Léčba krvácení z nosu

Cíl léčby krvácení z nosu

Zastavení krvácení z nosu.

Léčba krvácení z nosu léky

Nejčastější příčinou krvácení z nosu u dospělých je arteriální hypertenze. Krvácení z nosu se nejčastěji vyskytuje na pozadí hypertenzní krize, která vyžaduje jmenování hypotenzní terapie.

Opakované krvácení z nosu u hypertenze se vyskytuje v důsledku chronického DIC syndromu a relativního deficitu plazmatických koagulačních faktorů způsobeného erytrocytózou - polycytémií (tj. deficitem koagulačních faktorů na jednotku krvinek), což vede k tvorbě řídkých erytrocytárních trombů, které se snadno odmítají při odstraňování tamponů z nosní dutiny. K nápravě těchto poruch je nutné intravenózní kapkové podávání antiagregačních látek a hemodilučních látek: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 250 ml infuzního roztoku), pentoxifylin {100 mg na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného), reomakrodex (200 ml). V případě přetrvávajícího, opakujícího se krvácení z nosu lze předepsat transfuzi čerstvé zmrazené plazmy a faktoru VIII krevní koagulace. Podávání 5% roztoku kyseliny aminokapronové je u této skupiny pacientů kontraindikováno.

Hlavní metodou léčby hemofilních krvácení je substituční terapie. Je třeba poznamenat, že faktor VIII je labilní a prakticky se nezachovává v konzervované krvi a nativní plazmě. V tomto ohledu jsou pro substituční terapii vhodné pouze krevní produkty připravené za podmínek, které zajišťují zachování faktoru VIII.

Lékem volby pro léčbu masivního krvácení u pacientů s hemofilií je aktivovaný lék eptakog alfa - rekombinantní krevní koagulační faktor VIIa.

Tento lék se ve farmakologických dávkách váže na velké množství tkáňového faktoru a vytváří komplex eptakog-tkáňový faktor, který zvyšuje počáteční aktivaci faktoru X. Kromě toho je eptakog alfa v přítomnosti vápenatých iontů a aniontových fosfolipidů schopen aktivovat faktor X na povrchu aktivovaných krevních destiček, čímž „obíhá“ systém koagulační kaskády, což z něj činí univerzální hemostatikum. Eptakog alfa působí pouze v místě krvácení a nezpůsobuje systémovou aktivaci procesu srážení krve. Je k dispozici ve formě prášku pro přípravu injekčního roztoku. Po naředění se lék podává intravenózně po dobu 2–5 minut jako bolusová injekce. Dávka léku je 3–6 KED/kg tělesné hmotnosti. Lék se podává každé 2 hodiny až do nástupu klinického účinku. Nežádoucí účinky: zimnice, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, slabost, změny krevního tlaku, zarudnutí, svědění. Kontraindikace: přecitlivělost na kravské, myší a křeččí proteiny. Během březosti se používá z vitálních indikací. Případy předávkování a lékové interakce nejsou indikovány.

Léčba trombocytopenie by měla být striktně patogenetická; mezi získanými trombocytopeniemi jsou nejčastější imunitní léze vyžadující glukokortikoidy. Denní dávka prednisolonu je 1 mg/kg tělesné hmotnosti: dělí se na 3 dávky. Po normalizaci počtu krevních destiček se dávka glukokortikoidů snižuje až do úplného vysazení hormonů.

Substituční terapie trombocytopenického hemoragického syndromu zahrnuje transfuzi destičkové hmoty. Indikace pro transfuzi destičkové hmoty určuje lékař na základě dynamiky klinického obrazu. Při absenci spontánního krvácení a vyhlídkách na plánované chirurgické zákroky není nízká, dokonce kritická hladina destiček (méně než 30x109 ^/ l) indikací pro transfuzi destičkové hmoty. Pokud nelze krvácení z nosu na pozadí trombocytopenie zastavit do 1 hodiny, je nutné podat transfuzi 15-20 dávek destičkové hmoty (I dávka destičkové hmoty obsahuje 108 ^destiček ) bez ohledu na počet destiček v analýze.

