáteční bolestivé příznaky Mortonova neuromu se obvykle objevují na pozadí nebo bezprostředně po fyzické aktivitě (chůze, běh, dlouhodobé stání):

• pocit svědění, přesná a po a rozlévající se bolest v oblasti třetího a čtvrtého prstu nohy;
• brnění nepohodlí v oblasti nohou, které se zvyšuje s námahou;
• částečná nebo úplná ztráta citlivosti v prstech nohy;
• necitlivost, otok distální dolní končetiny;
• ostrá bolest v chodidle po námaze s možným ozářením na další prsty, patu, kotník.

První příznaky často rychle odezní a znovu se objeví až po několika měsících. Problém je často odstraněn přechodem z bot na vysokém podpatku na boty s plochou podrážkou.

Komplikace a důsledky

Pokud ignorujete léčbu Mortonova neuromu, nekonzultujete lékaře nebo neplníte ortopedické předpisy, bude se proces onemocnění neustále zhoršovat. Riziko nepříznivých následků se zvýší:

• syndrom zhoršující se bolesti, noční bolest;
• kulhání, poruchy chůze;
• nutnost nosit pouze speciální obuv (ortopedická obuv);
• zakřivení páteře;
• Zapojení dalších kloubů do patologického procesu, ke kterému dochází v důsledku porušení biomechaniky kloubu;
• rozvoj neuróz, deprese, která je spojena s neustálou bolestí a neschopností vykonávat běžné denní aktivity.

V průběhu času se syndrom bolesti stává intenzivnějším a záchvaty se prodlužují a jsou častější. V zanedbaných situacích konzervativní metody terapie ztrácejí svou účinnost a je třeba použít chirurgický zákrok, po kterém následuje poměrně dlouhá rehabilitační doba. [5]

Diagnostika Mortonův neurom.

Diagnostická opatření pro podezření na Mortonův neurom jsou poměrně jednoduchá a vycházejí především z typického umístění bolestivého ložiska (třetí až čtvrtý prst). Při palpačním sevření třetího mezitarzálního prostoru asi po půl minutě pociťuje pacient pálení a necitlivost. Funkce kloubů je normální. Senzorické poruchy ukazují na přítomnost poškození nervového kmene.

Testy na Mortonův neurom jsou nespecifické, ale mohou být objednány jako součást obecných klinických vyšetření.

Instrumentální diagnostika je reprezentována především rentgenografií, v některých případech umožňuje detekci kostního vzorování v oblasti komprese neuromu.

Navzdory skutečnosti, že ultrazvuk - ultrazvuková vyšetřovací metoda - se běžně a aktivně používá k posouzení stavu měkkých tkání, v diagnostice patologie periferních nervů se používá jen zřídka.

MRI také není vždy schopna potvrdit diagnózu Mortonova neuromu a v některých případech poskytuje zkreslené informace. Počítačová tomografie je také nedostatečně informativní kvůli absenci minerálních usazenin v neuromu měkkých tkání.

Terapeutická a diagnostická blokáda Mortonova neuromu je nejběžnější metodou spolehlivé diagnostiky. Po jeho provedení v oblasti tarzálního nervu dochází k regresi bolestivého syndromu, což dokazuje přítomnost neuromu. [6]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika Mortonova neuromu se provádí s následujícími patologiemi:

• metatarzofalangeální synovitida;
• metatarzální stresová zlomenina;
• metatarzofalangeální artritida;
• kostní novotvary;
• Patologie bederní páteře (bolest může ustupovat v oblasti lokalizace tarzálních prostor);
• osteonekróza hlavičky metatarzu.

Kromě instrumentálních diagnostických metod jsou ke konzultaci v rámci diferenciace zapojeni další subspecialisté: neurolog, ortoped, traumatolog, podolog. Konečná diagnóza Mortonova neuromu se stanoví po provedení všech nezbytných testů a teprve poté se zvolí vhodná terapeutická taktika.

