Léčba uštknutí jedovatým hadem: antidotum

Obecný přístup k léčbě uštknutí jedovatým hadem

Ihned po kousnutí by se měl postižený vzdálit od hada do bezpečné vzdálenosti nebo být do této vzdálenosti přemístěn. Postižený by se měl vyhnout napětí, uklidnit se, udržovat v teple a rychle jej přepravit do nejbližšího zdravotnického zařízení. Pokousaná končetina by měla být znehybněna ve funkční poloze pod úrovní srdce, odstraněny všechny prsteny, hodinky a stísňující oděv. Aby se zabránilo šíření jedu během znehybnění, měla by být končetina stlačena (například tlakovým kruhovým obvazem); to lze použít u kousnutí korálovým hadem, ale nedoporučuje se to ve Spojených státech, kde je většina kousnutí od zmijí jamkových. Stlačení končetiny v tomto případě může způsobit arteriální ischemii a nekrózu. Poskytovatelé první pomoci by měli udržovat průchodnost horních dýchacích cest a dýchání, podat O2 _, zavést intravenózní přístup na neporušenou končetinu a zároveň zajistit co nejrychlejší přepravu postiženého do nejbližšího zdravotnického zařízení. Přínosy jakýchkoli jiných přednemocničních intervencí (např. škrtidel, orálního odsávání jedu s incizí nebo bez ní, kryoterapie, elektrického šoku) nejsou prokázány a mohou způsobit újmu a oddálit nezbytnou léčbu. Nicméně, škrtidla, která již byla aplikována, pokud neexistuje riziko ischemie končetiny, mohou být ponechána na místě během transportu pacienta do nemocnice, dokud není vyloučena otrava nebo zahájena definitivní léčba.

Na pohotovosti je třeba se zaměřit na průchodnost dýchacích cest, respirační stav a kardiovaskulární stav. Obvod končetiny by měl být měřen při příjezdu a poté každých 15 až 20 minut, dokud zvětšení neustane; je užitečné označit okraje lokálního otoku permanentním markerem pro posouzení progrese lokálních projevů otravy. Všechna netriviální uštknutí chřestýšem vyžadují kompletní krevní obraz (včetně krevních destiček), koagulační profil (např. protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, fibrinogen), produkty degradace fibrinu, analýzu moči a sérové elektrolyty, dusík močoviny v krvi a kreatinin. U středně těžké až těžké otravy by pacienti měli podstoupit krevní skupinu a křížové testování, EKG, rentgen hrudníku a test kreatinforektany fosfokinazi (CPK), obvykle každé 4 hodiny po dobu prvních 12 hodin a poté denně nebo podle potřeby. V případě uštknutí korálovým hadem neurotoxickým jedem je nutné sledovat saturaci krve kyslíkem, stanovit počáteční parametry a dynamiku funkčních plicních testů (například vrcholový průtok, vitální kapacita plic).

Všechny oběti uštknutí chřestýšem vyžadují pečlivé lékařské sledování po dobu nejméně 8 hodin po uštknutí. Pacienti bez zjevných známek otravy mohou být propuštěni do 8 hodin po odpovídajícím ošetření rány. Oběti uštknutí korálovým hadem by měly být sledovány po dobu nejméně 12 hodin, přičemž je třeba věnovat zvláštní pozornost možnosti paralýzy dýchacích cest. Otrava, zpočátku hodnocená jako středně závažná, se může během několika hodin stát závažnou. Bez neustálého sledování a vhodné léčby může pacient zemřít.

Léčba může zahrnovat podporu dýchání, benzodiazepiny při agitovanosti, opioidní analgetika při bolesti, náhradu tekutin a vazopresory při šoku. Většina koagulopatií reaguje na dostatečné množství neutralizačního protijedu. Mohou být nutné krevní transfuze (např. promyté červené krvinky, čerstvě zmrazená plazma, kryoprecipitát, krevní destičky), ale neměly by být podávány, dokud pacient neobdrží dostatečné množství protijedu. Tracheostomie je indikována, pokud se objeví trismus, laryngospasmus nebo nadměrné slinění.

Protijed

U středně těžké a těžké otravy hraje kromě agresivní symptomatické terapie důležitou roli správná volba antidota.

