Metastázy v ledvinách

Termín „metastáza“ má řecké kořeny – meta stateo, což znamená „umístěný odlišně“. To přesně charakterizuje sekundární formace maligního onkologického procesu, protože téměř 90 % rakovinných nádorů je doprovázeno ložisky lokalizovanými nejen v regionálních lymfatických uzlinách, ale také v orgánech vzdálených od nádorů, nejčastěji v plicích, játrech, páteři a mozku. Metastázy v ledvinách jsou méně časté, zejména u onkologických procesů, které mohou produkovat rozsáhlá sekundární ložiska. Mezi takové nádory patří melanomy, lymfomy a bronchogenní rakovina (bronchogenní karcinom). Metastázy do ledvin se vyskytují také u rakoviny hltanu, hrtanu, nádorů nadledvin, jater, žaludku a prsu. V 10–12 % případů se sekundární patologické ložisko v ledvině tvoří u rakoviny kontralaterální (protilehlé) ledviny. Onkologický proces postihuje ledvinový parenchym a pánvičku různými způsoby – přímo zavedením atypických buněk z blízkého sousedního orgánu, ale nejčastěji hematogenní, lymfogenní, žilní nebo aortální cestou. Karcinom ledvinových buněk, uroteliální karcinom, nefroblastom (Wilmsův tumor) jako nezávislé procesy jsou také schopny metastázovat do plic, páteře, kostí, mozku a jater. V onkologické praxi se RCC (karcinom ledvinových buněk) klasifikuje podle obecně uznávaného systému TNM, kde písmeno M (metastáza, Mts) označuje absenci nebo přítomnost vzdálených metastáz.

[ 1 ]

Rakovina ledvin a plicní metastázy

Plíce "vedou" v frekvenci metastáz v jakékoli onkopatologii, což je způsobeno systémem krevního zásobení, kapilární sítí orgánu a také skutečností, že plíce jako první procházejí téměř veškerým žilním průtokem krve, naplněným velkými lymfatickými cévami umístěnými v různých oblastech těla.

U rakoviny ledvin se metastázy vyvíjejí kaskádovitě. V tomto procesu plíce fungují jako primární bariéra, s níž se setkávají maligní atypické buňky.

Rakovina ledvin a metastázy do plic jsou nejtypičtějšími jevy v této patologii; podle statistik tvoří metastázy do bronchopulmonálního systému asi 60-70 % z celkového počtu sekundárních nádorů u RCC. Taková hrozivá „preference“ je způsobena skutečností, že plíce jsou jakýmsi filtrem pro ledviny, jejichž žilní krev vstupuje do krevního oběhu horní a dolní duté žíly, na rozdíl od orgánů gastrointestinálního traktu, které jsou chráněny játry.

Metastázy do plic jsou považovány za vzdálená sekundární ložiska; pacienti s takovými projevy se dělí do 2 kategorií:

1. Rakovina ledvin a metastázy do plic jsou diagnostikovány při první návštěvě lékaře (což se stává extrémně zřídka).
2. K metastázám do bronchopulmonálního systému dochází opožděně, několik let po odstranění primárního nádoru v ledvině.

Nejúčinnějšími metodami léčby jednotlivých metastáz v plicích jsou chirurgická léčba a dlouhodobá kombinovaná terapie. V současné době se sekundární ložiska v tomto orgánu úspěšně léčí pomocí TT – cílené terapie. Jedná se o moderní technologii léčby metastáz, která využívá protinádorové léky (monoklonální protilátky) cíleného účinku. Na rozdíl od cytostatické terapie TT specificky neutralizuje agresivně se množící rakovinné buňky v plicích. Pacienti s RCC metastázujícím do plic tak získávají nejen naději na prodloužení života, ale také reálnou šanci na postupné uzdravení. Vzhledem k tomu, že jednotlivá sekundární ložiska v plicích mají tendenci k regresi, se tyto šance zvyšují.

Rakovina ledvin a kostní metastázy

Kostní metastázy u rakoviny ledvin zaujímají druhé místo v seznamu sekundárních ložisek. Rakovina ledvin a kostní metastázy jsou diagnostikovány u 30-35 % pacientů, nejtypičtější lokalizací jsou pánevní kosti, mnohem méně často atypické buňky pronikají do kostní tkáně žeber, kyčlí, páteře, pouze 3 % tvoří metastázy v kostech lebeční klenby.

