Kawasakiho choroba

Kawasakiho choroba je mukokutánní lymfatický syndrom, který se rozvíjí především u dětí, postihuje velké, střední a malé (hlavně koronární) tepny a je charakterizován vysokou horečkou, zánětem spojivek, zvětšenými krčními lymfatickými uzlinami, polymorfní vyrážkou na těle a končetinách, popraskanými rty, zánětem sliznic („malinový jazyk“), erytémem dlaní a chodidel a stálým nárůstem počtu krevních destiček.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie Kawasakiho choroby

Kawasakiho choroba se vyskytuje převážně u dětí, přibližně stejně u chlapců a dívek. Děti onemocní nejčastěji v prvních 2 letech života. Ve světě se incidence pohybuje od 3 do 10 na 100 000 dětí, ale v Japonsku je incidence Kawasakiho choroby vyšší (až 150 nových případů ročně na 100 000 dětí). Podle K. Tauberta se Kawasakiho choroba v USA umístila na prvním místě mezi získanými srdečními patologiemi u dětí a vytlačila revmatickou horečku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příčiny Kawasakiho choroby

Příčina Kawasakiho choroby není známa. Dědičná predispozice je možná. Za pravděpodobné etiologické agens jsou považovány bakterie (propionobakterie, anaerobní streptokoky), rickettsie, viry (zejména herpes viry). Onemocnění se často rozvíjí na pozadí předchozího zánětu dýchacích cest.

V akutní fázi Kawasakiho choroby je zaznamenán pokles CD8+ T-lymfocytů a nárůst CD4+ T-lymfocytů a B-lymfocytů. V krvi se zvyšuje koncentrace prozánětlivých cytokinů (IL-1, TNF-a, IL-10). S různou frekvencí jsou detekovány antineutrofilní cytoplazmatické protilátky reagující s katepsinem G, myeloperoxidázou a neutrofilními a-granulemi. V séru je často detekován i IgM, který má schopnost aktivovat komplement.

Patologická charakteristika: Kawasakiho choroba je systémová vaskulitida, která postihuje tepny různých velikostí, nejčastěji střední velikosti (cévy ledvin a srdce) s rozvojem aneurysmat a zánětu vnitřních orgánů.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příznaky Kawasakiho choroby

Kawasakiho choroba obvykle začíná akutně, vysokou horečkou, která má intermitentní charakter, ale zpravidla dosahuje febrilních hodnot (38-40 °C). Její trvání, bez ohledu na užívání kyseliny acetylsalicylové a antibiotik, je nejméně 1-2 týdny, ale zřídka překročí 1 měsíc. Na pozadí užívání kyseliny acetylsalicylové, glukokortikosteroidů a zejména při intravenózním podání imunoglobulinu dochází ke snížení závažnosti teplotní reakce a zkrácení její doby trvání. Předpokládá se, že prodloužená horečka přispívá k rozvoji aneuryzmat koronárních tepen a zvyšuje riziko fatálních následků onemocnění.

Léze kůže a sliznic se vyvíjejí během prvních 2–4 dnů od začátku onemocnění. Téměř u 90 % pacientů se vyvine bilaterální konjunktivitida bez výrazných exsudativních jevů s převažujícími lézemi bulbární spojivky. Často je kombinována s přední uveitidou. Zánětlivé změny v očích přetrvávají 1–2 týdny.

Téměř u všech pacientů je diagnostikováno poškození rtů a ústní dutiny. Způsobuje zarudnutí, otok, suchost, praskání a krvácení rtů, zvětšení a zarudnutí mandlí. V polovině případů je zaznamenána přítomnost malinového jazyka s difúzním erytémem a hypertrofií papil.

Jedním z prvních příznaků Kawasakiho choroby je polymorfní kožní vyrážka. Objeví se během prvních 5 dnů od nástupu horečky u téměř 70 % pacientů. Je zaznamenán kopřivkový exantém s velkými erytematózními plaky a makulopapulárními elementy, připomínajícími erythema multiforme. Vyrážka je lokalizována na trupu, v proximálních částech horních a dolních končetin a v perineu.

Několik dní po nástupu onemocnění se objevuje zarudnutí a/nebo otok kůže dlaní a chodidel. Jsou doprovázeny silnou bolestí a omezenou pohyblivostí prstů na rukou a nohou. Po 2–3 týdnech se v postižených oblastech objevuje olupování epidermis.

U 50–70 % pacientů je pozorováno jednostranné nebo oboustranné bolestivé zvětšení (více než 1,5 cm) krčních lymfatických uzlin. Lymfadenopatie se obvykle vyvíjí současně s horečkou. V některých případech předchází zvýšení tělesné teploty.

Patologické změny v kardiovaskulárním systému se vyskytují téměř u poloviny pacientů. V akutní fázi onemocnění jsou nejčastějšími (80 %) příznaky myokarditidy tachykardie, cvalový rytmus, poškození srdečního vodivého systému a kardiomegalie. Často se rozvíjí akutní kardiovaskulární selhání, méně často perikarditida.

Poškození srdečních chlopní (valvulitida, dysfunkce papilárního svalu) se pozoruje zřídka. Některé publikace popisují rozvoj insuficience aortální a/nebo mitrální chlopně. Do konce prvního týdne onemocnění se u 15–25 % pacientů rozvinou příznaky anginy pectoris nebo infarktu myokardu. Angiografie zaznamenává dilatace a/nebo aneurysmata koronárních tepen, obvykle lokalizovaná v proximálních částech cév.