Léčba Mortonův neurom.

[10]

Léky

K léčbě bolesti nohou jsou pacientům s Mortonovým neuromem předepisovány nesteroidní protizánětlivé léky, myorelaxancia, analgetika, injekce kortikosteroidů,[11], [ 9], sklerotizující etanolové injekce. [8]Tyto léky úspěšně tlumí bolest, uvolňují svalové křeče a zmírňují průběh zánětlivé reakce. Léky lze užívat ve formě tablet, injekcí, zevních přípravků (masti, gely), čípků.

Nejoblíbenější tablety jsou:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - užívá se v jedné dávce 10 mg a v případě opakovaného použití - 10 mg až čtyřikrát denně, v závislosti na intenzitě bolesti. Maximální denní dávka je 40 mg. Nejpravděpodobnější vedlejší účinky: problémy s trávicími orgány, hematologické komplikace, renální dysfunkce.
• Zaldiar (tramadol s acetaminofenem) - předepisuje lékař podle indikací. Maximální denní dávka je 8 tablet. Interval mezi dávkami je nejméně šest hodin. Nežádoucí účinky: bolest hlavy, nespavost, alergie, nevolnost, hypoglykemický stav.
• Ibuprofen – užívejte 200-400 mg každých 5 hodin, dle potřeby. Neužívejte více než šest tablet během dne. Léčba by měla být dokončena do pěti dnů. Při dlouhodobém užívání jsou možné problémy s gastrointestinálním traktem.
• Diklofenak - předepište 75-150 mg denně, rozdělených do 2-3 dávek. Dlouhodobé užívání může způsobit závratě, zvonění v uších, nevolnost, nadýmání břicha.

Pro intramuskulární podání se podává převážně:

• Meloxicam - podává se intramuskulárně 15 mg jednou denně, jednou nebo po dobu 2-3 dnů. Při dlouhodobém užívání se může vyvinout dyspepsie, exacerbace kolitidy, gastritida.
• Flexen - podává se intramuskulárně po předběžném naředění lyofilizátu rozpouštědlem. Dávka je 100-200 mg denně. Po odstranění akutního bolestivého procesu se doporučuje přejít z injekcí na tobolky nebo čípky. Maximální denní dávka je 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan jsou vhodné pro jednorázové podání pro úlevu od bolesti.

Externí prostředky ve formě mastí, gelů, krémů jsou předepsány pouze v kombinaci s jinými léky systémového účinku. Samostatné používání mastí je nevhodné a neúčinné. Seznam externích přípravků je přibližně následující:

• Indometacinová mast se aplikuje lokálně na postiženou oblast až čtyřikrát denně, jemně se tře. Optimální je aplikovat mast každých šest hodin.
• Ketoprofen - používá se 2-3krát denně, nanášení tenké vrstvy s dalším pečlivým třením. Lze použít pro fonoforézu. Nepoužívat v případě přecitlivělosti na ketoprofen nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky.
• Finalgon - po stanovení citlivosti a při absenci alergické reakce aplikujte na postiženou oblast 2-3krát denně pomocí speciálního aplikátoru. Po aplikaci je třeba důkladně umýt ruce.

Pokud pacient dodržuje klid na lůžku, pak jsou pro něj výborné například rektální čípky s analgetickým a protizánětlivým účinkem:

• Voltaren se používá před spaním, stejně jako během dne (podle potřeby), jeden čípek. Optimální průběh léčby je až 4 dny.
• Oki (ketoprofen) předepisuje lékař a používá se jako lék proti bolesti. Zpravidla se podává jeden čípek (160 mg) denně před spaním.

Pomůže masáž?

V mnoha případech mohou masážní procedury pomoci zmírnit bolest a uvolnit křečovité svaly - zvláště když je provádí profesionální masážní terapeut.