Jak se projevují kostní metastázy u rakoviny ledvin?

• Bolest při pohybu (chůzi), bolest, která neustupuje v klidu s postupujícím procesem.
• Deformace pánevních kostí, poruchy chůze, asymetrie kyčlí.
• Svalová slabost.
• Patologická křehkost kostní tkáně, zlomeniny (onkoosteoporóza).
• Hyperkalcemie.

Při metastázování do kostní tkáně se vyvíjejí dva typy patologií:

• Osteolytická ložiska – vyplavování, demineralizace kosti.
• Osteoblastická sekundární ložiska – zhutnění kostní tkáně, hyperkalcemie.

Kostní metastázy u rakoviny ledvin jsou bohužel detekovány v pozdních stádiích procesu, primární vývoj je nejčastěji asymptomatický. Hlavními diagnostickými metodami potvrzujícími metastázy do kostní tkáně jsou prostá rentgenografie a scintigrafie. Osteolytické metastázy jsou lépe viditelné na rentgenových snímcích, protože jsou doprovázeny výraznou hyperkalcémií. Osteoplastická ložiska jsou přesněji určena scintigrafií a rentgen může být doplňkem, který odhaluje kostní zhutnění a osteosklerotické zóny.

Nejčastěji jsou kostní metastázy vyvolány diseminovanými nádory, u kterých se sekundární ložiska velmi rychle šíří. Léčba takového procesu je extrémně obtížná, na rozdíl od solitárních metastáz, které podléhají radikálnímu odstranění a radioterapii. Vícečetná ložiska podléhají pouze paliativní terapii, která může zmírnit závažnost symptomů a alespoň mírně zlepšit kvalitu života pacienta. Radioterapie může také hrát roli jakéhosi analgetika, i když vyžaduje systém opakovaných sezení, která jsou u pacientů s RCC často kontraindikována.

Rakovina ledvin a metastázy do páteře

Metastázy v páteři se vyvíjejí v důsledku průniku atypických buněk do páteře hematogenní cestou. Kostní léze začínají v zóně epidurálního žilního plexu, tj. v zóně, kterou jsou zaváděny maligní buňky. Rakovina ledvin a metastázy v páteři jsou důkazem III. nebo IV. stádia onemocnění, jehož příznaky se již projevily v plné síle a poskytují podrobné informace pro přesnější diagnózu.

Hlavním příznakem spinálních metastáz je silná bolest, která se vyskytuje u 90 % pacientů. Intenzivní bolest je lokalizována v oblasti postižené rakovinou, často se podobá typické radikulární bolesti, ale převyšuje ji silou a frekvencí. Kromě toho je v pokročilých stádiích karcinómu ledvin (RCC) u 5 % pacientů diagnostikována viditelná komprese páteře s charakteristickými pánevními poruchami, s tetraplegií (ochrnutím všech končetin) nebo paraplegií (v tomto případě paralýzou dolních končetin). Tetraparéza je doprovázena systematickou svalovou spasticitou, zejména v dolních končetinách (nohou), poté se k procesu mohou připojit i svaly paží. Paraplegie se projevuje stejnými příznaky, ale rozvíjí se rychleji, nejčastěji patologickou zlomeninou obratlů, charakteristickou pro generalizované metastázy. Nejtypičtější lokalizací metastáz v páteři u rakoviny ledvin je lumbosakrální oblast, kdy dochází k osteoplastickému poškození zón L2, L3, L4, L5, S1. Zonální frekvence metastáz v páteři je rozdělena následovně:

• Bederní oblast – 45 %.
• Hrudní páteř – 25 %.
• Křížová kost – 30 %.

Metastázy v krční oblasti a lebeční klenbě u rakoviny ledvin jsou extrémně vzácné; tyto ojedinělé případy nemohou sloužit jako základ pro statistické zpracování; spíše jde o důkaz extrémně pokročilého generalizovaného onkologického procesu.

Stejně jako metastázy v kostní tkáni se sekundární ložiska v páteři dělí na osteolytická a osteoblastická. Jejich příznaky jsou sjednoceny v jednom znaku - bolesti, ale hyperkalcemie se může projevit i příznaky, které jsou velmi důležité z hlediska včasného odhalení rakoviny ledvin:

• Neustálá svalová slabost.
• Neurotické poruchy, deprese.
• Úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu.
• Nevolnost, vzácně zvracení.
• Přetrvávající hypotenze.
• Změna normálního srdečního rytmu.
• Bolest při kompresi.
• Patologické zlomeniny obratlů.