Mezi systémové projevy Kawasakiho choroby patří poškození kloubů, které se vyskytuje u 20–30 % pacientů. Toto poškození vede k polyartralgii nebo polyartritide malých kloubů rukou a nohou, stejně jako kolenních a kotníkových kloubů. Délka trvání kloubního syndromu nepřesahuje 3 týdny.

U některých pacientů se objevují změny v trávicím systému (zvracení, průjem, bolesti břicha). V některých případech je diagnostikována uretritida a aseptická meningitida.

Charakteristická je neobvykle vysoká dráždivost u dětí, vyjádřená ve větší míře než u jiných horečnatých stavů. U některých pacientů se objevují drobné aseptické pustuly na loktech, nad kolenními klouby a v hýždích. Zaznamenává se příčné pruhování nehtů.

Často jsou postiženy i jiné tepny: podklíčková, ulnární, femorální, iliakální - s tvorbou cévních aneuryzmat v místech zánětu.

Hlavními klinickými projevy Kawasakiho choroby jsou horečka, léze kůže a sliznic (polymorfní kožní vyrážka, popraskané rty, plantární a palmární erytém, „malinový jazyk“), koronární syndrom, lymfadenopatie.

Postižení srdce a cév je zaznamenáno u 50 % pacientů a může se projevit jako myokarditida, perikarditida, arteritida s tvorbou aneurysmat a arytmií. Kawasakiho choroba je nejčastější příčinou náhlé koronární smrti a infarktu myokardu v dětství. Pozdní srdeční komplikací jsou chronická aneurysmata koronárních tepen, jejichž velikost určuje riziko vzniku infarktu myokardu u dospělých pacientů, kteří prodělali Kawasakiho chorobu. Podle doporučení Americké kardiologické asociace jsou všichni pacienti, kteří prodělali Kawasakiho chorobu, sledováni z hlediska diagnózy ischemie myokardu, chlopenní insuficience, dyslipidémie a hypertenze.

Diagnóza Kawasakiho choroby

V celkovém krevním testu: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) a koncentrace CRP, normochromní normocytární anémie, trombocytóza, leukocytóza s posunem doleva. Zaznamenává se zvýšení hladin aminotransferáz, zejména ALT. Zvýšení aPL (hlavně IgG) v krvi často slouží jako marker koronární arteriální trombózy.

EKG může odhalit prodloužení intervalů PQ a QT, snížení vlny ST, depresi segmentu ST a inverzi vlny T. Je možná arytmie. EchoCG je vysoce informativní metoda pro diagnostiku Kawasakiho choroby a srdečních onemocnění.

Další diagnostickou metodou je koronární angiografie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostické příznaky

• Horečka trvající nejméně 5 dní, přetrvávající i přes užívání antibiotik.
• Bilaterální konjunktivitida.
• Charakteristické léze rtů a ústní dutiny: popraskané rty, suchost, zarudnutí ústní sliznice, „malinový jazyk“.
• Zvětšené krční lymfatické uzliny nehnisavé povahy.
• Polymorfní kožní vyrážky, zejména na trupu.
• Poškození rukou a nohou: erytém chodidel a dlaní, jejich otok, olupování během období rekonvalescence.

Identifikace 5 ze 6 příznaků umožňuje spolehlivě stanovit diagnózu „Kawasakiho choroby“. Při přítomnosti 4 příznaků jsou k potvrzení diagnózy nutné údaje z echokardiografie a koronární angiografie, s jejichž pomocí je možné detekovat aneuryzmata koronárních tepen.

[ 29 ], [ 30 ]

Léčba Kawasakiho choroby

Léčba Kawasakiho choroby zahrnuje užívání NSAID (kyselina acetylsalicylová v denní dávce 80–100 mg/kg ve 3 dávkách, poté jednorázová dávka 10 mg/kg, dokud se aneurysma zcela nezmění). Používá se také normální lidský imunoglobulin v dávce 2 g/kg jednorázově nebo 0,4 g/kg po dobu 3–5 dnů, nejlépe v prvních 10 dnech onemocnění. Možným režimem podávání léku je jednou měsíčně.

V případě stenózy koronární tepny je indikováno dlouhodobé podávání tiklopidinu (5 mg/kg denně) nebo dipyridamolu (ve stejné dávce). V případě závažných lézí koronárních cév je indikována náhrada aortokoronární tepny.

Je důležité, že ti, kteří se zotavili, mají vysoké riziko časného rozvoje aterosklerózy, proto by měli být pod lékařským dohledem.

Prognóza Kawasakiho choroby

Ve většině případů je prognóza Kawasakiho choroby příznivá. Do značné míry však závisí na závažnosti léze, především koronárních tepen.

Mezi nepříznivé prognostické faktory patří nástup onemocnění u dětí starších 5 let, pokles hemoglobinu, prudký nárůst sedimentace erytrocytů (ESR) a dlouhodobé udržování zvýšených hladin CRP.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Historie problému

Tato vaskulitida byla poprvé objevena v Japonsku v roce 1961. Podrobný popis onemocnění poskytl T. Kawasaki v roce 1967.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]