Juvenilní revmatoidní artritida a glaukom

Juvenilní revmatoidní artritida je častou příčinou uveitidy u dětí, která často vede ke zvýšenému nitroočnímu tlaku a glaukomu.

V závislosti na počtu postižených kloubů a přítomnosti systémových projevů během prvních 3 měsíců od začátku onemocnění existují 3 podtypy juvenilní revmatoidní artritidy s různým rizikem vzniku uveitidy. Juvenilní revmatoidní artritida se systémovými projevy neboli Stillova choroba je akutní systémové onemocnění projevující se kožní vyrážkou, horečkou, polyartritidou, hepatosplenomegalií, leukocytózou a polyserozitidou; obvykle se vyskytuje u chlapců mladších 4 let. U dívek se častěji rozvíjí oligo-, pauciartikulární (postiženo méně než 5 kloubů) a polyartikulární (postiženo 5 a více kloubů) formy juvenilní revmatoidní artritidy, u kterých nejsou žádné systémové projevy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie juvenilní revmatoidní artritidy

Výskyt uveitidy u juvenilní revmatoidní artritidy se pohybuje od 2 % do 21 %. Uveitida se obvykle nevyskytuje u Stillovy choroby neboli systémové juvenilní revmatoidní artritidy. Přední uveitida je častější u pacientů s pauciartikulární formou (19 % až 29 %) než u pacientů s polyartikulární formou (2 % až 5 %) juvenilní revmatoidní artritidy. Děti s pauciartikulární nebo monoartikulární formou kloubních projevů tvoří více než 90 % pacientů s uveitidou související s juvenilní revmatoidní artritidou. Sekundární glaukom se vyvíjí přibližně u 14 % až 22 % pacientů s chronickou přední uveitidou spojenou s juvenilní revmatoidní artritidou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Co způsobuje juvenilní revmatoidní artritidu?

Zvýšený nitrooční tlak a rozvoj glaukomu u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou se nejčastěji objevují v důsledku synechiálního uzavření úhlu přední komory. Glaukom s otevřeným úhlem se může vyvinout při chronickém zánětu trabekulární sítě a glaukom vyvolaný steroidy se může vyvinout při dlouhodobé lokální léčbě glukokortikoidy.

Příznaky juvenilní revmatoidní artritidy

U 90 % pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou se uveitida vyvine po artritidě. Vzhledem k tomu, že přední uveitida u juvenilní revmatoidní artritidy je mírná, asymptomatická a zřídka způsobuje zarudnutí oka, nemusí být onemocnění dlouho zjištěno, dokud se neobjeví snížená zraková ostrost, šedý zákal nebo deformace zornice. Téměř ve všech případech je uveitida u juvenilní revmatoidní artritidy bilaterální.

Průběh onemocnění

Uveitida spojená s juvenilní revmatoidní artritidou je chronické onemocnění, které je obtížné léčit. U pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou neexistuje přímý vztah mezi aktivitou oční léze a postižením kloubu. Čím delší je trvání onemocnění, tím vyšší je riziko vzniku sekundárních komplikací, jako je pásková keratopatie, katarakta a glaukom. Dříve špatná prognóza u dětí se zánětlivým glaukomem se poněkud zlepšila díky vývoji účinnějších chirurgických technik.

Oftalmologické vyšetření

Pásovitá keratopatie se vyskytuje téměř u 50 % dětí s přední uveitidou, což pravděpodobně souvisí s chronickým průběhem onemocnění. Přední uveitida u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou je ve velké většině případů negranulomatózní. Ve vzácných případech se však vyskytují mazové precipitáty na rohovce a Koeppeho uzlíky. Precipitáty se obvykle nacházejí v dolní polovině rohovky. Pacienti mají často příznaky, které mohou vést k rozvoji glaukomu: mióza v důsledku přítomnosti zadních synechií nebo pupilárních membrán, bombáž duhovky a periferní přední synechie. Přední a zadní subkapsulární katarakta se vyvíjí přibližně u 1/3 pacientů. Při vyšetření zadního segmentu oka u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou lze detekovat papilitidu a cystoidní makulární edém, které mohou vést ke snížení zrakové ostrosti.

Diagnóza juvenilní revmatoidní artritidy

Diferenciální diagnostika chronické přední uveitidy u dětí se provádí se sarkoidózou, pars planitidou, onemocněními asociovanými s HLA B27 a idiopatickou přední uveitidou.

Laboratorní výzkum

Téměř 80 % pacientů s přední uveitidou u juvenilní revmatoidní artritidy má antinukleární protilátky a žádný revmatoidní faktor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba juvenilní revmatoidní artritidy

Primární léčba nitroočního zánětu u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou zahrnuje lokální glukokortikoidy a cykloplegika k prevenci srůstů. K léčbě přední uveitidy jsou často nutné periokulární nebo systémové glukokortikoidy. Perorálně se také používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Methotrexát se používá samostatně nebo v kombinaci s jinými imunosupresivy (prednisolon nebo cyklosporin) k léčbě očních nebo kloubních projevů juvenilní revmatoidní artritidy. Novější biologické léky, etanercept (Enbrel) a infliximab (Remicade), prokázaly účinnost proti poškození kloubů u juvenilní revmatoidní artritidy. Studie jejich účinnosti u uveitidy v současné době probíhají.

Pokud se u juvenilní revmatoidní artritidy zvýší nitrooční tlak, provádí se léčba antiglaukomatiky. Účinnost lékové terapie u pacientů trpících juvenilní revmatoidní artritidou je zpočátku 50 %, ale dlouhodobě je kontroly léků dosaženo pouze u 30 % pacientů. K odstranění pupilárního bloku v přítomnosti zadních synechií může být nutná laserová iridotomie nebo chirurgická iridektomie. Pokud je léková terapie neúčinná, je nutná chirurgická léčba. Pro zlepšení výsledků chirurgického zákroku by měla být operace provedena s kontrolou nitroočního zánětu po dobu alespoň 3 měsíců. Děti s juvenilní revmatoidní artritidou podstupují trabekulektomii a implantaci tubulární drenáže. Lepší výsledky trabekulektomie byly zaznamenány při použití antimetabolitů. Trabekulodialýza u malé skupiny pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou byla účinná při snižování nitroočního tlaku až na 2 roky.