Klinický obraz metastáz do páteře je charakterizován hlubokými neurologickými poruchami. Ztráta citlivosti končetin a kontroly pohybů nastává několik měsíců po objevení se první léze, kdy je mícha vystavena tlaku a dochází ke kompresi, následované zlomeninou obratle. Tyto pozdní příznaky komprese jsou způsobeny lokalizací sekundárních nádorů, které se tvoří v kostní hmotě, a nikoli v kanálu. Léze se šíří do kostní tkáně, endofyticky, načež se vyvíjejí praskliny, zlomeniny a komprese kořenů.

Rakovina ledvin a metastázy v páteři se určují následujícími metodami:

• Sběr anamnézy.
• Inspekce.
• Fyzikální vyšetření.
• Analýza hladiny ALP – alkalické fosfatázy.
• Analýza pro stanovení hladiny vápníku v kostní tkáni.
• Rentgen páteře.
• Radioizotopové vyšetření – scintigrafie.
• Počítačová tomografie (zlatý diagnostický standard pro detekci kostních metastáz).
• NMRI - zobrazování nukleární magnetickou rezonancí.

Nejčastěji se metastázy v páteři léčí paliativními metodami; mnoho onkologů považuje chirurgický zákrok za neperspektivní z hlediska účinnosti. Jedinou alternativou může být radiochirurgie a přístroj CyberKnife, ale ne každé onkologické centrum má takové vybavení. Proto se metastázy v páteři zpravidla léčí tradičními metodami - radioterapií, podáváním kortikosteroidů, bisfosfonátů, imunoterapií, chemoembolizací. Příznak bolesti v případě zlomeniny obratle se často znecitlivuje stimulací míchy - SCS nebo epidurální stimulací elektrodami. Tato metoda umožňuje zvládat syndrom bolesti v pánevní oblasti páteře a kontrolovat stupeň rigidity svalového systému, spasticity.

Spinální metastázy jsou považovány za nepříznivé prognostické kritérium.

Data, která statistiky ukazují za posledních 15 let, jsou následující:

• Někteří pacienti s diagnózou rakoviny ledvin a spinálních metastáz se mohou pohybovat samostatně. Omezená mobilita a motorická aktivita jsou obecně zachovány v 90 % případů po kombinované dlouhodobé terapii, v 75 % případů po nefrektomii. Očekávaná délka života je od 1 roku do 1,5 roku.
• Pokud je primární nádor přístupný radioterapii, lze u 30 % pacientů zastavit rozvoj spinálních metastáz, což významně zvyšuje šance na prodloužení přežití.
• Po radioterapii si 50 % pacientů s mírnou paralýzou nohou (paraparézou) zachová schopnost pohybu.
• 10–15 % pacientů s paraplegií se bude moci pohybovat po radioterapii zaměřené na zastavení metastáz v páteři.
• Zcela imobilizovaní pacienti mají špatnou prognózu z hlediska přežití, pouze 10 % z nich se dožije něco málo přes 1 rok.
• V 99 % případů se pánevní dysfunkce stává nevratnou 3–6 měsíců po objevení se první metastázy v páteři.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rakovina ledvin a mozkové metastázy

Metastázy do mozku jsou diagnostikovány 1,5krát častěji než primární onkopatologie mozku. Sekundární ložiska v mozku mohou způsobit téměř všechny maligní formace, ale nejčastěji se to týká rakoviny plic a prsu. Rakovina ledvin a metastázy do mozku jsou diagnostikovány u 15–20 % všech onkologických onemocnění, podle informací z jiných zdrojů jejich frekvence dosahuje 35 %.

Klinický obraz mozkových metastáz může být různý, protože před postižením centrálního nervového systému sekundární ložiska nejprve zachycují bronchopulmonální systém, regionální lymfatické uzliny, játra, nadledviny, kosti a kontralaterální ledvinu. Proces šíření metastáz je nevyhnutelně doprovázen specifickými příznaky, na jejichž pozadí se zpočátku ztrácejí příznaky Mts (metastáz) mozku. Pomalý, ale neustálý postup může být přerušen náhlými záchvaty bolesti hlavy - epizodami spontánního zvýšení elektrické aktivity. Je téměř nemožné odlišit metastázy od primárního mozkového nádoru klinickými příznaky, protože všechny jsou charakteristické jak pro nezávislou onkopatologii, tak pro sekundární ložiskové poškození mozku.

