Korekce krevních ztrát v chirurgii

Ztráta krve v chirurgii je nevyhnutelným aspektem chirurgického zákroku. V tomto případě je důležitá nejen lokalizace chirurgického zákroku, ale také objem, diagnóza, přítomnost doprovodné patologie a počáteční stav krevních parametrů. Proto je nutné předpovědět objem očekávané ztráty krve, riziko krvácení a kompenzační schopnosti organismu. Všechny výše uvedené faktory ovlivňují prognózu a výsledek onemocnění u daného pacienta. Proto je velmi důležité zvolit strategii včasné a přesné korekce krevního stavu v perioperačním období.

Zvýšená krevní ztráta je typická pro řadu chirurgických oborů. Zejména se jedná o neurochirurgii, kardiochirurgii, onkologii, urologii, porodnictví a traumatologii. Proto existují určité aspekty, které je třeba vzít v úvahu při kompenzaci a korekci krevní homeostázy během chirurgických zákroků.

Úspěšné řešení tohoto úkolu je dáno potřebou zaměřit se na řadu klíčových pozic, v této situaci - jedná se o včasnou kompenzaci ztráty krve s dodržením fyziologického poměru plazmy a vytvořeného buněčného složení krve za účelem udržení onkotické rovnováhy mezi objemem cévního a extravaskulárního řečiště, prevenci poškození cévní stěny, prevenci a léčbu poruch koagulace. Každá nozologická jednotka má své vlastní charakteristiky a mechanismy poškození, které je třeba zohlednit při volbě taktiky transfuziologa.

Jedním z nejdostupnějších a nejrozšířenějších postupů je použití zmrazených autogenních erytrocytů. Možnost dlouhodobého skladování kryokonzervovaných autogenních erytrocytů může zlepšit výsledky plánovaných chirurgických zákroků u pacientů se zvýšenými požadavky na kvalitu transfuzních médií. Princip komponentní transfuzní terapie je pro autogenní transfuze zcela aplikovatelný. Frakcionace připravené autokrve za účelem získání autogenní erytrocytické hmoty (auto EM) a čerstvě zmrazené autoplazmy (auto FFP) významně zvyšuje terapeutický účinek jejich použití při doplňování chirurgické krevní ztráty. Příprava čerstvé zmrazené autoplazmy na transfuzním oddělení (nebo ordinaci) zdravotnického zařízení metodou plazmaferézy umožňuje její akumulaci v požadovaném množství a její použití jak k kompenzaci intravaskulárního objemu, tak k doplnění nedostatku plazmatických koagulačních faktorů. Přítomnost 1–3 dávek autogenní čerstvě zmrazené plazmy poskytuje další možnosti pro korekci akutních poruch koagulace v případě masivní intraoperační krevní ztráty a/nebo intraoperačního návratu erytrocytů. Rozmrazené a promyté erytrocyty jsou areaktogenní, postrádají plazmatické proteiny, leukocyty a krevní destičky, proto jsou jejich transfuze zvláště indikovány u reaktivních, aloimunizovaných pacientů.

Doporučení ESMO (Evropská společnost pro lékařskou onkologii) pro transfuzi červených krvinek: pokles hemoglobinu na méně než 80 g/l, ASCO (Americká společnost pro klinickou onkologii) - přítomnost klinických srdečních příznaků anémie (tachykardie), při adaptaci na nízké hladiny hemoglobinu (80 g/l) se tachykardie nemusí objevit, zde se nehodnotí stanovené referenční hodnoty, ale stav pacientů.

Klinické využití erytropoetinu zahájilo novou éru transfuzní medicíny se začleněním farmakologických látek do strategií pro ochranu krve. Rekombinantní lidský erytropoetin může hrát významnou roli v plánovaných operacích s významnou ztrátou krve, včetně komplexních revizí a bilaterálních totálních endoprotéz kloubů. Předoperační použití erytropoetinu (epoetinu alfa) zvyšuje možnost předoperačního autologního odběru krve a perioperačního odběru červených krvinek.