Pacientům s Mortonovým neuromem se nohy masírují denně po dobu dvou týdnů. To dovoluje:

• uvolnit napjaté svaly;
• zmírnit bolest snížením tlaku na postižený nerv;
• zastavit rozvoj zánětlivé reakce;
• zlepší funkci kloubů.

Při masáži je důležité nevyvíjet příliš velký tlak na hlavice kostí nohy. Hrubý a nesprávný (nesouvislý) tlak často vede ke zhoršení potíží a zvýšené bolesti.

Dobrý účinek je zaznamenán při použití "studené" masáže. Pro proceduru si vezměte malou plastovou lahvičku, nasypte do ní kostky ledu a masírujte (rolujte) bolavou nohu na podlaze.

Chirurgická léčba

Existuje několik možností chirurgické léčby Mortonova neuromu. Nejčastější intervencí pomocí lokální anestezie je vlastní odstranění patologického ložiska. Protože neurom je hypertrofovaná část nervové šňůry, je izolován a vyříznut. Obvykle tato operace vede k odstranění syndromu bolesti, ale v oblasti nohy zůstává malá oblast ztráty citlivosti. Všechny funkce dolní končetiny a nohy jsou zachovány, proces rekonvalescence trvá asi jeden měsíc.

Mnoho specialistů se domnívá, že tento zásah je v mnoha případech příliš radikální a často může stačit disekce (uvolnění) příčného vazu mezi metatarzálními kostmi, čímž dojde k uvolnění nervu. Dalším „plusem“ této techniky je absence zbytkových senzorických poruch na chodidle. Radikálnější metody jsou vhodné pouze tehdy, je-li uvolňování neúčinné.

Osteotomie čtvrté metatarzální kosti nebo operace dekomprese nervu u Mortonova neuromu se používají poměrně zřídka. Dekomprese nervu se provádí posunutím hlavy čtvrté metatarzální kosti po osteotomii. Intervence se provádí pomocí malého řezu nebo punkce tkáně pod dohledem radiologa. [9]

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje Mortonova neuromu jsou poměrně jednoduchá a zahrnují následující body:

• nosit pohodlné boty, ne příliš úzké, správně dimenzované, bez vysokých podpatků;
• Komplexní a včasná léčba jakékoli patologie nohy s použitím lékové terapie, fyzioterapie, fyzikální terapie, fyzikální terapie, ortopedických zařízení, jak je uvedeno;
• vyhnout se přetížení a hypotermii dolních končetin;
• kontrola váhy;
• prevence zakřivení nohou a prstů;
• prevence zranění.

Pokud nebylo možné vyhnout se zvýšenému namáhání nohou, doporučuje se okamžitě provést relaxační masáž prstů a celého chodidla, provést kontrastní koupel nohou. Lidé trpící plochou nohou nebo jiným zakřivením chodidla by se měli o výběru ortopedické obuvi nebo speciálních pomůcek (vložek, korekčních vložek, supinátorů) poradit s odborníkem.

Předpověď

Prognóza může být příznivá, pokud se pacient včas obrátí na lékaře - při prvních bolestivých příznacích, kdy stále existuje příležitost zastavit patologický proces a zabránit rozvoji nevratných změn v tkáních.

Pozdější léčba je většinou složitější. Často je nutné vyhledat pomoc chirurga, aby se zabránilo rozsáhlému zhoršení neurologických funkcí a vzniku výrazných omezení motorických schopností člověka.

V pokročilých případech to může vést k trvalému poškození motoriky v důsledku silné bolesti. Pacient se ve skutečnosti stává invalidním a vyžaduje naléhavou chirurgickou intervenci.

Existuje pouze jeden závěr: Mortonův neurom nohy je v počáteční fázi úspěšně konzervativně léčen, takže pokud se objeví první příznaky, měli byste se neprodleně poradit s lékařem. Zanedbávané onemocnění je také přístupné léčbě, ale složitější a složitější: může být vyžadován chirurgický zákrok.