Příznaky, které mohou naznačovat rakovinu ledvin a metastázy v mozku:

• ICP je zvýšený, krevní tlak se může zvyšovat „skoky“, které nelze léčit antihypertenzivy.
• Záchvaty bolesti hlavy.
• Parestézie.
• Epileptoidní záchvaty, křeče.
• Zvyšující se cerebelární ataxie (zhoršená koordinace pohybů).
• Periodické horečnaté stavy.
• Duševní nestabilita, hyperlabilita.
• Zhoršená kognitivní funkce.
• Poruchy mnemotechnických funkcí (paměti).
• Viditelné změny v osobnostních rysech.
• Asymetrie nebo různé velikosti zornic.
• Poruchy řeči.
• Vizuální dysfunkce.
• Nevolnost, zvracení.
• Obecná slabost.

Zlatým standardem v diagnostice mozkových metastáz je neurozobrazování, tj. CT - počítačová tomografie, kterou lze provádět v různých modifikacích - MRI, MRI s kontrastem, NMRI. Léčba sekundárních ložisek v mozku se provádí převážně paliativními metodami, protože takto komplikované nádory mají nepříznivou prognózu. I při komplexní intenzivní terapii nepřesahuje délka života pacientů s diagnostikovanými Mts - mozkovými metastázami 7-8 měsíců. Zobecněný terapeutický algoritmus při potvrzení rakoviny ledvin a mozkových metastáz neurozobrazovacími metodami:

Klinika	Volba terapeutické metody
Lokální léze neznámé etiologie	Stereotaktická biopsie pro histologické vyšetření a drenáž nádoru
Diseminované mozkové metastázy, Karnofského výkonnostní status	Radioterapie všech mozkových tepen, WBI – ozáření celého mozku. Odmítnutí jakékoli léčebné metody z důvodu její nevhodnosti.
Solitární metastázy	Chirurgické metody – odstranění s povinnou radioterapií RT – radioterapie a intenzivní stereotaktická radiochirurgie (SRS)
Rozsáhlé, mnohočetné metastázy s jednou největší „vedoucí“	Chirurgické odstranění, radioterapie (OBM)
Vícečetné léze, které nelze odstranit	WBI – ozáření celého mozku OVM a SRH

Je třeba poznamenat, že mozkové metastázy jakéhokoli vývoje a rozsahu se léčí radioterapií. V případě jednotlivých solitárních lézí pomáhá radioterapie proces zastavit; neodstranitelné, mnohočetné metastázy se ozařují ke zmírnění bolestivých symptomů. Cílová terapie u sekundárních lézí takové lokalizace se nepoužívá pro její naprostou neúčinnost.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rakovina ledvin a metastázy v játrech

Zhoubné nádory jsou schopny šířit své atypické buňky do regionálních zón i do vzdálených orgánů. Nejčastěji k tomu dochází nejdostupnější cestou - hematogenně, metastázy lymfatickými cévami jsou možné, méně časté je klíčení maligních buněk přímo z postiženého orgánu do sousedního. Rakovina ledvin a metastázy do jater jsou diagnostikovány extrémně vzácně, podle různých zdrojů se to vyskytuje u 2-7 % pacientů. Játra jsou postižena kvůli zvláštnostem jejich oběhového systému. Je známo, že hlavní úlohou jater v těle je detoxikace, která vyžaduje zvýšenou aktivitu krevního oběhu. Krev vstupuje do orgánu hlavními tepnami, za pomoci portálního systému (portální žíly). Za 1 minutu jsou játra schopna zpracovat až 1,5 litru přicházející krve, asi dvě třetiny krevního oběhu vstupují do jater ze střeva. Taková aktivní práce s krví vytváří příznivé pozadí pro pronikání maligních struktur do jater. Je třeba poznamenat, že hematogenní ložiska v játrech vznikají bez ohledu na spojení primárního nádoru s portálním systémem. Je zřejmé, že je to způsobeno hlavní detoxikační funkcí orgánu, který absorbuje vše, co je v krevním řečišti.