Při léčbě otrav chřestýšem bylo koňské antidotum nahrazeno ovčím polyvalentním imunitním antidotem FAb proti jedu zmije jamkové (purifikované fragmenty FAb IgG se odebírají z ovcí imunizovaných jedem chřestýše). Účinnost koňského antidotu je závislá na čase a dávce; nejúčinnější je do 4 hodin po kousnutí a jeho účinnost klesá po 12 hodinách, i když při podání po 24 hodinách může zabránit koagulopatii. Podle nedávných údajů není účinek polyvalentního imunitního antidotu FAb proti jedu zmije jamkové závislý ani na čase, ani na dávce a může být účinný i po 24 hodinách od kousnutí. Je také bezpečnější než koňské antidotum. Může však stále způsobovat časné reakce (kožní nebo anafylaktické) a pozdní reakce přecitlivělosti (sérová nemoc). Sérová nemoc se vyvine u 16 % pacientů do 1–3 týdnů po podání antidotu FAb. Dávka - 4-6 lahviček rekonstituovaného polyvalentního imunitního FAb antidota proti jedu čeledi zmije jamkové, rozpuštěného ve 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, podávaného pomalu rychlostí 20-50 ml/hodinu během prvních 10 minut. Poté, pokud se neobjeví žádné nežádoucí reakce, se zbytek podá během následující hodiny; stejnou dávku lze v případě potřeby opakovat k léčbě koagulopatie nebo úpravě fyziologických parametrů. U dětí se dávka nesnižuje (tj. dávka se neupravuje podle tělesné hmotnosti ani výšky). Změřením obvodu postižené končetiny ve 3 bodech proximálně od místa kousnutí a měřením rozšiřujícího se okraje otoku každých 15-30 minut lze rozhodnout o nutnosti podání dalších dávek. Jakmile se otok přestane zvyšovat, po 6, 12 a 18 hodinách se podá obsah 2 lahviček rozpuštěných ve 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, aby se zabránilo opětovnému výskytu otoku končetiny a dalších účinků jedu.

Při kousnutí vodním hadem lze dávku snížit. Při kousnutí užovkami měďohlavými a chřestýši trpasličími se protijed obvykle nepoužívá, s výjimkou dětí, starších osob a pacientů s určitými onemocněními (např. cukrovkou, ischemickou chorobou srdeční).

Při uštknutí korálovým hadem se podává koňské antidotum v dávce 5 lahviček, pokud existuje podezření na otravu, a dalších 10–15 lahviček, pokud se objeví příznaky otravy. Dávka je stejná pro dospělé i děti.

V případech, kdy je nutné použít koňské antidotum, je stanovení citlivosti na koňské sérum kožním testem sporné. Kožní test nemá prediktivní hodnotu pro rozvoj okamžitých hypersenzitivních reakcí a negativní kožní test zcela nevylučuje možnost takové reakce. Pokud je však kožní test pozitivní a otrava ohrožuje končetiny nebo život, podávají se antagonisté H1 a H2 receptorů na jednotce intenzivní péče připravené k léčbě anafylaktického šoku před použitím antidota. Časné jsou časné pseudoanafylaktické reakce na antidotum, obvykle v důsledku příliš rychlého podání. Infuze se dočasně zastaví a v závislosti na závažnosti reakce se podávají adrenalin, antagonisté H2 a H3 receptorů a intravenózní tekutiny. Protijed se obvykle obnovuje v nižší koncentraci ředěním a pomalejším tempem. Sérová nemoc se může objevit 7–21 dní po léčbě a projevuje se horečkou, vyrážkou, malátností, kopřivkou, bolestí kloubů a zvětšenými lymfatickými uzlinami. Sérová nemoc se léčí blokátory H1 receptorů a zkrácenou kúrou perorálních glukokortikoidů.

[ 1 ], [ 2 ]

Další opatření

Pacienti potřebují profylaxi proti tetanu na základě své imunologické anamnézy. Infekce míst uštknutí hadem je vzácná a antibiotika se používají pouze při výskytu klinických projevů. V případě potřeby se předepisují cefalosporiny první generace (např. perorální cefalexin, intravenózní cefazolin) nebo širokospektrální peniciliny (např. perorální amoxicilin + [kyselina klavulanová], intravenózní ampicilin + [sulbaktam]). Následný výběr antibiotik by měl být založen na výsledcích kultivace rány.

Rány po kousnutí by měly být ošetřeny jako všechny ostatní rány, vyčištěny a oblast kousnutí zakryta aseptickým obvazem. V případě kousnutí do končetiny se tato imobilizuje ve funkční poloze, dlahuje a elevuje. Rána se denně vyšetřuje, sanuje a obvaz se mění. Chirurgické odstranění puchýřů, krevních bublin nebo povrchové nekrózy se provádí 3.–10. den (může být vyžadováno několik fází). Pro debridement rány lze předepsat sterilní vířivé koupele a další fyzioterapeutické postupy. Fasciotomie u kompartmentového syndromu je zřídka nutná, ale používá se, když tlak v interfasciálním prostoru překročí 30 mm Hg během hodiny, způsobuje cévní poruchy a nesnižuje se změnou polohy končetiny, intravenózním podáním mannitolu v dávce 1–2 g/kg nebo při užívání antidota. Motorická aktivita, svalová síla, citlivost a průměr končetiny by měly být sledovány po dobu 2 dnů po kousnutí. Aby se předešlo kontrakturám, imobilizace se často přerušuje obdobími lehké námahy, přechodem z pasivních k aktivním pohybům.

Ve Spojených státech jsou regionální toxikologická centra a zoologické zahrady vynikajícím zdrojem informací v případech uštknutí člověka hadem, a to i v případě, že se had v dané oblasti nevyskytuje. Tato zařízení vedou seznam lékařů vyškolených v léčbě uštknutí hadem a adresář, který vydává a pravidelně aktualizuje Americká asociace zoologických zahrad a akvárií a Americká asociace toxikologických center, katalogizuje umístění a množství lahviček s protijedem pro všechny známé a dostupné jedovaté hady, stejně jako pro exotičtější druhy.

[ 3 ]