Léčba poruch chůze

Léčba poruch chůze

Při léčbě poruch chůze mají zásadní význam opatření zaměřená na léčbu základního onemocnění. Je důležité identifikovat a korigovat všechny další faktory, které mohou ovlivnit chůzi, včetně ortopedických poruch, syndromů chronické bolesti a afektivních poruch. Je nutné omezit příjem léků, které mohou chůzi zhoršovat (např. sedativa).

Nefarmakologická léčba poruch chůze

Velký význam má terapeutická gymnastika zaměřená na nácvik dovedností zahájení chůze, otáčení, udržování rovnováhy atd. Rozpoznání hlavní vady umožňuje vyvinout metodu její kompenzace propojením intaktních systémů. Lze například doporučit soubor speciálních cvičení čínské gymnastiky „taiči“, rozvíjející posturální stabilitu. V případě multisenzorické insuficience je účinná korekce zrakových a sluchových funkcí, trénink vestibulárního aparátu a také zlepšení osvětlení, a to i v noci.

U některých pacientů jsou účinné metody korekce kroků pomocí vizuálních podnětů nebo rytmických sluchových povelů, nácvik chůze na běžeckém pásu (se speciální oporou) atd. Pravidelná proveditelná fyzická aktivita pomáhá předcházet důsledkům omezené mobility (svalová atrofie v důsledku nečinnosti, osteoporóza, snížené kompenzační schopnosti kardiovaskulárního systému), které uzavírají začarovaný kruh a komplikují následnou rehabilitaci. Vzdělávací programy, které učí pacienty, jak se pohybovat, aby se vyhnuli pádům, zraněním z pádů, jak používat ortopedické pomůcky (různé typy berlí, chodítka, speciální obuv, pomůcky korigující držení těla atd.), mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů.

Léčba poruch chůze

Léčba léky závisí na etiologii poruchy chůze. Nejlepších výsledků se dosahuje při léčbě Parkinsonovy choroby dopaminergními látkami. Pod vlivem levodopy se u pacientů s Parkinsonovou chorobou významně zvyšuje délka kroku a rychlost chůze, zejména v raných stádiích onemocnění, kdy jsou poruchy chůze do značné míry závislé na hypokinezi a rigiditě končetin. S postupem onemocnění v důsledku nárůstu posturální nestability, poruch axiální motoriky, které jsou do značné míry závislé na nedopaminergních mechanismech a jsou relativně rezistentní na levodopu, se účinnost léčby snižuje. V případě zamrznutí, ke kterému dochází během „off“ období, jsou účinná opatření zaměřená na prodloužení trvání „on“ období – agonisté dopaminových receptorů, inhibitory katechol-O-methyltransferázy. V případě relativně vzácného výskytu mrazení během „on“ období může být nutné snížit dávku levodopy, což lze kompenzovat zvýšením dávky agonisty dopaminových receptorů, přidáním inhibitoru MAO-B nebo amantadinu, výukou technik překonávání mrazení, nácvikem chůze s využitím vizuálních podnětů a rytmických sluchových signálů a korekcí doprovodných psychopatologických změn (především antidepresivy). Dlouhodobé pozorování pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří zahájili léčbu levodopou nebo pramipexolem, ukázalo, že dřívější užívání levodopy je spojeno s nižším rizikem mrazení. Je také třeba poznamenat, že včasné a dlouhodobé užívání inhibitorů MAO-B snižuje frekvenci mrazení a pomáhá jej korigovat, pokud se již rozvinulo. Velký význam může mít korekce ortostatické hypotenze. Přípravky s levodopou mohou být užitečné i u jiných onemocnění spojených s parkinsonismem (např. vaskulární parkinsonismus nebo mnohočetná systémová atrofie), ale jejich účinek je v nejlepším případě mírný a dočasný. Pod vlivem inhibitorů MAO-B (selegilin a rasagilin) a amantadinu byly popsány ojedinělé případy zlepšení pocitu mrazení a dalších poruch chůze rezistentních na levodopu.

Korekce chorey, dystonie, myoklonu a dalších extrapyramidových hyperkinéz může zlepšit chůzi, ale vhodné antidyskinetické léky by měly být předepisovány s opatrností vzhledem k možnému negativnímu účinku. Například u pacientů s Huntingtonovou chorobou mohou neuroleptika hyperkinézu oslabit, ale přispívají ke zhoršení mobility v důsledku zvýšení bradykinéze a sedace – v této situaci je amantadin lékem volby. V případě dystonie dolních končetin může být účinná lokální léčba botulotoxinem.

Snížení spasticity (pomocí svalových relaxancií nebo injekcí botulotoxinu), například u pacientů s mozkovou obrnou, může výrazně usnadnit chůzi. U pacientů po cévní mozkové příhodě však může mít zvýšený tonus v lýtkových svalech kompenzační účinek a jeho odstranění pomocí antispasmodik může chůzi ztížit. Proto by užívání antispasmodik mělo být zaměřeno nikoliv na snížení svalového tonu, ale spíše na zvýšení mobility pacienta, a mělo by být doprovázeno metodami fyzikální rehabilitace. U pacientů s těžkou dolní spastickou paraparézou (například po poranění páteře) nebo těžkou spastickou hemiparézou může kontinuální intrathekální podávání baklofenu pomocí speciální pumpy zlepšit pohybové funkce.

Léčba primárních (integrativních) poruch chůze je stále nedostatečně rozvinutá. Podle japonských neurologů lze závažnost poruch iniciace chůze u cévních a některých degenerativních mozkových lézí snížit použitím prekurzoru norepinefrinu, L-threo-3,4-dihydroxyfenylserinu (L-DOPS), což je v souladu s experimentálními údaji o aktivačním účinku noradrenergních drah na mechanismy spinálního generátoru. Řada studií prokázala účinnost amantadinu, který blokuje NMDA-glutamátové receptory, u pacientů s vaskulární encefalopatií s frontální dysbazií rezistentní na levodopu. Při přítomnosti známek apraxické vady byl lék neúčinný.

U pacientů s kognitivní poruchou a demencí může jejich korekce (primárně zvýšením pozornosti a soustředění) zlepšit mobilitu a zvýšit účinnost rehabilitačních metod, ale tento aspekt účinnosti kognitivních enhancerů zůstává nedostatečně pochopen. Při přítomnosti iracionálního strachu z pádů mohou být účinné selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, zejména v kombinaci s terapeutickým cvičením a racionální psychoterapií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chirurgická léčba poruch chůze

Chirurgická léčba poruch chůze může zahrnovat ortopedické zákroky, dekompresi míchy u spondylotické cervikální myelopatie, shuntovací operace u normotenzního hydrocefalu a stereotaktické operace u pacientů s extrapyramidovými syndromy. U pacientů s Parkinsonovou chorobou lze zlepšení chůze dosáhnout hlubokou mozkovou stimulací zavedením elektrod do subtalamického jádra. Bylo také prokázáno, že stimulace zevního segmentu globus pallidus zlepšuje chůzi, zatímco stimulace vnitřního segmentu globus pallidus (obvykle zlepšující další projevy parkinsonismu) ji může zhoršit. Nízkofrekvenční stimulace pedunculopontinního jádra je nejslibnější z hlediska zlepšení chůze, ale dosud byla její účinnost prokázána pouze u malého vzorku pacientů s Parkinsonovou chorobou. U generalizované a segmentální svalové dystonie (idiopatické i v rámci multisystémové degenerace, například u Hallervorden-Spatzovy choroby) lze výrazného účinku s významným zlepšením chůze dosáhnout bilaterální stimulací mediálního segmentu globus pallidus.