Klinický obraz jaterních metastáz je charakterizován asymptomatickým průběhem procesu v počátečních stádiích. Atypické buňky pomalu, ale systematicky nahrazují jaterní tkáň a způsobují její dysfunkci. Při náhodných biochemických vyšetřeních je v analýzách zaznamenána zvýšená hladina fermentace (AST, ALT); ve fázi aktivního vývoje ložisek, nejčastěji ve III. a IV. stadiu, lze zaznamenat příznaky masivní intoxikace a žloutenky. Klinické projevy vyvinutých metastáz jsou následující:

• Neustálý pocit únavy.
• Stabilní úbytek hmotnosti.
• Pocit tíhy v pravém hypochondriu, v horní části břicha.
• Záchvaty tupé bolesti v břiše, podobné příznakům obstrukce žlučovodů.
• Zvýšené pocení.
• Subfebrilní teplota.
• Svědivá kůže.
• Periodické záchvaty tachykardie.
• Zvětšené břicho – ascites – naznačuje postižení pobřišnice metastázami a také trombózu portálního systému.
• Pokud se metastázy tvoří jako husté uzliny, jsou možné zvláštní prohlubně na povrchu břicha (pupeční vtlačky).
• Vzhledem k tomu, že průtok krve je v důsledku vývoje sekundárních ložisek výrazně zpomalen, nejsou během perkuse slyšet žádné arteriální zvuky.
• Splenomegalie naznačuje, že patologický proces je v pokročilém stádiu.
• Zežloutnutí kůže a bělma očí může být známkou invaze atypických buněk do žlučovodů. Tento příznak je extrémně vzácný.

V diagnostice sekundárních fokálních jaterních lézí stále zaujímají vedoucí postavení neurozobrazovací metody – CT, MRI. Ultrazvukové vyšetření je v tomto případě neinformativní a počítačová tomografie dokáže zobrazit stav jaterní tkáně, vícerozměrné indikátory nádoru a jeho metastázy.

Rakovina ledvin a metastázy v játrech jsou považovány za závažné onkologické onemocnění s nepříznivou prognózou. Systémová terapeutická opatření mohou přinést výsledky pouze v prvních dvou fázích procesu, kombinace chemoterapie a hormonální terapie poněkud zpomaluje rozvoj sekundárních ložisek. Chirurgická léčba je indikována pouze u jednotlivých metastáz, což umožňuje zlepšit kvalitu života pacienta a prodloužit jeho život. Proveditelnost operace určuje onkolog v závislosti na velikosti, lokalizaci primárního nádoru a jeho sekundárních útvarů. Chirurgické metody jsou často kontraindikovány, protože nesou anestetická rizika, zejména u rakoviny ledvin ve stádiu III a IV. Pokročilý onkologický proces lze vyléčit pouze nefrektomií, za předpokladu, že je pacient v relativně normálním stavu. Použití cytostatik je účinné pouze v počáteční fázi tvorby nádoru a metastáz, intenzivní chemoterapie v kombinaci s radioterapií (RT) je zaměřena na zmenšení velikosti ložisek a prevenci vzniku nových v blízkých oblastech. Dobrý účinek dává systémová terapie, která zahrnuje cytostatika, cílenou terapii léky a embolizaci cév, které vyživují diagnostikované metastázy. Chemoterapie se nepoužívá k léčbě mnohočetných jaterních metastáz a interferonová terapie nebo kombinace interferonů a interleukinů po operaci pomáhá zmírnit bolestivé příznaky a prodloužit délku života pacienta.

Příznaky metastáz v ledvinách

Specifičnost metastáz u RCC (karcinom ledvinových buněk) spočívá v tom, že klinické projevy nejčastěji naznačují III. nebo IV. stádium procesu. Počáteční vývoj sekundárních ložisek, ať už jsou lokalizována kdekoli, je charakterizován asymptomatickou povahou, což výrazně komplikuje léčbu a zhoršuje prognózu onemocnění. Více než čtvrtina pacientů, u kterých je rakovina ledvin diagnostikována poprvé, již má metastázy v regionálních lymfatických uzlinách nebo vzdálených orgánech.