Kyselina aminokapronová v relativně malých dávkách (0,2 g/kg nebo 8-12 g na dospělého pacienta denně) snižuje krvácení u mnoha disagregačních trombocytopatií, zesiluje reakci uvolňování intraplazmatických faktorů a zkracuje dobu kapilárního krvácení. Hemostatický účinek kyseliny aminokapronové se vysvětluje nejen jejím stimulačním účinkem na funkci krevních destiček a inhibičním účinkem na fibrinolýzu, ale také dalšími účinky - normalizačním účinkem na propustnost a rezistenci kapilár, inhibicí Hagemanova faktoru a kalikreinového můstku mezi faktory XII a VII. To zřejmě vysvětluje skutečnost, že kyselina aminokapronová snižuje krvácení nejen u kvalitativních defektů krevních destiček, ale také u trombocytopenie. Léčba tímto lékem není indikována v přítomnosti makrohemagélie a DIC syndromu. Lék se podává intravenózně kapačkou, 100 ml 5-6% roztoku.

Cyklické aminokyseliny, kyselina aminomethylbenzoová a kyselina tranexamová, mají farmakoterapeutické účinky podobné účinkům kyseliny aminokapronové. Tyto léky významně snižují krvácení z mikrocirkulace (krvácení z nosu, děložní krvácení). Nejčastěji se používá kyselina tranexamová. Předepisuje se perorálně v dávce 500–1000 mg 4krát denně. V případě masivního krvácení se intravenózně podává 1000–2000 mg léčiva zředěného v 0,9% roztoku chloridu sodného jet streamem. Dávka a způsob podání se poté určí klinickou situací a laboratorními parametry procesu srážení krve.

Při trombocytopatickém a trombocytopenickém krvácení se používá ztamzilat. Léčivo prakticky neovlivňuje počet a funkci krevních destiček, ale zvyšuje rezistenci endoteliální buněčné membrány, čímž koriguje sekundární vazopatii na pozadí poruch hemostázy krevních destiček. Obvykle se ztamzilat předepisuje perorálně v dávce 0,5 g 3-4krát denně; v případě masivního krvácení z nosu se předepisuje intravenózní trysková injekce 12,5% roztoku o objemu 2 ml 2krát denně, přípustné je i zvýšení dávky na 4 ml (3-4krát denně).

V případě krvácení z nosu způsobeného poškozením jater (včetně alkoholu) je nutné kompenzovat nedostatek vitaminu K. Nedostatek faktorů závislých na vitaminu K vyžaduje intenzivní terapii kvůli rychlé progresi onemocnění. Dobrého účinku se dosahuje transfuzí dárcovské plazmy nebo intravenózním podáním koncentrátu faktorů závislých na vitaminu K. Současně se předepisuje menadion-disiřičitan sodný v dávce 1-3 mg. Léčba pouze tímto lékem nestačí, protože jeho účinek na hladinu faktorů závislých na vitaminu K začíná po 10 hodinách a k jejich znatelnému zvýšení dochází po 16-24 hodinách a ke zlepšení ukazatelů protrombinového testu - až po 48-72 hodinách po zahájení léčby. Proto probíhající krvácení vždy vyžaduje transfuzní terapii.

V případě masivního krvácení způsobeného užíváním nepřímých antikoagulancií se provádějí plazmatické transfuze ve velkém množství (až 1,0-1,5 l denně ve 2-3 dávkách), dávka menadion-disiřičitanu sodného se zvyšuje na 20-30 mg denně (v závažných případech - až 60 mg). Účinek menadion-disiřičitanu sodného je zesílen prednisolonem (až 40 mg denně). Vitamín P, kyselina askorbová a přípravky vápníku nejsou v těchto případech účinné.

V případě krvácení způsobeného předávkováním heparinem sodným je nutné snížit dávku heparinu sodného nebo vynechat 1-2 injekce a poté jej zrušit a postupně snižovat dávku. Současně je možné předepsat intravenózní podání 1% roztoku protaminsulfátu v dávce 0,5-1 mg na každých 100 IU heparinu sodného.