Klinická doporučení pro práci s erytropoetiny naznačují výhody jejich použití při hladině hemoglobinu 90 až 110 g/l, při nižších hodnotách je nutná předběžná transfuze erytrocytové hmoty s následným podáním erytropoetinů, protože červené krvinky zavedené s erytrocytovou hmotou jsou zničeny a pacient se opět vrací k anémii. Existuje taktika včasné intervence, tj. čím dříve (při hemoglobinu 90-110 g/l) se začne se zaváděním erytropoetinů, tím lépe, aniž by se čekalo na pokles hemoglobinu na 80-90 g/l, zejména u kardiovaskulární patologie nebo za přítomnosti srdečních příznaků anémie (tachykardie). Intravenózní podávání erytropoetinů nejen pomáhá zvýšit účinnost léčby anémie, ale také snižuje výskyt trombózy. Mezi trombózou a anémií existuje vztah. Hypoxie orgánů zvyšuje výskyt trombózy. Léčba samotnými erytropoetiny je však faktorem při rozvoji trombózy. 7.–10. den léčby erytropoetiny je nutné zapojit intravenózní podání železa, protože železo nestihne opustit depo a dostat se do krve a pacientovo vlastní železo v krvi je již spotřebováno, a proto dochází k funkčnímu deficitu železa. Vzniká plató – hemoglobin jakoby zamrzá, což je považováno za neúčinnost léčby erytropoetiny a terapie se ukončí. Hlavním účelem erytropoetinů není obnovit hladinu hemoglobinu, ale eliminovat další možné příčiny anémie. Pokud hladina endogenního erytropoetinu dosáhne 1 IU, pak jeho podání zvenčí problém neřeší, při jeho nedostatku je to absolutní indikace k jeho podání. Problém anémie není jen problémem snižování hemoglobinu, ale také přežití červených krvinek. To platí zejména pro pacienty s rakovinou. Možná obava, že erytropoetiny jsou proonkogeny, je neopodstatněná, a to vzhledem k nedostatku substrátu a expresních receptorů pro tento substrát v erytropoetinech.

Jsou tedy opodstatněni tři obhájci léčby perioperační ztráty krve: množství červených krvinek, erytropoetiny a intravenózní železo.

Jednou z nejsnadněji implementovatelných, levných a nejúčinnějších metod konzervace krve je však akutní izovolemická hemodiluce (AIHD). Metoda izovolemické hemodiluce je v současnosti široce a úspěšně používána v různých oblastech chirurgie, včetně neurochirurgie, kde se významná krevní ztráta predikuje na základě souboru klinických a radiologických dat - velký objem nádoru, blízkost velkých cév, výrazná akumulace kontrastní látky (počítačová tomografie, magnetická rezonance), přítomnost vlastní cévní sítě nádoru (cerebrální angiografie), intraventrikulární nádory, stejně jako pacienti s rozsáhlými kranioplastickými rekonstrukcemi. Tato metoda umožňuje významně snížit objem skutečné chirurgické krevní ztráty a v důsledku toho i potřebnou transfuzní zátěž pacienta.

Tento problém je obzvláště aktuální u neurochirurgických zákroků u dětí - nízké absolutní hodnoty BCC a tolerance ke ztrátě krve, rychlý rozvoj oběhové dekompenzace, systémové hemodynamické a metabolické poruchy. U dětí byla vzhledem k masivnosti ztráty krve použita kombinace izovolemické hemodiluce a metody hardwarové reinfuze autoerytrocytů (Cell Saver Fresenius CATS). Tato metoda umožňuje významně snížit objem skutečné chirurgické ztráty krve a v důsledku toho i potřebnou transfuzní zátěž pacienta.

Hemotransfuze zůstává jednou z hlavních metod léčby akutní ztráty krve, protože je to jediné transfuzní médium obsahující hemoglobin.

Ze čtyř hlavních typů krevních transfuzí (transfuze konzervované krve, přímá transfuze, reinfuze a autohemotransfuze) je přímá krevní transfuze v současné době zakázána podle nařízení ruského ministerstva zdravotnictví č. 363. Reinfuze krve snižuje riziko komplikací spojených s krevní transfuzí, eliminuje riziko nakažení pacienta infekcemi přenosnými krví a rozšiřuje možnosti provádění rozsáhlých chirurgických zákroků. Autohemotransfuze neboli reverzní transfuze předem připravené krve se v posledních letech stále více uznávají v porodnické praxi. Patří sem jak odběr autologní plazmy (odběr obvykle začíná 1–2 měsíce před abdominálním porodem pomocí plazmaferézy), tak kryokonzervace erytrocytů vytvořením autologní krevní banky před otěhotněním.