Obecně platí, že příznaky metastáz v ledvinách jsou specifické pro postiženou oblast (orgán) a mohou být následující:

• Plicní metastázy:
  • Neustálá dušnost.
  • Častý kašel, zhoršující se v noci.
  • Pocit tíhy a napětí v hrudi.
  • Přítomnost krve v hlenu při kašli, hemoptýza.
• Rakovina ledvin a kostní metastázy:
  • Lokalizovaná bolest v kostech, v oblasti páteře.
  • Postupný nárůst letargie a únavy.
  • Trvalé omezení fyzické aktivity.
  • Patologické zlomeniny.
  • Necitlivost dolních končetin.
  • Bolest při kompresi.
  • Dolní paraplegie (ochrnutí nohou).
  • Úplná imobilizace.
  • Možné jsou poruchy funkce močového měchýře.
  • Hyperkalcemie – nevolnost, úbytek hmotnosti, hypotenze, deprese, dehydratace.
• Mozkové metastázy:
  • Ataxie.
  • Závrať.
  • Bolest hlavy (záchvaty migrény).
  • Snížení kognitivních funkcí – paměti, řeči, myšlení.
  • Deprese.
  • Změny osobnostních rysů, duševní poruchy.
  • Asymetrie obličeje.
  • Různé velikosti očí a zornic.
  • Nevolnost, zvracení.
  • Únava, neustálá ospalost.

Obecné příznaky metastáz jsou charakterizovány snížením hladiny hemoglobinu (anémie), zvýšením ESR, subfebrilní teplotou, zvýšením nebo snížením krevního tlaku, snížením tělesné hmotnosti (blastomatózní proces), silnou bolestí jak v místě metastáz, tak v oblastech od nich vzdálených.

Metastázy rakoviny ledvin

Metastázy onkologického procesu v ledvinách tvoří více než polovinu klinických příznaků rakoviny a jsou diagnostikovány u 45-60 % pacientů. Bohužel přítomnost metastáz naznačuje pokročilé stádium rakoviny, kdy jsou sekundární ložiska považována za závažnější patologii než primární nádor. Metastázy postihují mnoho orgánů, lokalizace sekundárních ložisek podle frekvence je statisticky stanovena následovně:

• plíce,
• lymfatické uzliny,
• pánevní kosti,
• páteř,
• kostoklavikulární prostor,
• kosti lebeční klenby,
• játra,
• nadledviny,
• kontralaterální ledvina,
• mozek.

Plicní metastázy tvoří asi 45 % všech sekundárních ložisek u rakoviny ledvin, což je dáno anatomickým umístěním orgánů a jejich žilním spojením. Žilní systém ledvin a hlavní cévy hrudníku spolu úzce interagují, takže šíření atypických maligních buněk je téměř nevyhnutelné, především v bronchopulmonálním systému.

Nejblíže lokalizované metastázy rakoviny v ledvinách jsou lokalizovány v lymfatických uzlinách - paraaortálních, umístěných podél aorty, a v retroperitoneálních, parakaválních uzlinách. Méně často jsou postiženy lymfatické uzliny krku, mediastina a tříselných uzlin, lokální metastázy lze nalézt v perinefrální vrstvě tkáně nebo v pooperačních jizvách, tyto případy jsou diagnostikovány u 25 % pacientů, kteří podstoupili nefrektomii.

Metastázování jako proces probíhá primárně hematogenní cestou – do vzdálených orgánů; lymfogenní cesta je považována za nejnepříznivější při rozsáhlém postižení regionálních lymfatických uzlin.

Je třeba poznamenat, že zvláštností metastáz u RCC je opožděný projev klinických příznaků sekundárních ložisek. Někdy lze metastázy detekovat až 10 let po odstranění primární formace ve stádiu I. V tomto případě se sekundární ložiska vyvíjejí méně agresivně a jsou úspěšněji léčena. Kromě toho existuje další charakteristický rys: jednotlivé metastázy v plicích mohou samy o sobě regredovat, zejména po včasné nefrektomii v počáteční fázi onkologického procesu. V tomto ohledu hraje důležitou roli přesná diagnóza rakoviny ledvin, protože její včasné odhalení může významně prodloužit délku života pacienta.