Během léčby streptokinázou nebo urokinázou se může objevit krvácení z nosu s rychlým poklesem hladiny fibrinogenu v krvi pod 0,5-1,0 g/l. V těchto případech je nutné po vysazení streptokinázy předepsat heparin sodný a pro náhradní účely infuzí podávat čerstvě zmrazenou plazmu, která obsahuje významné množství plazminogenu a antitrombinu III. Taková terapie vyžaduje denní sledování hladiny antitrombinu III v krvi.

Vápníkové přípravky se také používají ke zlepšení hemostázy, protože přítomnost iontů Ca2 ⁺ je nezbytná pro přeměnu protrombinu na trombin, polymeraci fibrinu a agregaci a adhezi krevních destiček. Vápník je však v krvi obsažen v množství dostatečném pro srážení krve. Ani při hypokalcemických křečích nedochází k narušení srážlivosti krve a agregace krevních destiček. V tomto ohledu podávání vápenatých solí neovlivňuje koagulační vlastnosti krve, ale snižuje propustnost cévní stěny.

[ 1 ], [ 2 ]

Techniky pro zastavení krvácení z nosu

Nejprve je nutné pacienta uklidnit a zbavit ho všech předmětů stahujících krk a tělo (kravata, pásek, těsné oblečení), dát mu polohu do polosedu. Poté mu na kořen nosu přiložte ledový obklad nebo studenou vodu a k nohám vyhřívací podložku. V případě mírného krvácení z nosu z předních částí nosní přepážky jedné z polovin nosu se do něj vloží vatový tampon s 3% roztokem peroxidu vodíku a prsty se na několik minut stisknou nosní křídla. Pokud je lokalizace krvácející cévy přesně stanovena (bodovou pulzující „fontánou“), pak se po aplikaci anestezie 3–5% roztokem dikainu smíchaného s několika kapkami adrenalinu (1:1000) tato céva kauterizuje (kauterizuje) tzv. lapisovou „perlou“, elektrokauterizací nebo YAG-neodymovým laserem; lze použít i kryodestrukci. „Perla“ se vyrábí takto: krystalky dusičnanu stříbrného se nasbírají na hrot hliníkového drátu a opatrně se zahřívají nad plamenem lihové lampy, dokud se neroztaví a nevytvoří kulatou kuličku, která je pevně spojena s koncem hliníkového drátu. Kauterizace se provádí pouze na straně krvácející cévy, pokud je však tento postup nezbytný a na druhé straně, aby se zabránilo vzniku perforace nosní přepážky, provádí se nejdříve 5–8 dní po první kauterizaci. Po kauterizaci by se pacient neměl namáhat, smrkat ani samostatně mechanicky působit na krusty vytvořené na nosní přepážce. Po kauterizaci se do nosní dutiny 2–3krát denně zavádějí vatové tampony namočené ve vazelínovém oleji, karotolinu nebo rakytníkovém oleji.

Pokud je zakřivení nosní přepážky nebo jejího hřebene překážkou pro zastavení krvácení z nosu, je možná předběžná resekce její deformované části. Často se pro radikální zastavení krvácení z nosu uchylují k exfoliaci sliznice s perichondriem a proříznutí cév nosní přepážky. Pokud se zjistí přítomnost krvácejícího polypu nosní přepážky, odstraní se spolu s podkladovou částí chrupavky.

K zastavení krvácení z nosu se často používá přední, zadní nebo kombinovaná nosní tamponáda.

Přední nosní tamponáda se používá v případech, kdy je lokalizace zdroje krvácení zřejmá (přední části nosní přepážky) a zastavení krvácení z nosu jednoduchými metodami je neúčinné.

Existuje několik metod přední nosní tamponády. K jejímu provedení potřebujete gázové tampony široké 1-2 cm a různé délky (od 20 cm do 1 m) namočené ve vazelínovém oleji a širokospektrálním antibiotiku, nosní zrcátka různých délek, nosní nebo ušní kleště, roztok kokainu (10 %) nebo dikainu (5 %) smíchaný s několika kapkami adrenalinchloridu (1:1000) pro aplikační anestezii.