Mezi přirozené nosiče krevních plynů patří erytrocytární masa a erytrocytární suspenze: jedna dávka dárcovských erytrocytů zvyšuje hemoglobin o 10 g/l a hematokrit o 3-4 %. Následující hodnoty hemogramu naznačují dostatečně doplněný objem cirkulujících erytrocytů, zajišťující efektivní transport kyslíku: hematokrit - 27 %, hemoglobin - 80 g/l.

V současné době se upřednostňuje suspenze erytrocytů, protože při použití erytrocytů k léčbě akutní ztráty krve hladina 2,3-difosfoglycerátu v ní prudce klesá do 2. až 3. dne skladování; za podmínek generalizovaného poškození endotelu, ke kterému dochází při dekompenzovaném šoku, se velmi rychle objevuje v intersticiálním prostoru; riziko vzniku syndromu akutního poranění plic (ALIS) při jejich použití v případě masivní ztráty krve se zvýší 2–3krát ve srovnání s plnou krví.

Plazma a albumin hrají zvláštní roli v doplňování BCC. Mezi výhody plazmy patří skutečnost, že se jedná o univerzální hemokoagulační korektor. Negativním aspektem je kontaminace plazmy pacienta mikrosraženinami, agregáty krevních buněk a jejich fragmenty, které zvyšují blokádu mikrocirkulace a dysfunkci cílových orgánů; zvýšení koncentrace koagulačně aktivních fosfolipidových matric v plazmě, které udržují hyperkoagulaci i na pozadí intenzivní antikoagulační terapie; a také zvýšení hladiny antiplazminu a tkáňového aktivátoru plazminogenu.

Albumin má vysokou onkotickou aktivitu, dobře udržuje koloidno-osmotický tlak, což určuje vysoký hemodynamický účinek léčiva. Schopnost léčiva vázat různé látky, včetně bilirubinu (v tomto ohledu je albumin se zvýšenou sorpční kapacitou obzvláště účinný), určuje jeho transportní funkci a činí ho nezbytným pro eliminaci cizích látek a produktů rozpadu a účinek 100 ml 20% roztoku albuminu odpovídá onkotickému účinku přibližně 400 ml plazmy. Je třeba si uvědomit, že použití albuminu v případě výrazně zhoršené vaskulární permeability v důsledku změny úhlu odrazu v důsledku těžké hypoproteinémie může vést k plicnímu edému a zhoršení hypovolémie v důsledku migrace tekutiny do intersticia.

Z krevních náhrad – nosičů kyslíku jsou nejdůležitější roztoky hemoglobinu bez stromatu (erygem) a fluorouhlíků (perftoran, perfukol). Jejich použití je stále omezeno praktickými nedostatky, jako je nízká kyslíková kapacita, krátká doba oběhu v těle a reaktogenita. V podmínkách stále rostoucí hrozby AIDS, stejně jako četných nedostatků konzervované krve, patří budoucnost v transfuziologii nosičům kyslíku.

Při léčbě hypovolemie koloidy nebo krystaloidy je vhodné dodržovat následující pravidlo: koloidní roztoky by měly tvořit alespoň 25 % infuzovaného objemu.

Dodatečná hemodynamická a inotropní podpora adrenomimetiky dopaminem a dopaminem má pozitivní vliv na průtok krve ledvinami a minimalizuje poruchy mikrocirkulace; je také nutné zařadit krátkodobou kúru glukokortikoidů a v případě potřeby inhibitory fibrinolýzy, rekombinantní faktory srážení krve (Novoseven).

Je důležité zvážit potřebu jemné individuální kombinace optimálních metod léčby anémie během operace pro pacienta, která spočívá ve schopnosti kontinuálně dynamicky reagovat. Korekce krevní ztráty v perioperačním období je tedy v dovedných rukou specialisty na krevní transfuzi, v jehož roli se nejčastěji objevuje anesteziolog-resuscitátor, poměrně delikátní záležitostí, a to při zachování konstant klasické krevní transfuze, které neruší, ale organicky se s ní spojují ve svobodě tvůrčího experimentování.

Doktor lékařských věd, profesor Ziyatdinov Kamil Šagarovič. Korekce krevní ztráty v chirurgii // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]