Diagnóza metastáz v ledvinách

Neexistuje standardizované, univerzální schéma pro stanovení sekundárních metastatických nádorů u RCC, protože rakovina ledvin se dělí na typy, stadia podle mezinárodní klasifikace a každá z jejích variant vyžaduje individuální přístup k volbě diagnostických metod. Diagnostika metastáz v ledvinách je v zásadě obtížná kvůli pozdním projevům klinických příznaků, kdy je někdy nemožné oddělit znak primárního nádoru od projevů sekundárních ložisek. Nejsnáze se určují regionální metastázy lokalizované v lymfatických uzlinách. Vzdálené orgány, které jsou hematogenně postiženy atypickými buňkami, ne vždy jasně vykazují metastatická ložiska, zejména v počáteční fázi procesu. Přesto považujeme za možné uvést jako příklad následující metody diagnostických opatření při hledání vzdálených ložisek u RCC:

Rentgen, radiografie	Testy krevního séra	Ultrazvukové vyšetření	Neurodiagnostika
Rentgen plic	Stanovení hladiny alkalické fosfatázy, ALT, AST	Ultrazvuk ledvin	CT – počítačová tomografie (mozek, kosterní systém, játra)
Rentgen hrudníku, mediastinum	Testy jaterních funkcí	Ultrazvuk břišních orgánů	MRI - magnetická rezonance (mozek, játra, kostra)
Rentgen břišní dutiny	Stanovení hladin vápníku a LDH (laktátdehydrogenázy)	Ultrazvuk srdce (v pokročilých stádiích onemocnění)
Radioizotopová renografie (rentgen ledvin)	Nádorové markery	Ultrazvuk regionálních lymfatických uzlin

Informativní je také scintigrafie, která ukazuje sebemenší strukturální změny v kosterním systému, a angiografie, která určuje stav cévního systému, který vyživuje sekundární ložiska.

Diagnostika metastáz v ledvinách se nejčastěji provádí podle „zlatého“ standardu v praktické onkologii – pomocí počítačové tomografie, která umožňuje jasně vidět stav břišních orgánů, pánevních orgánů, hrudníku, plic, kosterního systému a mozku. Mnoho možností zobrazení umožňuje ošetřujícímu lékaři vytvořit objektivní klinický obraz onemocnění a zvolit správný terapeutický směr, rozhodnout o objemu a účinnosti chirurgického zákroku. CT se provádí kontrastní i konvenční metodou, kontrastní CT poskytuje informativnější obrazy, vhodnost kontrastního CT určuje onkolog-diagnostik. MRI se častěji používá při podezření na metastázy v mozku, stejně jako CT, i tato metoda poskytuje objektivní vizuální „popis“ neurologického stavu pacienta.

V diagnostice sekundárních ložisek lze využít cytologické metody vyšetření moči, biopsii (včetně biopsie tenkou jehlou), uretroskopii a koagulogram. Za jeden z nejnovějších analytických úspěchů v praktické onkologii je považována metoda imunodifuzního vyšetření, která určuje hluboké poruchy metabolismu, změny hladiny sérových proteinů, albuminu, feritinu a transferinu. Imunologická diagnostická metoda se provádí různými způsoby:

• Radiální imunodifuzní reakce.
• Imunoelektroforéza.
• Dvojitá imunodifúze.
• Protiimunoforéza.

V současné době je imunologická analýza jednou z nejúčinnějších v časné diagnostice jak primárních nádorů ledvin, tak i jejich sekundárních ložisek, což umožňuje detekci rakoviny na samém začátku vývoje a významně zlepšuje prognózu z hlediska délky života a doby remise po komplexní léčbě.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba metastáz v ledvinách

Terapeutická opatření u rakoviny ledvin s metastázami vždy představují obrovský problém, protože tato fáze procesu je chemoterapií špatně kontrolována a radioterapie je v zásadě považována za neúčinnou. RCC (karcinom ledvinových buněk) je velmi rezistentní na cytostatika kvůli agresivitě glykoproteinu nádorových buněk (P-170), který rychle odstraňuje cytotoxické látky a jejich metabolity a brání jejich účinku. Podle dlouhodobých klinických studií je účinnost chemoterapie u metastatického karcinomu ledvin pouze 4-5 %. Cytostatická terapie je však stále předepisována jako možná metoda, zejména proto, že nejnovější farmakologický vývoj dává naději na zvýšení účinnosti nových léků při ovlivňování atypických buněk. V současné době lze léčbu metastáz v ledvinách provádět pomocí pyrimidinů nové generace. Léčivo Xeloda (kapecitabin) pomáhá zmírnit závažnost symptomů a dosáhnout roční remise u 9 % pacientů. K použití jsou také schváleny Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - cílená terapie.