Mikulichova metoda

Do nosní dutiny se ve směru choan zavede tampon o délce 70–80 cm a pevně se uloží do tvaru smyček. Přední konec tamponu se omotá kolem chomáčku vaty a vytvoří „kotvu“. Navrch se přiloží závěsný obvaz. Když je obvaz nasáklý krví, vrátí se zpět bez vyjmutí tamponu. Nevýhodou tohoto typu tamponády je, že zadní konec tamponu může proniknout do hltanu a způsobit dávivý reflex, a pokud se dostane do hrtanu, projeví se známky jeho obstrukce.

Lawrence-Lichačevova metoda

Jedná se o vylepšenou verzi Mikulichovy metody. K vnitřnímu konci tamponu je přivázána nit, která zůstává spolu s předním koncem tamponu vně a je připevněna k kotvě, čímž se zabrání sklouznutí zadního konce tamponu do hltanu. A. G. Lichačev vylepšil Lawrenceovu metodu návrhem vtáhnout zadní konec tamponu do zadních částí nosu a tím nejen zabránit jeho pádu do nosohltanu, ale také zhutnit nosní tamponádu v jejích zadních částech.

Metoda VI Voyacheka

Do jedné z polovin nosu se zavede smyčkový tampon do plné hloubky, jehož konce zůstávají vně. Do výsledné smyčky se postupně zavedou krátké (zaváděcí) tampony do plné hloubky nosní dutiny, aniž by se shlukovaly do záhybů. Do dutiny se tedy umístí několik zaváděcích tamponů, které smyčkový tampon odtlačují od sebe a vyvíjejí tlak na tkáně vnitřního nosu. Tuto metodu lze považovat za nejšetrnější, protože následné vyjmutí zaváděcích tamponů není spojeno s jejich „odtržením“ od tkání nosu, ale probíhá v prostředí ostatních tamponů. Před vyjmutím smyčkového tamponu se jeho vnitřní povrch iriguje anestetikem a 3% roztokem peroxidu vodíku, v důsledku čehož se po určité expozici snadno odstraní tahem za laterální konec.

Při přední nosní tamponádě se tampony ponechávají 2–3 dny, poté se vyjmou a tamponáda se v případě potřeby opakuje. Možné je i částečné odstranění tamponu (nebo tamponů u Voyachek metody), aby se uvolnily a následné odstranění bylo bezbolestnější.

Seiffertova metoda. R. Seiffert a později i další autoři navrhli šetrnější metodu přední nosní tamponády, která spočívala v nafouknutí gumového balónku v krvácející polovině (například prst z chirurgické rukavice přivázaný ke kovové nebo gumové hadičce s uzamykacím zařízením), který vyplnil všechny nosní průchody a stlačil krvácející cévy. Po 1-2 dnech byl z balónku vypuštěn vzduch a pokud krvácení neobnovilo, byl odstraněn.

Pokud je přední nosní tamponáda neúčinná, provádí se zadní nosní tamponáda.

Zadní nosní tamponáda

Zadní nosní tamponáda se často provádí v naléhavých situacích, kdy pacient silně krvácí z úst a obou polovin nosu, takže zákrok vyžaduje od lékaře určité dovednosti. Metodu vyvinul J. Belloc (1732-1870), významný francouzský chirurg, který navrhl speciální zakřivenou trubici pro zadní nosní tamponádu, uvnitř níž je dlouhý ohebný trn s knoflíkem na konci. Trubice s trnem se zavede nosem do choan a trn se zasune do úst. Poté se nitě tamponu přivážou k knoflíku trnu a trubice spolu s trnem se vyjmou z nosu i s nitěmi; po vytažení nití se tampon zavede do nosohltanu. V současné době se místo Bellocovy trubice používá gumový Nelatonův urologický katétr. Tato metoda se v upravené podobě dochovala dodnes.

Pro zadní nosní tamponádu se používá gumový katétr Nelaton č. 16 a speciální nosohltanový tampon vyrobený z pevně nacpané gázy ve tvaru rovnoběžnostěnu, křížově převázané dvěma silnými tlustými hedvábnými nitěmi o délce 60 cm, které po vytvoření tamponu tvoří 4 konce. Průměrná velikost tamponu pro muže je 2x3,7x4,4 cm, pro ženy a dospívající 1,7x3x3,6 cm. Jednotlivá velikost tamponu odpovídá dvěma distálním falangám prvních prstů složeným k sobě. Nosohltanový tampon se namočí do vazelíny a po vymačkání se dodatečně namočí do roztoku antibiotika.

Po aplikační anestezii sliznice odpovídající poloviny nosní dutiny se do ní zavede katétr, dokud se jeho konec neobjeví v hltanu zpoza měkkého patra. Konec katétru se vytáhne z ústní dutiny kleštěmi a pevně se k němu přivážou dvě nitě tamponu, které se pomocí katétru vyvedou nosem. Tampon se zavede do ústní dutiny lehkým tahem za nitě. Druhým prstem levé ruky se tampon zavede za měkké patro a zároveň se pravou rukou za nitě táhne k choanám. Je nutné dbát na to, aby se při zavádění tamponu měkké patro nestočilo do nosohltanu spolu s ním, jinak může dojít k jeho nekróze. Po pevném upevnění nosohltanového tamponu k otvorům choan drží asistent nitě v napnuté poloze a lékař provede přední nosní tamponádu podle V. I. Voyacheka. Přední nosní tamponáda se však provádět nesmí. V tomto případě se nitě fixují třemi uzly na gázové kotvě, pevně připevněné k nosním dírkám. Dvě další nitě vycházející z ústní dutiny (nebo jedna, pokud je druhá odstřižena) se v uvolněné poloze fixují lepicí páskou k zygomatické oblasti. Tyto nitě později poslouží k vyjmutí tamponu, které se obvykle provádí po 1-3 dnech. V případě potřeby lze tampon ponechat v nosohltanu ještě 2-3 dny pod „rouškou“ antibiotik, ale v tomto případě se zvyšuje riziko komplikací z důvodu odtoku sputa a středního ucha.

Tampon se vyjímá následovně. Nejprve se odstraní kotva přestřižením nití, která ji drží na místě. Poté se zaváděcí tampony vyjmou z nosní dutiny výplachem 3% roztokem peroxidu vodíku. Po vyjmutí se kličkový tampon zevnitř důkladně napustí peroxidem vodíku a nějakou dobu se tam podrží, aby se nasákl a uvolnilo se spojení s nosní sliznicí. Poté se dutina zaváděcího tamponu osuší suchým tenkým gázovým tamponem a výplachem 5% roztokem dikainu a několika kapkami roztoku adrenalin hydrochloridu (1:1000). Po 5 minutách, kdy se kličkový tampon dále namočí peroxidem vodíku, se opatrně vyjme. Poté, co se ujistíte, že krvácení se neobnovilo (pokud je krvácení mírné, zastaví se peroxidem vodíku, roztokem adrenalinu atd.), pokračujte v vyjímání nosohltanového tamponu. V žádném případě netahejte silně za nitě vycházející z ústní dutiny, mohlo by dojít k poranění měkkého patra. Je nutné pod vizuální kontrolou pevně uchopit nit visící z nosohltanu a stáhnout ji dolů, vtáhnout tampon do hrdla a rychle jej vyjmout.

U hemopatií různé etiologie je nosní tamponáda a kauterizace krvácejících cév často neúčinná. V těchto případech někteří autoři doporučují namáčení tamponů v koňském nebo antidifterickém séru, zavádění gázových sáčků s hemostatickou houbou nebo fibrinovým filmem do nosní dutiny v kombinaci s rentgenovým ozářením nosu a sleziny, jednou za tři dny, celkem 3krát. Pokud jsou výše popsané techniky neúčinné, uchylují se k ligaci zevní karotidy a v extrémních případech, z vitálních indikací, k ligaci vnitřní karotidy, která je plná závažných neurologických komplikací (hemiplegie) a dokonce i smrti na operačním stole.

Předpověď

Prognóza je obecně příznivá.

[ 3 ]