Při léčbě sekundárních ložisek u rakoviny ledvin hraje důležitou roli imunoterapie, která se dělí na následující typy:

1. Nespecifická terapie interleukiny nebo interferony, stejně jako terapie s použitím jiných MBR – modifikátorů biologické odpovědi.
2. Terapie s využitím ALT - autolymfocytů, LAK - lymfokiny aktivovaných zabíječů, TIL - nádor filtrujících lymfocytů. Adaptivní buněčná imunoterapie.
3. Imunoterapie s použitím monoklonálních protilátek. Specifická terapie.
4. Genová imunoterapie.

Léčba metastáz v ledvinách zahrnuje podávání léků ze skupiny interferonů, interleukinů:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukin-2.

Kombinace cytostatik a cytokinů umožňuje dosáhnout regrese nádoru u 30 % pacientů, za předpokladu, že metastázy jsou charakterizovány jako jednotlivé, malé a lokalizované v plicích. V případě metastáz do kostního systému a mozku není léčba interferony účinná, protože toto stádium je v zásadě prognosticky nepříznivé pro jakýkoli typ terapie. Účinnost imunoterapie se neprojevuje okamžitě, někdy je nutné čekat 3–4 měsíce, ale léčba by měla být konstantní, systematická a kontinuální, a to i po dosažení účinku.

Jednou z nových metod léčby metastatického karcinómu ledvinových buněk (RCC) je alogenní transplantace embryonálních kmenových buněk. Tento typ terapie teprve vstupuje do onkologické praxe a její účinnost zatím není jasná, ačkoli některé zdroje uvádějí, že pozitivní odpověď na transplantaci je asi 50 %.

Radioterapie karcinomu ledvinových buněk je považována za neúčinnou, atypické buňky jsou na radioterapii rezistentní, ale používá se jako paliativní metoda ke snížení závažnosti bolestivých příznaků a zlepšení kvality života pacienta. Kromě toho RT (radioterapie) pomáhá stabilizovat stav kosterního systému v případě kostních metastáz a zabránit remineralizaci tkání.

Obecně se metastázy v ledvinách stále léčí chirurgicky, pokud jejich umístění nebrání operaci. Chirurgický zákrok zůstává nejúčinnější metodou léčby metastatického RCC jako prostředku k neutralizaci ložiska procesu a provádí se následujícími způsoby: •

• Resekce, v závislosti na rozsahu procesu, může být otevřená nebo laparoskopická.
• Odstranění nádoru spolu s orgánem – nefrektomie.
• Kryoblace maligních nádorů pod ultrazvukovou kontrolou.
• Chemoembolizace.
• Radiochirurgie.

Je třeba poznamenat, že onkologická centra, která jsou vybavena robotickým hardwarovým komplexem CyberKnife, dávají svým pacientům dvojnásobnou šanci na přežití. Radiochirurgie je obzvláště účinná u karcinomu ledvinových buněk I. a II. stádia, a to i za přítomnosti metastáz. CyberKnife je schopen neutralizovat téměř jakýkoli těžko dostupný nádor; jeho mechanismem účinku je silný paprsek ionizujícího záření, který ničí všechny atypické buňky. Radiochirurgie se vyznačuje nejen vysokou přesností a nízkou traumatizací během manipulací, ale také tím, že při neutralizaci postižených tkání zůstávají zdravé oblasti neporušené a bezpečné. Pokud je chirurgický zákrok nemožný kvůli vážnému stavu pacienta a pokročilému stádiu onemocnění, jsou indikovány následující léčebné metody:

1. Cílená terapie jako jedna z nových metod pro neoperovatelný metastatický karcinom ledvin.
2. Symptomatická paliativní léčba – v případě rozsáhlých metastáz.

Renální metastázy jsou považovány za nepříznivý jev a prognóza léčby přímo závisí na jejich počtu a lokalizaci sekundárních ložisek. Podle statistik je průměrná pětiletá délka života pozorována u 40 % pacientů po nefrektomii a komplexní, dlouhodobé léčbě. Mnohem menší procento pacientů přežívá ve fázích III a IV procesu, ale lékařská věda nestojí na místě. Doslova každý rok se objevují nové, pokročilejší léky a metody léčby, což dává naději, že rakovina přestane být hrozným trestem a bude poražena.